Решение № 1347/ АНХД 1114/2014 АС Пловдив

с което е отменено Наказателно постановление № НП 27-240/31.01.2013г., издадено от Изпълнителния директор на Изпълнителна агенция „Медицински одит" - гр. София, с което на К.К.И., за нарушение на Глава IV, т. 1.8.2 Изисквания при извършване на оперативни дейности; т.1.8.2.4 операторът - ръководител на екипа, носи цялата отговорност за провежданата операция, на медицински стандарт „Ортопедия и травматология", утвърден с Наредба №21 на МЗ от 28.06.2004г. /обн. ДВ бр.75 от 27.08.2004г., изм. ДВ бр.65 от 20.08.2010г., изм. ДВ бр.91 от 19.11.2010г./, във връзка с чл.6, ал.1 от Закона за лечебните заведения /ЗЛЗ/ - „Лечебните заведения осъществяват дейността си при спазване на стандартите за качество на оказаната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента", на осн. чл. 116, ал.1Чл. 116. ⚖️ Практика (10) (1) (Изм. - ДВ, бр. 70 от 2004 г., в сила от 01.01.2005 г.) Който извършва дейност по болнична медицинска помощ в нарушение на разпоредбите на този закон или на нормативните актове по прилагането му, се наказва с глоба от 1000 до 5000 лв. (2) (Изм. - ДВ, бр. 70 от 2004 г., в сила от 01.01.2005 г.) Когато нарушението по ал. 1 е извършено от юридическо лице, се налага имуществена санкция от 8000 до 20 000 лв. от ЗЛЗ е наложено административно наказание - глоба в размер на 1000 /хиляда/ лева.

Жалбоподателят моли да се отмени атакуваното съдебно решение като неправилно и необосновано поради нарушение на материалния закон - касационно основание по чл.348, ал. 1, т.1Чл. 348. ⚖️ Практика (23) (1) Присъдата и решението подлежат на отмяна или изменение по касационен ред: 1. когато е нарушен законът; 2. когато е допуснато съществено нарушение на процесуални правила; 3. когато наложеното наказание е явно несправедливо. (2) Нарушение на закона има, когато той е приложен неправилно или не е приложен закон, който е трябвало да бъде приложен. (3) Нарушението на процесуални правила е съществено, когато: 1. (изм. - ДВ, бр. 63 от 2017 г., в сила от 05.11.2017 г.) е довело до ограничаване на процесуалните права на страните, ако не е отстранено; 2. няма мотиви или протокол за съдебното заседание на първата или въззивната инстанция; 3. присъдата или решението са постановени от незаконен състав; 4. тайната на съвещанието е била нарушена по време на постановяване на присъдата или решението. (4) Процесуално нарушение, което не може да бъде отстранено при новото разглеждане на делото, не съставлява основание за отмяна на присъдата. (5) Наказанието е явно несправедливо, когато: 1. очевидно не съответства на обществената опасност на деянието и дееца, на смекчаващите и отегчаващите отговорността обстоятелства, както и на целите по чл. 36 от Наказателния кодекс; 2. неправилно е приложено или неправилно е отказано прилагането на условното осъждане. Право на касационна жалба и протест от НПК вр. чл. 63, ал. 1Чл. 63. ⚖️ Практика (8) (Изм. - ДВ, бр. 109 от 2020 г., в сила от 23.12.2021 г.) (1) Районният съд разглежда делото в състав от един съдия и се произнася с решение. (2) С решението си съдът може да: 1. отмени акта по чл. 58д; 2. отмени наказателното постановление и да предупреди нарушителя, че при извършване на друго административно нарушение от същия вид, представляващо маловажен случай, в едногодишен срок от влизането в сила на съдебния акт, за това друго нарушение ще му бъде наложено административно наказание; 3. отмени акта по чл. 58д и да прекрати административнонаказателното производство; 4. измени акта по чл. 58д; 5. потвърди акта по, изр. 2 от ЗАНН. Поддържа, че съдът не е взел предвид всички установени факти и обстоятелства, не е обосновал решението си, не е изяснил в мотивите си защо приема,че мастната емболия предизвиква ДИК синдром,а не обратното,че кръвотечението предизвиква мастна емболия. Твърди,че отмененото НП е постановено при спазването на всички процесуални предпоставки.

Ответникът по касационната жалба – К.К.И., чрез процесуалния си представител адвокат Ш.,застъпва становище за неоснователност на касационната жалба.

Участвалият по делото прокурор, представител на Окръжна прокуратура гр. Пловдив дава заключение, че жалбата е неоснователна.

След като се запозна с обжалваното съдебно решение, обсъди наведените касационни основания и доводите на страните, Административен съд Пловдив, Деветнадесети състав, след съвещание, намира за установено от фактическа и правна страна следното:

Касационната жалба е подадена в предвидения за това преклузивен процесуален срок и при наличието на правен интерес. Ето защо същата е ДОПУСТИМА.

Разгледана по същество, жалбата е НЕОСНОВАТЕЛНА по следните съображения:

Пловдивският районен съд е бил сезиран с жалба на д-р К.К.И. срещу наказателно постановление НП 27-240/31.01.2013г., издадено от Изпълнителния директор на Изпълнителна агенция „Медицински одит" - гр. София. Обжалваното НП е издадено въз основа на АУАН № А 27 - 240/10.12.2012г. съставен от д-р Д.Д.А. - главен инспектор в дирекция "Контрол на медицинските дейности " в Изпълнителна агенция "Медицински одит" - гр.София. Прието е от административно-наказващия орган, че при операция на М.Г.К. е допуснато нарушение на Наредба № 21/28.06.2004г. за утвърждаване на медицински стандарт „Ортопедия и травматология“,в частта на Глава IV,т.1.8.2 „Изисквания при извършване на оперативни дейности“ - т. 1.8.2.4 „Операторът-ръководител на екипа носи цялата отговорност за провежданата операция“,като нарушението е установено на 21.09.2012г. от комисия на ИАМО и е допуснато в периода от 23.07.2012г. до 26.07.2012г. В обстоятелствената част на НП е конкретизирано,че нарушението се свежда до неотразяване в оперативния протокол на три обстоятелства: 1.кой съд е лигиран; 2.при приключване на операцията количеството кръвозагуба; 3.не е направена оценка на направената хемостаза и на други артерии,участващи в кръвоснабдяването на шийката на бедрената кост,които са могли да бъдат наранени от остър връх на костен фрагмент;

Така, от гледна точка на административно-наказателния процес, за да се приеме, че е извършено вмененото административно нарушение, следва да се установи по несъмнен начин, че описаното в три пункта като липсващо съдържание на оперативния протокол е било дължимо според изискванията, въведени с Медицински стандарт „Ортопедия и травматология“,утвърден с Наредба № 21 на МЗ от 28.06.2004г. и, от тук, да се обоснове извод, че е нарушена разпоредба на нормативен акт по прилагането на ЗЛЗ, какъвто безспорно се явява цитирания медицински стандарт, а от тук и е осъществен състава на нарушението на чл.116,ал.1Чл. 116. ⚖️ Практика (10) (1) (Изм. - ДВ, бр. 70 от 2004 г., в сила от 01.01.2005 г.) Който извършва дейност по болнична медицинска помощ в нарушение на разпоредбите на този закон или на нормативните актове по прилагането му, се наказва с глоба от 1000 до 5000 лв. (2) (Изм. - ДВ, бр. 70 от 2004 г., в сила от 01.01.2005 г.) Когато нарушението по ал. 1 е извършено от юридическо лице, се налага имуществена санкция от 8000 до 20 000 лв. от ЗЛЗ.

Прави впечатление, че при така описаното в НП и в АУАН нарушение, всъщност липсва точната норма, която според административно-наказващия орган е била нарушена. Посочената като нарушена т.1.8.2.4 не съдържа дължимо поведение, не определя правило, нарушаването на което да е противоправно, а само определя субекта на отговорността при провеждането на операции, била тя наказателна, административно-наказателна или гражданска. Никъде, нито в НП, нито в АУАН не е конкретизирано кое правило от медицинския стандарт е нарушено и къде, в коя точно точка от този стандарт се намира то. Императивните норми на чл.42,т.5 и на чл.57,ал.1,т.6Чл. 57. ⚖️ Практика (32) (1) Наказателното постановление трябва да съдържа: 1. собственото, бащиното и фамилното име и длъжността на лицето, което го е издало; 2. датата на издаването и номерата на постановлението; 3. датата на акта, въз основа на който се издава и името, длъжността и местослуженето на актосъставителя; 4. (изм. - ДВ, бр. 59 от 1992 г., доп. - ДВ, бр. 109 от 2020 г., в сила от 23.12.2021 г.) собственото, бащиното и фамилното име на нарушителя и точния му адрес, единен граждански номер, а в случай че е чужденец - имената, точния адрес, дата на раждане, а ако има информация за това - и място на раждане, по паспорт или заместващ го документ за пътуване с посочване на номер, дата на издаване и издател на документа; 5. описание на нарушението, датата и мястото, където е извършено, обстоятелствата, при които е извършено, както и на доказателствата, които го потвърждават; 6. законните разпоредби, които са били нарушени виновно; 7. вида и размера на наказанието; 8. (нова - ДВ, бр. 109 от 2020 г., в сила от 23.12.2021 г.) отегчаващите и смекчаващи обстоятелства и другите обстоятелства, взети предвид при определяне вида и размера на наказанието; 9. (нова - ДВ, бр. 109 от 2020 г., в сила от 23.12.2021 г.) времето, през което наказаното лице е било лишено по административен ред или фактически от възможността да упражнява определена професия или дейност, което се приспада от времето на изтърпяване на наказанието временно лишаване от право да се упражнява определена професия или дейност; 10. (предишна т. 8 - ДВ, бр. 109 от 2020 г., в сила от 23.12.2021 г.) вещите, които се отнемат в полза на държавата; 11. (нова - ДВ, бр. 109 от 2020 г., в сила от 23.12.2021 г.) разпореждането с веществените доказателства; 12. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 109 от 2020 г., в сила от 23.12.2021 г.) размера на обезщетението и на кого следва да се заплати; 13. (предишна т. 10, изм. - ДВ, бр. 109 от 2020 г., в сила от 23.12.2021 г.) в какъв срок и пред кой съд подлежи на обжалване. (2) Наказателното постановление се подписва от длъжностното лице, което го е издало. (3) (Нова - ДВ, бр. 109 от 2020 г., в сила от 23.12.2021 г.) С наказателното постановление нарушителят се уведомява и за правата му по от ЗАНН изискват точно посочване на законната разпоредба, която е нарушена. Посочването на чл.116,ал.1Чл. 116. ⚖️ Практика (10) (1) (Изм. - ДВ, бр. 70 от 2004 г., в сила от 01.01.2005 г.) Който извършва дейност по болнична медицинска помощ в нарушение на разпоредбите на този закон или на нормативните актове по прилагането му, се наказва с глоба от 1000 до 5000 лв. (2) (Изм. - ДВ, бр. 70 от 2004 г., в сила от 01.01.2005 г.) Когато нарушението по ал. 1 е извършено от юридическо лице, се налага имуществена санкция от 8000 до 20 000 лв. от ЗЛЗ не е достатъчно, доколкото тази норма само определя вида и размера на наказанието,а относно вида на нарушението, препраща към съответните разпоредби на закона или на нормативните актове по прилагането му. Тоест, за да се приеме, че е спазено изискването за точно посочване на нарушената законна разпоредба, следва ясно да е посочена конкретно нарушената норма, попадаща в групата на нормите,определени от чл.116,ал.1Чл. 116. ⚖️ Практика (10) (1) (Изм. - ДВ, бр. 70 от 2004 г., в сила от 01.01.2005 г.) Който извършва дейност по болнична медицинска помощ в нарушение на разпоредбите на този закон или на нормативните актове по прилагането му, се наказва с глоба от 1000 до 5000 лв. (2) (Изм. - ДВ, бр. 70 от 2004 г., в сила от 01.01.2005 г.) Когато нарушението по ал. 1 е извършено от юридическо лице, се налага имуществена санкция от 8000 до 20 000 лв. от ЗЛЗ.

Разпоредбата на чл.6Чл. 6. ⚖️ Практика (34) (1) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г., изм. - ДВ, бр. 72 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. - ДВ, бр. 85 от 2020 г., в сила от 02.10.2020 г.) Дейността на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента. Медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването. (2) (Изм. - ДВ, бр. 72 от 2015 г.) Лечебните заведения прилагат технологии и системи за събиране и обмен на информация, както и здравноинформационни стандарти, утвърдени с наредба на министъра на здравеопазването. (3) Лечебните заведения предоставят информация за извършваната от тях медицинска дейност, както и медико-статистическа информация съгласно наредба на министъра на здравеопазването, съгласувана с Националния статистически институт. (4) (Нова - ДВ, бр. 54 от 2012 г., изм. - ДВ, бр. 15 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г.) Лечебните заведения, които се финансират от бюджета на Националната здравноосигурителна каса и/или от държавния бюджет, предоставят информация за извършените от тях разходи при осъществяване на дейността си по ред, определен с наредбата по ал. 3. (4а) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) С наредбата по ал. 3 се определят и медико-статистически и финансови показатели за лечебните заведения за болнична помощ и комплексните онкологични центрове, които се финансират от бюджета на Националната здравноосигурителна каса и/или от държавния бюджет, и които Министерството на здравеопазването публикува на официалната си страница в интернет за всяко тримесечие. Националната здравноосигурителна каса предоставя на Министерството на здравеопазването информацията по съответните показатели от нейната компетентност. (5) (Предишна ал. 4, изм. - ДВ, бр. 54 от 2012 г., доп. - ДВ, бр. 72 от 2015 г.) За изпълнението на дейностите по ал. 2, 3 и 4 лечебните заведения за болнична помощ създават информационни звена. Структурата и съставът на информационните звена се определят с наредбата по ал. 2. (6) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., доп. - ДВ, бр. 54 от 2020 г., в сила от 16.06.2020 г.) Държавните и общинските лечебни заведения за болнична помощ и комплексните онкологични центрове прилагат и стандарти за финансова дейност, утвърдени с наредба на министъра на... от ЗЛЗ, посочена като част от квалификацията на процесното нарушение въвежда задължение за лечебните заведения да спазват медицинските стандарти.Тоест,тя е обща и отново препраща към конкретните правила на съответния медицински стандарт. Освен това, субект на задължението по чл.6Чл. 6. ⚖️ Практика (34) (1) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г., изм. - ДВ, бр. 72 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. - ДВ, бр. 85 от 2020 г., в сила от 02.10.2020 г.) Дейността на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента. Медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването. (2) (Изм. - ДВ, бр. 72 от 2015 г.) Лечебните заведения прилагат технологии и системи за събиране и обмен на информация, както и здравноинформационни стандарти, утвърдени с наредба на министъра на здравеопазването. (3) Лечебните заведения предоставят информация за извършваната от тях медицинска дейност, както и медико-статистическа информация съгласно наредба на министъра на здравеопазването, съгласувана с Националния статистически институт. (4) (Нова - ДВ, бр. 54 от 2012 г., изм. - ДВ, бр. 15 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г.) Лечебните заведения, които се финансират от бюджета на Националната здравноосигурителна каса и/или от държавния бюджет, предоставят информация за извършените от тях разходи при осъществяване на дейността си по ред, определен с наредбата по ал. 3. (4а) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) С наредбата по ал. 3 се определят и медико-статистически и финансови показатели за лечебните заведения за болнична помощ и комплексните онкологични центрове, които се финансират от бюджета на Националната здравноосигурителна каса и/или от държавния бюджет, и които Министерството на здравеопазването публикува на официалната си страница в интернет за всяко тримесечие. Националната здравноосигурителна каса предоставя на Министерството на здравеопазването информацията по съответните показатели от нейната компетентност. (5) (Предишна ал. 4, изм. - ДВ, бр. 54 от 2012 г., доп. - ДВ, бр. 72 от 2015 г.) За изпълнението на дейностите по ал. 2, 3 и 4 лечебните заведения за болнична помощ създават информационни звена. Структурата и съставът на информационните звена се определят с наредбата по ал. 2. (6) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., доп. - ДВ, бр. 54 от 2020 г., в сила от 16.06.2020 г.) Държавните и общинските лечебни заведения за болнична помощ и комплексните онкологични центрове прилагат и стандарти за финансова дейност, утвърдени с наредба на министъра на... от ЗЛЗ са лечебните заведения и евентуалното му неизпълнение пряко води до отговорност на съответното лечебно заведение,като юридическо лице,а не до отделните физически лица,извършващи дейност в това лечебно заведение, като отделни субекти на административно-наказателна отговорност.

Ето защо,съдът намира твърдението в касационната жалба, че са спазени процесуалните изисквания на закона за неоснователно.

Така дадената в контролираното НП и в АУАН,въз основа на който е издадено, правна квалификация на нарушението е неточна, непълна и неясна,което е съществено процесуално нарушение на императивни разпоредби /чл.42,т.5 и чл.57,ал.1,т.6Чл. 57. ⚖️ Практика (32) (1) Наказателното постановление трябва да съдържа: 1. собственото, бащиното и фамилното име и длъжността на лицето, което го е издало; 2. датата на издаването и номерата на постановлението; 3. датата на акта, въз основа на който се издава и името, длъжността и местослуженето на актосъставителя; 4. (изм. - ДВ, бр. 59 от 1992 г., доп. - ДВ, бр. 109 от 2020 г., в сила от 23.12.2021 г.) собственото, бащиното и фамилното име на нарушителя и точния му адрес, единен граждански номер, а в случай че е чужденец - имената, точния адрес, дата на раждане, а ако има информация за това - и място на раждане, по паспорт или заместващ го документ за пътуване с посочване на номер, дата на издаване и издател на документа; 5. описание на нарушението, датата и мястото, където е извършено, обстоятелствата, при които е извършено, както и на доказателствата, които го потвърждават; 6. законните разпоредби, които са били нарушени виновно; 7. вида и размера на наказанието; 8. (нова - ДВ, бр. 109 от 2020 г., в сила от 23.12.2021 г.) отегчаващите и смекчаващи обстоятелства и другите обстоятелства, взети предвид при определяне вида и размера на наказанието; 9. (нова - ДВ, бр. 109 от 2020 г., в сила от 23.12.2021 г.) времето, през което наказаното лице е било лишено по административен ред или фактически от възможността да упражнява определена професия или дейност, което се приспада от времето на изтърпяване на наказанието временно лишаване от право да се упражнява определена професия или дейност; 10. (предишна т. 8 - ДВ, бр. 109 от 2020 г., в сила от 23.12.2021 г.) вещите, които се отнемат в полза на държавата; 11. (нова - ДВ, бр. 109 от 2020 г., в сила от 23.12.2021 г.) разпореждането с веществените доказателства; 12. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 109 от 2020 г., в сила от 23.12.2021 г.) размера на обезщетението и на кого следва да се заплати; 13. (предишна т. 10, изм. - ДВ, бр. 109 от 2020 г., в сила от 23.12.2021 г.) в какъв срок и пред кой съд подлежи на обжалване. (2) Наказателното постановление се подписва от длъжностното лице, което го е издало. (3) (Нова - ДВ, бр. 109 от 2020 г., в сила от 23.12.2021 г.) С наказателното постановление нарушителят се уведомява и за правата му по от ЗАНН/, водещо до незаконосъобразност на административния акт и представляващо абсолютно основание за неговата отмяна.

Контролираното НП е и необосновано,защото:

С Констативен протокол № КП 27-240/05.11.2012г. е обективирана проверка, извършена на основание Заповед №РД 27-240/20.09.2012г. на Изпълнителния директор на ИА „Медицински одит" /ИАМО/ в периода от 21.09.2012г. до 29.09.2012г. Констатирано е, че пациента М.К. била хоспитализирана на 23.07.2012г. в Клиниката по ортопедия и травматология на УМБАЛ „Св.Георги“ ЕАД, гр. Пловдив с Направление за хоспитализация от д - р П.П., с приемна диагноза: „Пертрохантерно счупване, закрито". На 26.07.2012г. в 13.00ч. без отклонения на основните жизнени показатели, след спинална анестезия, започнала операция на пациентката от екип в състав оператор д - р И., асистенти д - р Д. и д - р Е., анестезиолог д - р В. и медицинска сестра М., съгласно оперативен протокол №939. От оперативния протокол се установило, че се касае за разместена субтрохантерна фрактура на лявата бедрена кост. С латерален достъп е било достигнато до фрактурата, която била със значително разместени фрагменти. При наместване на фрактурата се появило артериално кървене и, видно от анестезиологичния лист №943/26.07.12г., нарушение на хемодинамиката в 13.30ч. Намерен бил източникът на кървене и същият бил лигиран. Осъществена била консултация със съдов хирург на отворена рана, който установил, че липсва кървене от голям магистрален съд, наличие на хемостатични хирургични инструменти на малки съдове и взел становище, че не се налага намеса на съдов хирург. Болната била интубирана и били включени водно - солеви разтвори, еритроцитна маса, плазма, кръвоспиращи, медикаменти, стабилизиращи артериалното налягане през пет венозни канюли. Кръвното налягане било стабилизирано - 110/60 и операцията продължила. Фрагментите били стабилизирани с DHS плака и винтове под рентгенов контрол. По данни от анестезиологичния лист, в 15.30ч. болната отново получила нарушение на хемодинамиката със спиране на дишането и спиране на сърдечната дейност /кардиак арест/. Проведени били реанимационни мероприятия и сърдечната дейност била възстановена. Не била търсена повторна консултация със съдов хирург. Операцията приключила в 16.30ч. с послойно зашиване на оперативната рана, като пациентката била преведена в КАРИТ за наблюдение и лечение на хеморагичния шок и постресусцитационен синдром. В анестезиологичен лист №943/26.07.12г. било отразено, че по време на оперативната интервенция са били влети над шест литра обем заместващи течности /плазма, еритроцитна маса, Натри хлорати, Рингер, изотоничен разтвор на натриев хлорид/ за корекция на хемодинамиката. След операцията пациентката е била преведена в Клиника по анестезиология и интензивно лечение /КАИЛ/ с тежък хеморагичен шок АН 50/30, на перфузия с Допамин. Оценка по скалата на Глазгоу-3, зеници широки без реакция на светлина. В 18.00ч. в декурзуса било отбелязано „данни за активно кървене от оперативната рана и дренажа". Консултация с травматолог и съдов хирург с цел оценка необходимостта на ревизия". В 18.30ч. и 18.40ч. болната била консултирана с лекари от Клиника по съдова хирургия /КСХ/ и Клиника по ортопедия и травматология /КОТ/, със заключение, че няма кървене от магистрален съд и не е необходима ревизия на оперативната рана. Въпреки активното интензивно лечение, около 20.30ч. настъпил нов кардиак арест и независимо от проведената кардио - пулмонална ресусцитация в продължение на 30 мин., настъпил летален изход. При съставяне на АУАН № А 27-240/10.12.2012г. са изложени аргументи и от съдебно-медицинска експертиза №250/2012г., изготвена от вещите лица проф. И. Д., д-р И.Д. и д - р П. Т.. Експертизата била назначена във връзка с образувано досъдебно производство № 471/2012г. по описа на II РУП - Пловдив. Същата е приета като писмено доказателствено средство и в хода на първоинстанционното производство пред районен съд. В заключението на вещите лица е посочено, че при огледа и аутопсията върху трупа на М.К. и видно от медицинската документация са установени: състояние след метална остеосинтеза по повод на разместено субтрохантерно счупване на лявата бедрена кост, наличие на остър костен фрагмент в областта на счупването, изразено кръвонасядане на меките тъкани около счупването на костта, анемия на вътрешните органи, хипертрофия на сърцето, коронаросклероза, миокардиофиброза, следа от инжекционно убождане по гърба. Причината за смъртта,според експертите е остра сърдечно - съдова недостатъчност в резултат на остра кръвозагуба от разкъсване на артериален съд от острия връх на костен фрагмент от счупването на лявата бедрена кост. Прави впечатление в така посочената експертиза,че изводът за причината за смъртта на пациента не е основан на конкретно констатирани факти в изложението. Защото, в описания „Външен оглед“, в частта „Горни и долни крайници“,непосредствено под снимка 1 в заключението е констатирано,че „при внимателното проследяване на артериалните съдове в областта на счупването на лявата бедрена кост“ не е открит разкъсания съд. Тук може да се постави въпроса как,след като не е изяснено какъв съд е разкъсан, как се е наложил извод,че точно поради кръвозагубата от разкъсването се е стигнало до сърдечно-съдова недостатъчност. В този смисъл, това заключение звучи необосновано. Освен на експертното заключение, административно-наказващия орган се е позовал и на данните от медицинската документация /история на заболяването/. Проверяващите са приели, че жалбоподателят, в качеството му на първи оператор при операцията на пациентката Костадинова, е допуснал нарушение на цитирания медицински стандарт, изразяващо се описаните по-горе три пункта или, най-общо-в непълнота на оперативния протокол. Счетено е, че острата кръвозагуба по време на операцията, хеморагичния шок, на два пъти довели пациентката до критично състояние, вливането на над шест литра обем заместващи разтвори, продължаващата следоперативна кръвозагуба е изисквало артериалното нараняване да се изключи или чрез ангиография или оперативна ревизия. Като потвърждение на този извод са отчели и заключението на цитираната съдебно медицинската експертиза, а именно че смъртта е настъпила в резултат на остра кръвозагуба от разкъсване на артериален съд, както и протокол от заседание на лечебно - контролната комисия към УМБАЛ „Св.Георги" ЕАД, гр. Пловдив /„Комисията предполага, че най-вероятно се касае за лезия на крайно разклонение на клон на артерия профунда феморис, която е клон на артерия феморалис. Лезията е настъпила след увреда от костен фрагмент. В резултат се е появило трудно контролируемо интраоперативно кървене, довело до масивна хеморагия с последващ хеморагичен шок"/. Тук следва да се отбележи,че заключението на контролната комисия се разминава с факта,че при превеждането на болната в КАИЛ, при направената повторна консултация със съдов хирург-д-р З.,т.е непосредствено след операцията, е установено, че няма оток на бедрото и има опипващ се пулс на задколянната артерия. Тази констатация някак се разминава с извода,че масивната хеморагия с последващ хеморагичен шок са настъпили в резултат на лезия на крайно разклонение на клон на аргерия профунда феморис. Никой не е дал отговор на въпроса като как тогава не е имало оток на бедрото и е бил налице пулс на задколянната артерия. В хода на съдебното производство пред първоинстанционния съд е разпитан съставителя на АУАН Д. , който е потвърдил фактическите констатации в АУАН. Видно е,че тези констатации са основани на една необоснована експертиза и на едно предположение на контролната комисия към лечебното заведение,по отношение на което също има неизяснени въпроси. Като доказателство в хода на първоинстанционното производство е приета съдебно-медицинска експертиза, направена в досъдебно производство №471/2012г. по описа на II РУП – Пловдив, изготвена от пет вещи лица- доц. д-р М. Г., д-р Р. Х., доц. д-р В. К., доц. д-р А. Г. и д-р С. С. В заключението се сочи, че причината за смъртта на М.К., преценена след запознаване с данните по ДП и микроскопското изследване, категорично е резултат на ОСТРО НАСТЪПИЛА МАСТНА ЕМБОЛИЯ от счупената бедрена кост. Развитието на тази мастна емболия обяснява и цялата наблюдавана клинична картина по време и след оперативната корекция на счупената кост. Прието е,че категорично няма причинно - следствена връзка с евентуална професионална медицинска грешка. Тази мастна емболия е в пряка причинно - следствена връзка със счупването на бедрената кост и не е допуснато нарушение на професионални нормативни изисквания на медицинската професия. Касае се за настъпило очаквано усложнение при възрастен пациент със счупена бедрена кост, като по време на оперативна корекция е настъпило нахлуване на мастни капки в кръвното русло, което е довело до развитието на дисеминирано вътресъдова коагулопатия (ДВС), поради което се е появило и кървенето от оперативното поле. Тази мастна емболия е и причина за настъпването на срив на хемодинамиката с апнея при затваряне на оперативната рана. Това експертно заключение поставя изцяло под съмнение констатациите на административно-наказващия орган относно дължимото поведение на операторът-ръководител на екипа, провел операцията, извършването на ангиография или оперативна ревизия, и относно причината за настъпилата смърт. По повод на това, касаторът е направил в касационната си жалба възражение за необоснованост на решението на районния съд, тъй като не било ясно защо съдът приема,че мастната емболия предизвиква ДИК синдром,а не обратното,че кръвотечението предизвиква мастната емболия. Но районният съд подобно заключение не е правил,а само е цитирал експертното заключение. А не би и могъл,доколкото се касае за въпрос,на който понастоящем няма категоричен отговор и от страна на медицинската наука. Различни са факторите, предизвикващи т.нар ДИК синдром или Дисеминирано вътресъдово съсирване. Разнообразни са причините за настъпване на мастна емболия. Взаимна зависимост между едното и другото явление е налице,но не съдът е този,който може да даде отговор. Впрочем, гореизложеното е някак извън предмета на административно-наказателното производство, защото правно и доказателствено релевантните факти тук са само тези, които водят до отговор на въпроса нарушен ли е медицинският стандарт или не. До тази компилация между правилата на медицинския стандарт,добрата медицинска практика, причинно-следствената верига от обстоятелства, довели до летален изход, а от тук и до смесването на различни елементи от правните институти на деликта, на наказателната отговорност и на административното нарушение, се стига именно поради неясно формулираната правна квалификация на нарушението,за което стана въпрос по-горе. Относимо към настоящия спор се явява единствено съответствието или не между извършеното от опериращия екип и заложения алгоритъм в медицинския стандарт и то в контекста на приетото в трите посочени пункта в НП. За установяване на последното, по делото е била допусната съдебно - медицинска експертиза, която правилно е кредитирана от районния съд,като компетентно изготвена и неоспорена от страните. Вещото лице д - р Д. Б. ,при изготвяне на експертизата се е позовал на медицинския стандарт „Ортопедия и травматология" и е заключил ,че няма нарушения на същия. По отношение на първото въведено в НП несъответствие: Неотразяване в оперативния протокол на това кой съд е лигиран, вещото лице е отразило,че поначало в стандарта не са посочени конкретни данни, които следва да се отразяват в оперативния протокол. В обичайната практика в графата „Ход на оперативната интервенция" на оперативния протокол се описва оперативния достъп, тоест през кои тъкани се прониква, за да се достигне до костта. В случаи на кървене се посочва, че е извършена хемостаза с коагулиране или лигиране /прошиване/ на кървящите съдове. Във връзка с анатомията на фрактурната област и съответно на оперативния достъп, кървенето, което се появява е от терминални съдове, които обективно не могат точно да бъдат именувани в протокола. Затова и логично е да не са отразени. Относно неотразяването в оперативния протокол на количеството кръвозагуба, вещото лице е мотивирало заключение,че обективно не е възможно да се отрази точното количество кръвозагуба по време на операцията, тъй като част от излятата кръв при настъпилото счупване на костта прониква и се задържа между мускулните влакна. Друга част от кръвта попива по чаршафите, с които се отграничава оперативното поле, а при използване на аспирационен апарат, в съдържателя му събраната кръв е смесена с различно количество антисептичен разтвор, ползван за антисептика на раната. Няма логика да се изисква отразяването в оперативния протокол на количеството кръвозагуба,а и не се изисква подобно нещо, след като това по правило се установява на база на хематологичните показатели на болния след приключване на операцията,т.е. след изготвяне на оперативния протокол. По отношение на третия пункт от НП,за това,че не е направена оценка на хемостазата, вещото лице посочва,че в медицинския стандарт не са посочени конкретни критерии, по които да се направи оценка на направената хемостаза. В практиката хемостазата се състои в прекратяване на кървенето от артериални и венозни съдове, тъй като застрашава живота на пациента, но съпътстващо оперативната интервенция капилярно кървене е неизбежно. То се компенсира чрез вливаните по време на операцията кръвни продукти и водно - солеви разтвори,каквото е извършено. Според вещото лице лечението на Костадинова е в съответствие с медицинския стандарт по Ортопедия и травматология и е по правилата на добрата медицинска практика. Настъпилата мастна емболия при пациентката е тежко и често срещано усложнение при този вид фрактури, което може да настъпи във всеки момент от настъпване на счупването до пълното раздвижване на пациента в процеса на рехабилитация, въпреки приложените лечебно- диагностични процедури, целящи да го предотвратят. Изводите в експертното заключение са в съответствие със съдържанието на приложимия медицински стандарт. Никъде в Таблица 1 към т.12-изисквания за осъществяване на оперативна дейност и в Таблица 2 към т.13,въвеждаща изисквания за спазване на съответния протокол, не се съдържа изискване за отбелязване на информацията,която административно –наказващия орган е констатирал,че липсва в оперативния протокол,съставен при операцията на пациентката К. Ето защо и с оглед на гореизложеното, касационната инстанция намира,че районният съд правилно е приел, че не се установява да са били нарушени разпоредбите на Глава IV, т.1.8.2 Изисквания при извършване на оперативни дейности; т.1.8.2.4 операторът - ръководител на екипа, носи цялата отговорност за провежданата операция, на медицински стандарт „Ортопедия и травматология", утвърден с Наредба №21 на МЗ от 28.06.2004г. /обн. ДВ бр.75 от 27.08.2004г., изм. ДВ бр.65 от 20.08.2010г., изм. ДВ бр.91 от 19.11.2010г./ във връзка с чл.6,ал.1Чл. 6. ⚖️ Практика (34) (1) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г., изм. - ДВ, бр. 72 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. - ДВ, бр. 85 от 2020 г., в сила от 02.10.2020 г.) Дейността на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента. Медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването. (2) (Изм. - ДВ, бр. 72 от 2015 г.) Лечебните заведения прилагат технологии и системи за събиране и обмен на информация, както и здравноинформационни стандарти, утвърдени с наредба на министъра на здравеопазването. (3) Лечебните заведения предоставят информация за извършваната от тях медицинска дейност, както и медико-статистическа информация съгласно наредба на министъра на здравеопазването, съгласувана с Националния статистически институт. (4) (Нова - ДВ, бр. 54 от 2012 г., изм. - ДВ, бр. 15 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г.) Лечебните заведения, които се финансират от бюджета на Националната здравноосигурителна каса и/или от държавния бюджет, предоставят информация за извършените от тях разходи при осъществяване на дейността си по ред, определен с наредбата по ал. 3. (4а) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) С наредбата по ал. 3 се определят и медико-статистически и финансови показатели за лечебните заведения за болнична помощ и комплексните онкологични центрове, които се финансират от бюджета на Националната здравноосигурителна каса и/или от държавния бюджет, и които Министерството на здравеопазването публикува на официалната си страница в интернет за всяко тримесечие. Националната здравноосигурителна каса предоставя на Министерството на здравеопазването информацията по съответните показатели от нейната компетентност. (5) (Предишна ал. 4, изм. - ДВ, бр. 54 от 2012 г., доп. - ДВ, бр. 72 от 2015 г.) За изпълнението на дейностите по ал. 2, 3 и 4 лечебните заведения за болнична помощ създават информационни звена. Структурата и съставът на информационните звена се определят с наредбата по ал. 2. (6) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., доп. - ДВ, бр. 54 от 2020 г., в сила от 16.06.2020 г.) Държавните и общинските лечебни заведения за болнична помощ и комплексните онкологични центрове прилагат и стандарти за финансова дейност, утвърдени с наредба на министъра на... от ЗЛЗ и,че неправилно е била ангажирана отговорността на жалбоподателя. Следва за пълнота на изложението да се отбележи,че в наказателното постановление се констатира и нарушение на чл.57,ал.1,т.5Чл. 57. ⚖️ Практика (32) (1) Наказателното постановление трябва да съдържа: 1. собственото, бащиното и фамилното име и длъжността на лицето, което го е издало; 2. датата на издаването и номерата на постановлението; 3. датата на акта, въз основа на който се издава и името, длъжността и местослуженето на актосъставителя; 4. (изм. - ДВ, бр. 59 от 1992 г., доп. - ДВ, бр. 109 от 2020 г., в сила от 23.12.2021 г.) собственото, бащиното и фамилното име на нарушителя и точния му адрес, единен граждански номер, а в случай че е чужденец - имената, точния адрес, дата на раждане, а ако има информация за това - и място на раждане, по паспорт или заместващ го документ за пътуване с посочване на номер, дата на издаване и издател на документа; 5. описание на нарушението, датата и мястото, където е извършено, обстоятелствата, при които е извършено, както и на доказателствата, които го потвърждават; 6. законните разпоредби, които са били нарушени виновно; 7. вида и размера на наказанието; 8. (нова - ДВ, бр. 109 от 2020 г., в сила от 23.12.2021 г.) отегчаващите и смекчаващи обстоятелства и другите обстоятелства, взети предвид при определяне вида и размера на наказанието; 9. (нова - ДВ, бр. 109 от 2020 г., в сила от 23.12.2021 г.) времето, през което наказаното лице е било лишено по административен ред или фактически от възможността да упражнява определена професия или дейност, което се приспада от времето на изтърпяване на наказанието временно лишаване от право да се упражнява определена професия или дейност; 10. (предишна т. 8 - ДВ, бр. 109 от 2020 г., в сила от 23.12.2021 г.) вещите, които се отнемат в полза на държавата; 11. (нова - ДВ, бр. 109 от 2020 г., в сила от 23.12.2021 г.) разпореждането с веществените доказателства; 12. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 109 от 2020 г., в сила от 23.12.2021 г.) размера на обезщетението и на кого следва да се заплати; 13. (предишна т. 10, изм. - ДВ, бр. 109 от 2020 г., в сила от 23.12.2021 г.) в какъв срок и пред кой съд подлежи на обжалване. (2) Наказателното постановление се подписва от длъжностното лице, което го е издало. (3) (Нова - ДВ, бр. 109 от 2020 г., в сила от 23.12.2021 г.) С наказателното постановление нарушителят се уведомява и за правата му по от ЗАНН в частта на описание на датата на извършване на нарушението. Прието е, че нарушението е извършено в периода 23.07.2012г. до 26.07.2012г. Не става ясно защо в изложената в АУАН фактическа обстановка разглежданите събития са се случили по време на операцията,което се е провела на 26.07.2012г.,а е прието,че нарушението е извършено в период от три дни. Кои са нарушенията в предходните дни,в какво се изразяват,кой ги е извършил,дали пак е операторът-ръководител на екипа на основание т.1.8.2.4 не е обосновано. Тази неяснота също е процесуално нарушение,което също е основание да се приеме незаконосъобразност на контролираното НП. Крайният извод е,че решението е правилно. Като е стигнал до изводи за незаконосъобразност на наказателното постановление районният съд е постановил правилен и законосъобразен съдебен акт,който следва да се потвърди.

Водим от горното, Съдът Р Е Ш И :

ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 432 от 28.02.2014г. на Районен съд гр. Пловдив, 18 н.с., постановено по н.а.х.д. № 1933/2013г. Решението е окончателно.

Свързани документи: Решение 432 по нахд 1933/13 РС Пловдив