Решение №190 НАХД № 408/2012 ОС Пловдив

  ПЛОВДИВСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД, наказателно отделение в публичното съдебно заседание на петнадесети юни две хиляди и дванадесета година, в състав:

ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: МАРИЯ ШИШКОВА

в присъствието на секретаря Г.Г. и прокурора ……………………………………………… след като разгледа НАХД № 408 по описа за 2012 година

Решение №190 НАХД № 408/2012 ОС Пловдив Решение №190 НАХД № 408/2012 ОС Пловдив

Наказателно дело от общ характер № 190/2012 г. пред Окръжен съд. Подсъдимият (лекар) е обвинен за причиняване на смърт по непредпазливост (чл. 123Чл. 123. ⚖️ Практика (19) (1) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който причини другиму смърт поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или на друга правно регламентирана дейност, представляващи източник на повишена опасност, се наказва с лишаване от свобода от една до шест години. (2) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който по непредпазливост причини другиму смърт чрез действия, които спадат към занятие или дейност по предходната алинея, които той няма право да упражнява, се наказва с лишаване от свобода от две до осем години. (3) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Ако в случаите по предходните алинеи деецът е бил в пияно състояние или ако е причинена смърт на повече от едно лице, наказанието е лишаване от свобода от три до десет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от пет до петнадесет години. (4) Ако деецът след деянието е направил всичко, зависещо от него за спасяване на пострадалия, наказанието е: по ал. 1 и 2 - лишаване от свобода до три години; по ал. 3 -лишаване от свобода до пет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от три до десет години. НК) . Съдът признава подсъдимия за невинен и ОПРАВДАВА подсъдимия .

Присъда: Съдът признава подсъдимия д-р В.Н.С. за НЕВИНЕН и го ОПРАВДАВА по повдигнатото обвинение по чл. 123, ал. 1Чл. 123. ⚖️ Практика (19) (1) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който причини другиму смърт поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или на друга правно регламентирана дейност, представляващи източник на повишена опасност, се наказва с лишаване от свобода от една до шест години. (2) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който по непредпазливост причини другиму смърт чрез действия, които спадат към занятие или дейност по предходната алинея, които той няма право да упражнява, се наказва с лишаване от свобода от две до осем години. (3) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Ако в случаите по предходните алинеи деецът е бил в пияно състояние или ако е причинена смърт на повече от едно лице, наказанието е лишаване от свобода от три до десет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от пет до петнадесет години. (4) Ако деецът след деянието е направил всичко, зависещо от него за спасяване на пострадалия, наказанието е: по ал. 1 и 2 - лишаване от свобода до три години; по ал. 3 -лишаване от свобода до пет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от три до десет години. от НК.

Мотиви по НАХД № 408/2012 год. по описа на ПОС

С Постановление от 07.11.2011 год. Окръжна прокуратура – гр.Пловдив е внесла Предложение за освобождаване от наказателна отговорност с налагане на административно наказание по реда на чл.78АЧл. 78а. ⚖️ Практика (68) (Нов - ДВ, бр. 28 от 1982 г., в сила от 01.07.1982 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 10 от 1993 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 1997 г., изм. - ДВ, бр. 21 от 2000 г., изм. - ДВ, бр. 75 от 2006 г., в сила от 13.10.2006 г., изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Пълнолетно лице се освобождава от наказателна отговорност от съда и му се налага наказание от хиляда до пет хиляди лева, когато са налице едновременно следните условия: а) (изм. - ДВ, бр. 86 от 2005 г., в сила от 29.04.2006 г.) за престъплението се предвижда наказание лишаване от свобода до три години или друго по-леко наказание, когато е умишлено, или лишаване от свобода до пет години или друго по-леко наказание, когато е непредпазливо; б) деецът не е осъждан за престъпление от общ характер и не е освобождаван от наказателна отговорност по реда на този раздел; в) причинените от престъплението имуществени вреди са възстановени. (2) (Отм. - ДВ, бр. 21 от 2000 г.) (3) (Отм. - ДВ, бр. 21 от 2000 г.) (4) Съдът, който налага глобата по ал. 1, може да наложи и административно наказание лишаване от право да се упражнява определена професия или дейност за срок до три години, ако лишаване от такова право е предвидено за съответното престъпление. (5) Когато за извършеното престъпление е предвидено само глоба или глоба и друго по-леко наказание, административното наказание не може да надвишава размера на тази глоба. (6) (Нова - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Когато са налице основанията по ал. 1 и деянието е извършено от непълнолетно лице, съдът го освобождава от наказателна отговорност, като му налага административно наказание обществено порицание или възпитателна мярка. Съдът може да наложи и административно наказание лишаване от право да се упражнява определена професия или дейност за срок до три години, ако лишаване от такова право е предвидено за съответното престъпление. (7) (Нова - ДВ, бр. 86 от 2005 г., в сила от 29.04.2006 г., изм. - ДВ, бр. 75 от 2006 г., в сила от 13.10.2006 г., доп. - ДВ, бр. 27 от 2009 г., предишна ал. 6 - ДВ, бр. 26 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 95 от 2016 г., доп. - ДВ, бр. 54 от 2017 г., доп. - ДВ, бр. 67 от 2023 г.) Алинеи 1 - 6 не се прилагат, ако причиненото увреждане е тежка телесна повреда или смърт, или деецът е бил в пияно състояние, или след употреба на наркотични вещества или техни аналози, както и при множество престъпления както и когато престъплението е извършено спрямо орган на власт при или по повод изпълнение на службата му, освен в случаите, когато то е обида или клевета. Раздел V. ... от НК на обвиняемия по дос. пр. 673/2006 г. по описа на сектор „ПКП” при ОД на МВР – Пловдив – В.Н.С. за извършено престъпление по чл. 123 ал. 1Чл. 123. ⚖️ Практика (19) (1) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който причини другиму смърт поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или на друга правно регламентирана дейност, представляващи източник на повишена опасност, се наказва с лишаване от свобода от една до шест години. (2) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който по непредпазливост причини другиму смърт чрез действия, които спадат към занятие или дейност по предходната алинея, които той няма право да упражнява, се наказва с лишаване от свобода от две до осем години. (3) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Ако в случаите по предходните алинеи деецът е бил в пияно състояние или ако е причинена смърт на повече от едно лице, наказанието е лишаване от свобода от три до десет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от пет до петнадесет години. (4) Ако деецът след деянието е направил всичко, зависещо от него за спасяване на пострадалия, наказанието е: по ал. 1 и 2 - лишаване от свобода до три години; по ал. 3 -лишаване от свобода до пет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от три до десет години. от НК – затова, че на 24.06.2006г. в гр. Пловдив по непредпазливост е причинил смъртта на С.Д.Щ. от гр. П., поради немарливо изпълнение на занятие, представляващо източник на повишена опасност - в качеството си на *** – ***, който съгласно длъжностната си характеристика ”при изпълнение на задълженията си носи отговорност за качеството на обслужване на пациентите – спазване правилата за добра медицинска практика”, на 10.06.2006 г. в *** на ***, при извършване на рентгенографско изследване на коремни органи не е разпознал наличие на свободен въздух под десния диафрагмен купол, не е извършил необходимото за изясняване на казуса – не е направил необходимите рентгенологични мероприятия за прецизиране на диагнозата, което е довело до късно диагностициране на перфорирана стара колозна язва на дванадесетопръстника.

В хода на проведеното съдебно производство не се яви представител на Окръжна прокуратура – Пловдив, който да вземе отношение по повдигнатото обвинение.

Обвиняемият В.С. даде подробни обяснения за случилото се, посредством които изрази становището си за невиновност по отношение на противоправния резултат. Моли съда да го признае за невинен и да го оправдае по повдигнатото му обвинение.

Защитата на обвиняемия – адв. Л. счита, че събраните по делото доказателства по категоричен начин оборват обвинителната теза за виновно поведение на доверителя му, което да е в пряка причинно следствена връзка с настъпването на съставомерния вредоносен резултат – смъртта на пострадалата С.Щ.. Моли съда да постанови решение, с което обвиняемият С. да бъде оправдан.

Пловдивският окръжен съд, след като обсъди приложените по делото доказателства по отделно и в тяхната съвкупност, в контекста на становището на страните, намира за установено от фактическа и правна страна:

Обвиняемият В.Н.С. е роден на *** год. в гр. П.. Жител и живущ ***. Той е българин, български гражданин. Има завършено висше образование и към момента на постановяване на настоящия съдебен акт работи като ***. Вдовец е. Не е осъждан за извършени престъпления.

На 09.06.2006 г. около 22 часа пострадалата С.Щ. получила болки в областта на корема. В този момент тя и синът й – свид.К.Ж. били на гости в дома на свид. Р. и В.П.. Междувременно, свид. Ж. слязъл до павилион, намиращ се в близост до жилището на св. П., за да купи кафе за себе си и сода за майка си. Когато се върнал, видял, че тя лежи на легло в хола на апартамента, тъй като не се чувствала добре. Свид. Ж. веднага й предложил да се приберат в къщи. Наложило се да извика такси, тъй като майка му казала, че не е в състояние да върви пеш. В момента, в който пострадалата Щ. направила опит да стане от леглото, коремът й внезапно се издул и тя започнала да пищи от болка. Синът й - свид. Ж. и свид. П. й помогнали да легне отново, след което свид. Ж. се обадил на тел. 150 – Спешна помощ. Приемащият сигнала започнал да го разпитва кога последно и какво е яла майка му, кога е ходила до тоалетна, кой е личният й лекар и какви заболявания има. Свид. Ж. заявил, че положението е спешно и помолил да изпратят лекар възможно по - бързо. Междувременно, пострадалата Щ. поискала да я преместят на дивана, след което повърнала. Тъй като линейката се забавила, свид.Ж. позвънил повторно на телефон 150. Екип на Спешна помощ, в състава на който бил свид. Г. пристигнал около 00.30 часа в жилището на П..

Свид. д - р Г. снел анамнеза за състоянието на пострадалата Щ. по нейни данни. Тя съобщила за силна, спонтанна болка, която била констатирана при палпация в епигастриума и в дясното подребрие по време на прегледа. Предвид данните за лекувана хипертония била направена и кардиограма, след което, за да изключи с категоричност едно състояние на остър коронарен инфаркт на базата на констатираните промени в кадиограмата, д-р Г. насочил пациентката към Спешно вътрешно отделение, находящо се в *** на бул. „***" № **. По време на транспортирането на пострадалата бил поставен периферен венозен абокат.

Пострадалата С.Щ. била приета и прегледана от дежурния лекар д - р Т. – специалист кардиолог, който след като се запознал с придружителните документи, оформени от колегата му д - р Г. /л. 50 – 51 том І от дос. пр./, направил отново кардиограма, извършил преглед, резултатите от който отразил подробно на гърба на Фиша за спешна медицинска помощ /л. 51 – гръб том І от дос. пр./, назначил клинично химични и хематологични изследвания. Въз основа на резултатите, д - р Т. изключил диагнозата: Остър инфаркт на миокарда или друг остър проблем в работата на сърдечно съдовата система на пациентката и поради оплакванията й от болки в корема, поискал извършване на рентгенография на коремните й органи /л. 43 том І от дос. пр./, за да изключи или установи наличието на друг проблем на органите, разположени в коремната кухина.

Рентгенографията /л. 79, том І от дос. пр./ е направена от дежурния лаборант и разчетена от обвиняемия д - р С. в качеството му на дежурен рентгенолог. Той отразил като резултат от рентгеновото изследване /л. 41 – гръб, том І от дос. пр./, че не са установени свободен газ и водно – въздушни нива в абдоминалната област, но са констатирани 2 конкремента отдясно на ниво L4 – най – вероятно в жлъчния мехур. Това дало основание на кардиолога от Спешния кабинет – д – р Т. да пренасочи пострадалата Щ. към ***, находяща се на ул. „***” където се намира дежурното хирургично отделение, с поставена вероятна диагноза на база на резултатите от рентгенологичното изследване – ОСТЪР ХОЛЕЦИСТИТИС /камъни, възпаление на жлъчката/.

Задълженията на дежурен лекар в Спешен хирургичен кабинет към този момент изпълнявал свид. д – р Р.Д. – специалист хирург, работещ като ординатор в ***. Той се запознал с медицинската документация, оформена от колегите му д - р Т. и д - р Г., включително и с рентгенографското изследване, разчетено от обвиняемия д – р С. и след като сам снел анамнеза на пациентката и й извършил преглед, я пренасочил за наблюдение и лечение в Клиниката, в която работел – ***.

Пострадалата С.Щ. била приета в *** на 10.06.2006 год. в 02,10 часа където отново й бил извършен преглед от дежурния хирург – свид. д - р Г.С., който също снел анамнеза и се запознал с резултатите от извършените до момента изследвания. Назначил допълнително ЕХОГРАФСКО изследване на черния дроб, жлъчния мехур, жлъчните пътища и панкреаса /л. 44 том І от дос. пр./, с оглед констатациите за съществуващи конкременти, вероятно разположени в жлъчния мехур. АБДОМИНАЛНАТА ЕХОГРАФИЯ е извършена от свид. д – р З.Д. – дежурен рентгенолог във ***. Резултатите от нея /л. 44-гръб, том І от дос. пр./ потвърдили установените при рентгенологичното изследване на обвиняемия С.. Свид. С. преценил, че състоянието на пациентката към момента не налага спешна хирургическа намеса, но се нуждае от наблюдение поради продължаващите оплаквания от болки в коремната област. През целия следващ ден – на 10.06.2006 г. Щ. продължила да се оплаква на сина си от нестихващите болки, при разговорите си с него по телефона и посещението му в болницата.

Когато на 11.06.2006 г. около 17 часа свид. Ж. отново посетил майка си, тя му се сторила много бледа, а коремът й - видимо продължавал да е силно издут. Същият ден дежурен лекар бил свид.Д.А., който при застъпване на смяна прегледал Щ., но и той преценил, че състоянието й не налага спешна хирургическа интервенция. За облекчаване на болките й, предприел поставяне на назогастрална сонда, тъй като към този момент Щ. се оплаквала от слаби болки в стомаха, без да споменава за гадене и повръщане. Свид. А. опитал на три пъти да стимулира констатираната вяла перисталтика, тъй като не установил перитониално дразнене. Обяснил на свид. Ж., че ще се опита да премахне подуването на корема чрез назогастралната сонда, но ако това не даде резултат е възможно да се наложи оперативна намеса.

На 12.06.2006г. сутринта, в първия работен ден от седмицата, състоянието на пострадалата Щ. е докладвано от свид. Д.А. на сутрешния рапорт. След преглед и от Завеждащия Клиниката - д – р Д., болната е подложена на оперативна интервенция, осъществена от екипа ръководен от свид. С.. В хода на операцията, е установено, че се касае за перфорация на стара калозна язва на дванадесетопръстника, което наложило изрязването й и зашиване на участъка. Коремната кухина била изчистена и оставена отворена с мрежа, а Щ. била преведена в Интензивното отделение в КАРИТ, с оглед стабилизиране на жизнените й функции. При посещенията след операцията на майка си, свид. Ж. констатирал видимо подобрение в състоянието й. След пълното й стабилизиране, на 16.06.2006г. отново екип хирурзи ръководен от свид. С., извършил нова операция на пациентката за затваряне на коремната кухина. На 21.06.2006 г. е констатирано изпускане /инсуфициенция/ на зашитото място, което наложило нова оперативна интервенция, при която мястото на отпуснатия конец е зашито и Щ. е поставена отново на лапаростома /оставена е с отворен корем/. След операцията обаче, тя вдигнала висока температура и състоянието й се влошило рязко. На 24.06.2006г. Щ. починала. Като причина за смъртта, в оформената от Клиниката, в която е провеждано лечението, медицинска документация, е отразено - тежка интоксикация и полиорганна недостатъчност. Не е правена аутопсия, с оглед подадената от единствения наследник на пострадалата – синът й – свид. К.Ж., Молба /л. 53 том І от дос. пр./ до представляващия болничното заведение.

Заключенията на назначените в хода на разследването Съдебно медицинска и множество допълнителни съдебно медицински експертизи са изготвени въз основа на приложената оригинална медицинска документация за проведеното в *** лечение на пострадалата С.Щ. /л. 34 – 79, том І от дос. пр./; заверените копия от оформената медицинска документация за периода, в който е била настанена в КАРИТ /л. 82 – 115 том І от дос. пр./; представените от личния й лекар медицински документи/л. 125 – 129, том І от дос. пр./. Взети са впредвид и събраните в хода на разследването гласни доказателства.

Според заключението на Съдебно медицинската експертиза, изготвено от вещите лица проф. д-р Н.Я., доц. д-р В. Т.; доц. д-р В.Х.; д-р Л.В.; проф. д-р К.Ч.; доц. д-р С.Х. и проф. д-р С.Р. /л. 52 – 62, том ІІ от дос. пр./ в диагностицирането на заболяването на пострадалата С.Щ. – перфорация на стара калозна язва на дванадесетопръстника има известно забавяне, което е било обусловено от нетипичното протичане и отсъствието на важен патогномоничен /специфичен/ рентгенологичен признак, съгласно данните от направената рентгенография. Въз основа на гласните доказателства, експертите са приели, че заболяването е започнало с постепенно усилваща се болка и то в дясното подребрие, а не с драматична „кинжална” болка в епигастриума, без да са установени убедителни данни за перитонеално дразнене при обективното изследване на корема. Становището им е категорично, че съществен момент за късното диагностициране са пропуските на рентгенолога разчел спешно извършената рентгенография на коремната област, който въпреки наличието на газ под десния диафрагмален купол, макар и едва набелязан, не го е констатирал и не е предприел извършването на необходимите допълнителни рентгенологични мероприятия за прецизиране на диагнозата – изискване на повторна обзорна рентгенография с обхващане на целия десен диафрагмален купол или рентгеноскопия с прицелна рентгенография на десния субфрениум. Като затрудняващи диагностичния процес са посочени съпътстващите заболявания при пациентката – затлъстяване, повишена кръвна захар. Уточнено е, че е налице непълно снемане на анамнезата от клиницистите за наличие на хронично язвено заболяване и неизвършване на инсуфлация на въздух през сонда при рентгенография. В заключението е посочено, че при проявата на сигурните признаци на остър хирургичен корем болната е оперирана, като оперативната намеса и следоперативните реанимационни мероприятия са адекватни и в пълен обем. Уточнено е, че изпускането на шевовете, което е наложило втората операция, е обяснимо с тежкия възпалителен процес на тъканите и е нерядко срещано в практиката. Експертите са абсолютно категорични, че леталният изход на пострадалата е резултат на тежката интоксикация с развитие на полиорганна недостатъчност настъпили в следствие на тоталния перфоративен перитонит. Несъмнено е и становището им, че е налице закъсняване на оперативната интервенция, поради невярна първоначална диагноза, съществен момент, в която имат допуснатите пропуски от дежурния рентгенолог - обвиняемият С., които са подвели клиницистите. Посочено е, че при перфорация на язва благоприятният изход зависи най – вече от ранната диагностика и своевременната оперативна намеса, която макар и да не гарантира абсолютния благоприятен изход, поради тежестта на интоксикационния синдром вследствие на перитонита, е единственият шанс за добър резултат от лечението.

Представените от сина на пострадалата – свид. Ж. заверени копия от медицинската документация, оформена при проведени от майка му лечения преди инкриминирания момент – 10.06.2006 год. /л. 33 – 87, том ІІІ от дос. пр./, както и събраните допълнителни гласни и писмени доказателства, са дали основание в предходния процесуален стадий да бъдат назначени няколко допълнителни СМЕ. Непротиворечиви са становищата на различните специалисти участвали при изготвяне на допълнителните експертизи относно: 1. основната причина за настъпване на смъртта на пострадалата Щ. - тежката интоксикация с развитие на полиорганна недостатъчност в следствие от тоталния пероперативен перитонит; 2. забавянето на оперативната интервенция, поради невярна първоначална диагноза – отношение, към която има и допуснатият пропуск от рентгенолога - обв. С., който е подвел клиницистите с неправилно разчетената ренгенография на коремната кухина, извършена по спешност; 3. извършените 2 допълнителни оперативни интервенции – на 16.06.2006г. и на 21.06.2006г. - резултат на усложненията развили се поради късното оперативно лечение и напредналия фибинозно – гноен перитонит, от който са се променили тъканите в коремната област, а не - поради допуснати пропуски при оперативното лечение и следоперативния период; 4. от дежурния на 24.06.2006 год. лекар са предприети възможните необходими действия за спасяване живота на пострадалата независимо от настъпилия летален изход.

В заключението на ДОПЪЛНИТЕЛНАТА СЪДЕБНО МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА, изготвено от вещите лица депозирали и основното заключение /л. 96 – 100, том ІV от дос. пр./ е уточнено, че: 1. Задълженията на дежурния рентгенолог се определят от вътрешни разпоредби на лечебното заведение. 2. Разчитането на рентгенографията се извършва задължително от лекар рентгенолог, докато самата рентгенография може да бъде направена и от рентгенов лаборант, ако лечебното заведение разполага с такъв на смяна. 3. Центражът на извършената по спешност рентгенография /л.79, том І от дос. пр./ е добър – обхванати са диафрагмените куполи и въпреки, че маркировката на снимката вдясно попада върху латералната част на дясната диафрагмена купола, тъй като експонацията е добра, самата рентгенова снимка не представлява технически брак; 4. Добрата медицинска практика изисква при различия между клиничните данни и образната находка да се предприемат допълнителни рентгенови изследвания, които да потвърдят или отхвърлят едно от двете становища. В този аспект, дежурният рентгенолог съвместно с клиницистите е трябвало да предприемат инсуфлация /вкарване/ на въздух през поставена назогастрална сонда в стомаха на пациентката, за да могат с по – голяма степен на достоверност да изключат перфорацията на кух коремен орган, след като са имали диагностично мислене в тази насока; 5. Съществувала е възможност за изясняване на визуализираната на рентгенографията слаба сянка, която може да се дължи на свободен газ в дясната диафрагма на купола, чрез прицелна рентгенография, с обхващане на цялата област на проекцията й; 6. Инсуфлация на въздух през сонда се извършва когато има определено съмнение за перфорация на кух коремен орган, а рентгеновите данни от обзорната графия на корема не потвърждават това. В конкретния случай е мислено за перфорация и затова пациентката е изпратена за графия на газ под диафрагмите. Изрично е посочено, че този диагностичен прийом се осъществява съвместно от рентгенолог и съпровождащ клиницист /дежурен или лекуващ лекар според конкретния случай/; 7. Най – съществен пропуск е допуснат от рентгенолога след като не е установил наличния газ под дясната диафрагма и не е извършил съвместно с клинициста инсуфлация на въздух през назогастрична сонда; 8. При установяване на остър хирургичен корем, пациентът след кратка, но интензивна реанимация за стабилизиране на жизненоважните функции на организма се оперира по спешност. Това експертно заключение е подписано с особено мнение от проф. К.Ч. – ***, като по делото е приложено в писмен вид Становището му /л. 91, том ІV от дос. пр./. В него е посочено, че не приема изискванията към рентгенолога за извършване на допълнителни рентгенови процедури за инсуфлиране на въздух за доказване на покрита перфорация на язва в стомаха и дуоденума. Уточнено е, че съществуващият такъв метод не се прилага в страната, тъй като в модерната медицина е заместен от ендоскопско изследване – гастродуоденоскопия, при която също се инсуфлира въздух в стомаха.

В заключението на допълнителната КОМПЛЕКСНА СЪДЕБНО МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА, изготвено от вещите лица доц. М.Г.; доц. А.Г.; доц. П.П.; доц.З.Л. и доц. П.Т., изготвено след връщане на делото за допълнително разследване от състава на съда /л. 10 – 33, том VІ от дос. пр./, са направени следните уточнения към предходно изразените становища: 1. Смъртта на С.Щ. се дължи на основното заболяване и на несвоевременното хирургично лечение на перфориралата стара калозна язва довела до дифузен гноен перитонит с последваща полиорганна недостатъчност. Пациентката не е знаела за това основно заболяване, което и не е установено при провежданите й лечения по повод на други страдания. 2. Медицинската дейност е екипна и не може да се приеме, че единствено неправилната рентгенова диагноза е довела до смъртта на пострадалата Щ.. 3. Диагнозата за перфорацията на язвата и развиващият се перитонит е можело да бъде уточнена в Хирургичната клиника още през нощта на приемането на пациентката - на 10.06.2006г.. Било е задължително: постоянно клинично наблюдение, извършване на допълнителна ехография, евентуално и на ново рентгеново изследване, което не е единствено задължение на рентгенолога извършил спешната рентгенография - д-р В.С.. 4. В медицинската теория и практика е добре известно, че уточняването на ОСТЪР ХИРУРГИЧЕН КОРЕМ /ОХК/ е диагностична трудност и поради това пациентката правилно е била приета в Хирургичната клиника за лечение и наблюдение, но не са били проведени крайно необходимите клинични и лабораторни наблюдения и изследване, които са можели да доведат до единствено правилното решение – извършване на спешна хирургична интервенция. Фатално в случая е голямото забавяне - с повече от два дни на животоспасяващата оперативна намеса. 5. Назначенията на лекарствените препарати са направени срещу печат и подпис на пациентката, като срещу тях фигурира името и подписа на д-р Р.Д.. Дадена е тройна комбинация от спазмолитици, които несъмнено са замъглили клиничната картина (спазмалгон,папаверин и бусколизин). 6. Конкретните пропуски на всеки един от лекарите по отделно и тяхното значение за настъпване на смъртта на пострадалата, според експертите изготвили това заключение, са: а/неправилно разчитане на направената по спешност рентгенография на коремната кухина - пряко служебно и професионално задължение на обвиняемия В.С.; б/след изпращане на пациентката в Клиниката по хирургия, задълженията по диагностиката и вземането на правилно решение за лечението й са на дежурния лекар в Спешния кабинет - д-р Р.Д., който правилно е изпратил Щ. за хоспитализация, но предписвайки спазмолитици при неправилно уточнената диагноза е допринесъл за допълнително замъгляване и на без това не достатъчно ясната клинична картина; в/при уточняване диагнозата на пациентката е следвало да вземат отношение и дежурният в Клиниката – д-р Г.С., както и следващите дежурни в почивните дни до провеждане на хирургичната интервенция, които не са вписали състоянието й в Историята на заболяването, а това не позволява на експертите, да приемат за достоверни твърденията в показанията на свидетелите, че пострадалата е била наблюдавана активно в този период от време. г/неправилно, според експертите, е решението на д-р Д.А. да постави назогастрална сонда вместо да извика и събере по спешност екип за обсъждане на състоянието на болната, което е могло да осигури провеждането на животоспасяващата оперативна интервенция. д/Пациентката категорично не е била наблюдавана от дежурилите лекари в дните петък срещу събота, събота и неделя (9/10.06., 10.06. и 11.06), което обяснява и фактът, че не е потърсена необходимата консултация с Началника на клиниката, републикански или национален консултант. Забавянето на единственото правилното в конкретния случай лечение, каквото е оперативното - е в пряка причинно - следствена връзка с настъпилия неблагоприятен резултат. е/наложилите се допълнителни коремни интервенции са следствие на увреждането на коремните тъкани, поради продължително нелекувания перитонит развил се при болната Щ. от перфориралата хронична калозна язва. ж/ Задълженията на рентгенолога – обв. С. включват извършването на рентгеново изследване и поставяне на рентгенологичната диагноза. Независимо от лошото качество на рентгенограмата на нея добре се вижда газовата колекция под десния диафрагмален купол, въпреки че експертите не могат да кажат каква е причината тази находка да не е отчетена от обвиняемия. з/По отношение на становището, изразено в предходните две съдебно медицински експертизи, относно използването на ИНСУФЛАЦИЯТА като метод за диагностика, вещите лица изготвили това заключение са посочили, че тя е могла да се извърши по предложение на обвиняемия С., ако е имал съмнение за перфорация на кух коремен орган - стомаха, но тъй като в конкретния случай той не е отчел очевидната находка - газ в коремната кухина, не е могъл и да направи такова предложение. Отново е посочено, че извършването на ИНСУФЛАЦИЯ е екипен метод и се осъществява задължително съвместно от рентгенолог и хирург, като в конкретния случай поставената диагноза от рентгенолога - Изострен хроничен холецистит -не налага провеждане на допълнителни рентгенови маньоври. и/ В това заключение за първи път е отбелязано неотчитането на свободна течност в коремната кухина и при последващо извършената коремна ехография от свид. Д., назначена от свид.С. непосредствено след хоспитализирането на пациентката. к/Изрично е отбелязано, че след всяко дежурство – дневно и нощно състоянието на тежко болните в Отделението следва да бъде отразявано в Рапортната книга на дежурния лекар и отделно в Рапортната книга на дежурните медицински сестри, каквито в конкретния случай липсват. л/Уточнено е, че извършването на рентгенова снимка по принцип се реализира от рентгенови лаборанти. Както и че центражът обикновено се използва за диагностика на коремната аорта и уточняване дали не се развива дисекация на същата. Направен е извод, че в конкретния случай рентгеновата снимка е направена практически правилно. Отбелязано е, че върху наличния газ под диафрагмалния купол вдясно е насложена сянката на голяма млечна жлеза, което до известна степен е затруднило визуализирането на газовата колекция. м/Изрично е посочено, че при твърдяното от обв. С. в обясненията му лошо качество на рентгеновата снимка, той е следвало да използва допълнително добро осветление и лупа, за да може да я разчете правилно, тъй като при добра светлина и под лупа натрупания газов мехур под десния купол на диафрагмата е добре видим. Според експертите, центражът на рентгеновата снимка от 10.06.2006 г., приложена на л. 79 в том І от дос. пр., е достатъчно добър и качеството й позволява да бъде отчетена правилно находката - наличие на свободен газ (добре се вижда). За определяне на диагнозата на пострадалата Щ. в случая, рентгеновото изследване е било достатъчно, за да се уточни в диференциално диагностично отношение, че липсват данни за дисекация на коремната аорта, а се касае за перфорация на кух коремен орган. н/ Поради липсата на ясна диагноза, правилно дежурният хирург в Клиниката е изискал извършване на съвременно ехографско изследване, което обаче също е пропуснало точното състояние на коремната кухина на болната. о/ Водещи от този момент нататък, с оглед правилното диагностициране и лечение, са били данните от клиничното наблюдение на пострадалата Щ. и своевременното отчитане на промените в общото й състояние. Небрежно водената медицинска документация, до липса на текущите наблюдения в събота и неделя, според експертите, сочат на подценяване състоянието на тази болна, което е рефлектирало и върху несвоевременните и неадекватни на състоянието й действия. п/ Изрично е уточнено, че медицинската дейност е екипна и не може да се приеме в никакъв случай, че единствено липсата на точна рентгенова диагноза е в пряка - причинна връзка със смъртта на Щ.. В този аспект е посочено, че дори и да е било установено наличието на газовия мехур под десния диафрагмален купол, то това не е достатъчно да се изясни, от какво настъпва тази коремна драма, а след извършване на ехография, лабораторни изследвания и задължително клинично наблюдение на спешно болната, е следвало да се пристъпи към диагностична лапаротомия, която е щяла да уточни диагнозата - перфориралата язва, респективно да доведе до избягване на смъртния изход, тъй като това е щяло да бъде животоспасяваща интервенция. В този смисъл е посочено, че приемането на болен по спешност с коремна драма и поставянето на диагнозата за причината й е задължение на лекуващия лекар. В конкретния случай пострадалата С.Щ. е била с оплаквания за внезапно настъпила болка в горната част на корема; подуване на корема след ставане от леглото и повръщане. Това състояние, според експертите, правилно е преценено, че налага хоспитализиране на болната, като в такива случаи на спешна хоспитализация, състоянието на пациента по отношение на диагнозата и лечението, се уточнява от дежурния екип. Становището на вещите лица е, че приложената медицинска документация, оформена след постъпване на пострадалата в Трета хирургия на 10.06.2006 г., сочи, че не са били положени необходимите грижи и действия за уточняване на диагнозата и от там за прилагане на единствено правилното - оперативно лечение. Дежурните лекари в периода от 10.06.2006 г. до 12.06.2006 г. не са изискали ново рентгеново изследване, което да даде възможност за проследяване на динамиката на процесите в коремната кухина, не са потърсили консултации с национални специалисти в областта, не са регистрирали находките в декурзусите и не са регистрирали състоянието на Щ.. За неблагоприятния изход в причинно - следствената връзка със смъртта на пострадалата С.Щ. са допринесли поредицата диагностични и терапевтични пропуски на дежурните екипи от 09/10.06.2006 г. до 12.06.2006 г..

Заключението на ДОПЪЛНИТЕЛНАТА СЪДЕБНО МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА /л. 88 – 109, том VІ от дос. пр./, изготвено по искане на защитата на обвиняемия С. в хода на досъдебното производство, уточнява: 1. Разпоредбата на чл. 98 от действащия към инкриминирания момент Закон за здравето от 01.01.2005г., регламентира извършването на патологоанатомична аутопсия, както и случаите, в които такава не се прави – въз основа на Заповед на ръководителя на лечебното заведение по изрична молба на близките или при извършване на Съдебно – медицинска експертиза; 2. Представеният и изследван от експертите хистологичен материал не дава възможност да се направи извод на коя стена е била разположена язвата. Посочено е, че това е видно от Оперативния протокол № 697/21.06.2006г., в който се сочи, че тя е била на предната стена на дванадесетопръстника; 3. Клиничната картина при пострадалата Щ. не е специфична, но е характерна за язва на предната стена на стомаха и на дванадесетопръстника – внезапна силна болка; подуване на корема; палпаторна болка в дясното подребрие; 4. Не може да се твърди, че приетата от пострадалата храна е била пречка за своевременно поставяне на правилната диагноза; 5. При извършеното образно /рентгеново/ изследване има данни за налична перфорация на кух коремен орган; 6. Оценката на анестезиологичния риск при пациентката е извършена с голямо закъснение поради късното решение за оперативна намеса, което е рефлектирало върху силно напредналото развитие на перитонита и интоксикацията на организма. 7. За първи път е отразено, че фактът, че пациентката е преживяла впоследствие и реоперации през достатъчно дълъг период от време, е показателен за това, че организмът й е бил в добре компенсирано състояние на хроничните й заболявания в момента на хоспитализацията на 10.06.2006 г.. 8. Категорично е становището на експертите, че образното изследване е диагностично, а не терапевтично и поради това обстоятелство, рентгенологът участва в поставянето на правилната диагноза като диагностик, а не като лечител. Изясняването на диагнозата и назначаването на необходимото за състоянието лечение е основно задължение на хирурзите, които е следвало да извършват наблюдението на пациентката Щ.. Пропуските и грешките в медицинското й обслужване, според вещите лица, са резултат на: - несъвършенство на техниката; - неправилно разчитане на находката на свободен газ; - лошото качество на рентгеновата снимка и неправилното й разчитане; - неоценената ехографска находка - не е изключена вероятността и за ниска квалификация на участвалите в диагностичния и лечебния процес. Въпреки липсата на обнародван медицински стандарт по хирургия към инкриминирания момент, експертите са посочили, че съществуващата утвърдена медицинска теория и практика за диагностичното и терапевтичното поведение при болен със съмнение за остър хирургичен корем са задължавали лекарите да окажат своевременна и правилна медицинска помощ на пострадалата. Отбелязано е, че медицинският стандарт по образна диагностика е бил приет и обнародван в ДВ и са били в сила изискванията за добрата медицинска практика както за рентгенолога, така и за ехографиста.

Последната ДОПЪЛНИТЕЛНА СЪДЕБНО МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА /л. 129 – 157, том VІ от дос. пр./ дава отговор на допълнително зададените въпроси от обвиняемия С. и синът на пострадалата Щ. – свид. Ж.. В заключението е посочено, че: 1. В приложената към материалите по делото рентгенова снимка, разчетена от обвиняемия С., е налице субдиафрагмален газов мехур, който е диагностициран неправилно. 2. Поставянето на различна от окончателната диагноза при приемането, наблюдението, диагностицирането и лечението на пострадалата – ХРОНИЧЕН ОБОСТРЕН КАЛКУЛОЗЕН ХОЛЕЦИСТИТ, е логично при заключението от рентгеновата снимка за наличие на камъни в жлъчния мехур и оплакванията на пациентката. 3. Сочените в експертизите диагностични пропуски и грешки не изключват известните в медицинската практика усложнени язвени процеси от жлъчнокаменна болест. 4. Разчитането на приложената в хода на разследването рентгенография е с диагностична грешка, която е допринесла за забавеното лечение на пациентката и последвалия смъртен резултат. 5. Отново е подчертано, че диагностичният и лечебен процес е екипен и болната не е била своевременно диагностицирана правилно и лекувана, независимо от диагностичния пропуск на рентгенолога – обв.С., тъй като диагностично и клинично състоянието й не е преценено правилно и от дежурните лекари, които са били отговорни за нейното здраве и прилагане на своевременно, адекватно на състоянието й лечение. 6. Не е било необходимо извършването на допълнителни рентгенови изследвания, за да се постави вярната за състоянието на пациентката диагноза, тъй като и първата направена рентгенова снимка е с достатъчна диагностична стойност относно наличието на свободен газ в коремната кухина. 7. Посочено е, че мускулният дефанс е показателен /типичен/ признак за перфорация на коремен орган, а наличието на такъв при пострадалата Щ., според приложения амбулаторен лист № 2950/10.06.2006г., е отчетен като показател за перитонеално дразнене, включително и от перфорация. 8. В конкретния случай, според експертите, при пациентката, в резултат на забавеното хирургично лечение, при ревизия на лапаростомата е било необходимо да бъдат проверени оперативните шевове направени при първоначалната операция, особено когато се е пристъпвало към затваряне на коремната стена, тъй като е съществувал риск от инсуфициенция на шевовете, поради забавеното оперативно лечение и напредналия перитонит. 9. Уточнено е, че не е необходимо поставянето на пациент с лапаростома в „стерилна обстановка”, тъй като върху самата лапаростома има поставена стерилна превръзка, както и че поставянето на лапаростома има за цел да преодолее дифузното възпаление на коремницата и няма изрично медицинско изискване такъв пациент да е на мониторно наблюдение, а той може да е настанен и в обща хирургическа стая или в стая за активно наблюдение. 10. Допълнително е уточнено, че непосредствено след перфорацията на кух коремен орган започва реакция от страна на организма и на коремницата /перитонеума/ с начален възпалителен процес. Описаното количество мътновата течност, с обем 5 – 6 литра, излязло под налягане от коремната кухина при оперативната намеса, според вещите лица напълно отговаря на началния момент на възпалителния процес, отразен в медицинската документация на болната - датата на приемането на пострадалата в лечебното заведение. 11. След перфорацията на кух коремен орган задължително се развива перитонит и единственото животоспасяващо и адекватно лечение е оперативното. В хода на проведеното съдебно следствие, експертите изготвили последните три допълнителни заключения, бяха изслушани по искане на защитата на обвиняемия С.. Същите потвърдиха становищата си, отразени в писмените заключения, като изрично уточниха, че отговорността за настъпване на противоправния резултат не може да се носи само от един от лекарите прегледали и наблюдавали състоянието на пострадалата пациентка от момента на настаняването й за лечение до провеждане на оперативната интервенция. Направено бе обобщение относно степента на съпричасност на допуснатия пропуск от обвиняемия С. при разчитане на спешната рентгенография към настъпилия съставомерен вредоносен резултат – смъртта на пострадалата – „...ако разпределим вината между хирурзи и диагностици – рентгенолози – дайте 5 % на колегата рентгенолог, 5 % - на ехографиста и останалите следва да се разпределят между клиницистите в отделението, дежурния хирург..” /л.75 от съд. следствие/.

Описаната фактическа обстановка се установява по несъмнен и категоричен начин от събраните в хода на досъдебното производство писмени и гласни доказателства, включително и експертните становища на първите две съдебно медицински експертизи, които съдът кредитира при постановяване на съдебния си акт на основание чл. 378 ал. 2Чл. 378. ⚖️ Практика (2) (1) Съдът разглежда делото еднолично в открито съдебно заседание, за което се призовават прокурорът и обвиняемият. Неявяването на страните, които са редовно призовани, не е пречка за разглеждане на делото. (2) При разглеждане на делото могат да се преценяват събраните в наказателното производство доказателства и да се събират нови доказателства. (3) Съдът разглежда делото в рамките на фактическите положения, посочени в постановлението. Когато установи нови фактически положения, съдът прекратява съдебното производство и връща делото на прокурора. (4) Съдът постановява решение, с което: 1. освобождава обвиняемия от наказателна отговорност и му налага административно наказание; 2. оправдава обвиняемия; 3. прекратява наказателното производство в предвидените от закона случаи. (5) Решението на съда подлежи на обжалване и протест по реда на глава двадесет и първа. Прилагане разпоредбите на Закона за административните нарушения и наказания от НПК, наред със събраните в съдебното следствие доказателства – обясненията на обвиняемия С., показанията на разпитаните в качеството на свидетели лекари извършили прегледи и наблюдение върху състоянието на пострадалата Щ. – З.Д.; Г.С.; Х.П.; Д.А.; Р.Д.; Б.В.; В.А.; Д.Т., както и на *** - К.В., на чието пряко подчинение при изпълнение на служебните си задължения са били обвиняемият С. и свид. З.Д..

Преценката за обективността на информацията съдържаща се в гласните доказателствени източници относно релевантните факти включени в предмета на доказване, съдът извърши при съпоставянето им с обективните данни в приложените писмени доказателства – оформената медицинска документация във връзка с проведеното лечение на пострадалата С.Щ. в *** и допълнително представените документи, установяващи трудовите правоотношения и служебните задължения на привлечените към наказателна отговорност лица, в частност и на обвиняемия С., в контекста и на заключенията на назначените по делото Съдебно медицински експертизи.

От събраните в хода на наказателното производство множество гласни доказателства, единствено показанията на свидетелите Д.Т., К.В. и З.Д. съдържат макар и косвени данни, които имат пряко отношение към релевантните факти, включени в предмета на доказване, доколкото с Постановлението, с което е сезиран съдът по реда на чл. 375Чл. 375. (1) (Доп. - ДВ, бр. 110 от 2020 г., в сила от 30.06.2021 г., предишен текст на чл. 375 - ДВ, бр. 61 от 2025 г., в сила от 31.10.2025 г.) Когато прокурорът установи, че са налице основанията на чл. 78а от Наказателния кодекс, той внася делото в съответния първоинстанционен съд с мотивирано постановление, с което прави предложение за освобождаване на обвиняемия от наказателна отговорност с налагане на административно наказание. Постановлението може да бъде подадено чрез единния портал за електронно правосъдие, подписано с квалифициран електронен подпис, а в останалите случаи то се въвежда в единната информационна система на съдилищата по реда на чл. 360ж от Закона за съдебната власт. (2) (Нова - ДВ, бр. 61 от 2025 г., в сила от 31.10.2025 г.) В случаите по ал. 1, когато обвиняемият е привлечен за престъпление, посочено в чл. 83а от Закона за административните нарушения и наказания, се прилага съответно чл. 246, ал. 5. Решаване на делото със споразумение за освобождаване на обвиняемия от наказателна отговорност с налагане на административно наказание от НПК, настъпилият вредоносен резултат е вменен във вина единствено на рентгенолога – обв. В.С..

Изразеното от него различно мнение от становището на експертите, посредством депозираните в хода на съдебното следствие обяснения, досежно качеството на разчетената рентгенография и не констатираното наличие на свободен газ под десния диафрагмален купол на пострадалата пациентка, се възприемат от съда като защитна позиция, целяща да оправдае действията му до степен на извинителна лекарска грешка, което обаче противоречи на останалите събрани доказателства и най – вече на становището на множеството назначени в хода на разследването Съдебно медицински експертизи.

Така описаната непротиворечива, установена при комплексния анализ на събраните по делото доказателства фактическа обстановка, даде основание на съда да приеме, че в конкретния казус липсват достатъчно категорични доказателства, които по безспорен и несъмнен начин установяват съставомерните елементи на вмененото във вина на обвиняемия В.С. инкриминирано престъпление по чл. 123 ал. 1Чл. 123. ⚖️ Практика (19) (1) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който причини другиму смърт поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или на друга правно регламентирана дейност, представляващи източник на повишена опасност, се наказва с лишаване от свобода от една до шест години. (2) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който по непредпазливост причини другиму смърт чрез действия, които спадат към занятие или дейност по предходната алинея, които той няма право да упражнява, се наказва с лишаване от свобода от две до осем години. (3) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Ако в случаите по предходните алинеи деецът е бил в пияно състояние или ако е причинена смърт на повече от едно лице, наказанието е лишаване от свобода от три до десет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от пет до петнадесет години. (4) Ако деецът след деянието е направил всичко, зависещо от него за спасяване на пострадалия, наказанието е: по ал. 1 и 2 - лишаване от свобода до три години; по ал. 3 -лишаване от свобода до пет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от три до десет години. от НК.

Няма спор, че лекарската професия е правно регламентирана дейност и представлява източник на повишена опасност. В този аспект, за упражняването й се изискват специални знания и умения, тъй като от нея е възможно да настъпят и отрицателни резултати. За съставомерността на престъплението по чл. 123 ал. 1Чл. 123. ⚖️ Практика (19) (1) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който причини другиму смърт поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или на друга правно регламентирана дейност, представляващи източник на повишена опасност, се наказва с лишаване от свобода от една до шест години. (2) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който по непредпазливост причини другиму смърт чрез действия, които спадат към занятие или дейност по предходната алинея, които той няма право да упражнява, се наказва с лишаване от свобода от две до осем години. (3) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Ако в случаите по предходните алинеи деецът е бил в пияно състояние или ако е причинена смърт на повече от едно лице, наказанието е лишаване от свобода от три до десет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от пет до петнадесет години. (4) Ако деецът след деянието е направил всичко, зависещо от него за спасяване на пострадалия, наказанието е: по ал. 1 и 2 - лишаване от свобода до три години; по ал. 3 -лишаване от свобода до пет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от три до десет години. от НК обаче, е необходимо да се установи от обективна страна конкретната причина за настъпване на вредоносния резултат, а именно - незнание – липса на достатъчно познания или опит, или немарливо изпълнение - несъобразяване с установените правила за упражняването на конкретната дейност. Затова бланкетната диспозиция на чл. 123 ал. 1Чл. 123. ⚖️ Практика (19) (1) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който причини другиму смърт поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или на друга правно регламентирана дейност, представляващи източник на повишена опасност, се наказва с лишаване от свобода от една до шест години. (2) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който по непредпазливост причини другиму смърт чрез действия, които спадат към занятие или дейност по предходната алинея, които той няма право да упражнява, се наказва с лишаване от свобода от две до осем години. (3) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Ако в случаите по предходните алинеи деецът е бил в пияно състояние или ако е причинена смърт на повече от едно лице, наказанието е лишаване от свобода от три до десет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от пет до петнадесет години. (4) Ако деецът след деянието е направил всичко, зависещо от него за спасяване на пострадалия, наказанието е: по ал. 1 и 2 - лишаване от свобода до три години; по ал. 3 -лишаване от свобода до пет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от три до десет години. от НК предполага установяването на конкретни нарушения на определени нормативно предвидени правила за упражняване на дейността и едва след това изследването за наличие на причинно – следствена връзка между деянието и настъпилият резултат. С Решение № 622/09.03.2004г. по н. д. 476/2003г. на І н. о. на ВКС е доразвито принципното становище залегнало в Постановление № 2/79 г. на Пленума на ВС, че приложимите правила могат да бъдат и ненормативни, не само защото актът, в който са включени няма нормативен характер, но и защото е достатъчно -нормативен да бъде актът, който регламентира задължението за спазването им. В този аспект, обективен критерий по отношение на лекарската професия, която няма как да бъде правно уредена в цялото й изключително многообразие, е спазването на т. нар. „добри медицински практики”, залегнали в издадените от Министерство на здравеопазването подзаконови нормативни актове относно медицинските стандарти за упражняване на конкретните дейности, включени в тази хуманна професия.

В конкретния казус, обвинителната теза за немарливо изпълнение на служебните задължения от обвиняемия С. /несъобразяване с установените правила за упражняване на конкретната дейност/ не се позовава на нормативно регламентираните правила на утвърдения с Наредба № 22/28.06.2004 г. на МЗ медицински стандарт „Образна диагностика” /ДВ бр. 76/31.08.2004г./, независимо от съществуването им към инкриминирания момент – м. юни 2006 год., а е допълнила бланкетната диспозиция на състава по чл. 123 ал. 1Чл. 123. ⚖️ Практика (19) (1) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който причини другиму смърт поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или на друга правно регламентирана дейност, представляващи източник на повишена опасност, се наказва с лишаване от свобода от една до шест години. (2) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който по непредпазливост причини другиму смърт чрез действия, които спадат към занятие или дейност по предходната алинея, които той няма право да упражнява, се наказва с лишаване от свобода от две до осем години. (3) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Ако в случаите по предходните алинеи деецът е бил в пияно състояние или ако е причинена смърт на повече от едно лице, наказанието е лишаване от свобода от три до десет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от пет до петнадесет години. (4) Ако деецът след деянието е направил всичко, зависещо от него за спасяване на пострадалия, наказанието е: по ал. 1 и 2 - лишаване от свобода до три години; по ал. 3 -лишаване от свобода до пет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от три до десет години. от НК с твърдяно задължение, от длъжностната му характеристика – „носи отговорност за качеството на обслужване на пациентите – спазване на правилата за добра медицинска практика”. С оглед изложеното по – горе, ако такова задължение е посочено в длъжностната характеристика на обвиняемия, то безспорно отговаря на материално правните изисквания за конкретизация на обвинението. В конкретния казус обаче, от приложените в хода на досъдебното производство заверени копия от документи, удостоверяващи трудовото правоотношение на обвиняемия С. /л. 137 и л. 138, том ІV от дос. пр./, включително и представените Длъжностни характеристики /л. 149 – 153 и л. 154 – 158 том ІV от дос. пр./, е видно, че те не са подписани от обвиняемия, т. е. не може да се приеме с категоричност, че той е запознат със съдържанието им, а наред с това -носят дата на утвърждаване следваща инкриминирания период, което ги прави неотносими към предмета на доказване. Нещо повече, сред посочените в пункт V – „Дейности и длъжностни задължения”, както и в пункт VІІ – „*** има права и носи отговорност за” – няма формулирано такова задължение, каквото е посочено в Постановлението, с което е сезиран съда. Така формулирано задължение не съществува и в първоначално представената от Зам. директора на лечебното заведение Обща длъжностна характеристика за заемане на длъжността „***” /л. 80 – 82 том ІІ от дос. пр./. Ето защо, не може да се приеме за доказана изначално погрешно формулираната обвинителна теза. Този пропуск сам по себе си не е достатъчен за постановяване на оправдателно решение, но се отбелязва единствено за пълнота на настоящото изложение, доколкото същият е от категорията на съществените процесуални нарушения, рефлектиращи негативно върху правото на защита на привлеченото към наказателна отговорност лице. Дори и обвинителната теза да бе формулирана достатъчно ясно и коректно, според изискванията на НПК, събраните в хода на разследването доказателства, според състава на съда, не дават възможност за категоричен извод по смисъла на чл. 303 ал. 2Чл. 303. ⚖️ Практика (1) (1) Присъдата не може да почива на предположения. (2) Съдът признава подсъдимия за виновен, когато обвинението е доказано по несъмнен начин. Признаване на подсъдимия за невинен от НПК относно наличието на пряка причинно - следствена връзка между съставомерния вредоносен резултат – смъртта на пострадалата Щ. и конкретно допуснатото нарушение при изпълнение на служебните задължения от обв.С., констатирано от експертите изготвили заключенията по назначените СМЕ.

Експертните становища, включително и на изслушаните в съдебното следствие вещи лица, са абсолютно категорични, че медицинската дейност е екипна, но за наказателното право от съществено значение е личната отговорност на участвалите в този екип специалисти, което предполага установяване на конкретния каузален принос на всеки от тях за настъпването на съставомерен резултат. Във всички представени по делото заключения е посочено, че причината за настъпване на смъртта на пострадалата е несвоевременното провеждане на необходимото за състоянието й още при хоспитализирането й - оперативно лечение. Със същата степен на категоричност е установено и обстоятелството, че този вид лечение не се провежда от рентгенолога, а е следствие от преценката на клиницистите – хирурзи, направена въз основа на обективното състояние на пациента, снетата анамнеза и резултатите от проведените диагностични изследвания. Извършваната от обв. С. дейност, в качеството на дежурен рентгенолог към инкриминирания момент – разчитане на изготвената от дежурния лаборант рентгенография на пострадалата Щ., назначена от дежурния кардиолог в „***” – д-р Т. е чисто диагностична дейност. Иначе казано, дори и при правилно диагностициране, приложеното впоследствие от клиницистите лечение, ако е несъответно на състоянието на пациента, може да доведе до настъпването на вредоносния резултат, за който обаче не може да се търси каквато й да било отговорност от рентгенолога. Това обстоятелство има съществено значение за преценката относно причинно следствената връзка между допуснатия пропуск в работата на обвиняемия при разчитането на рентгенографията на пострадалата и настъпилият впоследствие вредоносен резултат. В конкретния казус, тази връзка е разкъсана дори и само от факта, че лечебното заведение, в което е лекувана пострадалата ЩЕ. разполага с две действащи спешни бази на територията на гр.П., които са с различно местоположение. Безспорно, събраните по делото доказателства установяват, че Хирургичната клиника, в която е хоспитализирана пострадалата се намира на територията на ***, където също има обособено Отделение по образна диагностика. Към инкриминирания момент служебните задължения на дежурен рентгенолог в тази база са изпълнявани от свид.Д., извършил назначеното от свид. С. Ехографско изследване на черния дроб, жлъчният мехур, жлъчните пътища и панкреаса на С.Щ.. В този контекст, съдът кредитира при постановяване на съдебния си акт твърденията на обвиняемия С., че организацията на работа на нощните дежурства в Отделението по образна диагностика обособено в *** на лечебното заведение, което не е било оборудвано с рентгеноскопичен апарат, е позволявало изпълнението на служебните му задължения и без осъществяване на личен контакт с пациента. Те са в пълен синхрон и със заявеното от ***- свид.К.В., която е категорична, че: „Лекарят от дежурния спешен кабинет изпраща пациента за снимка, лаборантът я прави, после рентгенологът я разчита и въз основа на резултатите от нея и от останалите назначени изследвания, както и от обективното състояние на пациента, клиницистът определя къде да бъде насочен пациентът за съответното на състоянието му лечение.” /л. 46-гръб от съд. сл./. Това обстоятелство е от значение до толкова до колкото, според експертните становища, съществена роля за правилното диагностициране има снемането на анамнеза, което може да се осъществи единствено при осъществяване на контакт с пациента. В конкретния казус дори и при наличието на такъв контакт, включително и при използването на различен вид апаратура, свид. Д. извършил последващото ехографско изследване също не е установил данни за наличие на свободен газ под купола на диафраграмата на пациентката. В този именно контекст, съдът възприема становището на вещите лица, изразено в хода на съдебното следствие, че резултатите и от това изследване имат значение за правилното и своевременно диагностициране на обективното състояние на пострадалата. Макар и да не омаловажава допуснатия пропуск от обвиняемия, фактът че такъв е извършен и от свид. Д., който не е привличан към наказателна отговорност, според настоящия съдебен състав, дава основание да се направи категоричен извод за липса на пряка причинно следствена връзка между нарушението на служебните задължения на обвиняемия С. и настъпилият вредоносен резултат. Безспорно събраните по делото доказателства сочат, че след транспортирането на пациентката на територията на ***, обвиняемият С. дори и да е искал, не е могъл да осъществи каквито и да било други действия в помощ на прилагането на необходимото за състоянието й лечение. Нещо повече, експертните становища са непротиворечиви, че изготвената от дежурния лаборант рентгенография в ***, разчетена от обвиняемия С. е с добър центраж и качеството й позволява да бъде отчетена правилно находката /добре се вижда/ - наличието на свободен газ. В този именно смисъл, становището на изслушаните и в съдебното заседание експерти, е категорично, че диагностичният пропуск на рентгенолога - обв. С., макар и да е допринесло за забавеното лечение на пациентката, е незначително и по никакъв начин не може да бъде възприето като намиращо се в пряка причинно следствена връзка с констатираните поредица диагностични и терапевтични пропуски на дежурните екипи от момента на хоспитализацията на пострадалата в *** до провеждане на необходимото и единствено адекватно на състоянието й оперативно лечение, осъществено 2 дни по – късно – на 12.06.2006год.. В заключението на допълнителната съдебно – медицинска експертиза /л. 10 – 33, том VІ от дос. пр./ е отразено още, че „…дори и да е било установено наличието на газовия мехур под десния диафрагмален купол, то това не е достатъчно, за да се изясни, от какво настъпва тази коремна драма, а след извършване на ехография, лабораторни изследвания и задължително клинично наблюдение на спешно болната е следвало да се пристъпи към диагностична лапаратомия, която е щяла да уточни диагнозата…”, но това са все действия извън правомощията и задълженията на привлечения към наказателна отговорност обвиняем В.С.. В този контекст, поддържаната обвинителна теза, за наличие на пряка причинно следствена връзка между забавянето на оперативната интервенция и допуснатият пропуск от обвиняемия С., рефлектирал върху първоначално поставената диагноза, не намира подкрепа в събраните в хода на разследването доказателства, нещо повече категорично е оборена от експертните становища. Обвиняемият С. не може да носи наказателна отговорност за действията на останалите лекари, които са участвали при лечението на пострадалата, при липса на доказателства за наличие на пряка причинно следствена връзка между допуснатия от него пропуск при разчитането на рентгенографията и настъпилия вредоносен резултат – смъртта на пострадалата С.Щ.. Ето защо, съдът го призна за НЕВИНЕН и го ОПРАВДА по повдигнатото обвинение за извършено престъпление по чл. 123 ал. 1Чл. 123. ⚖️ Практика (19) (1) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който причини другиму смърт поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или на друга правно регламентирана дейност, представляващи източник на повишена опасност, се наказва с лишаване от свобода от една до шест години. (2) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който по непредпазливост причини другиму смърт чрез действия, които спадат към занятие или дейност по предходната алинея, които той няма право да упражнява, се наказва с лишаване от свобода от две до осем години. (3) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Ако в случаите по предходните алинеи деецът е бил в пияно състояние или ако е причинена смърт на повече от едно лице, наказанието е лишаване от свобода от три до десет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от пет до петнадесет години. (4) Ако деецът след деянието е направил всичко, зависещо от него за спасяване на пострадалия, наказанието е: по ал. 1 и 2 - лишаване от свобода до три години; по ал. 3 -лишаване от свобода до пет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от три до десет години. от НК, още повече в контекста и на некоректно формулираната обвинителна теза, което бе посочено по - горе.

Съобразно разпоредбата на чл. 190 ал. 1Чл. 190. ⚖️ Практика (3) (1) Когато подсъдимият бъде признат за невинен или наказателното производство бъде прекратено, разноските по дела от общ характер остават за сметка на държавата, а разноските по дела, образувани по тъжба на пострадалия до съда, се възлагат на частния тъжител. (2) За присъдените разноски се издава изпълнителен лист от първоинстанционния съд. Част трета. ДОСЪДЕБНО ПРОИЗВОДСТВО Глава шестнадесета. ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ Дела, по които се провежда досъдебно производство от НПК, съдът постанови направените в хода на разследването и в съдебната фаза на процеса разноски в размер на 6 006 лева да останат за сметка на Държавата.

Мотивиран от изложеното, съдът постанови решението си.

П Р И С Ъ Д И:

ПРИЗНАВА обвиняемия В.Н.С., роден на *** год. в гр. П., жител и живущ ***, българин, български гражданин, с висше образование, работещ като ******, вдовец, неосъждан, с ЕГН ********** за НЕВИНЕН в това, на 24.06.2006г. в гр. Пловдив по непредпазливост да е причинил смъртта на С.Д.Щ. от гр. П., поради немарливо изпълнение на занятие, представляващо източник на повишена опасност, а именно в качеството си на ******, който съгласно длъжностната си характеристика – „при изпълнение на задълженията си носи отговорност за качеството на обслужване на пациентите – спазване на правилата за добра медицинска практика”, на 10.06.2006 год. в *** база на ****, при извършване на рентгенографско изследване на коремни органи не е разпознал наличие на свободен въздух под десния диафрагмен купол, не е извършил необходимото за изясняване на казуса – да не е направил необходимите рентгенологични мероприятия за прецизиране на диагнозата, което е довело до късното диагностициране на перфорирана стара калозна язва на дванадесетопръстника, поради което и на основание чл. 378 ал. 4 т. 2 във вр. с чл. 304Чл. 304. ⚖️ Практика (55) Съдът признава подсъдимия за невинен, когато не се установи, че деянието е извършено, че е извършено от подсъдимия или че е извършено от него виновно, както и когато деянието не съставлява престъпление. Съдържание на присъдата от НПК го ОПРАВДАВА по повдигнатото му обвинение по чл. 123 ал. 1Чл. 123. ⚖️ Практика (19) (1) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който причини другиму смърт поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или на друга правно регламентирана дейност, представляващи източник на повишена опасност, се наказва с лишаване от свобода от една до шест години. (2) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който по непредпазливост причини другиму смърт чрез действия, които спадат към занятие или дейност по предходната алинея, които той няма право да упражнява, се наказва с лишаване от свобода от две до осем години. (3) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Ако в случаите по предходните алинеи деецът е бил в пияно състояние или ако е причинена смърт на повече от едно лице, наказанието е лишаване от свобода от три до десет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от пет до петнадесет години. (4) Ако деецът след деянието е направил всичко, зависещо от него за спасяване на пострадалия, наказанието е: по ал. 1 и 2 - лишаване от свобода до три години; по ал. 3 -лишаване от свобода до пет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от три до десет години. от НК.

На основание чл. 190 ал. 1Чл. 190. ⚖️ Практика (3) (1) Когато подсъдимият бъде признат за невинен или наказателното производство бъде прекратено, разноските по дела от общ характер остават за сметка на държавата, а разноските по дела, образувани по тъжба на пострадалия до съда, се възлагат на частния тъжител. (2) За присъдените разноски се издава изпълнителен лист от първоинстанционния съд. Част трета. ДОСЪДЕБНО ПРОИЗВОДСТВО Глава шестнадесета. ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ Дела, по които се провежда досъдебно производство от НПК направените по делото разноски в размер 6 006 /шест хиляди и шест/ лева остават за сметка на Държавата.

Решението подлежи на обжалване и протест в 15 – дневен срок от днес пред Апелативен съд – Пловдив, по реда на глава ХХІ от НПК