Решение № 8765/19.12.2019 ГД № 8682/2019 СГС

РЕШЕНИЕ № 8765/19.12.2019 ГД № 8682/2019 СГС Гражданско дело № 8682/2019 г., разгледано от Окръжен съд. Предмет на спора са твърдения за пропуск при спешно състояние. Съдът УВАЖАВА иска и присъжда обезщетение въз основа на доказана причинна връзка.

Производството е по реда на чл.258Чл. 258. ⚖️ Практика (4) (1) Решенията на районните съдилища подлежат на обжалване пред окръжните съдилища, а решенията на окръжните съдилища като първа инстанция - пред апелативните съдилища. (2) Жалба може да се подаде срещу цялото решение или срещу отделни негови части. Срок за въззивно обжалване и сл. от ГПК.

С решение от 03.04.2019 г. по гр.д. № 87881/17 г., СРС, ІІІ ГО, 85 с-в е осъдил Национална здравноосигурителна каса, ЕИК ******, със седалище и адрес на управление:*** да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение „Свети Николай Чудотворец” ЕООД, ЕИК ******, със седалище и адрес на управление:*** сумата от 11 577 лева, представляваща неплатен остатък за извършена болнична помощ по клинични пътеки за м. март 2015 г. по сключения между страните договор № 120219 от 25.02.2015г., сумата от 3 096,40 лева - мораторна лихва върху главницата за периода 30.04.2015 г. до 15.12.2017, ведно със законната лихва върху главницата, считано от 18.12.2017 г. до окончателното й изплащане, както и 2 101,94 лева разноски по делото. Отхвърлил е молбата на Националната здравноосигурителна каса, ЕИК ******, със седалище и адрес на управление:*** за присъждане на разноски по делото.

Решението е обжалвано с въззивна жалба от ответника Национална здравноосигурителна каса, ЕИК ******, със седалище и адрес на управление:***, представлявана от управителя д-р Д.Д., чрез пълномощника по делото юрисконсулт Е.И., с адрес за призоваване: гр.Монтана, бул.“******, РЗОК-Монтана с мотиви, изложени в нея. Сочи, че съдът неправилно е приел, че щом правото на избор на осигурените лица до медицинска помощ е гарантирано от задължителното здравно осигуряване/ чл.4Чл. 4. ⚖️ Практика (65) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14. (1) Механизмът, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, и методиката за прилагането му по чл. 45, ал. 31 от Закона за здравното осигуряване за 2026 г. се приемат до един месец от деня на обнародването на този закон в "Държавен вестник" и влизат в сила от 1 януари 2026 г. (2) Механизмът и методиката за прилагането му по ал. 1 съдържат и следните критерии за определяне на конкретните суми, подлежащи на възстановяване от всеки притежател на разрешение за употреба или от негов упълномощен представител на лекарствени продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване: 1. ръст на разходите на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване на съответния притежател на разрешение за употреба или негов упълномощен представител за 2026 г. спрямо предходната година, изчислен след приспадане на всички договорени по реда на Закона за здравното осигуряване отстъпки, и 2. дял на разходите на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване на съответния притежател на разрешение за употреба или негов упълномощен представител от общите разходи на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване, изчислен след приспадане на всички договорени по реда на Закона за здравното осигуряване отстъпки. (3) Договорите по чл. 45, ал. 22 и 33 от Закона за здравното осигуряване за 2026 г. се сключват, а сключените до обнародването на този закон в "Държавен вестник" договори се допълват относно прилагането на механизма и методиката по ал. 1 спрямо лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване до един месец от деня на обнародването на механизма и методиката по ал. 1 в "Държавен вестник". (4) Лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване, за които не са сключени договори или допълнителни споразумения в срока по ал. 3, не се заплащат от НЗОК. За тези лекарствени продукти за периода на заплащането им от НЗОК през 2026 г. се дължат на НЗОК отстъпките, договорени при провеждане на задължителното централизирано договаряне на отстъпки за 2026 г., и се прилагат действащите през периода до обнародването на този закон в "Държавен вестник" механизъм, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, и методиката за прилагането му. (5) Притежателите на ... от Закона за здравното осигуряване-ЗЗО/, не е допустимо да се ограничава с лимит на дейността на изпълнител по индивидуалния договор, защото правото на осигурените лица на избор на изпълнител съответства на реципрочното задължение на НЗОК да изплати на изпълнителя, свободно избран от осигурените лица, извършената и отчетена дейност от гарантирания пакет от НЗОК за здравни дейности. Съгласно чл.24, ал.1Чл. 24. ⚖️ Практика (35) Раздел VI. Обхват на медицинска помощ при задължителното здравно осигуряване от ЗЗО, средствата на НЗОК се разходват за заплащане на медицинска помощ, договорена с НРД и с договорите на изпълнителите. Всеки изпълнител е длъжен да се съобразява със съдържанието на своя договор с НЗОК. Излизането извън неговите рамки е допустимо само по един начин, чрез допълнително договаряне.

Съдът не е съобразил, че закупуването на неограничени по обем здравни услуги/надлимитни такива/ с ограничени и предварително рамкирани /бюджетни/ средства е икономически неосъществимо и затова нормативната уредба предвижда правила за изпълнение на разходната част на бюджета на НЗОК. По силата на чл.45Чл. 45. ⚖️ Практика (429) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; 2. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания; 3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 4. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; 5. неотложна медицинска помощ; 6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; 7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; 9. (изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) дентална помощ; 10. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински грижи при лечение в дома; 11. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; 12. (нова - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 11 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 13. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 12 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска експертиза на трудоспособността; 14. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 13 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) транспортни услуги по медицински показания. 15. (нова - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. [*]) медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за... от ЗЗО, НЗОК дължи да закупи договорената и оказана медицинска помощ на здравно осигурените лица/ЗОЛ/, но разпоредбата на чл.51Чл. 51. ⚖️ Практика (12) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Медицинската помощ извън обхвата на чл. 45 и договореното в НРД, както и разходите за клинични изпитвания на лекарствени продукти и медицински изделия не се закупува от НЗОК. от ЗЗО уточнява, че медицинската помощ извън обхвата на чл.45Чл. 45. ⚖️ Практика (429) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; 2. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания; 3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 4. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; 5. неотложна медицинска помощ; 6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; 7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; 9. (изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) дентална помощ; 10. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински грижи при лечение в дома; 11. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; 12. (нова - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 11 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 13. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 12 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска експертиза на трудоспособността; 14. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 13 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) транспортни услуги по медицински показания. 15. (нова - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. [*]) медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за... и договореното в НРД не се закупува от НЗОК, което установява принципа за допустимо ограничения при закупуването на медицинска помощ и изключва разбирането н съдебното решение, че НЗОК дължи безусловното й заплащане.

На следващо място, в съдебното решение е посочено, че ищецът като изпълнител би бил неизправна страна, ако извърши дейности за БМП над определената месечна стойност, за която е бил уведомен и не е спазил задължението си да формира листа на чакащите. Тогава отказът на НЗОК за заплащане на исковата сума като надвишаваща месечната стойност би бил законосъобразен.

Съдът неправилно е приел, че процесните КП е следвало да се формира листа на чакащите и че тези случаи са отчетени от изпълнителя като прием по спешност, а не като планов прием. Решението е неправилно в тази част. Видно от приложените от ищеца 20 бр. направления, цялата надлимитна дейност е от планов прием. Нормата на чл.4, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015 г. предвижда в рамките на предвидените със закона дейности НЗОК да определи за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, определени по месеци, на която основа РЗОК да определят стойността на дейностите по договорите с отделните изпълнители на медицинска помощ. Изпълнението на дейностите се контролира помесечно и се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК, а на надзорния съвет е предоставена компетентност да приема съответните правила за прилагане на ЗБНЗОК за 2015 г. Изрично в чл. 4, ал. 1, т. 2, б. „б“ от ЗБНЗОК за 2015 г. е предвидено директорите на РЗОК да закупуват от изпълнителите на болнична медицинска помощ здравни дейности от пакета по чл. 2, ал. 1 от 330 в рамките на обемите и стойностите на разпределените им годишни бюджети. Следователно в нормативен акт с ранг на закон е предвидено закупуването на здравни дейности да се осъществява в рамките на разпределените на РЗОК за съответния период разходи, т.е. заплащането на стойността на извършената медицинска дейност не е неограничено, а нарочно регулирано - в рамките на административно разпределени обеми. Това лимитиране не нарушава правото на здравноосигурените лица на достъп до медицински услуги, а осигурява и обезпечава това право, като регулира законово държавното финансиране на здравеопазването по начин, че заплащането му да се осъществява регулярно в рамките на бюджетната година. Това е така, защото като всяка бюджетно обезпечена функция и закупуването на здравни дейности по смисъла на 330 налага необходимост от планиране и контрол за ефикасно и ефективно използване на средствата, които не са неограничени. Ето защо моли съда да постанови решение, с което да отмени процесното и да бъдат отхвърлени предявените искове. Претендира присъждане на направените по делото разноски за настоящата инстанция, включително юрисконсултско възнаграждение..

Въззиваемото дружество Многопрофилна болница за активно лечение „Свети Николай Чудотворец” ЕООД, ЕИК ******, със седалище и адрес на управление:***, чрез пълномощника по делото адвокат Полина Савова от САК, със съдебен адрес: *** оспорва въззивната жалба. Претендира разноски.

Съдът, след като обсъди по реда на чл.236, ал.2Чл. 236. ⚖️ Практика (8) (1) Решението трябва да съдържа: 1. датата и мястото на постановяването му; 2. посочване на съда, имената на съдиите, на секретаря и на прокурора, когато той е взел участие в делото; 3. номера на делото, по което се постановява решението; 4. имената, съответно наименованието и адреса на страните; 5. какво постановява съдът по съществото на спора; 6. в тежест на кого се възлагат разноските; 7. (нова - ДВ, бр. 86 от 2017 г.) банковата сметка, по която да се преведат присъдените суми, или друг посочен от ищеца начин за плащане; 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 86 от 2017 г.) подлежи ли решението на обжалване, пред кой съд и в какъв срок. (2) Към решението си съдът излага мотиви, в които се посочват исканията и възраженията на страните, преценката на доказателствата, фактическите констатации и правните изводи на съда. (3) Решението се подписва от всички съдии, взели участие в постановяването му. Когато някой от съдиите не може да го подпише, председателят или старшият съдия отбелязва върху решението причините за това. Решение при признание на иска от ГПК събраните по делото доказателства и становища на страните, приема за установено от фактическа и правна страна следното:

Въззивната жалба е подадена в срока по чл.259, ал.1Чл. 259. ⚖️ Практика (481) (1) Жалбата се подава чрез съда, който е постановил решението, в двуседмичен срок от връчването му на страната. (2) Срокът за въззивно обжалване се прекъсва с подаването на молба за правна помощ и не тече, докато молбата се разглежда. (3) От влизането в сила на решението за отхвърляне на молбата по ал. 2 започва да тече нов срок, а в случай на уважаването и новият срок започва да тече от връчването на първоинстанционното решение на назначения служебен адвокат. (4) Подаването на следваща молба за правна помощ не спира и не прекъсва срока за въззивно обжалване. Съдържание на въззивната жалба от ГПК от надлежна страна и е процесуално допустима, а разгледана по същество неоснователна, поради следното:

Предявени са искове с правно основание чл.79, ал.1Чл. 79. ⚖️ Практика (68) Ако длъжникът не изпълни точно задължението си, кредиторът има право да иска изпълнението заедно с обезщетение за забавата или да иска обезщетение за неизпълнение. Когато се иска обезщетение вместо изпълнение, длъжникът може да предложи първоначално дължимото заедно с обезщетение за забавата, ако кредиторът има още интерес от изпълнението. ЗЗД и чл.86, ал.1Чл. 86. ⚖️ Практика (282) При неизпълнение на парично задължение длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата. За действително претърпени вреди в по-висок размер кредиторът може да иска обезщетение съобразно общите правила. Размерът на законната лихва се определя от Министерския съвет. ЗЗД за осъждане на ответното дружество да заплати сумата от 11 577 лв. главница за извършена медицинска помощ по 20 броя клинични пътеки/КП/, сумата от 3096,40 лв. обезщетение в размер на законната лихва върху главницата, считано от 30.04.2015 г. до датата на завеждане на исковата молба-15.12.2017 г., ведно със законната лихва до окончателното й изплащане. При условията на евентуалност предявява иск с правно основание чл.59Чл. 59. ⚖️ Практика (144) Вън от горните случаи, всеки, който се е обогатил без основание за сметка на другиго, дължи да му върне онова, с което се е обогатил, до размера на обедняването. Това право възниква, когато няма друг иск, с който обеднелият може да се защити. 6. ВОДЕНЕ ЧУЖДА РАБОТА БЕЗ ПЪЛНОМОЩИЕ ЗЗД.

СГС констатира следното от фактическа страна: С договор № 120219 от 25.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, сключен между страните, ищецът се е задължил да оказва на здравноосигурени лица по § 2 ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 г. и на лицата по § 7 ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 г., болнична медицинска помощ по конкретно посочени клинични пътеки. В договора са описани права и задължения и страните, документацията, отчитането и заплащането на услугите. Към договора за подписани две допълнителни споразумения, от 04.03.2015г. и от 24.03.2015г. За извършената болнична помощ по клиничните пътеки по договора за м. март 2015 г. са издадени пет фактури на обща стойност 666 340 лева, ведно със спецификации към всяка от тях, изпратени до ответника, за плащане на сумата.

По делото е била приета Съдебно-счетоводна експертиза (ССЕ), от която се установява, че през м.03.2015 г. е оказвана болнична помощ от страна на ищеца по договор № 120-219 от 05.02.2015г. по Клинични пътеки, които без изключения са били предмет на подписания договор. Дейността на ищеца е отчитана съобразно действащите методики само за 1066 от хоспитализациите на стойност 589 060 лв., за които са издадени първични медицински документи - направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение - Медицинско направление бл. M3- НЗОК № 7, финансовоотчетни документи - Спецификации за болнична медицинска помощ по Клинични Пътеки № 120219 от дата 14.04.2015 г. текуща с дебитно известие към фактура 1000000178 от 14.04.2018 г. на стойност 33 563.00 лв. и № 120219 от дата 14.04.2015 г. към Фактура 1000000178 от дата 14.04.2015 г., на стойност 555 497 лв., и са отчитани електронно. За дейността на ищеца по 20 от хоспитализациите (дейност по клинични пътеки) на стойност 11 577 лв. има наличен електронен отчет и първични медицински документи (направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение - Медицинско направление бл. МЗ-НЗОК № 7), но липсват издадени финансовоотчетни документи (спецификация и фактура), както изисква методиката за отчитане в цялост. Вещото лице сочи, че за процесния период са заплатени само извършените дейности по 1066 бр. клинични пътеки на стойност 589 060 лв., като за процесния период 01.03.2015 г. -31.03.2015 г. има незаплатени извършени дейности на стойност 11 577 лв.

Според заключението, стойността по чл. от 42 индивидуалния договор за процесния период е променяна двукратно в „Приложение № 2 Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията на болнична медицинска помощ"след 04.03.2015, където липсва определена стойност, на 24.03.2015 г. - стойност за м. Април (месец за извършване на плащането ) за дейност м. март – 677 410 лв. и на 14.04.2015 г. - стойност за м. Април (месец за извършване на плащането ) за дейност м. март - 721 414.00 лв. Извършените дейности по клинични пътеки за всички 1086 бр. хоспитализации за процесния период е на обща стойност 600 637 лв. Стойността на извършените и незаплатени дейности (11 577 лв.), заедно с фактурираната и заплатена стойност (589 060 лв.), не е надвишавала стойността по чл. 42, отразена в Приложение 2 в анексите от 24.03.2015г. - 677410 лв. и от 14.04.2015 г. - 721 414.00 лв. Вещото лице сочи още, че всички медицински дейности, предмет на спора, са извършени съобразно изискванията на валидните към този момент Клинични пътеки и са били част от предмета на действащия към процесния период договор. Медицинските дейности при всички 20 хоспитализации са надлежно документирани, съобразно кодирани и електронно отчетени, като проверената медицинската документация отразява реално проведено лечение, съобразено с изискванията и алгоритъма на Клиничните пътеки.

На основание чл.269Чл. 269. ⚖️ Практика (69) Въззивният съд се произнася служебно по валидността на решението, а по допустимостта - в обжалваната му част. По останалите въпроси той е ограничен от посоченото в жалбата. Решение при нищожно и недопустимо първоинстанционно решение ГПК въззивният съд се произнася служебно по валидността на решението, а по допустимостта - в обжалваната му част. По останалите въпроси той е ограничен от посоченото в жалбата. СГС намира, че обжалваното решение е валидно и допустимо, а по същество правилно и законосъобразно. След съвкупна преценка на събраните по делото доказателства въззивният съд намира, че предявеният иск по чл.79, ал.1Чл. 79. ⚖️ Практика (68) Ако длъжникът не изпълни точно задължението си, кредиторът има право да иска изпълнението заедно с обезщетение за забавата или да иска обезщетение за неизпълнение. Когато се иска обезщетение вместо изпълнение, длъжникът може да предложи първоначално дължимото заедно с обезщетение за забавата, ако кредиторът има още интерес от изпълнението. ЗЗД за сумата от 11 577 лева, е основателен и следва да се уважи, а първоинстанционното решение потвърдено. Основателността на предявения иск за заплащане на тази сума, представляваща стойността на извършени медицински услуги и болнична помощ по клинични пътеки за м.март 2015 г. се обуславя от кумулативното наличие на следните предпоставки: валидно възникнало между страните договорно правоотношение, елемент от съдържанието, на което е задължението на ответника да заплати стойността на реално извършена и отчетена болнична медицинска помощ в претендирания размер, настъпила изискуемост на задължението и релевирано неизпълнение от страна на задълженото лице. Основанието, на което ответникът е отказал да заплати надлимитната дейност на ищеца е, че тя се отнася за дейност, надвишаваща стойността по чл. 42 от договора, т.е. за надлимитна дейност.

Следва да се посочи, че с методиката по чл.55Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... ЗЗО не се определят видът, обемите и цените на медицинската помощ подлежаща на заплащане от НЗОК според чл.45Чл. 45. ⚖️ Практика (429) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; 2. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания; 3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 4. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; 5. неотложна медицинска помощ; 6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; 7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; 9. (изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) дентална помощ; 10. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински грижи при лечение в дома; 11. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; 12. (нова - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 11 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 13. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 12 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска експертиза на трудоспособността; 14. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 13 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) транспортни услуги по медицински показания. 15. (нова - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. [*]) медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за... ЗЗО, а начинът, по който тя следва да бъде остойностявана и изплащана, т.е. с тях се определя фактическият състав на отчитането й пред касата, т.е. изискванията, които следва да се настъпили, за да се достигне до извод, че възложената работа е извършена, приета от възложителя и плащането е станало изискуемо. Така с изпращането на съответните отчети за процесния месец, ищецът е изпълнил договорното си задължение, а с приемането им от страна на възложителя - ответникът по делото, същият дължи заплащането им, предвидено в сключения между страните договор. Предмет на спора е каква сума във връзка с предоставената медицинска помощ по клинични пътеки подлежи на заплащане от НЗОК, породен от това, че общата месечна стойност на тези пътеки превишава стойността на дейностите в болнична медицинска помощ определена в приложение № 2 от индивидуалния договор за м. март на 2015 г. Съгласно чл.52 от Конституцията на РБългария, гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. Предвидено е, че здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред, определени със закон. Въпросите касаещи здравното осигуряване в държавата и свързаните с него обществени и правни отношения са уредени в Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/. Съгласно чл.1, ал.2Чл. 1. ⚖️ Практика (60) (2) В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК ежемесечно, след отчитането на извършените през предходния месец плащания, утвърждава компенсирани промени между трансферите по бюджета на НЗОК. 5. (1) Отстъпките за лекарствените продукти, договорени на основание чл. 45, ал. 10 и 21 от Закона за здравното осигуряване, които се възстановяват пряко на НЗОК от притежателите на разрешения за употреба/техните упълномощени представители, се отчитат в намаление на извършените от НЗОК разходи от средствата по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.5.4.1. (2) Отстъпките за лекарствените продукти, договорени на основание чл. 45, ал. 11 от Закона за здравното осигуряване, които се възстановяват пряко на НЗОК от притежателите на разрешения за употреба/техните упълномощени представители, се отчитат в намаление на извършените от НЗОК разходи от средствата по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.5.4. (3) Възстановяваните пряко на НЗОК от притежателите на разрешения за употреба/техни упълномощени представители суми при прилагане на механизма, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК по чл. 45, ал. 31 от Закона за здравното осигуряване, се отчитат в намаление на извършените от НЗОК разходи от средствата по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.5.4.1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. Сключването на договори и/или на допълнителни споразумения по реда на чл. 59, ал. 1а и 3 от Закона за здравното осигуряване е в рамките на утвърдените стойности по ЗЗО, здравното осигуряване е дейност по набирането на здравноосигурителни вноски и премии, управлението на набраните средства и тяхното разходване за заплащане на здравни дейности, услуги и стоки, предвидени в този закон, в националните рамкови договори (НРД) и в застрахователните договори. Съгласно чл.2Чл. 2. ⚖️ Практика (52) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, което се осъществява от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и от нейните териториални поделения - районни здравноосигурителни каси (РЗОК). Задължителното здравно осигуряване предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. (2) Набирането на средства от задължителните здравноосигурителни вноски, които се определят със закон, се осъществява от Националната агенция за приходите. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Националната здравноосигурителна каса закупува от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности по ал. 1, определени по вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност, в съответствие с този закон. ЗЗО, задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни дейности, което се осъществява от Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/ и от нейните териториални поделения - районни здравноосигурителни каси (РЗОК). Това според законодателя предоставя основен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Бюджетът на НЗОК е основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет. Неразделна част от същия е годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК. В чл.24Чл. 24. ⚖️ Практика (35) Раздел VI. Обхват на медицинска помощ при задължителното здравно осигуряване ЗЗО е предвидено за какво следва да се разходват средствата от бюджета на НЗОК, а в чл. 25Чл. 25. ⚖️ Практика (42) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) В бюджета на НЗОК задължително се предвижда резерв, включително и за непредвидени и неотложни разходи. изрично е предвидено, че в същия задължително се предвижда резерв, включително и за непредвидени и неотложни разходи. Съгласно чл.26, ал.2Чл. 26. ⚖️ Практика (38) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) Резервът на НЗОК по чл. 25 се определя в размер на сумата от: 1. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 113 от 2007 г., в сила от 01.01.2008 г., изм. - ДВ, бр. 99 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 01.01.2011 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2017 г., в сила от 01.01.2018 г.) три на сто от събраните приходи от здравноосигурителни вноски и трансферите за здравноосигурителни вноски от други бюджети; 2. други приходи. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 01.01.2011 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) Със средствата от резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания. (3) (Отм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) ЗЗО със средствата от резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания. Съгласно чл.4Чл. 4. ⚖️ Практика (65) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14. (1) Механизмът, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, и методиката за прилагането му по чл. 45, ал. 31 от Закона за здравното осигуряване за 2026 г. се приемат до един месец от деня на обнародването на този закон в "Държавен вестник" и влизат в сила от 1 януари 2026 г. (2) Механизмът и методиката за прилагането му по ал. 1 съдържат и следните критерии за определяне на конкретните суми, подлежащи на възстановяване от всеки притежател на разрешение за употреба или от негов упълномощен представител на лекарствени продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване: 1. ръст на разходите на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване на съответния притежател на разрешение за употреба или негов упълномощен представител за 2026 г. спрямо предходната година, изчислен след приспадане на всички договорени по реда на Закона за здравното осигуряване отстъпки, и 2. дял на разходите на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване на съответния притежател на разрешение за употреба или негов упълномощен представител от общите разходи на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване, изчислен след приспадане на всички договорени по реда на Закона за здравното осигуряване отстъпки. (3) Договорите по чл. 45, ал. 22 и 33 от Закона за здравното осигуряване за 2026 г. се сключват, а сключените до обнародването на този закон в "Държавен вестник" договори се допълват относно прилагането на механизма и методиката по ал. 1 спрямо лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване до един месец от деня на обнародването на механизма и методиката по ал. 1 в "Държавен вестник". (4) Лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване, за които не са сключени договори или допълнителни споразумения в срока по ал. 3, не се заплащат от НЗОК. За тези лекарствени продукти за периода на заплащането им от НЗОК през 2026 г. се дължат на НЗОК отстъпките, договорени при провеждане на задължителното централизирано договаряне на отстъпки за 2026 г., и се прилагат действащите през периода до обнародването на този закон в "Държавен вестник" механизъм, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, и методиката за прилагането му. (5) Притежателите на ... ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса. Наред с това, на здравноосигурените лица с чл.35Чл. 35. ⚖️ Практика (106) (1) (Предишен текст на чл. 35 - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените имат право: 1. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК; 2. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК; 3. на спешна помощ там, където попаднат; 4. да получават информация от РЗОК за договорите, сключени от нея с изпълнителите на медицинска помощ; 5. да участват в управлението на НЗОК чрез свои представители; 6. да подават жалби пред директора на съответната РЗОК при нарушения на закона и на договорите; 7. (нова - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) да получат документ, необходим за упражняване на здравноосигурителните им права в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност; 8. (нова - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) на трансгранично здравно обслужване по реда на глава втора, раздел ХІІ. (2) (Нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените лица имат право да подават жалби пред директора на съответната РЗОК, когато не са удовлетворени от медицинските дейности, свързани с оказаната медицинска помощ. Жалбата се подава по реда на глава втора, раздел X, като в нея се описват причините и се посочва най-малко едно от следните основания: 1. отчетена, но неизвършена медицинска дейност; 2. качество на медицинската помощ, което не съответства на критериите за качество, определени в националните рамкови договори; 3. отказан достъп до медицинска документация; 4. получени от изпълнител на медицинска или дентална помощ суми без правно основание. ЗЗО са предоставени права да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, без въведени ограничения на тази помощ. От съпоставката на изложените до тук нормативни разпоредби, следва извод, че претендираните от ищеца субективни права са част от възникналото между ищеца и ответника правоотношение въз основа на разпоредбата на чл.59Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... и сл. ЗЗО, което е обусловено от предвиденото в чл.52Чл. 52. ⚖️ Практика (43) от КРБ право на гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ. Именно за осъществяване на същото са приети и разпоредбите на ЗОО, където на първо място е дадено определение за задължително здравно осигуряване в чл. 2, а с чл. 4 е предвидено, че същото гарантира на осигурените лица свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ, чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител. Съобразени с така дадената гаранция са и правата на лицата осигуряващи се задължително в чл.35Чл. 35. ⚖️ Практика (106) (1) (Предишен текст на чл. 35 - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените имат право: 1. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК; 2. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК; 3. на спешна помощ там, където попаднат; 4. да получават информация от РЗОК за договорите, сключени от нея с изпълнителите на медицинска помощ; 5. да участват в управлението на НЗОК чрез свои представители; 6. да подават жалби пред директора на съответната РЗОК при нарушения на закона и на договорите; 7. (нова - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) да получат документ, необходим за упражняване на здравноосигурителните им права в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност; 8. (нова - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) на трансгранично здравно обслужване по реда на глава втора, раздел ХІІ. (2) (Нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените лица имат право да подават жалби пред директора на съответната РЗОК, когато не са удовлетворени от медицинските дейности, свързани с оказаната медицинска помощ. Жалбата се подава по реда на глава втора, раздел X, като в нея се описват причините и се посочва най-малко едно от следните основания: 1. отчетена, но неизвършена медицинска дейност; 2. качество на медицинската помощ, което не съответства на критериите за качество, определени в националните рамкови договори; 3. отказан достъп до медицинска документация; 4. получени от изпълнител на медицинска или дентална помощ суми без правно основание. ЗЗО. По делото е безспорно, че ищецът е извършил дейности, изискващи финансиране в размер по-голям от договорения, но тези дейности са извършени при зачитане правата на ЗОЛ, потърсили лечение при него. Ответникът е извършил финансова и медицинска проверка на ищеца, но констатациите на ревизиращата комисия са, че няма открити нарушения, т.е. документацията е изрядна, процедурите са извършени, включени са в алгоритъма на клиничните пътеки, а съответната медицинска помощ е изпълнена. Изводът е, че ищецът надлежно е изпълнил задълженията си по индивидуалния договор да окаже медицинска помощ на здравноосигурените лица, работата му е отчетена чрез съответната документация, липсват твърдения за некачествено изпълнение или такова в отклонение от медицинските стандарти, поради което не са налице основания за отказване на плащане на фактурата, отразяваща общата стойност на оказаната болнична помощ за конкретния период. Претенцията на ищеца обхваща само стойността на болничната помощ, предоставена на здравноосигурените лица в обхвата на пакета от дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, защото НЗОК извършва заплащането на тази помощ и единственият лимит би могъл да бъде ЗБНЗОК за съответната година.

В случай на по-ранно разходване на този бюджет обаче, здравноосигурените лица не са лишени от правото си по чл. 52 от Конституцията на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ. След като законодателят е предвидил възможност със средства от резерва на НЗОК да се плащат разходи при отклонение от равномерното разходване на средствата за плащания, водещото в случая не е фискалната дисциплина, а правата на здравноосигурените лица, имащи право на свободен избор на изпълнител в лечебно заведение. Според чл. 45 от 330, НЗОК е задължена да заплаща определени видове медицинска помощ и при реално престирана от съответното лечебно заведение такава помощ, тя следва да бъде заплатена, без значение дали е надвишен лимитът по дадено приложение към индивидуални договори. Законодателно е предвидена възможността за изменение на бюджетната рамка, което следва да стане в рамките на съответната бюджетна година, като заплащането на надлимитната медицинска дейност не представлява разходване на средства които не са предвидени в бюджета. Плащането тук е дължимо, макар и в един по- късен момент, като дължимостта е обвързана с императивното изискване на чл. 45 от 330 за заплащане от страна на НЗОК на извършената медицинска помощ, а не с обстоятелството дали е превишена предвидената в индивидуалния договор стойност на съответните дейности.

В процесния период са действали две методики. Първата е одобрена с ПМС № 94 от 24.04.2014 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... ЗЗО и е действала до 20.03.2015 г., когато е влязла в сила одобрената с ПМС № 57 от 16.03.2015 г. нова методика за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... ЗЗО. В първата методика е имало изрично предвиждане за отхвърляне на плащането ако дейността надвишава стойността определена в приложение № 2 /чл. 17, ал. 13, т. 6 от Приложение 2 Б на Методиката/. Интересното обаче е, че за тези случаи в чл. 22, ал. 4 от Приложение 2 Б на Методиката има предвиждане за заплащане на тези дейности. В действащата след 20.03.2015 г. нова Методика и съответно приложима при отчитането дейността за м.март на 2015 г. на първо място е отпаднало условието за отхвърляне на дейността поради превишаване стойностите залегнали в приложение № 2 към индивидуалните договори /виж предвидените в чл. 17, ал. 12 от Приложение 2Б основания за отхвърляне/. Това е видно от цялостното съдържание на методиката и по-точно разпоредбата на чл. 21, ал. 4 от Приложение № 2Б на същата. В посочената разпоредба е предвидено, че при достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя на БМП за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите съгласно чл.22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. В случая, лечебното заведение не се е съобразило с тази възможност и е престирало съответната медицинска услуга. За настоящия съдебен състав, това неспазване на законовата разпоредба не може да игнорира факта на извършването й и съответно възникване на задължението за нейното заплащане от страна на НЗОК с оглед текста на чл.45Чл. 45. ⚖️ Практика (429) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; 2. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания; 3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 4. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; 5. неотложна медицинска помощ; 6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; 7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; 9. (изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) дентална помощ; 10. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински грижи при лечение в дома; 11. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; 12. (нова - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 11 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 13. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 12 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска експертиза на трудоспособността; 14. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 13 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) транспортни услуги по медицински показания. 15. (нова - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. [*]) медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за... ЗЗО.

Що се отнася до твърдението, че всеки изпълнител е длъжен да се съобразява със съдържанието на своя договор с НЗОК и излизането извън неговите рамки е допустимо само по един начин-чрез допълнително договаряне, то следва да бъде отбелязано обстоятелството, че самият Индивидуален договор е типов по образец, като съдържанието му се определя едностранно от НЗОК и не подлежи на договаряне. Лечебното заведение може да сключи договора само при условията, определени от НЗОК или изобщо няма да сключи такъв договор т.е. ако лечебното заведение не подпише договора и последващите го анекси, то неподписването им води до прекратяване действието на договора, съгласно чл.59, ал.3 от 330. Съдържанието на Приложение № 2, с което се определят месечните лимити на ищеца за медицински дейности и медицински изделия, също се определя едностранно от НЗОК. Тези стойности се утвърждават от НС на НЗОК по месеци и по тримесечия. Методиките за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл.55,ал.2,т.2, не са предмет на договаряне между НЗОК и съответните съсловни организации /БЛС/, а се разработват едностранно от НЗОК. Ето защо въззивният съд намира, че следва да се извърши плащане и на надлимитните дейности, тъй като в договорите не е предвидена възможност след изчерпване на предварително определени стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на определените по договора дейности. Напротив, в чл. 5 от Договора за оказване на болнична медицинска помощ по КП е въведено изискване въззиваемият в качеството му на изпълнител да осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравноосигурени лица, да разполага по всяко време на изпълнение на договора с медицински специалисти, да поддържа функционираща и изправна медицинска апаратура и оборудване, да не изисква заплащане или доплащане от здравноосигурени лица за дейност, предмет на договорите освен в изрично предвидени случаи и др. Установява се, че НЗОК е възложила изпълнението на дейностите, предмет на договорите като не е поставено ограничение на приема на ЗОЛ съобразно лимита на договорените средства, поради което задължение на НЗОК е да заплати стойността на тези лечения по силата на здравното осигуряване независимо, дали пациентите са приети по спешност или планово.

На основание чл.271, ал.1Чл. 271. ⚖️ Практика (7) (1) Когато първоинстанционното решение е валидно и допустимо, въззивният съд решава спора по същество, като потвърждава или отменя изцяло или отчасти първоинстанционното решение. Ако решението не е обжалвано от другата страна, положението на жалбоподателя не може да бъде влошено с новото решение. (2) При отмяна на решението по главния иск се възстановява висящността и по евентуално съединените с него искове, по които първоинстанционният съд не се е произнесъл. (3) (Доп. - ДВ, бр. 50 от 2008 г., в сила от 01.03.2008 г.) Съдът отменя решението и по отношение на необжалвалите необходими другари на жалбоподателя. Решение при правилно първоинстанционно решение, изр.1, І пр. ГПК, първоинстанционното решение следва да бъде потвърдено. Предвид изхода на делото и предявената претенция, въззивникът следва да заплати на въззиваемото дружество направените разноски за настоящата инстанция във вид на адвокатско възнаграждение в размер на 970 лв., определено съгласно чл.7, ал.2, т.4 от Наредба № 1 от 9 юли 2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения предвид на правеното възражение за прекомерност. Водим от гореизложеното, съдът Р Е Ш И : ПОТВЪРЖДАВА решение от 03.04.2019 г. по гр.д. № 87881/17 г. на СРС, ІІІ ГО, 85 с-в. ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, ЕИК ******, със седалище и адрес на управление:***, представлявана от управителя д-р Д.Д., чрез пълномощника по делото юрисконсулт Е.И., с адрес за призоваване: гр.Монтана, бул.“******, РЗОК-Монтана да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение „Свети Николай Чудотворец” ЕООД, ЕИК ******, със седалище и адрес на управление:***, чрез пълномощника по делото адвокат П.Г.С. от САК, със съдебен адрес: ***ните разноски за настоящата инстанция във вид на адвокатско възнаграждение в размер на 970 лв. Решението е окончателно и не подлежи на обжалване. ПРЕДСЕДАТЕЛ : ЧЛЕНОВЕ : 1. 2.

Софийски градски съд, Гражданско отделение, ІІІ-“б” въззивен състав, в открито заседание на седемнадесети декември през две хиляди и деветнадесетата година в състав: ПРЕДСЕДАТЕЛ : Теменужка Симеонова ЧЛЕНОВЕ : Хрипсиме Мъгърдичян мл.с. Марина Гюрова при секретаря Н.Светославова, като разгледа докладваното от съдия Симеонова в.гр.дело № 8682 по описа за 2019 г. и за да се произнесе,