Решение № 13 по адм. д. № 249/2026 г. на Адм. съд Бургас

РЕШЕНИЕ № 4181 Бургас , 13.05.2026 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Бургас - II-ри състав, в съдебно заседание на двадесет и осми април две хиляди двадесет и шеста година в състав: Съдия : КОНСТАНТИН ГРИГОРОВ При секретар ДИМИТРИНА ДИМИТРОВА като разгледа докладваното от съдия КОНСТАНТИН ГРИГОРОВ административно дело № 20267040700249 / 2026 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.145Чл. 145. ⚖️ Практика (6) (1) Административните актове могат да се оспорват пред съда по отношение на тяхната законосъобразност. (2) На оспорване подлежат: 1. първоначалният индивидуален административен акт, включително отказът да се издаде такъв акт; 2. (изм. - ДВ, бр. 39 от 2011 г.) решението на по-горестоящия административен орган, с който е изменен актът по т. 1 или е отменен и въпросът е решен по същество; 3. решенията по искания за издаване на документи от значение за признаване, упражняване или погасяване на права или задължения. (3) Административните актове могат да бъдат оспорени изцяло или в отделни техни части. Основания за оспорване-178 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл.76а, ал.4Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по жалба от УМБАЛ Дева Мария ЕООД , ЕИК 200800019, със седалище и адрес на управление гр. Бургас, ул. „Възраждане“ № 13, представлявано от управителя д-р Х. К. Я., срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-02-18/21.01.2026 г. , издадена от директора на РЗОК – Бургас. С поканата се иска възстановяване на сума в общ размер 122,72 евро , приета от РЗОК като получена без правно основание. В жалбата се излагат възражения, според които писмената покана е незаконосъобразен административен акт, не

мотивиран и неправилен , постановен при нарушение на материалния закон и административнопроизводствените правила. Излагат се възражения в няколко групи: Твърди се липса на

мотиви. Според лечебното заведение, след подаване на писмени възражения срещу констатациите по протокол № 2080/17.12.2025 г. и ПНПС № 2081/17.12.2025 г., административният орган не ги е обсъдил по същество и не е изложил защо ги приема или отхвърля. Това според жалбоподателя препятства съдебния контрол и нарушава правото на защита. По отношение на АПр № 38 ,

жалбоподателят твърди, че при пациентката с онкологично заболяване са отчетени четири процедури в рамките на календарната година, но това се дължи на обективна промяна на лекарствения продукт. Посочва се, че пациентката е лекувана с лекарствени продукти Золадекс и Летрозол , като първоначално е издаден протокол за Зекипра/Летрозол, впоследствие поради изтегляне или липса в аптечната мрежа е издаден нов протокол с Л. З., а след това е подновен протокол за Золадекс. Според жалбоподателя тази фактическа ситуация не следва да се тълкува във вреда нито на пациента, нито на лечебното заведение. Относно констатациите по АПр № 5 ,

жалбоподателят поддържа, че проверяващият орган е установил повторно отчитане единствено чрез системата на НЗОК, до която лечебните заведения нямат пълен достъп. Според него липсва механизъм, чрез който лечебното заведение предварително да провери дали по отношение на съответния пациент вече е отчетена АПр № 5 от друго лечебно заведение в същия отчетен период. Лечебното заведение твърди, че за пациентите по т. 2, 3 и 4 от констатациите са издадени нови решения на онкологична комисия с нови дати, тъй като липсва единна информационна система между лечебните заведения. Подчертава се, че при онкологични пациенти административните изисквания следва да се тълкуват в светлината на целта на медицинската дейност – навременно и животоспасяващо лечение. Иска отмяна на административния акт и присъждане на разноски. В съдебно заседание

жалбоподателят, редовно призован, не изпраща представител. В писмена молба изразява становище по хода на делото и по съществото на спора. Поддържа искането за отмяна и за разноски.

Ответникът, чрез представител по пълномощие, оспорва жалбата. Представя административната преписка и иска жалбата да бъде отхвърлена като неоснователна. Изтъква, че както нормативният административен акт Национален рамков договор, чл. 377, ал. 1, т. 3 и т. 18, така и сключеният индивидуален Договор № 020903/24.10.2023 г., в разпоредбата си на чл. 43, ал. 1, т. 3 и т. 18, са предвидили рамки, в които Националната каса закупува и заплаща указана болнична медицинска помощ по амбулаторна процедура № 5 и амбулаторна процедура № 38 на ЗОЛ. По тази причина възраженията в жалбата са неоснователни. Претендира юрисконсултско възнаграждение. Факти Между НЗОК, чрез директора на РЗОК Бургас и УМБАЛ Дева Мария ЕООД е сключен договор № 020903/24.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК. В докладна записка от контрольор в отдел ДКБМП в РЗОК Бургас вх.№ 02/400-32/28.11.2025 г. е описана проверка по отчетена дейност на УМБАЛ Дева Мария ЕООД по амбулаторни процедури, извършвани на здравноосигурени лица с онкологични заболявания, при която се установили отчетени дейности, които според РЗОК не отговарят на условията за заплащане от НЗОК. Със заповед № 02/РД-25-2096/03.12.2025 г., изменена със заповед № 02/РД-25-2125/05.12.2025 г., директорът на РЗОК Бургас възложил проверка на УМБАЛ Дева Мария ЕООД. Задачи на проверката: 1. Установяване на съответствието на организацията на ДДП с изискванията на НРД за медицинска помощ във връзка с изпълнение на чл. 13 от правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1. ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2025 г., съгласно Контролна процедура Приложение 1.1, с Вх. № 35-00-902/04.06.2024 г. 1.1. Проверка за съответствието на отчетена, но незаплатена дейност с изискванията на НРД за МД 2023 - 2025 г. за м. Ноември 2025 г. по Приложение №1 и АГе 2, за ДС за лечение на злокачествени заболявання в условия на БМП, които НЗОК заплаща извън стойността на КП и за дейности с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП. 1.2. Проверка на съответствието на отчетена, но незаплатена дейност с изискванията на НРД за МД 2023 - 2025г. за м. Ноември 2025г. по Приложение № 3. 2. Внезапен контрол по време на предоставяне на болнична ломош в клиники и отделения, отчитащи дейности по Приложение №1 и Приложение № 2 по време на болничното лечение. 3. Контрол по писмо от НЗОК с Вх. № 02/35-00-2269/19.11.2025 г. 4. Контрол по писма от Управителя на лечебното заведение. 5. Контрол по справки и доклади от РЗОК - Бургас. Проверката е извършена от контрольори на РЗОК Бургас. Съставен е протокол № 2080/ 17.12.2025 г. В него, по т. 5 от заповедта за проверка, са отразени констатации по докладна записка вх. № 02/400-32/28.11.2025 г. Контролният орган е установил следното: 1. По АПр № 38 при пациентка с диагноза МКБ C50.1 са отчетени четири случая на дати 03.01.2025 г., 11.04.2025 г., 11.07.2025 г. и 13.10.2025 г. Контролният орган се е позовал на чл. 377, ал. 1, т. 18, съгласно който за АПр № 38 се заплащат до три броя за една диагноза за ЗОЛ за една календарна година. Поради това дейността от 13.10.2025 г. е счетена за неоснователно заплатена. Посочено е, че на основание на основание чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО за отчетената дейност по АПр № 38 с ИЗ № 1731/13.10.2025 г. е съставен Протокол за неоснователно получени суми. 2. По АПр № 5 при пациент с диагноза C50.4 са установени два отчетени случая в един месец – на 14.10.2025 г. от друго лечебно заведение и на 16.10.2025 г. от УМБАЛ Дева Мария ЕООД. Органът се е позовал на чл. 377, ал. 1, т. 3, според който за АПр № 5 се заплаща не повече от една амбулаторна процедура на едно ЗОЛ за месец. Дейността от 16.10.2025 г. е приета за повторна в рамките на един отчетен период (месец) и е неоснователно заплатена на лечебното заведение. 3. По АПр № 5 при пациент с диагноза C16.2 са установени два отчетени случая – на 07.10.2025 г. от друго лечебно заведение и на 17.10.2025 г. от УМБАЛ Дева Мария ЕООД. Дейността от 17.10.2025 г. е приета за повторна в рамките на един отчетен период и платена неоснователно на лечебното заведение. 4. По АПр № 5 при пациентка с диагнози C20 и C50.4 са установени два отчетени случая – на 06.10.2025 г. от друго лечебно заведение и на 17.10.2025 г. от УМБАЛ Дева Мария ЕООД. И тук е прието, че дейността от 17.10.2025 г. е повторна в рамките на един отчетен период и неоснователно платена на лечебното заведение. Съставен е протокол за неоснователно получени суми № 2081/17.12.2025 г. Описано е, ч е въз основа на констатациите от протокол № 2080/17.12.2025 г. се установява неоснователно получена сума. По всяка от четирите констатации е посочена стойност 60 лв. , като общият размер на неоснователно получената сума е 240 лв. Протоколът е връчен на зам. управител на лечебното заведение на 18.12.2025 г. Вписано е указание за възможност за представяне на писмени възражения в 7-дневен срок. В писмено възражение от 22.12.2025 г. л ечебното заведение оспорва констатациите в протокол № 2080/17.12.2025 г. и протокол № 2081/17.12.2025 г. , като счита, че те са неправилни, необосновани и не следва да водят до възстановяване на суми. Възражението е насочено срещу констатациите по АПр № 38 и АПр № 5 . По първата констатация се посочва, че случаят касае пациентка с онкологично заболяване, за която през годината са отчетени няколко амбулаторни процедури във връзка с назначаване и проследяване на лекарствена терапия. Според лечебното заведение не е налице неправомерно отчитане, тъй като процедурите са обусловени от реална промяна в лекарствения продукт и от необходимостта пациентката да продължи лечението си без прекъсване. Излага се следната фактическа последователност – първоначално е издаден протокол за терапия със Зекипра и Золадекс ; впоследствие поради невъзможност за осигуряване на лекарствен продукт от аптечната мрежа е издаден нов протокол; промяната е била свързана с лекарствен продукт Л. З. ; по-късно е подновен протоколът за Золадекс . Лечебното заведение твърди, че тази промяна не следва да се третира като нарушение, тъй като не е резултат от неправилно поведение на болницата, а от обективни обстоятелства, свързани с наличността и приложението на лекарствените продукти. Подчертава се, че болницата не може да бъде санкционирана за необходимостта да осигури продължаване на лечението при промяна на терапевтичната схема. По констатациите за АПр № 5 лечебното заведение оспорва извода, че са отчетени недопустими повторни амбулаторни процедури. Основното възражение е, че проверяващият орган е установил повторността чрез информационната система на НЗОК , до която лечебните заведения нямат пълен достъп. Според възражението болницата не разполага с реална възможност предварително да провери дали друго лечебно заведение вече е отчело АПр № 5 за същия пациент в същия месец. С изх.№ 29-02-2420/30.12.2025 г. възраженията са приети за неоснователни. Повторени са констатациите от протокол № 2080/17.12.2025 г. Изготвен е доклад за резултатите от извършената проверка, в който, в частта по Протокол № 2080/17.12.2025 г. са описани установените факти, потвърдена е неоснователността на извършените плащания и е посочена обща сума за възстановяване съгласно ПНПС № 2081/17.12.2025 г. по чл.76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО в размер на 122,72 евро. С обжалвания административен акт директорът на РЗОК Бургас приел, че лечебното заведение е получило суми без правно основание по отчетени амбулаторни процедури, които не подлежат на заплащане от НЗОК поради надвишаване на допустимия брой процедури. Описани са констатациите от извършената проверка. От протокола за неоснователно получени суми № 2081/17.12.2025 г. се установява, че са индивидуализирани четири случая, като за всеки е посочена сума 60 лв., или общо 240 лв. На основание чл.76а, ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО лечебното заведение е поканено да възстанови доброволно неоснователно получената сума. Указано е, че при неплащане на сумата същата ще бъде прихваната от следващото плащане по договора. Поканата е издадена с правно основание чл. 76, ал. 4Чл. 76. ⚖️ Практика (183) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето - обект на проверката. Когато нарушението е установено от длъжностни лица-контрольори на РЗОК, предложението до управителя на НЗОК за издаването и се прави от директора на съответната РЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. (4) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) В случай че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите, на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти или на лекарските асистенти не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75, ал. 6 за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия. (5) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Санкциите подлежат на съдебно обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, чл. 464, ал. 3, чл. 473, ал. 5 от НРД за медицинските дейности за 2023 г. Правни изводи Жалбата е подадена срещу писмена покана, за която е предвидена възможност за съдебен контрол – чл.76а, ал.4Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО и от лице, чиито права и законни интереси са засегнати от издаването й. По делото липсват доказателства, но и между страните не се спори относно датата на връчване на акта. От друга страна доколкото писмената покана е издадена на 21.01.2026 г., а жалбата депозирана чрез административния орган на 30.01.2026 г.,

съдът приема, че жалбата е подадена в законоустановения срок. По тези съображения жалбата е допустима за разглеждане. Оспорената писмена покана е издадена от компетентен административен орган. Съгласно чл.72, ал.2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В конкретния случай, между УМБАЛ Дева Мария ЕООД и НЗОК, чрез директора на РЗОК Бургас е сключен договор № 020903/24.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК. Проверката е разпоредена със заповед на директора на РЗОК Бургас и извършена от компетентни длъжностни лица – контрольори в РЗОК Бургас. На основание чл. 76а, ал. 2Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО е съставен ПНПС, срещу който

жалбоподателят подал възражение. Съгласно чл. 76а, ал. 3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, след изтичане на срока за възражение по ал.2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. Не се установява съществено процесуално нарушение, което да обуславя отмяна на акта на това основание. Възражението за липса на

мотиви е неоснователно.

Мотивите на писмената покана следва да се преценяват съвкупно с приложенията по административната преписка, на които актът се основава. Когато административният акт препраща към протоколи и констатации, връчени на адресата,

мотивите могат да се съдържат в тези книжа, стига адресатът да е могъл да разбере фактическите и правните основания за претендираната сума. В случая лечебното заведение е било запознато с конкретните констатации, за кои пациенти се отнася, дати, амбулаторни процедури, правни основания и размери на сумите. Същото е упражнило правото на възражение. Правото на защита на жалбоподателя не е било нарушено в нито един момент от административното производство. По същество спорът се свежда до това дали отчетените амбулаторни процедури са заплатени в нарушение на правилата за допустим брой процедури. По отношение на констатацията за АПр № 38

съдът съобрази, че ограничението по чл. 377, ал. 1, т. 18 НРДМД 2023–2025 г. е въведено не общо за всички процедури по АПр № 38, извършени на едно здравноосигурено лице, а за броя процедури на диагноза за това лице в рамките на една календарна година. В конкретния случай от протокол № 2080/17.12.2025 г. се установява, че всички отчетени процедури са за една и съща пациентка, с една и съща диагноза МКБ C50.1 , през 2025 г. Следователно е налице идентичност както на здравноосигуреното лице, така и на диагнозата и календарната година, поради което нормативният лимит от три броя процедури е приложим. Отчетената четвърта процедура на 13.10.2025 г. надхвърля допустимия за заплащане обем и правилно е приета от административния орган за неоснователно заплатена. Изложените от жалбоподателя възражения относно смяна или липса на лекарствен продукт в аптечната мрежа са относими към медицинската необходимост и организацията на лечението, но не дерогират изричното правило за заплащане. Следователно, дори извършването на дейността да е било медицински оправдано, това не води автоматично до правно основание за заплащане от НЗОК над нормативно допустимия брой. Относно АПр № 5 , в протоколите са отразени по два отчетени случая за всеки от трима пациенти в рамките на един месец, като второто отчитане е от УМБАЛ Дева Мария ЕООД. Разпоредбата на чл. 377, ал. 1, т. 3 предвижда, че за АПр № 5 се заплаща не повече от една амбулаторна процедура на едно ЗОЛ за месец. Правилото е обективно и е насочено към финансирането на дейността от НЗОК. Поради това възражението, че лечебното заведение не е разполагало с достатъчен информационен механизъм да установи вече отчетена процедура от друго лечебно заведение, не променя извода, че второ отчетената процедура за съответния месец е платена без правно основание. Неоснователни са възраженията, че при онкологичните пациенти административните изисквания следва да отстъпят пред медицинската цел. При наличие на нормативно установен лимит за заплащане, органът правилно е приел, че надхвърлящата лимита дейност не подлежи на заплащане по договора с НЗОК. Неоснователно е и възражението за липса на единна информационна система, тъй като това възражение е относимо към преценка за необходимост от нормативна или организационна промяна, но не и при преценката дали конкретната сума е получена без правно основание. Оспорената покана съответства на материалния закон. С оглед изхода на спора, основателно е направеното искане за присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Размерът му се определя по реда на чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ. При материален интерес 122,72 евро и при липса на фактическа и правна сложност дължимото възнаграждение следва да бъде определено в минималния предвиден размер – 130 лв. = 66,47 евро. Предвид изложеното, на основание чл.172, ал.2Чл. 172. ⚖️ Практика (104) (1) Съдът постановява решение в едномесечен срок от заседанието, в което е приключило разглеждането на делото. (2 ) Съдът може да обяви нищожността на оспорения административен акт, да го отмени изцяло или отчасти, да го измени или да отхвърли оспорването. (3) Когато бъдат отменени мълчалив отказ или мълчаливо съгласие, смятат се за отменени и изричните такива, последвали преди решението за отмяна. (4) В решението се посочват имената на страните, освен когато то има действие по отношение на всички. Съдържание на решението от АПК,

Административен съд – Бургас, втори състав Р Е Ш И : ОТХВЪРЛЯ жалбата на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, ЕИК 200800019, със седалище и адрес на управление гр. Бургас, ул. „Възраждане“ №13, против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-02-18/21.01.2026 г., издадена от директора на РЗОК – Бургас. ОСЪЖДА УМБАЛ Дева Мария ЕООД, ЕИК 200800019, да заплати на НЗОК юрисконсултско възнаграждение в размер на 66,47 евро. Решението може да се обжалва пред Върховния

административен съд в 14-дневен срок от съобщаването. Съдия :

Източник: Оригинален файл (Ключова дума: мбал)