Решение № 95/20.03.2015 ВНД № 141/2015 АпС Пловдив

РЕШЕНИЕ № 95/20.03.2015 ВНД № 141/2015 АпС Пловдив 

Наказателно дело от общ характер № 95/2015 г. пред Апелативен съд.

Подсъдимият (лекар) е обвинен за причиняване на смърт по непредпазливост (чл. 123Чл. 123. ⚖️ Практика (19) (1) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който причини другиму смърт поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или на друга правно регламентирана дейност, представляващи източник на повишена опасност, се наказва с лишаване от свобода от една до шест години. (2) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който по непредпазливост причини другиму смърт чрез действия, които спадат към занятие или дейност по предходната алинея, които той няма право да упражнява, се наказва с лишаване от свобода от две до осем години. (3) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Ако в случаите по предходните алинеи деецът е бил в пияно състояние или ако е причинена смърт на повече от едно лице, наказанието е лишаване от свобода от три до десет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от пет до петнадесет години. (4) Ако деецът след деянието е направил всичко, зависещо от него за спасяване на пострадалия, наказанието е: по ал. 1 и 2 - лишаване от свобода до три години; по ал. 3 -лишаване от свобода до пет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от три до десет години. НК).

Съдът признава подсъдимия за виновен и НАЛАГА ефективно лишаване от свобода.

Производство по реда на гл. 21 НПК.

С присъда № 14/20. 03. 2015 г. по НОХД № 152/2013 г. Старозагорският окръжен съд е признал подс. Т.Р.Г. за НЕВИННА в това, че през периода от месец февруари до 06. 11. 2009 г. в гр. С.З., поради немърливо изпълнение на занятие, представляващо източник на повишена опасност – лекар акушер гинеколог в Родилно отделение към МБАЛ „Проф. д-р С.К.“ АД С.З. – при осъществяване на акушеро – гинекологична помощ при проследяване на бременността и раждането на Д.К.Д., чрез поредица от действия и бездействия, които в своята съвкупност представляват немърливо изпълнение на занятие – акушеро – гинекологична помощ при проследяване на бременността и раждането на Д.К.Д., нарушила разпоредбата на чл. 79 и принципа на чл. 81 ал. 2 т. 1Чл. 81. ⚖️ Практика (62) (1) Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. (2) Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; 2. равнопоставеност при оказване на медицинската помощ с приоритет за деца, бременни и майки на деца до 1 година; 3. сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; 4. зачитане правата на пациента. (3) Условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по ал. 1 се определят с наредба на Министерския съвет. от Закона за здравето, дял 6 глава 20 и дял 8 на Наредба № 32/30. 12. 2008 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология“, като с тези си действия и бездействия да е причинила смъртта на новородения С.С. Д., настъпила на 25. 11. 2009 г., въпреки положените адекватни грижи в неонатологичния период и я ОПРАВДАЛ по повдигнатото обвинение по чл. 123 ал. 1 пр. 2Чл. 123. ⚖️ Практика (19) (1) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който причини другиму смърт поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или на друга правно регламентирана дейност, представляващи източник на повишена опасност, се наказва с лишаване от свобода от една до шест години. (2) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който по непредпазливост причини другиму смърт чрез действия, които спадат към занятие или дейност по предходната алинея, които той няма право да упражнява, се наказва с лишаване от свобода от две до осем години. (3) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Ако в случаите по предходните алинеи деецът е бил в пияно състояние или ако е причинена смърт на повече от едно лице, наказанието е лишаване от свобода от три до десет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от пет до петнадесет години. (4) Ако деецът след деянието е направил всичко, зависещо от него за спасяване на пострадалия, наказанието е: по ал. 1 и 2 - лишаване от свобода до три години; по ал. 3 -лишаване от свобода до пет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от три до десет години. НК.

Съдът се е произнесъл и по направените разноски по делото.

Недоволни от така постановената присъда са останали частните обвинители, които чрез своя повереник молят тя да бъде отменена и постановена нова, с която подсъдимата да бъде призната за виновна по повдигнатото й обвинение. В съдебното заседание се прави искане за връщане на делото за ново разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд. Прокурорът даде заключение, че присъдата следва да бъде потвърдена.

Пловдивският апелативен съд, след като се запозна със събраните по делото доказателства, преценени поотделно и в тяхната съвкупност и във връзка с направените оплаквания в жалбата, в пределите на въззивната проверка по чл. 314Чл. 314. (1) Въззивната инстанция проверява изцяло правилността на присъдата, независимо от основанията, посочени от страните. (2) Въззивната инстанция отменя или изменя присъдата и в необжалваната част, а също и по отношение на лицата, които не са подали жалба, ако има основания за това. Доказателства, които се допускат във въззивната инстанция НПК, намира и приема за установено, следното:

ЖАЛБАТА Е НЕОСНОВАТЕЛНА.

За да постанови атакуваната присъда, Старозагорският окръжен съд е приел за безспорно установено от фактическа страна, че подс. Т.Г. към инкриминирания период работила в родилно отделение към МБАЛ „Проф.Д-р С.К.” АД, като лекар акушер – гинеколог. Пострадалата Д.Д. забременяла през месец февруари 2009 г. По препоръка на нейна позната през месец март 2009 г. за първи път посетила кабинета на подсъдимата. На 21.04.2009 г. тя отново дошла при нея, вече с направление от личния си лекар с диагноза № Z 34.0./ наблюдение на първа протичаща бременност/, когато е направена регистрация. След прегледа и установяване на бременността подс. Т.Г. извършила задължителните съгласно дял VІ глава ХХ от Наредба №32/30.12.2008 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология” издадена от Министерството на здравеопазването /ДВ. бр.6 от 23 януари 2009 г., изм. бр.64 от 17 август 2010 г., изм. и доп., бр.95 от 3 декември 2010 г., доп., бр.103 от 23 декември 2011г., в сила от 01.01.2012 г., първоначални изследвания /с изключение на тези по т.2.1.2/ и измервания, необходими при регистрацията и определила термин на раждане - *** г.. Първоинстанционният съд приел, че бременността на св.Д.Д. протичала нормално, без усложнения, като през това време подсъдимата извършвала необходимите за проследяване на нормална бременност за съответния период изследвания, изискуеми от Здравната каса и по горепосочената наредба. Тя не установила отклонения в развитието на плода. Бременността не била определена в нито един момент, като такава с повишен риск, която била първа за Д.. До 21.10.2009 г. са извършвани прегледи регулярно и в съответствие с изискванията на горепосочената наредба. След последния й преглед - на 20.10.2009 г., св.Д.Д. повече не се обадила на своята лекарка. Тъй като подс. Т. Г. проследявала развитието на бременността, на 06.11.2009 г. пострадалата дошла при нея в здравното заведение, понеже била дежурна. След като я прегледала в приемния кабинет подс. Г. й препоръчала да постъпи в болницата за периода по време на нейно дежурство, тъй като така можела да я проследи по-добре, предвид приближаващия термин на раждането. Така на *** г., около 8:30 часа св.Д.Д. е приета и постъпила в МБАЛ „проф. Д-р С.К.", гр.С.З. бременна в края на X-ти лунарен месец /с термин на раждане на *** г./, въпреки че бременността й била нормална не е е установена патология, която да налага това. При извършения преглед от постъпването подс.Г. обаче установила и е записано в История на заболяването /на бременността и раждането/, като диагноза, че е налице „съмнение за фетален дистрес”/л. 43 ДП/. В 13:00 ч. е направен ехографски преглед, когато се спукал околоплодния мехур, при което изтекли бистри води. Това било началото на родилния процес и наложило да се направи клизма на родилката. Същата била прехвърлена направо в родилна зала, без да пребивава в предродилна зала, където да бъде поставена на легло и извършен кардиотокографски запис на ДСТ /при което следвало да бъде опасана с колани и включена към съответния апарат чрез диоди/. В родилната зала, св.Д. била приведена в 14:00 ч., когато е направено и ултразвуково и кардиотокографско изследване - в границите на нормата. Освен подс. Г., в залата присъствали св. М.Е. и св. А.Д.. В мотивите към атакуваната присъда е прието, че от записките в историята на заболяването е отразено, че в 13:00 часа са изтекли бистри околоплодни води в резултат на спонтанно разкъсан околоплоден мехур, разкритието е било 5-6 см, а главата на плода е била предлежаща във входа на таза. /л. 49 и л. 59 т.І ДП/. В 14.15 часа подсъдимата решила да стимулира родовата дейност и наредила да се постави на родилката система с „Оскитоцин”- 5 единици. Горното целяло да подпомогне контракциите на матката и да се улесни родовия процес, както и да предотврати спирането му. По време докато св.Д. е била в родилна зала ДСТ са слушани от подс.Г. с електронна слушалка и били в норма. Запис в този период не е извършен, но тоновете са чувани от присъстващите. Към 14:30 ч. в история на заболяването са отбелязани нормални ДСТ и контракции. Според медицинската документация, напъните започнали в 14:45 ч., но същите били неефективни. Това наложило подсъдимата, св.Е. и св.Д. да й обясняват какво точно да прави. В един момент св.Е. попитала подс. Г. дали не е по-добре да се сменят етажите, което означавало раждането да се извърши чрез „Цезарово сечение”, което трябвало да се извърши на долния етаж/. Подсъдимата отговорила, че това не е необходимо. Малко след това раждането приключило, но детето не изплакало. В журналите било отразено, че в 14:55 часа се е родил плод от мъжки пол с тегло 3 100 грама и дължина 48 сантиметра в тежка асфикция, без дихателни движения, тонус и движение на крайниците, със забавена сърдечна дейност. Това наложило св.Е. незабавно да потърси помощ на лекар от отделение „Неонатология". В 15:00 часа е извикана св. А. Н., лекар в отделение „Неонатология”, която незабавно слязла в родилна зала. На реанимационната масичка същата видяла новороденото дете, което се намирало в крайно тежко състояние - пълна атония и аресфлексия с липса на самостоятелно дишане. Тя започнала незабавно реанимация, но въпреки това не се появило спонтанно дишане, което наложило новороденото да бъде качено незабавно в отделението по неонатология. Детето било поставено в кувьоз, реинтубирано назотрахиално и включено на апаратна вентилация. Поради крайно тежкото състояние на детето се наложило да се уведоми и завеждащия отделението д-р М., терапията продължена, но въпреки това в 18:30 часа детето било с тежък хипертонус до тризмус. В следващите дни се провеждало интензивно лечение, но състоянието на детето, на което е дадено име С., непрекъснато се е влошавало, без да настъпят подобрения до момента на леталния край в 12:00 часа на 25.11.2009г. т.е. 18 дни 22 часа и 5 минути след раждането. Поставена била клиничната диагноза - „Тежко депресивно състояние, кома, енцефалопатия, пневмония”. Патоанатомичната диагноза е: „Вътрешна хидроцефалия, дифузна енцефаломалация, бронхопневмония, оток на белия дроб и миокарда, циркулаторни нарушения на бъбреци, далак и черен дроб”.

Описаната фактическа обстановка е приета за безспорно установена, след внимателен и задълбочен анализ на събраните по делото доказателства. Дадените обяснения от подсъдимата /л. 519 НОХД/ са съпоставени с показанията на разпитаните свидетели: св. Д.Д. /л.74 гърба НОХД/, св. М.Е. /л. 77 гърба НОХД/, св. А.Д. /л.82 НОХД/, св. Г.Ш. /л.84 НОХД/, св. И.И. /л.127 гърба НОХД/, св. Д.Д. /л. 194 гърба НОХД/, св. Х. М. /л.201 гърба НОХД, л.461 гърба НОХД/, св. Д.М. /л.204 НОХД/, св. Р.Т. /л. 317 НОХД/. Правилно съдът е кредитирал показанията на посочените свидетели /досежно част от спорните обстоятелства, свързани с показанията на св. Д.Д. са изложени убедителни съображения кои от твърденията се приемат и кои не/, понеже те са дадени добросъвестно, логични са и кореспондират с приложените по делото писмени доказателства: том 1 ДП - бележки и указания /л.46/, епикриза /л.44/, Аутопсионен протокол /л. 45/, епикриза и температурен лист /л.47/, данни за протичане на раждането /л.49/, фиш за изследване /л.50/, резултати от ехографско изследване /л.51/, резултати от лабораторно изследване/л.52/, разходни листове /л.56/, декларация за информирано съгласие /л.58/, наблюдение на бременна /л.59/, направление за хоспитализация /л.64/, декларация за информираност на пациента /л.65/, история на новороденото към историята на раждането /л.66/, фиш за изследване на новороденото /л.67/, температурен лист /л.69/, лабораторни листове на новороденото /л.70 и сл./, допълнителен лист към история на заболяването /л.79 и сл./, декларация за информираност /л.98/, информирано съгласие /л.99/, декларация за информираност /л.101/, трансфузионен лист и декларация /л.103 и сл./, лист за интензивно наблюдение на новородено /л.107 и сл./, резултати от лабораторни изследвания /л.122 и сл./, искане за рентгенологично изследване и резултати /л.134 и сл./, епикриза /л.136/, амбулаторни листове /л.137 и сл.д./, епикриза /л.144/; том 2 ДП – копие от акт за смърт /л.145/, декларация /л.240/; том 3 ДП – справка за съдимост /л.243/, удостоверение за наследници /л. 256/, заверено ксерокопие от диплома /л.264/, заверено ксерокопие от диплома за призната специалност /л.265/; НОХД №152/2013 г. на СтОС – справка за съдимост /л.64/, покана за аутопсия /л.65/, оригинален аутопсионен протокол /л. 67 и сл./, извадка от фарамокотерапевтичен справочник /л.107 и сл./, писмо /л. 152/, длъжностни характеристики /л. 153 и сл./, писмо от РЗИ гр. С.З. /л.160 и сл./,заверено копие от заповед /л.162/, заверено копие от доклад на комисия /163 и сл./, уведомително писмо от РИОКОЗ /л.174/, уведомително писмо от Изпълнителния директор на МБАЛ и приложенията към него /л.187 и сл./, график за дежурство на акушерки и санитари и длъжностни характеристики /л.306 и сл./, два броя писма /л. 337 и сл./, компютърна разпечатка за движението на изписаните лекарства от аптеката към Отделение „Патологична бременност /л.414 и сл./, заверени ксерокопия от медицински документи /л. 179 – л.182/. Правилно посочените гласни и писмени доказателства са възприети от първоинстанционния съд, понеже те съответстват и на тези заключенията на вещите лица, които са назначени и изслушани по делото и кредитирани от съда.

Основният довод, който се поддържа в допълнението към въззивната жалба /л.28 ВНОХД/ е свързано с твърдение за непълно изследване на обстоятелствата по делото. Възражението, което се прави пред настоящата инстанция в хода на пренията е свързано с необходимост от възприемане становището на съдебно – медицинската експертиза, назначена в досъдебното производство. Възражение се прави в насока, че не е даден отговор на въпроса – могло ли е установеното в последващите експертизи вътрешноутробната инфекция да бъде открита своевременно по време на проследяване бременността.

Пловдивският апелативен съд внимателно обсъди тези възражения и не намира основание за ревизиране становището на първоинстанционния съд. По време на съдебното следствие са събрани всички необходими и налични доказателства. Те са подложени на внимателна преценка, като съдът е положил необходимите усилия, за да отдели спорното от безспорното. Направен е акуратен анализ на всички събрани гласни и писмени доказателства, както по отделно, така и в тяхната съвкупност. Всички те са съпоставени с назначените експертизи както тези от досъдебното производство, така и на изслушаните по време на съдебното следствие пред първостепенния съд. Отговорът на направените възражения изисква отново цялостен анализ на заключенията на вещите лица, още повече, че по време на съдебното следствие е било изменено и обвинението по отношение на подс. Т.Г.:

По време на досъдебното производство е назначена съдебно-медицинска експертиза № 48а/2011 година с вещите лица доц. д-р Д.Р., проф. д-р И.К. и д-р Р.А.. Според нея бременността на Д.Д. е била нормална, без данни за патология. Не било необходимо тя да постъпва в болница на 06.11.2009г., тъй като не е имало показания за това - нямала е родова дейност, нямала е оплаквания, всички клинични и параклинични изследвания са били в норма. Вероятно е използван медикамент от групата на простагландините за предизвикване на програмирано раждане, тъй като няма друго обяснение за бързото напредване на родовия процес при първескинята Д.. Маточните контракции допълнително са били засилени с включване на система с Окситоцин в 14.15 часа, раждането е станало с помощта на натиск от д-р Г. през коремната стена върху дъното на матката /прийом на Кристелер/ 40 минути след това. Раждането е продължило около 3 часа, т.е. около 3 пъти по-бързо от средната продължителност при първескини 10-12 часа, а при многораждали: 7-8 часа и следва да се определи като „преципитирано”. В случая има родова стимулация с Окситоцин, което е налагало мониториране на родовия процес, т.е било абсолютно задължително мониторирането на детските сърдечни тонове /ДСТ/ с кардиограф – активно и обективно следене, което е задължително след медикаментозна намеса в процеса на раждането. Подсъдимата не е наблюдавала непрекъснато ДСТ с кардиографа, вследствие на което не е било възможно да бъдат установени проявите на започващата вътрематочна асфикция /децелерации, спадане на ДСТ и пр./, за да се предприеме адекватна и своевременна промяна в действията на екипа. Като последица на тази асфиксия е установената при аутопсията дифузна енцефаломалация (мозъчно размекчение, мозъчна смърт) и вътрешната хидроцефалия на мозъка. В това заключение експертите считат, че подс. Т.Г. не е установила своевременно вътрематочната асфиксия на плода и не е предприела необходимите мерки за ускоряване периода на изгонване на плода: епизиотомия, налагане на вакуум-екстрактор или акушерски щипци, и това е причината за смъртта на детето. Според тях отразения в епикризата на бебето кефалхематом върху лявата теменна кост, представлява белег за така наречения „Лицманов обликвитет” или задно-теменно предлежание, при който раждането става трудно и даже може да бъде невъзможно, ако има известно стеснение на таза или плодът е по-едър /в дадения случай плодът е бил по-малък от средната норма/. Обясняват, че при нормален родов процес бебето се ражда чрез т.нар. “Негелов обликвитет” /водеща част е предната теменна кост/, т. е. в дадения случай би трябвало при първа позиция кефалхематомът да е на дясната теменна кост, а той е бил на лявата теменна кост. Тъй като при своевременна диагноза на „Лицманов обликвитет” обикновено раждането завършва с „Цезарово сечение”, считат, че именно такова родоразрешение е следвало да бъде предприето в случая. В случая раждането е протекло по по-неблагоприятния начин с водеща част на главата - лявата теменна кост. Според тях това е основната причина за прилагането на натиск върху дъното на матката на жената, за да може главата на плода да навлезе в таза. В този смисъл експертите са обсъдили показанията на акушерката св.М.Е., която е споменала за секцио и за качване на родилката на друг етаж, което е едно и също, тъй като само на другия етаж се извършват Цезарови сечения /имайки предвид изискването за отделна зала за Цезарови сечения като допълнително помещение по глава ХХ от Наредба № 32/30 декември 2008г., за утвърждаване на медицински стандарт "Акушерство и гинекология"/, и е породено от притесненията, че главата на плода се задържа по-високо в таза и не достига изхода му. Според заключението на тази експертиза, налице е невземане на своевременно решение относно състоянието на родилката и на плода, за необходимостта от оперативна намеса и осъществяване на родоразрешение с „Цезарово сечение”. Тежкото състояние в което се ражда бебето е настъпило през последните десет минути. Като друг начин на родоразрешение при напреднало раждане и задържане на главата на дъното, респективно изхода на таза, посочват епизиотомия /разрязване на перинеума - междинницата/ и евентуално приложението на вакуум - екстрактор или акушерски щипци. Считат, че натискът върху дъното на матката не е достатъчно ефективен способ за ускоряване периода на изгонване на плода и често води и до други травми. В таблицата на Апгар, оценката (скорът) е въведена с цел бърза регистрация и преценка на състоянието и жизнените показатели на новороденото, както и обема на реанимационните мероприятия. Тя включва бърза преценка на цвета на кожата, сърдечната дейност, дишането, мускулния тонус и рефлекторната възбудимост, които се оценяват от 0 до 2 точки. Новородено със сбор 9-10 се преценява като здраво новородено. Новороденото дете С. Д. обаче е роден единствено с регистрирани пулсации на пъпна връв, т.е. с критични жизнени показатели, налагащи незабавна интензивна реанимация и лечение. Без такива грижи детето би загинало веднага след раждането.Това е било възможно само в условията на провеждана продължителна изкуствена белодробна вентилация и интензивно лечение, поради липса на ефективно спонтанно дишане. Категорични са, че проблемът в разглеждания случай е започнал с поставянето на простагландин във влагалището на родилката, без да има индикации за това. Не е имало причини да се стимулира раждането, без никаква родова дейност и при нормална бременност. Основната причина за смъртта на новороденото дете, според тази експертиза, е тежката перинатална асфикция. Последица на тази асфиксия е установената при аутопсията дифузна енцефаломалация /мозъчно размекчение, мозъчна смърт/ и вътрешната хидроцефалия на мозъка. Според утвърдения с Наредба № 34/08.2010г. /ДВ бр.64/ от 17.08.2010 г. Медицински стандарт „Неонатология" и Медицински стандарт по Наредба № 32 от 30 декември 2008г. за утвърждаване на медицински стандарт "Акушерство и гинекология" С.С. Д. се определя за новородено дете. Тъй като в наличната медицинска документация няма данни за вродени аномалии при новороденото, считат, че наличието на кефалхематом у детето С. е показател за патологично протичане на раждането. Основна причина за образуването му е притискане на черепните кости към костите на таза на раждащата, влияние на тангенциално действащи сили, особено при силни и чести контракции или ятрогенни вмешателства /щипци, вакуум- естракция и друго механично въздействие върху главата на бебето. Заключението им е, че в този смисъл не е напълно спазено изискването на Глава ХХ „Родилна зала“ и Глава ХХVIII“Данни, документирани при Раждане“ от Наредба № 32 от 30 декември 2008г. за утвърждаване на медицински стандарт "Акушерство и гинекология". Видно от заключението на Допълнителната съдебномедицинска експертиза, изпълнена от същите вещи лица, по време на раждането подс. Г. чрез действия и бездействия е нарушила „множество писани и неписани деонтологични норми и правила”, които е изучавала по време на следването си във Висшите медицински училища, по време на специализацията си, и по време на цялата си практика. На първо място това е правилото на чл.174 (2) т.3 от 33 лекарят е длъжен да поддържа „етапност и непрекъснатост на обучението" си. На второ място е посочена разпоредбата на чл. 81 ал.1Чл. 81. ⚖️ Практика (62) (1) Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. (2) Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; 2. равнопоставеност при оказване на медицинската помощ с приоритет за деца, бременни и майки на деца до 1 година; 3. сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; 4. зачитане правата на пациента. (3) Условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по ал. 1 се определят с наредба на Министерския съвет. от Закона за здравето –”Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване”, както и тази на чл.81 ал. 2 т. 1Чл. 81. ⚖️ Практика (62) (1) Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. (2) Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; 2. равнопоставеност при оказване на медицинската помощ с приоритет за деца, бременни и майки на деца до 1 година; 3. сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; 4. зачитане правата на пациента. (3) Условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по ал. 1 се определят с наредба на Министерския съвет. от ЗЗ: „Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ”; а също и длъжностната си характеристика на лекар в акушеро - гинекологично отделение: основни задължения, раздел ІІІ точка 6, същата е била длъжна да: „Да участва активно в наблюдението на пациентите, на хода на протичане на раждането, заболяването и постоперативния период, да осъществява при необходимост консултации с други специалисти”;,т.8, алт.втора: да „ консултира с началника на отделение следните случаи: всички тежки случаи и проблемни болни в отделението, случаите с усложнения”; т.15: да „решава самостоятелно всички въпроси в рамките на предоставените му права от действащите нормативни документи”; т.17: да „спазва стриктно Хипократовата клетва”. Съгласно раздел ІV: Права и правомощия, т.1: „има право да взема самостоятелни решения при изпълнение на длъжностните си функции /приемане на пациенти, диагноза, назначаване на лечение, извършване на различни манипулации и операции, консултации/”. Считат, че е нарушено едно от тези основни правила в акушерството, а именно: при остро настъпила вътрематочна асфиксия на плода раждането трябва да завърши по най-бърз начин, съобразно условията: за няколко минути по естествен път, като евентуално се приложи форцепс или вакуум екстракция /Съгласно глава „Минимални изисквания за обезпеченост с апаратура“ от Наредба № 32 от 30 декември 2008 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Акушерство и гинекология" уредът за вакуум-екстракция е задължителен в оборудването на Родилна зала/. При липса на условия за много бързо вагинално раждане, се извършва незабавно „Цезарово сечение”. От вземане на решението до родоразрешението, т.е. изваждането на плода, времето не трябва да бъде повече от 15-20 мин. Считат, че са нарушени изискванията на т.нар. „правила на добрата медицинска практика”, касаещи всички медицински специалности, които не е възможно да бъдат изброени конкретно, тъй като са различни за всеки отделен казус и пациент, конкретна ситуация или вид болен.

По време на съдебното следствие е назначена Комплексна съдебно-медицинска експертиза / НОХД л. 418 т.I/. Според това заключението на вещите лица на Д.Д. са извършени необходимите медицински изследвания с изключение на микробиологични на влагалищен секрет и урина, както и тестове за вродени инфекции /цитомегалия, токсоплазмоза/, които е било желателно да бъдат проведени през последния триместър на бременността. Експертите са категорични, че като се има предвид терминът на раждането на следващия ден – 07.11.2009г., приемането на Д. в болницата на 06.11.2009г. е било необходимо, за да може да се направи проследяване на ДСТ, чрез мониторен запис и такъв на маточни контракции, ултразвуково изследване и състоянието на бременната да бъде под непрекъснат медицински контрол. Считат, че в случая не може със сигурност да се твърди, че е използван медикамент от рода на „Простагландините”, като посочват за аргумент в тази насока липсата на отразяване на употребата на такъв препарат в ИЗ на родилката. Приемат, че е налице и друго обяснение на спонтанно бързото напредване на родовия процес през втората активна фаза на периода на разширението на маточната шийка. Посочват, че същото може да се получи и без поставяне на такъв медикамент. Позовават се на представената медицинска документация, от която не се установяват данни за намеса от наблюдаващия бременността и водещия раждането лекар, с оглед предизвикване на раждането, в които е записано, че същото е започнало спонтанно. Освен това считат, че в хода на раждането, според наличната документация, не се констатирани промени в ДСТ, а периода на изгонване е продължил 10 минути /при норма – до един час за първескиня/, което не е налагало престъпването към друг метод на родоразрешаване. От историята на заболяването на новороденото и от патологоанатомичния протокол не се установяват данни за вродени аномалии с изключение на отбелязаната от патолога вродена „хидроцефалия”, което експертите не приемат за вярно. Позовават се на проведената непосредствено след раждането /на 07.11. и на 12.11.2009г./ трансфонтаелна ехография. Считат, че тъй като промените в полза на „хидроцефалия” са регистрирани на деветия ден /15.11.2009г./, когато се установява разширение на страничните мозъчни стомахчета, се касае до понесена перинатална асфиксия. Същото е установено и при направената ренгенография на черепа, проведена на 16.11.2009г.. Поради това приемат, че освен асфиксията, разширението на страничните мозъчни стомахчета може да бъде и резултат на предхождащо страдание /недостиг на кислород на мозъка/. Причините могат да се търсят не само по време на раждането, но и преди него. Генезата на перинаталната асфиксия може да се дължи и на наличието на вътреутробна инфекция, като посочват основанията за това: повишените левкоцити /левкоцитоза/ през първите два дни от раждането, изявата на фебрилитет /до 39 градуса/ през същия период, повишените стойности на С-реактивен протеин /два дни след раждането/; промените на чернодробните показатели на новороденото /; увеличението на черния дроб на ниво пъпна хоризонтала с твърд ръб и слезка на 2 см подребрената дъга. Тази вътреутробна инфекция не винаги може да бъде доказана с изследвания по време на бременността, тъй като се изявява обикновено след раждането на плода в първите няколко дни. В същото време тя е предпоставка и за задълбочаване на перинаталната асфиксия в хода на раждането. Въпреки, че не са установили от ИЗ на новороденото резултати от микробиологични изследвания, експертите не отхвърлят наличието на интраутеринна инфекция при изява на клиника и отклонение лабораторните показатели на детето поради факта, че причинители на подобни инфекции, освен бактерии, могат да бъдат и вируси, гъби и други. Заявяват, че независимо, че изтеклите околоплодни води са бистри, фактът, че детето е родено с Апгар 2 /при норма 9-10/, означава, че е имало вътреутробна инфекция. Като последица от страдането на мозъка от асфикция е и тежкия оток на мозъка. Поясняват, че съвсем не е задължително тя да е установена при майката. Относно направения кардиотокографски запис в патологичния кабинет, който е доказателство за нормални ДСТ в този период заявяват, че това е обяснимо, с оглед компенсаторните възможности на плода, които позволяват да се задържи сърдечната дейност на нормална честота, когато бебето все още е свързано с организма на майката. При раждането на плода се изявява цялата клиника на тежката инфекция и вътреутробното страдание. При някои деца дори бързото раждане в състояние на асфикция не води до смърт, тъй като поносимостта на мозъка към хипоксията е строго индивидуална. Тъй, като след реанимация тези деца в някои случаи се възстановяват приемат, че самостоятелно асфиксията не би могла да доведе до смъртта на детето. Страданието в конкретния случай според тях е било накрая и затова тоновете са били преди това нормални до последните 10 минути. Считат, че тъй като никой не може да предвиди и превантира едно раждане, и когато главата на бебето вече е преминала входа /изхода/ на таза вече е твърде късно за друго родоразрешение, а и в този момент няма как да се чуят ДСТ, действия като дърпане с щипци, прилагане на вакуум-екстрактор, биха усложнили още повече състоянието на новороденото. Още повече, че и периода на изваждането на детето в случая е бил достатъчно бърз - за 10 минути. Поради това не намират никакви нарушения от страна на подсъдимата във връзка с неприлагане на друг метод или начин на родоразрешение.

Старозагорският окръжен съд прецизно е подчертал, че тази комплексна експертиза не е категорична, че раждането е „преципитирано”, макар да приемат как при първескиня то следва да продължи до 9-10 часа при минимум 6-7 часа. Посочват, че по документация родовия процес е започнал в 13:00 ч. и е завършил в 15:45 ч., но общата му продължителност е от 5 часа и 20 минути, тъй като е с начало от 10:00 ч. сутринта. Относно заключението на предходната експертиза, че детето е родено с „Лицманов обликвитет” /задно-тилно предлежание/ обаче са категорични, че такъв в случая не е налице, тъй като раждането не може да стане толкова бързо – за 10 минути, дори и при натиск в/у дъното на матката. Според тях раждането е протекло по нормален механизъм /главично – тилно предлежание/. Не приемат с категоричност наличието на механична родова травма – кефалхематом, като считат, че отбелязването му в един единствен декурзус на 10-тия ден след раждането в ИЗ на бебето не е достатъчно доказателство за това, тъй като такъв не е отбелязан нито в поканата за аутопсия, нито в аутопсионния протокол на детето, а такъв обичайно се диагностицира най-късно до второто денонощие след раждането. Тъй като по време на изслушването на тази експертиза е изразено становище, че не само раждането е причина за това състояние на детето, но има и някаква друга причини и тя е вътреутробна. Освен това е имало и оток на мозъка, за който с категоричност не може да се твърди, че е последица само от асфикцията и са на лице категорични данни за инфекция, съдът е назначил арбитражна експертиза с участието на други вещи лица със същата специалност и един патолог, специалисти от национално ниво, които отново да отговорят на поставените въпроси на двете предходни експертизи, като изяснят причината за смъртния изход.

Според заключението на арбитражната съдебно-медицинска експертиза, на вещите лица проф. д-р Е. Г., д-р Л.Д., проф. д-р С.Н. и д-р Е.И., една от причините за смъртта на новороденото е категорично установената майчино - фетална инфекция, която не е била открита по време на бременността, поради непровеждане на задължителните по здравна каса микробиологични изследвания за влагалищен секрет и цитономазка. Становището на експертите е, че почти няма методика тази майчино-фетална инфекция да бъде открита преди раждането, тъй като в 90 % от случаите преди да се роди детето тя няма изявена клинична картина и симптоматика й не се открива при майката при проведени изследвания. От заключението на тази експертиза се установява, че макар и животоспособен, според данните за телесната си маса и гестационна възраст, липса на аномалии, несъвместими с живота, С. Д. е роден с критични жизнени показатели /без спонтанно дишане и забавена сърдечна дейност, сбор по Апгар 2 на първата минута/. Това е наложило своевременно прилагане на интензивни реанимационни мероприятия, без които би загинало непосредствено след раждането. Диагнозата е „Тежка асфиксия”, което означава - без дихателна дейност, със слаби сърдечни пулсации. След прилагане на съответните реанимационни действия е настъпило възстановяване на сърдечната дейност, но не и спонтанно дишане. Това становище кореспондира с изводите на предходните експертизи, че макар и без вродена патология, детето е било с патологична кардио-пулмонална адаптация. Същото е живяло 19 дни след раждането си, през което време са полагани високоспециализирани медицински грижи за поддържане на жизнените функции – поставяне в кувьоз, интубирано и са прилагани необходимите лекарствени средства. Като непосредствена причина за смъртта на С. Д. е посочена „Макрофагеална, апсцедираща пневмония”, развила се като последствие на майчино-фетална инфекция и съпътстваща перинатална асфиксия, настъпила по време на раждането и довела до развитието на хипоксемично-исхемична енцефалопатия и енцефаломалация. Кардио-пулмоналната адаптация на детето е патологична, тъй като е обективизирана с Апгар 2 на първата минута и е с персистираща липса на дихателна функция в продължение на 40 минути и тежка декомпенсирана метаболитна ацидоза. Проведена е съответната реанимация на новороденото по протокол на добрата неонатологична практика, но липсата на самостоятелна дихателна дейност, късното възстановяване на спонтанни дихателни движения, появата на ранна неврологична симптоматика, загуба на съзнание, липса на рефлекси, гърчов синдром, са основание да се допълни диагнозата с „Хипоксично исхемична енцефалопатия”. Детето е родено в родилна зала, осигуряваща първична реанимация от неонатологичен екип и своевременно привеждане в зала за интензивно лечение /неонатологичната клиника е трето ниво/. От пълната кръвна картина и биохимичните показатели са констатирани данни за майчино-фетална бактериална инфекция: левкоцитоза, силно раздвижени чернодробни ензими, високи стойности на креатенин, урея, тотален билирубин, които са доказателство за продължителен исхемичен и инфекциозен процес /484 НОХД/. Фибрилитетът и хепатоспленомегалията са клинични симптоми в полза на генерализирана бактериална инфекция. Вещите лица са категорични, че преципитираното раждане може да задълбочи асфиксията, но патоморфологичният субстрат: вътрешна хидроцефалия с дифузна енцефаломалация, говорят за давност на процеса и начало в антенаталния период. Интерстициалният отток на миокарда, бъбреците, черния дроб и далака обясняват мултиорганната дисфункция и несъвместимостта за живот. Като втора причина за смъртта на детето тази експертиза посочва морфологичните данни за значително променени, задебелени малки съдове, съответстващи на диагнозата „Болест на малките съдове” със засягане на белите дробове, сърцето, панкреаса и черния дроб, с оформяне на артерио-венозни шънтове, даващо основание да се постави патоморфологичната диагноза: „Първична идиопатична /без известна причина/ пулмонална хипертония”. Касае се за увреждане на съдовете, водещо до повишаване налягането в белодробните съдове, започнало вътреутробно. Първичната белодробна хипертония е критично състояние за новороденото и изисква високоспециализиран набор от грижи в неонаталния период за поддържане на дишането и сърдечната дейност, включително и хирургична корекция за евентуални съпътстващи малформации. Причината за смъртния изход е възпалителния процес на белите дробове, настъпил като усложнение на майчино-фетална инфекция и перинатална асфиксия, обусловена от преципитираното раждане, развила се на фона на болест на малките съдове с морфологични данни за първична идиопатична пулмонална хипертония и лабораторни и клинични данни за майчино-фетална инфекция, които са допринесли в значителна степен за развитието на тежките исхемични промени на мозъка и патологичната кардио-пулмонална адаптация. Според вещите лица, изготвили арбитражната съдебно-медицинска експертиза, не са налице данни за нарушение на правилата за добрата медицинска практика по време на водене на раждането, като дори и да се приемат за достоверни наличните противоречиви данни в свидетелските показания за индуцирано раждане, не представляват такова нарушение. Само ако се приемат за достоверни показанията на св. Д., за подс. Г. е било налице задължение да предвиди възможността за настъпването на бурна родова дейност и преципитирано раждане, като осигури мониториране на ДСТ и да има готовност за предприемане на съответните мерки за адекватно родоразрешение. С оглед представените по делото доказателства, че в родилно отделение на МБАЛ „Проф. д-р С.К.” АД – С.З. не се доставят лекарствени продукти, принадлежащи към групата на „Простагландините” за предизвикване на контракции при бременни и за индукция на раждането, нито такива се съдържат и в болничната аптека, не са налице категорични доказателства за вмешателство от страна на акушер-гинеколога, водещ раждането. Експертите са категорични, че дори и да се приеме наличието на такова нарушение от медицинска гледна точка, тежкото състояние, в което се ражда детето, не се дължи единствено и само на перинаталната асфикция, като за това несъмнена роля са оказали майчино-феталната инфекция и болестта на малките съдове с първична идеопатична пулмонална хипертония. И въззивната инстанция възприема за напълно компетентно становището на вещото лице патолог проф. С.Н., който при неговото изследване на хистологичните проби, иззети по време на аутопсията, е установил не само некрози в мозъка, но и допълнителна съдова патология, която не е само белодробна, а е разпространена и в други органи, като счита, че това е вродено състояние, един терен на който ако всичко друго беше нормално, детето е можело да живее, но е можело и да умре малко по-късно. Вещото лице проф. Е. Г. също е изразила мнението си, че поради установените исхемични поражения на мозъка, които са „Енцефаломалация” и „Вътрешна хидроцефалия”, която те като неонатолози диагностицират като „Белодробна хипертония”/ съдова болест или болест на малките съдове/, не може да има друго обяснение освен, че се касае до вродено заболяване, което може самостоятелно да причини смърт. Според нея, не асфиксията и инфекцията, а съдовата болест, която е много голяма и с голяма давност, в случая е водещото. Експертите са единодушни, че данните за хистологични промени на малките съдове са в полза на твърдението за по-продължителен процес и са морфологична картина на първичната идеопатична пулмонална хипертония /хипертрофия на малките съдове на сърцето и на белите дробове с оформени артерио-венозни шънтове/ - заболяване, което се среща при два до десет процента при новородените, причина е за повече от 1/3 от общата смъртност при тях и усложнява протичането на заболяванията на дихателната система при около 10 до 20% от новородените. Правилно в мотивите към атакуваната присъда е посочено, че становището на вещите лица, според което още преди раждането за новороденото дете С. Д. е съществувал висок риск от развитие на необратими увреждания и настъпване на неблагоприятен изход, въпреки проведените своевременни и адекватни грижи и лечение се подкрепя напълно и от св. М.. Той споделил, че липсват категорични данни за индуциране на раждането, чрез употребата на стимулиращо лекарствено средство, а от характера на родовата дейност не може да се съди за това, дори и дейността да е „бурна”. Няма сигурни данни за това, че детето е родено с кефалхематом на лява теменна кост, което по принцип е признак за т.нар. “Лицманов обликвитет” главичката на детето, която се е насочила по нормалния механизъм надолу и направо, а не се е завъртала странично, при което е възможно получаването на кефалхематом, както и няма натрошаване на кости. И настоящата инстанция намира, че и от трите експертизи /вкл. и на тази от ДП/ категорично е изяснен въпросът, че кефалхематомът не е животозастрашаваща травма, а е външна такава. Тя се получава над черепната кост и няма нищо общо с мозъчната функция и с тежките нарушения в мозъка, констатирани морфологично, като вътрешна хидроцефалия, която е следствие от увреденото общо състояние на детето. С основание е прието, че изводите на вещите лица са научно обосновани и подкрепени от останалите доказателства по делото. Експертите са заявили, че не могат да се ангажират с давността на процеса на възникване на вътрешната хидроцефалия. Уточнили са обаче, че този процес е станал много по-рано на фона вероятно на майчино-фетална инфекция/ минимум 20 дни от инцидента - момента, в който детето е започнало да изпитва кислороден глад/. Старозагорският окръжен съд е отразил в мотивите, че в този период св.Д. не се е явила на преглед, за да може да бъде диагностициран някакъв проблем чрез проследяване на ДСТ или чрез назначаване на други изследвания. В същото време е установено, че в някакви периоди тя е посещавала други лекари на частна практика. Направено е и изследване в частна болница „Н.М.” - С.З. за фетална морфология, за което не е съобщила на подсъдимата. По време на съдебното заседание на 02.12.2014 г. е преценено, че са налице основания за съществено изменение на обстоятелствената му част на обвинението, разкрити по времена съдебното следствие. Това е наложило да се внесат изменения в тази насока – отпаднало е обвинението досежно наличието на кефалхематом у детето С., като показател за патологично протичане на раждането. Останало е всичко друго, което е изложено във връзка с патологията на раждането. Разширен е периодът на обвинението, което включва и времето на бременността, като в тази връзка са посочени други допуснати нарушения от подсъдимата, като проследяващ и наблюдаващ процеса на бременността. Повдигнатото ново обвинение е свързано с това, че подс. Т.Г. е била длъжна, според медицински стандарт Наредба № 32/30.12.2008 г. за утвърждаване на медицински стандарт “Акушерство и гинекология” в периода, обективиран в дял VІ – Глава ХХ – Диагноза и проследяване на бременността, да извърши необходимите за проследяване на бременността микробиологични и клинико-лабораторни изследвания, и в частност – микробиологично изследване на влагалищен секрет, изследване на токсиплазмоза и други инфекции - хепатит, сифилис, ХИВ, туберкулоза, както и проследяване на артериалното налягане, размерите на таза, плода и ехографски изследвания. По този начин е следвало да бъдат установени в антенаталния и родовия период наличие на генерализирана бактериална инфекция с вероятен майчино-фетален произход, както и болест на малките съдове на фетуса /плода/. В останалата част описаната в обстоятелствената част на обвинителния акт обстановка е останала непроменена. Така повдигнатото обвинение спрямо подсъдимата Т. Г. е придобило следния вид: ”…..поради немарливо изпълнение на занятие, представляващо източник на повишена опасност, като лекар – акушер гинеколог в Родилно отделение към МБАЛ „Проф. д-р С.К.” АД, чрез поредица от действия и бездействия, които в своята съвкупност представляват немарливо изпълнение на занятие - акушер-гинекологична помощ при проследяване на бременността и при раждането на Д.К.Д., като са визирани нарушенията на: чл.81, ал.2, т.1Чл. 81. ⚖️ Практика (62) (1) Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. (2) Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; 2. равнопоставеност при оказване на медицинската помощ с приоритет за деца, бременни и майки на деца до 1 година; 3. сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; 4. зачитане правата на пациента. (3) Условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по ал. 1 се определят с наредба на Министерския съвет. от Закона за здравето, поради неизвършване в периода на проследяване на бременността на необходимите за това микробиологични и клинико-лабораторни изследвания, изброени в дял VІ – “Изисквания към медицинските дейности в специалността “Акушерство и гинекология”, Глава ХХ – Диагноза и проследяване на бременността по Наредба № 32 от 30.12.2008г. за утвърждаване на медицински стандарт “Акушерство и гинекология”, и в частност – микробиологично изследване на влагалищен секрет, изследване за токсиплазмоза и други инфекции – хепатит, сифилис, ХИВ, туберкулоза, както и проследяване на артериалното налягане, размерите на таза, плода и ехографски изследвания, с които е следвало да бъдат установени в антенаталния и родовия период наличие на генерализирана бактериална инфекция с вероятен майчино-фетален произход, както и болест на малките съдове на фетуса /плода/, а също така- в родилния период- за това, че е нарушила изискванията на Дял VІІІ от Наредба № 32/30.12.2008г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология” – не осигурила мониториране /запис/ на ДСТ при развит бурен родов процес, с което си поведение изложила на риск нормалното раждане при неадекватна картина на процеса на бременност и родовия процес“. Наред с това е подс. Т.Г. е обвинена, че е поставила медикамент от групата на простагландините във влагалището на пострадалата Д.К.Д., без да са налице индикации, налагащи това, тъй като е била налице нормална бременност, липсата на каквато и да е било родова дейност и не са съществували причини за предизвикване, започването и развитието на родовия процес, и процесите на родова дейност са започнали и протекли в резултат на извършената стимулация, вкл. и със система „Окситоцин”, и с това си действие е нарушила виновно утвърдените от медицинска наука и практика методи, представляващи нарушения на чл.79Чл. 79. ⚖️ Практика (6) (1) (Предишен текст на чл. 79 - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии. (2) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Изискването по ал. 1 относно осъществяването на медицинската помощ се прилага и за осъществяваните по отношение на българските граждани медицински дейности в чужбина по чл. 82, ал. 1а. от Закона за здравето – “Медицинската помощ в РБългария се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии. С оглед изменение на обвинението по време на съдебното следствие, Старозагорският окръжен съд е назначил нова съдебно- медицинска експертиза, изготвена от вещи лица в същия състав, като този по арбитражната експертиза. От нея се установява, че в приложените амбулаторни листове /л.137-143 ДП/ са отразени данните от извършените прегледи на Д. К. /предбрачно фамилно име/, при което са измервани артериалното налягане, теглото на родилката, обиколката на корема, размерите на таза през м.април 2009 г., както и резултати от ехографски изследвания на плода. Констатирано е, че от медицинската документация не се установяват каквито и да е оплаквания от страна на бременната, както и патологични отклонения, налагащи извършването на допълнителни изследвания извън предвидените от НЗОК по програмата „Майчино здравеопазване”. Експертите не са открили резултати от задължителните за изследване по време на бременността – кръвна група с резус фактор, цитонамазка, микробиологично изследване на влагалищен секрет, изследване на сифилис, хепатит, ХИВ /при съгласие/. Установили са, че по време на раждането са извършени изследвания на кръвна група и резус фактор. Съгласно медицинския Стандарт по акушерство и гинекология и договора с НЗОК по програмата „Майчино здравеопазване”, необходимите изследвания през различните периоди на бременността се припокриват, като са разписани и сроковете, когато следва да бъдат направени. Извършени са задължителните изследвания на кръв и урина, които по принцип се извършват един път в първия триместър, по един път в петия, осмия и десетия лунарен месец, а при необходимост по-често; следена е сърдечната дейност на плода /от петия л.м. всеки месец/; извършвана е акушерска ехография /един път в първия триместър, един път от 16-20 г.с./. Последното е видно и от приложената медицинска документация по делото. Експертите са категорични, че при извършването на всички необходими изследвания по стандарт е възможно да бъдат установени някои патологични отклонения при бременната, които да насочат клиничното мислене към инфекция и евентуално преминаване на процеса към плода. Но и при отрицателен резултат от микробиологично изследване на влагалищен секрет, при липса на отклонения от лабораторните изследвания и на клиника от страна на бременната, не се изключва възможността да е възникнала майчино-феталната инфекция, която има сериозни последици върху плода и новороденото. Посочват, че при 80-90% от новородените с майчино-фетална инфекция тези изследвания по време на бременността са били отрицателни. В тези случаи за такава инфекция се мисли едва при патологичната адаптация на новороденото – след раждането. По отношение на болестта на малките съдове и белодробната хипертония, същите изобщо не могат да бъдат установени по време на бременността. Въз основа на анализираните доказателства и въззивната инстанция счита, че няма основание да не се кредитират заключенията на експертите, изслушани и приети по време на съдебното следствие – комплексна, арбитражна и нова СМЕ, поради което и доводът на частните обвинители в обратната насока не може да бъде споделен. Вещите лица по тях са имали възможност да се запознаят в пълен обем с цялата издирена и приложена по делото медицинска документация. Становищата им са изключително обстойни, компетентни и задълбочени, поради което и настоящият състав намира, че правните изводи е необходимо да се градят именно на тези заключения. Не може да бъде приет за основателно възражението на частните обвинители, че делото не е изяснено обективно, всестранно и пълно. Първоинстанционият съд не само е дал възможност на страните в процеса да разгънат в пълен обем както обвинителната, така и защитната теза, на и служебно е събрал всички релевантни към случая доказателства. Направил е обстоен и прецизен анализ и е дал убедителен отговор на всички поставени от страните въпроси и възражения. Въз основа на така установената безспорна фактическа обстановка, Старозагорският окръжен съд е направил обстоен и напълно правилен анализ на поведението на подс. Т.Г. и ги е съпоставил с вменените й нарушения. Според повдигнатото обвинение, което не е поддържано от прокурора по време на съдебните прения, смъртта на новороденото дете е в пряка причинно - следствена връзка с допуснатите от подс. Т.Г. нарушения на Закона за здравето, медицинските стандарти и правилата на добрата медицинска практика. Първоначално прокуратурата е твърдяла, че подсъдимата е осъществила от обективна и субективна страна престъпния състав на чл.123 ал.1Чл. 123. ⚖️ Практика (19) (1) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който причини другиму смърт поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или на друга правно регламентирана дейност, представляващи източник на повишена опасност, се наказва с лишаване от свобода от една до шест години. (2) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който по непредпазливост причини другиму смърт чрез действия, които спадат към занятие или дейност по предходната алинея, които той няма право да упражнява, се наказва с лишаване от свобода от две до осем години. (3) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Ако в случаите по предходните алинеи деецът е бил в пияно състояние или ако е причинена смърт на повече от едно лице, наказанието е лишаване от свобода от три до десет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от пет до петнадесет години. (4) Ако деецът след деянието е направил всичко, зависещо от него за спасяване на пострадалия, наказанието е: по ал. 1 и 2 - лишаване от свобода до три години; по ал. 3 -лишаване от свобода до пет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от три до десет години. НК - поради немарливо изпълнение на занятие, представляващо източник на повишена опасност, като лекар – акушер гинеколог в Родилно отделение към МБАЛ „Проф. д-р С.К.” АД, чрез поредица от действия и бездействия, които в своята съвкупност представляват немарливо изпълнение на занятие - акушер-гинекологична помощ при проследяването на бременността и раждането на Д.К.Д. при осъществяване на посочените нарушения. ПЪРВОТО вменено нарушение е на чл.81 ал.2 т.1Чл. 81. ⚖️ Практика (62) (1) Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. (2) Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; 2. равнопоставеност при оказване на медицинската помощ с приоритет за деца, бременни и майки на деца до 1 година; 3. сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; 4. зачитане правата на пациента. (3) Условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по ал. 1 се определят с наредба на Министерския съвет. Закона за здравето. Според него правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, поради това, че не извършила в периода на проследяване на бременността необходимите за това микробиологични и клинико-лабораторни изследвания, изброени в дял VІ – “Изисквания към медицинските дейности в специалността “Акушерство и гинекология”, Глава ХХ – Диагноза и проследяване на бременността по Наредба № 32/30.12.2008 г. за утвърждаване на медицински стандарт “Акушерство и гинекология”, и в частност – микробиологично изследване на влагалищен секрет, изследване за токсиплазмоза и други инфекции – хепатит, сифилис, ХИВ, туберкулоза, както и проследяване на артериалното налягане, размерите на таза, плода и ехографски изследвания, с които е следвало да бъдат установени в антенаталния и родовия период наличие на генерализирана бактериална инфекция с вероятен майчино-фетален произход, както и болест на малките съдове на фетуса /плода/. Основателно е прието, че според заключението на арбитражната и новата СМЕ действително са установени пропуски по отношение на наблюдението на бременността на св.Д., регламентирани от Стандарта по акушерство и гинекология, в частта Първоначални изследвания на бременната и от програмата „Майчино здравеопазване” на НЗОК, а именно: неизвършване на задължителните микробиологично изследване на влагалищен секрет на бременната и неизвършване на онкопрофилактика, чрез изследване на цитонамазка, първото от които би могло да се намира в причинна връзка с настъпилата смърт на новороденото, но само с оглед липсата на данни за писмен отказ от извършване на необходимите изследвания от страна на бременната. В тази връзка първоинстанционният съд обосновано е приел, че с оглед останалата приложена по делото медицинска документация, обсъдена от вещите лица по делото, вкл. представените и приети в последното съдебно заседание писмени доказателства: амбулаторен лист № 000096/21.04.2009 г. и амбулаторен лист № 000 158 от 26.05.2009г., издадени от подсъдимата, както и изследвания от лаборатория СМДЛ “Р.” ООД от 2009 г., са били извършени всички други задължителни изследвания и измервания на Д., съгласно стандарта като: изследване за други инфекции – хепатит, туберкулоза, проследяване на артериалното налягане, размерите на таза, плода и ехографски изследвания в периода на проследяване на бременността, а някои от тях не са били задължителни- като изследванията за ХИВ, сифилис, и токсиплазмоза. По този начин е трябвало да бъдат установени наличие на генерализирана бактериална инфекция с вероятен майчино-фетален произход, но не и болест на малките съдове на фетуса /плода/. Внимателно са съпоставени обясненията на подс. Т.Г. и показанията на св. Д.Д.. И настоящата инстанция намира, че няма основание да не се кредитират думите на подсъдимата, че е информирала бременната за задължителността на горепосочените изследвания /микробиологични и цитонамазка/, но същата е отказала това. Действително, касае само до две от изследванията по този задължителен пакет, за които не са и били издадени амбулаторни листове, но извършването им е напълно невъзможно,без вземане от гинеколога на влагалищен секрет от бременната, за който се изисква и нейното съгласие. Съществува и индиция, че св. Д.Д. е информирана за необходимостта от това изследване, тъй като впоследствие сама, по собствена инициатива си е направила по частен път изследване за Фетална морфология на плода /през м.юли 2009г./, което като вид и начин на извършване гарантира същия резултат. Това изследване по една или друга причина, така и не е било съобщено на подсъдимата. Ето защо обоснован е изводът, че е налице пропуск за съставяне на документация, а не за неизпълнение на задължение за извършване на задължително изследване /непроследяване на показател/ при наблюдение на бременността. От своя страна неотразяването отказа на св.Д. да й бъде взет влагалищен секрет за микоробиологични изследвания и цитонамазка не може да бъде прието за нарушение на стандарта по АГ в частта „Първоначални изследвания на бременната”. Неустановяването на майчино-феталната инфекция, която е причина за възникване на перинаталната асфиксия, не е определящ фактор за смъртния изход, каквото е категоричното експертно становище на последните назначени и изслушани по делото експертизи. Вещите лица са разяснили, че само при 10-20 % от случаите е възможно посредством микробиологични изследвания да се установи майчино-фетална инфекция, както и да се проведе необходимото антибиотично лечение. Единствено от тази инфекция детето е нямало да умре, а е могло да живее макар и с тежки неврологични увреждания. В случая съществено значение за смъртта на новороденото има откритото от тях заболяване на малките съдове с изявена пулмонална хипертония. Поради това и липсва доказана по безспорен начин пряка причинно- следствена връзка между това нейно нарушение и последвалата смърт на новороденото. ВТОРОТО визирано от обвинението нарушение е на чл. 81 ал.2 т.1Чл. 81. ⚖️ Практика (62) (1) Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. (2) Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; 2. равнопоставеност при оказване на медицинската помощ с приоритет за деца, бременни и майки на деца до 1 година; 3. сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; 4. зачитане правата на пациента. (3) Условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по ал. 1 се определят с наредба на Министерския съвет. Закона за здравето, касаещо периода на раждането – неосигуряването на задължителното според Дял VІІІ от Наредба № 32/30.12.2008 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология” мониториране /запис/ на ДСТ при развит бурен родов процес. Последната назначена съдебно-медицинска експертиза, а така също арбитражната и тази от досъдебното производство приемат категорично, че в случая се касае до преципитирано раждане и регистриран бурен родов процес, поради което ДСТ е следвало да бъдат следени. Под „следене на ДСТ” имат предвид извършването на запис на ДСТ и маточните контракции по време на раждането /поне в продължение на 20 минути/. Единствено такъв запис би могъл да даде категорична картина на състоянието на детето и да изключи категорично страдание на плода, налагащо преминаване към друго родоразрешение. Липсата на запис на детските сърдечни тонове, не дава възможност да се направи коректна преценка за наличие или не на страдание на плода по време на раждането. Отчитайки обстоятелството, че слушането на тоновете във втората фаза на изгонването на плода с ехографски запис е било затруднено, експертите приемат, че по-добрия вариант е бил именно избраният от подсъдимата- да бъдат следени ДСТ с акушерска слушалка. Според тях не е имало възможност комплексът от причини, довели до смъртния изход, да бъдат навременно диагностицирани, тъй като липсва такава методика. Вещите лица изрично са подчертали, че дори и да е бил проведен запис на ДСТ, е възможно страданието на плода да не бъде установено, тъй като бистрите околоплодни води са доказателство, че не е бил включен целия процес на кръвообращението, т.е. до последно не са били регистрирани патологични отклонения. Ето защо и е напълно обоснован изводът на съда, че не е налице нарушение на стандарта и в тази насока. Освен това експертите са отбелязали, че сама по себе си асфикцията не може да предопредели смъртния изход, а е само допълнителен утежняващ фактор, отразяващ се неблагоприятно върху изхода от раждането и състоянието на детето. Правилно е и прието, че не е имало и забавяне на процеса на родоразрешение чрез несвоевременно предприемане на метода „Секцио” или на методите форцепс или вакуум-екстрактор. Правилно са интерпретирани доказателствата за ускорено протичане на периода на изгонването, като всички свидетели заявяват, че е настъпило бързо родоразрешение– за около 40 минути. Наред с това безспорно е установена липса на „Лицманов обликвитет” /задно-тилно предлежание/, както и на кефалхематом, в какъвто смисъл са комисионната, арбитражната и новата СМЕ. Поради това правилно е преценено, че липсват нарушения на Стандарта по акушерство и гинекология в частта „Водене на раждането”. ТРЕТОТО обвинение е свързано с това, че подс. Т.Г. поставила медикамент от групата на простагландините във влагалището на пострадалата Д.К.Д., без да са налице индикации, налагащи това, тъй като е била налице нормална бременност, липсата на каквато и да е било родова дейност и не са съществували причини за предизвикване, започването и развитието на родовия процес, и процесите на родова дейност са започнали и протекли в резултат на извършената стимулация, вкл. и със система „Окситоцин”, и с това си действие е нарушила виновно утвърдените от медицинска наука и практика методи, представляващи нарушения на чл.79Чл. 79. ⚖️ Практика (6) (1) (Предишен текст на чл. 79 - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии. (2) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Изискването по ал. 1 относно осъществяването на медицинската помощ се прилага и за осъществяваните по отношение на българските граждани медицински дейности в чужбина по чл. 82, ал. 1а. от Закона за здравето – “Медицинската помощ в РБългария се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии, съдът е изложил също достатъчно и убедителни съображения, които настоящата инстанция напълно споделя. Видно от заключението на новата съдебно-медицинска експертиза, не е налице нито едно доказателство по делото в подкрепа на твърдението за поставяне на таблетка от рода на „Простагландините” /”Простин Е”/. За изясняването на този въпрос се е наложило провеждане на очна ставка между подсъдимата и св. Д., като всяка от тях е поддържала своето първоначално изразено становище. Разбира се тук може да се обсъждат още няколко други хипотези - поставяне на въпросната таблетка, без това де е отразено в медицинската документация, снабдяване с нея от аптеки, извън болничното заведение и т.н. В кориците на делото обаче липсва друго доказателство, освен твърдението на св. Д., че такава таблетка действително е била поставена. Досежно обвинението за индуцирането на родовата дейност, в резултат на допълнителното стимулиране с „Окситоцин” е предизвикано преципитирано раждане, съдът също е дал ясен и убедителен отговор - самостоятелното включване на окситоциновата система във втората фаза на раждането /изгонването на плода/, според експертите, пък доказано е „добра медицинска практика”, тъй като гарантира ефективна родова дейност, както и нормално приключване на раждането. Впрочем, вещите лица от всички експертизи, без тази от досъдебното производство, считат, че основната причина за неблагоприятния изход е вътреутробна - болестта на малките съдове /„Белодробната хипертония”/. Проблемът вероятно е генетичен, и установяването му е въпрос на частни изследвания, тъй като не се поема от програмата „Майчино здравеопазване”, а и не е бил съобщен на подсъдимата, не може да се търси вина у същата за някакво бездействие или пък за действия, които са извършени /или не са извършени/ с оглед стандарта по акушерство и гинекология както и принципите на чл. 81, ал.2 т.1Чл. 81. ⚖️ Практика (62) (1) Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. (2) Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; 2. равнопоставеност при оказване на медицинската помощ с приоритет за деца, бременни и майки на деца до 1 година; 3. сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; 4. зачитане правата на пациента. (3) Условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по ал. 1 се определят с наредба на Министерския съвет. от Закона за здравето, изискващи своевременност, достатъчност и качеството на медицинската помощ. С оглед на всичко изложено по-горе и Пловдивският апелативен съд счита, че по делото по безспорен и категоричен начин е установено, че причината за смъртния изход в конкретния случай е съчетанието на майчино-фетална инфекция, перинаталната асфикция и болестта на малките съдове /белодробната хипертония/. Последната представлява случайно обстоятелство, което не е могло да бъде предвидено и предотвратено, тъй като смъртния изход при нея е 99 %, независимо от високоспециализираната неотонатологична помощ. Обоснован е изводът за липса на пряка причинно-следствена връзка между поведението на подсъдимата, като лекар проследяващ бременността и раждането и смъртния изход, настъпил 19 дни след това. Съчетанието на посочените неблагоприятни обстоятелства - хипертоничната болест на малките съдове на новороденото, възникнала вътреутробно, представлява обстоятелство, за което подсъдимата не е имала никаква представа, не е била длъжна да предполага и не е било в границите на възможностите й задълженията и да я установи дори и при най- добро изпълнение на задълженията й. Не са установени действие или бездействие от страна на подсъдимата, чрез които да е бил нарушен принципа на чл.81Чл. 81. ⚖️ Практика (62) (1) Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. (2) Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; 2. равнопоставеност при оказване на медицинската помощ с приоритет за деца, бременни и майки на деца до 1 година; 3. сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; 4. зачитане правата на пациента. (3) Условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по ал. 1 се определят с наредба на Министерския съвет. Закона за здравето - своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ. Не са осъществени от нея действия, респ. бездействия, с които са били нарушени изискванията на добрата медицинска практика, в пряка причинна връзка с които да е настъпил неблагоприятния изход. Поради това и правилно е прието, че не е налице „немарливо изпълнение” на служебните и задължения. При така описаната фактическа обстановка съдът законосъобразно е преценил, че с горепосоченото си поведение подс. Т.Г. не е осъществила изпълнителното деяние на престъплението по чл.123, ал.1Чл. 123. ⚖️ Практика (19) (1) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който причини другиму смърт поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или на друга правно регламентирана дейност, представляващи източник на повишена опасност, се наказва с лишаване от свобода от една до шест години. (2) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който по непредпазливост причини другиму смърт чрез действия, които спадат към занятие или дейност по предходната алинея, които той няма право да упражнява, се наказва с лишаване от свобода от две до осем години. (3) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Ако в случаите по предходните алинеи деецът е бил в пияно състояние или ако е причинена смърт на повече от едно лице, наказанието е лишаване от свобода от три до десет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от пет до петнадесет години. (4) Ако деецът след деянието е направил всичко, зависещо от него за спасяване на пострадалия, наказанието е: по ал. 1 и 2 - лишаване от свобода до три години; по ал. 3 -лишаване от свобода до пет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от три до десет години. НК затова, че през периода м.февруари – 06.11.2009 г. в гр.С.З., поради немарливо изпълнение на занятие, представляващо източник на повишена опасност- лекар акушер гинеколог в Родилно отделение към МБАЛ „Проф. д-р С. ***- при осъществяване на акушеро-гинекологична помощ при проследяване на бременността и раждането на Д.К.Д., чрез поредица от действия и бездействия, които в своята съвкупност представляват немарливо изпълнение на занятие - акушеро- гинекологична помощ при проследяване на бременността и раждането на Д.К.Д., да е нарушила принципа на чл.81, ал.2, т.1Чл. 81. ⚖️ Практика (62) (1) Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. (2) Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; 2. равнопоставеност при оказване на медицинската помощ с приоритет за деца, бременни и майки на деца до 1 година; 3. сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; 4. зачитане правата на пациента. (3) Условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по ал. 1 се определят с наредба на Министерския съвет. от Закона за здравето, съгласно който: „Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, като: - в периода на проследяване на бременността- не извършила необходимите за това микробиологични и клинико-лабораторни изследвания, изброени в дял VІ – “Изисквания към медицинските дейности в специалността “Акушерство и гинекология”, Глава ХХ – Диагноза и проследяване на бременността на Наредба № 32/30.12.2008 г. за утвърждаване на медицински стандарт “Акушерство и гинекология”, и в частност – микробиологично изследване на влагалищен секрет, изследване за токсиплазмоза и други инфекции – хепатит, сифилис, ХИВ, туберкулоза, както и за проследяване на артериалното налягане, размерите на таза на бременната, и ехографски изследвания на плода, чрез които е следвало да бъдат установени в антенаталния и родовия период наличие на генерализирана бактериална инфекция с вероятен майчино-фетален произход, както и болест на малките съдове на фетоса /плода/, а - в родилния период да е нарушила изискванията на Дял VІІІ от Наредба № 32/30.12.20008 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология”- не осигурила мониториране /запис/ на ДСТ при развит бурен родов процес, с което си поведение изложила на риск нормалното раждане при неадекватна картина в процеса на бременност и родовия процес, а също така при горните обстоятелства нарушила утвърдените от медицинска наука и практика методи, а именно: - разпоредбата на чл.79Чл. 79. ⚖️ Практика (6) (1) (Предишен текст на чл. 79 - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии. (2) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Изискването по ал. 1 относно осъществяването на медицинската помощ се прилага и за осъществяваните по отношение на българските граждани медицински дейности в чужбина по чл. 82, ал. 1а. от Закона за здравето: „Медицинската помощ в РБългария се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии”, като е поставила медикамент от групата на простагландините във влагалището на пострадалата Д.К.Д., без да са налице индикации налагащи това, тъй като е била налице нормална бременност, липсвала каквато и да е било родова дейност, и не са съществували причини за предизвикване, започването и развитието на родовия процес, и процесите на родова дейност са започнали и протекли в резултат на извършената стимулация, вкл. и със система „Окситоцин”, като с тези си действия и бездействие да е причинила по непредпазливост смъртта на новородения С.С. Д., настъпила на 25.11.2009 г., въпреки положените адекватни грижи в неонатологичния период, нито от обективна нито от субективна страна и същата следва да бъде ОПРАВДАВАНА изцяло по обвинението за извършено от нея престъпление по чл.123 ал.1 пр.2Чл. 123. ⚖️ Практика (19) (1) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който причини другиму смърт поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или на друга правно регламентирана дейност, представляващи източник на повишена опасност, се наказва с лишаване от свобода от една до шест години. (2) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който по непредпазливост причини другиму смърт чрез действия, които спадат към занятие или дейност по предходната алинея, които той няма право да упражнява, се наказва с лишаване от свобода от две до осем години. (3) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Ако в случаите по предходните алинеи деецът е бил в пияно състояние или ако е причинена смърт на повече от едно лице, наказанието е лишаване от свобода от три до десет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от пет до петнадесет години. (4) Ако деецът след деянието е направил всичко, зависещо от него за спасяване на пострадалия, наказанието е: по ал. 1 и 2 - лишаване от свобода до три години; по ал. 3 -лишаване от свобода до пет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от три до десет години. НК.

Тъй като подсъдимата е призната за невинна и оправдана, законосъобразно, на основание чл.190 ал.1Чл. 190. ⚖️ Практика (3) (1) Когато подсъдимият бъде признат за невинен или наказателното производство бъде прекратено, разноските по дела от общ характер остават за сметка на държавата, а разноските по дела, образувани по тъжба на пострадалия до съда, се възлагат на частния тъжител. (2) За присъдените разноски се издава изпълнителен лист от първоинстанционния съд. Част трета. ДОСЪДЕБНО ПРОИЗВОДСТВО Глава шестнадесета. ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ Дела, по които се провежда досъдебно производство НПК, направените по делото разноски следва да останат за сметка на Държавата.

Предвид на изложеното и тъй като не намери основание за изменение или отмяна на присъдата, Пловдивският апелативен съд, на основание чл. 338Чл. 338. (1) (Изм. - ДВ, бр. 10 от 1993 г., изм. - ДВ, бр. 92 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 33 от 2011 г., в сила от 27.05.2011 г.) Който като държи, пренася, изпраща или работи с взривни вещества, огнестрелни оръжия, боеприпаси за огнестрелни оръжия или пиротехнически изделия, не взема необходимите мерки за сигурност и особено мерките, предвидени в надлежните правилници, наредби или инструкции, се наказва с лишаване от свобода от една до пет години или с глоба от петстотин до три хиляди лева. (2) (Нова - ДВ, бр. 75 от 2006 г., в сила от 13.10.2006 г., изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 33 от 2011 г., в сила от 27.05.2011 г.) Който предостави взривни вещества, оръжия, боеприпаси за огнестрелни оръжия или пиротехнически изделия на лице, ненавършило 18 години, се наказва с лишаване от свобода от две до осем години и с глоба до пет хиляди лева. (3) (Предишна ал. 2, изм. - ДВ, бр. 75 от 2006 г., в сила от 13.10.2006 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Ако от деянията по ал. 1 и 2 са последвали причиняване на едно или повече лица на средна или тежка телесна повреда, или смърт, или значителна повреда на имот, когато деецът не е искал и не е допускал това, наказанието е лишаване от свобода от три до десет години, а в особено тежки случаи наказанието е лишаване от свобода от пет до петнадесет години. (4) (Нова - ДВ, бр. 47 от 2016 г.) Когато предмет на престъплението са касетъчни боеприпаси, противопехотни мини и други изделия по смисъла на Закона за изпълнение на Конвенцията по касетъчните боеприпаси и Конвенцията за забраната на използването, складирането, производството и трансфера на противопехотни мини и за тяхното унищожаване, наказанието е: 1. в случаите по ал. 1 - лишаване от свобода от две до осем години; 2. в случаите по ал. 2 - лишаване от свобода от три до десет години и глоба до десет хиляди лева; 3. в случаите по ал. 3 - лишаване от свобода от пет до дванадесет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от шест до петнадесет години. НК и Р Е Ш И:

ПОТВЪРЖДАВА присъда № 14/20. 03. 2015 г. по НОХД № 152/2013 г. по описа на Старозагорския окръжен съд.

Решението не е окончателно и подлежи на обжалване или протест в петнадесетдневен срок пред ВКС от съобщението до страните, че е изготвено

В ИМЕТО НА НАРОДА

ПЛОВДИВСКИ АПЕЛАТИВЕН СЪД, първи наказателен състав, в открито съдебно заседание на двадесет и пети юни две хиляди и петнадесета година, в състав: ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЮЛИЯН РУСЕНОВ ЧЛЕНОВЕ: Х. КРАЧОЛОВ ВАСИЛ ГАТОВ при участието на съдебния секретар Стефка Костадинова и в присъствието на прокурора АНДРЕЯ АТАНАСОВ, като разгледа докладваното от съдия ХР. КРАЧОЛОВ, въззивно наказателно дело № 141 по описа за 2015 година, за да се произнесе взе предвид следното: