Екипът на „Право и здраве“ често получава запитвания от пациенти, които срещат трудности при тълкуването и обжалването на Експертни решения (ЕР) на ТЕЛК. За да помогнем на хората, изпаднали в подобна ситуация, представяме реален казус от нашата практика, който илюстрира два от най-често срещаните проблема: разминаването между медицинските кодове и процентите за инвалидност, както и неправомерното определяне на датата на инвалидизация.
Казусът: Несъгласие с процента и датата на инвалидизация
Пациент се обръща към нас за съдействие при обжалване пред НЕЛК на решение на ТЕЛК. Пациентът е претърпял операция за премахване на злокачествено новообразувание на пикочния мехур (карцином "in situ") и провежда продължителна химиотерапия с цитостатици. Жалбоподателят оспорва решението на комисията в две основни направления:
1. Процентът на трайно намалена работоспособност (ТНР): Според медицинската документация, заболяването е с код С67.6 (злокачествено новообразувание на пикочния мехур) и стадий Та N0 M0 (in situ). Пациентът смята, че състоянието му трябва да се оцени на 80% за първите две години след операцията според раздела за урологични заболявания (част 8, раздел 9, т. 2.1). ТЕЛК обаче определя 50% ТНР за срок от 1 година по раздел 12 (общи хирургични заболявания), т. 7, която се отнася за злокачествено заболяване "ин ситу" с код "D" по МКБ. Пациентът смята това за грешка, тъй като неговият код е "С", а не "D".
2. Датата на инвалидизация: Пациентът е подал документи на 09.06.2026 г., непосредствено след изтичане на болничен лист след операцията. Заради представяне на последващи болнични листове, ТЕЛК отлага заседанието за 10.09.2026 г. и определя именно тази дата (датата на освидетелстването) като начална дата на инвалидизацията, позовавайки се на чл. 70, ал. 5 от Наредбата за медицинската експертиза (НМЕ) с мотив, че "лицето работи". Пациентът счита, че датата трябва да е по-ранна.
Анализ на експертите на "Право и здраве" и правилен подход
Въз основа на предоставената документация, ето какъв е правният прочит на ситуацията и как трябва да се подходи при аналогичен проблем:
Проблем 1: Кодовете по МКБ и определянето на процента
Често пациентите се объркват от кодовете в епикризите си и тези в приложенията на НМЕ.
• Какво казва законът: Съгласно МКБ-10, злокачествените заболявания на пикочния мехур наистина се кодират с код C-67. Въпреки това, новообразуванията тип "in situ" (какъвто е стадият Та/Tis на конкретния пациент) са класифицирани отделно в категориите от D00 до D09. Специално за други и неуточнени локализации се използва код МКБ D09.
• Изводът: Тъй като стадият на тумора е Т(Та/Т0/Tis), той не попада в обхвата на изискуемия стадий Т(1-2) за получаване на 80% по част 8, раздел 9, т. 2.1 от НМЕ. По наше мнение, в този конкретен случай ТЕЛК правилно е приложил ч. 8, р. 12, т. 7 (50% за една година за "in situ"), а чл. 63(2) от наредбата за вземане на "най-близката по съдържание точка" не е приложим.
• Подход за пациентите: Винаги обръщайте внимание не само на основния код на заболяването (напр. С67), но и на стадирането (TNM класификацията). Карциномите "in situ" имат специфична правна и медицинска трактовка (D кодове) в рамките на НМЕ.
Проблем 2: Определяне на началната дата на инвалидизация
Тук ТЕЛК често допускат грешки, ощетявайки пациентите финансово, като забавят датата, от която им се полага пенсия или социална подкрепа.
• Какво казва законът: Преценката за срока, от който започва да тече трайната неработоспособност, трябва да се прави към момента на подаване на заявлението. Тъй като пациентът е имал болничен лист след операцията и е подал документи след изтичането му, приложима е разпоредбата на чл. 70, ал. 2 от НМЕ. Според нея, когато лицето е било във временна неработоспособност и е преминало непосредствено в инвалидност, за дата на инвалидизиране се приема денят, в който е приключила временната неработоспособност по болничните листове.
• Грешката на ТЕЛК: Комисията неправилно е приложила Алинея 5 (която важи само ако лицето се е явило без да е имало преди това временна неработоспособност). Проблемът е възникнал заради отлагането на заседанието, като ТЕЛК е преценил хипотезата към новата дата, а е трябвало да я направи към датата на подаване на заявлението.
• Подход за пациентите: Ако преминавате от болничен лист към ТЕЛК, датата ви на инвалидизация трябва да бъде обвързана с края на болничния, а не с датата на самото заседание на комисията. Това е сериозно основание за обжалване.
Какво да направите, ако имате подобен проблем?
1. Внимателно четете мотивите в решението: Сравнете посочените от ТЕЛК членове и алинеи с реалната ви ситуация (особено датите на болничните ви листове и датата на подаване на заявлението).
2. Структурирайте жалбата си до НЕЛК правилно: Не оспорвайте просто „по принцип“. Разделете жалбата на точки. В конкретния случай, жалбата пред НЕЛК трябва да се фокусира силно върху неправилно определената дата на инвалидизация (нарушение на чл. 70, ал. 2 във връзка с датата на подаване на документите), където ТЕЛК очевидно е допуснал процесуално нарушение.
3. Консултирайте се: Медицинската експертиза е сложна сплав от право и медицина. Консултацията със специалист може да ви спести време и да защити правата ви.
По подобни или други казуси, свързани с медицинското обслужване, можете да ни пишете на