Решение № 66/28.12.2007 АД № 153/2007 АС Видин

РЕШЕНИЕ № 66/28.12.2007 АД № 153/2007 АС Видин

⚖️ ПРЕДМЕТ НА СПОРА / МОТИВИ

⚖️ ПРЕДМЕТ НА СПОРА / МОТИВИ

"При това положение Съдът счита, че в случая независимо от факта, че КП № 1 и при трите пациента е била завършена, с извършването на диагностичната процедура „доплер сонографията" не в определеният в алгоритъма на пътеката срок жалбоподателят е допуснал нарушение на лечебно-диагностичния пр..."

⚖️ ПРЕДМЕТ НА СПОРА / МОТИВИ

"При това положение Съдът счита, че в случая независимо от факта, че КП № 1 и при трите пациента е била завършена, с извършването на диагностичната процедура „доплер сонографията" не в определеният в алгоритъма на пътеката срок жалбоподателят е допуснал нарушение на лечебно-диагностичния процес, заложен в КП и правилно ..."

"При това положение Съдът счита, че в случая независимо от факта, че КП № 1 и при трите пациента е била завършена, с извършването на диагностичната процедура „доплер сонографията" не в определеният в алгоритъма на пътеката срок жалбоподателят е допуснал нарушение на лечебно-диагностичния процес, заложен в КП и правилно е санкциониран по реда на чл.2..."

Решение № 66 от 28.12.2007г., Административен съд - Видин, адм. състав, адм.д. № 153/2007г.

Със Заповед № РД-09-398/20.06.2007г. на Директора на РЗОК- Видин било наредено да се извърши тематична медицинска проверка на дейността на лечебно заведение за болнична помощ МБАЛ "Белоградчик" ЕООД гр.Белоградчик по КП №1, КП №56 и КП № 168 за месец април 2007г., както и непосредствен контрол по време на предоставяне на медицинска помощ на пациентите по КП №56. Проверката била извършена от 21.06.2007г. до 22.06.2007г. и за същата бил оформен медицински протокол № 230 от 25.06.2007г., подписан от страните, в който били отбелязани допуснати от страна на МБАЛ "Белоградчик" ЕООД нарушения по КП №1 и КП №56. Установените констатации се потвърждават и от показанията на разпитаният в процеса лекар-контрольор - д-р Нели Чалъкова. Същата посочва, че при проверката на КП № 1 при три пациенти е било констатирано, че извършеното изследване „доплерова сонография" не е било извършено в рамките на първите три дни от постъпването, съгласно лечебно-диагностичния алгоритъм на КП. При проверката пък на КП № 56 свидетелката посочва, че е установила, че при три пациенти нито един от декурзусите в ИЗ не е бил подписван и не става ясно кой лекар е наблюдавал и отразявал състоянието на пациентите по време на болничния престой и по този начин не е било документирано и доказано участието на лекар- кардиолог в изпълнението на КП. Еорното не се оспорва и от разпитаният в процеса свидетел д-р Ееоргиев - единственият лекар със специалност „кардиология" в лечебното заведение, който посочва, че той е преглеждал пациентите при приемането им, подписвал е историята на заболяването /ИЗ/, ехокардиографските прегледи и епикризите, а ежедневните декурзуси са се водили от ординаторите в отделението и са се подписвали от тях, каквато е практиката в страната. Свидетелката Чалъкова посочва също така, че при проверката на КП № 56 е констатирала, че при двама пациенти с придружаващи заболявания същите не са били изнесени и взети предвид при лечението, че при един пациент с назначено лечение с хепарин не е извършено изследването АРТТ, което в случая е било задължително, както и че при пациентката Веска Павлова, която е била приета по спешна хоспитализация, анамнезата и статуса й са наложили извода, че е налице планова хоспитализация . Във връзка с последната констатация свидетелят Георгиев сочи, че пациентката е постъпила по спешност, което е наложило диагностично уточняване, поради което няма несъответствие между индикациите за спешна хоспитализация по КП и отчетеното в направлението за хоспитализация.

Въз основа на изготвеният медицински протокол и липсата на оспорване на същия, Директорът на РЗОК-Видин издал Заповед № РД-09-459/09.07.2007г., с която на основание чл.238,ал.4,т.4,б."б" от НРД 2006г. и чл.49,ал.4,т.2,б."б" от сключения договор на жалбоподателя била наложена финансова неустойка в размер на 540 лева, на основание чл.238,ал. 1,т.7,б."а" от НРД 2006г. и чл.49,ал.1,т.6 от сключения договор на жалбоподателя била наложена финансова неустойка в размер на 180 лева, на основание чл.238,ал.4,т.4,б."б" от НРД 2006г. и чл.49,ал.4,т.2,б."б" от сключения договор на жалбоподателя била наложена финансова неустойка в размер на 540 лева и на основание чл.238,ал.4,т.4,б."гг" от НРД 2006г. и чл.49,ал.4,т.2,б."гг" от сключения договор на жалбоподателя била наложена и финансова неустойка в размер на 180 лева .

По делото са приложени Договор № РД-29-05- 0334/11.04.2007г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, сключен между НЗОК и жалбоподателя, КП № 1 и КП №56, както и болнична документация по посочените клинични пътеки. С писмо на МБАЛ „Белоградчик" до Директора на РЗОК- Видин изх.№ 478/11.07.2007г., жалбоподателят е уведомил административния орган за настъпилата промяна в обстоятелствата досежно представителството на дружеството, която промяна е следвало да се счита от 10.07.2007г..

При така установената фактическа обстановка Съдът намира от правна страна следното:

Жалбата е допустима, тъй като се обжалва административен акт-заповед на Директора на РЗОК-Видин за налагане на санкции- финансови неустойки за неизпълнение на задължения по КП №1 и КП №56, произтичащи от НРД 2006г. от страна на МБАЛ "Белоградчик" ЕООД гр.Белоградчик и е подадена от субект имащ правен интерес от обжалване. Разгледана по същество същата се явява частично основателна по следните съображения:

По пункт 1 от атакуваната заповед на жалбоподателя е наложена санкция-финансова неустойка за констатирани нарушения по КП № 1, за това, че при три пациентите - Радка Лозанова, Иванка Маркова и Вида Петрова, лекувани в заведението, извършеното изследване „доплерова сонография" не е било извършено в рамките на първите три дни от постъпването, съгласно лечебно- диагностичния алгоритъм на КП. Така установеното при проверката не се оспорва в процеса, но жалбоподателят поддържа че извършените след третия ден от постъпването изследване се явява допълнително такова и не влияе на извършените и заложени в лечебно-диагностичният алгоритъм на КП такива. Видно от представеният по делото лечебно-диагностичен алгоритъм на КП № 1 е че „доплер сонографията" е изследване, което спада към основните диагностични процедури и че същото се извършва по преценка до третия ден от постъпването в болничното лечебно заведение. Съгласно изискванията, КП се счита за завършена, ако са приложени и отчетени две основни диагностични и две основни терапевтични процедури, които задължително следва да се отразят в Документ №1. Видно от Документ № 1 и за трите пациенти е, че посочената основна диагностична процедура с код 88.71 е извършена в деня преди дехоспитализацията, а не в първите три дни. В процеса не се оспорва обстоятелството, че КП и при трите пациенти е била завършена и че наред с доплер сонографията са били извършени още две основни диагностични процедури. Следва да се отрази, че по силата на чл.12 от сключеният договор и чл.26,т.1 и т.2 и чл.188 от НРД 2006г. жалбоподателят, като лечебно заведение за болнична помощ е длъжен да осигурява договорената медицинска помощ по вид и обем съгласно условията на НРД, като в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациентите следва да прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в клиничните пътеки. При това положение Съдът счита, че в случая независимо от факта, че КП № 1 и при трите пациента е била завършена, с извършването на диагностичната процедура „доплер сонографията" не в определеният в алгоритъма на пътеката срок жалбоподателят е допуснал нарушение на лечебно-диагностичния процес, заложен в КП и правилно е санкциониран по реда на чл.238,ал.4,т.4,б."б" от НРД 2006г. и чл.49,ал.4,т.2,б."б" от сключения договор. Изискването за спазване на диагностично-лечебният алгоритъм, в посочените вариации и възможности по КП е заложено и в т. 199.6 „б" от Решение № РД-УС-04-12/02.02.2007г. на УС на НЗОК, което изискване по силата на чл.6,т.1 и т.2 от ИД жалбоподателят като изпълнител се е задължил да спазва. В тази насока Съдът не приема и твърдението, че извършените изследвания преди дехоспитализацията са се явили допълнителни такива, тъй като от една страна не може да се наложи извода, че след като са били извършени след тридневния срок същите са имали отношение към диагностиката на пациентите, а от друга страна в процеса не се ангажираха доказателства кое е наложило извършването им преди дехоспитализацията и дали същите са имали значение за поставяне на етиологична диагноза, в изпълнение изискванията на т.4 от КП „Дехоспитализация и определяне на следболничния режим".

Предвид изложените съображения Съдът намира, че атакуваната заповед в пункт 1 се явява законосъобразна, издадена от компетентен орган при спазване на процесуалноправните и материалноправните разпоредби при издаването й, а определената санкция-финансова неустойка е наложена правилно в размера от 540 лева, предвид броя на извършените нарушения .

Съдът намира за законосъобразно наложени и санкциите за установените нарушения по КП 56 - пункт 3 и 4 от атакуваната заповед по следните съображения: Вярно е, че по отношение на пациентите Пенка Лозанова, Веска Павлова и Иван Стефанов изложената, за всеки един от тях, фактическа обстановка по посочените пунктове се повтаря, но не може да се наложи извода, че атакуваната заповед е немотивирана и е налице неяснота за кое конкретно нарушение каква санкция следва да се понесе, след като за всеки пациент подробно са отразени какви нарушения са допуснати. Настоящият състав на Административен съд-Видин счита, че посочените фактически обстоятелства, обусловили издаването й в горните пунктове са достатъчно ясни, за да бъде осъществен контрол за нейната законосъобразност и е налице яснота относно предмета на оспорване, видно и от осъществената от жалбоподателя защита.

По пункт 3 от атакуваната заповед на жалбоподателя, на основание чл.238,ал.4,т.4,б."б" от НРД 2006г. и чл.49,ал.4,т.2,б."б" от сключения договор, била наложена финансова неустойка в размер на 540 лева, за това че при три пациенти - Пенка Лозанова, Веска Павлова и Иван Стефанов по КП № 56 нито един от декурзусите в ИЗ не е подписван и не става ясно кой лекар е наблюдавал и отразявал състоянието им по време на болничния престой, с което не е документирано и доказано участието на кардиолог в изпълнението на КП, което е в противоречие с изискванията на КП 56-т.З, ИД, НРД 2006г. и Решение № РД-УС-04-12/02.02.2007г. на УС на НЗОК. В т.1, т.З, Блок 1 от КП № 56 са посочени необходимите специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18г., като един от основните специалисти е лекар със специалност кардиология. Видно от ИЗ и на тримата пациенти е, че декурзусите, които съгласно чл.42 от Наредба №16 от 1996г. задължително следва да се подписват от извършващият прегледа лекар, не са подписани и не става ясно кой лекар е извършвал прегледите и е назначавал лечението и не позволява извършването на съответния контрол. В тази насока ирелевантно се явява обстоятелството, че д-р Георгиев е приемал пациентите, разписвал се е на първата страница на ИЗ, в документ 1 и в епикризата при дехоспитализацията. От събраните в процеса гласни доказателства безспорно бе установено, че ежедневните декурзуси са се водили от ординаторите, а не от д-р Георгиев, който е единственият лекар кардиолог в лечебното заведение. Вярно е, че няма пречка прегледът на пациентите да бъде извършен и от лекар без специалност кардиология / т.12 от Решение № РД-УС-04-12/02.02.2007г. на УС на НЗОК/, но тяхната дейност следва да се извършва под ръководството и контрола на лекаря с придобита специалност, който извършва медицинска дейност в същото лечебно заведение по договор с НЗОК, като последния носи отговорност за това. Липсата на подпис в декурзусите в ИЗ не позволява да се установи кой лекар е извършвал прегледите и е назначавал лечението и не позволява извършването на съответния контрол. В тази насока ирелевантно се явява обстоятелството, че д-р Георгиев е приемал пациентите, разписвал се е на първата страница на ИЗ, в документ 1 и в епикризата при дехоспитализацията. Допуснатото се явява нарушение на изискванията на КП 56- т.З, чл.6, т.1 и т.2, чл.21,ал.1,т1, предложение „второ" от ИД, чл.188 от НРД 2006г. и т. 199.56 и т.214.1, предложение „второ" от Решение № РД-УС-04-12/02.02.2007г. на УС на НЗОК, касаещи лечебно- диагностичния процес - несъответствие между договорената по вид и обем и оказана медицинска помощ, както е приел и административния орган и обосновава налагането на санкцията по чл.238,ал.4,т.4,б."б" от НРД 2006г..

Ето защо Съдът счита, че атакуваната заповед и в тази и част се явява законосъобразна, издадена от компетентен орган при спазване на процесуалноправните и материалноправните разпоредби при издаването й, а определената санкция-финансова неустойка е наложена правилно в размера от 540 лева, предвид броя на извършените нарушения .

По пункт 4 от атакуваната заповед на жалбоподателя на основание чл.238,ал.4,т.4,б."гт" от НРД 2006г. и чл.49,ал.4,т.2,б."гг" от сключения договор е наложена санкция-финансова неустойка в размер на 180 лева за констатирано нарушение по КП № 56, за това, че при две пациентки - Пенка Лозанова и Веска Павлова, лекувани в заведението, не са били отчетени и попълнени придружаващите заболявания. Горното изискване е заложено в чл.6, т.1 и т.2, чл.11,т.1, чл.21,ал.1,т.4 от ИД, чл. 185,т.1 от НРД 2006г. във връзка с т.199.56, т.213.1, 214.4, предложение „първо" и „второ", т.215 и т.247 от Решение № РД-УС-04-12/02.02.2007г. на УС на НЗОК. В процеса не се оспориха обстоятелствата, че хоспитализираните лица са страдали и от други придружаващи заболявания, които са били отразени в анамнезата им и не са били консултирани с други специалисти за уточняване на състоянията им, каквито са били задълженията на жалбоподателя. Следва да се отбележи, че Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение както на основно заболяване, така и на придружаващите заболявания и усложненията, поради което може да се наложи извода, че жалбоподателят не е осигурил на пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижа, след като при констатираното наличие на придружаващи заболявания, същите не са били изнесени и взети предвид при лечението. Изложеното мотивира Съдът да приеме, че жалбоподателят не е спазил визираните в ИД и НРД задължения в тази насока и административния орган правилно е ангажирал отговорността му по чл.238,ал.4,т.4,б."гг" от НРД 2006г.. Независимо, че в пункт 4 е визиран и пациента Иван Александров Стефанов Съдът счита, че допуснатите във връзка със същия нарушения не биха могли да попаднат в приложното поле на чл.238,ал.4,т.4,б."гг" от НРД 2006г., но това несъответствието не се е отразило на законосъобразността на заповедта, предвид изложените по-горе съображения и размера на наложената санкция-финансова неустойка .

Съдът намира за незаконосъобразна заповедта по пункт 2 предвид следното: В тази част на жалбоподателят, на основание чл.238,ал.1,т.7,б."а" от НРД 2006г. и чл.49,ал.1,т.6 от сключения договор била наложена финансова неустойка в размер на 180 лева, за това че пациента Пенка Йорданова Лозанова - ИЗ 634 след като е била на лечение с хепарин няма данни за изследване на АРТТ, а при пациентката Веска Живкова Павлова, видно от анамнезата, статуса и проведеното лечение последната не отговаря на индикациите за спешна хоспитализация по КП, така както е написано и отчетено в НХ, което е в противоречие с изискванията на чл.6, т.1 и т.2 от ИД, чл.183, ал.1,т.1 от НРД 2006г. във връзка с чл.21,ал.1,т1, предложение „второ" от ИД и т.199.56 и т.214.1, предложение „второ" от Решение № РД-УС-04-12/02.02.2007г. на УС на НЗОК, както и чл.37,ал.1 от ИД и т.247 от Решение № РД- УС-04- 12/02.02.2007г. на УС на НЗОК. В процеса не се оспорват горните констатации, но Съдът счита че посочените нарушения не попадат в приложното поле на чл.238,ал.1,т.7,б."а" от НРД 2006г., по силата на който се налагат финансови неустойки при нарушения на установения ред за работа с документи по КП, епикриза при дехоспитализация, амбулаторен журнал, дневник на контролните прегледи, извършвани в ДКБ (приемен кабинет) за дехоспитализирани пациенти, медицинско досие. Липсата на данни за изследване на АРТТ при пациентката Пенка Лозанова и липсата на индикациите за спешна хоспитализация по КП № 56 на пациента Веска Павлова не биха могли да се квалифицират от Съда като нарушения на установения ред за работа с документи по КП, амбулаторен журнал или медицинско досие и следователно за тези нарушения не би могла да се наложи санкцията по посоченият законов текст.

Обстоятелството, че заповедта е била адресирана до д-р С- Стефанов, който към момента на издаването й не е изпълнявал длъжността управител на МБАЛ "Белоградчик" не влияе върху законносъобразността й още повече, че този факт е станал известен на административния орган едва след издаването на оспореният акт.

Предвид изложените съображения Съдът намира, че Заповед № РД-09-459/09.07.2007г. на Директора на РЗОК-Видин, в частта й по пункт 1, с която на жалбоподателя е наложена санкция - финансова неустойка в размер на 540 лева, за нарушение на чл.238, ал.4, т.4, б."б" от НРД 2006г., по пункт 3, с която на жалбоподателя е наложена санкция - финансова неустойка в размер на 540 лева, за нарушение на чл.238, ал.4, т.4, б."б" от НРД 2006г. и по пункт 4, с която на жалбоподателя е наложена санкция - финансова неустойка в размер на 180 лева, за нарушение на чл. чл.238, ал.4, т.4, б."гг" от НРД 2006г.се явява правилна и законосъобразна, поради което жалбата на МБАЛ "Белоградчик" ЕООД гр.Белоградчик, представлявано от управителя д-р П.Рускова следва да бъде отхвърлена, а в частта й по пункт 2, с която на жалбоподателя е наложена санкция - финансова неустойка в размер на 180 лева, за нарушение на чл.238, ал.1, т.7, б."а" от НРД 2006г. се явява незаконосъобразна и като такава ще следва да бъде отменена.

Водим от горното и на основание чл.172, ал.2, предложение „трето" и предложение „ пето"АПК Съдът Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ Заповед № РД-09-459/09.07.2007г. на Директора на РЗОК-Видин, в частта, с която на основание чл.238, ал.1, т.7, б."а" от НРД 2006г. във връзка с чл.49,ал.1,т.6 от сключения договор е наложена санкция - финансова неустойка в размера на 180 /сто и осемдесет/ лева.

ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ "Белоградчик" ЕООД гр.Белоградчик, представлявано от управителя д-р П.Рускова против Заповед № РД-09-459/09.07.2007г. на Директора на РЗОК-Видин, в частта по пункт 1, с която е наложена санкция - финансова неустойка в размер на 540/ петстотин и четиридесет/ лева, за нарушение на чл.238, ал.4, т.4, б."б" от НРД 2006г. и чл.49,ал.4,т.2,б."б" от сключения договор, по пункт 3, с която е наложена санкция - финансова неустойка в размер на 540/ петстотин и четиридесет/ лева, за нарушение на чл.238, ал.4, т.4, б."б" от НРД 2006г. и чл.49,ал.4,т.2,б."б" от сключения договор и по пункт 4, с която е наложена санкция - финансова неустойка в размер на 180/сто и осемдесет/ лева, за нарушение на чл. чл.238, ал.4, т.4, б."гг" от НРД 2006г. и чл.49,ал.4,т.2,б."гг" от сключения договор.

Решението може да бъде обжалвано пред Върховен административен съд в четиринадесетдневен срок от съобщаването му на страните, чрез изпращане на препис от същото на основание чл. 138, ал.1Чл. 138. (Изм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 10.10.2019 г.) (1) Призовките се връчват по реда на АПК.

Свързани документи: Решение № 8193 по а.д. 3379/08 ВАС