Определение №1411/09.12.2014 ГД №2731/2014 ВКС

Определение №1411/09.12.2014 ГД №2731/2014 ВКС Гражданско дело № 2731/2014 г., разгледано от Върховния касационен съд.

Предмет на спора са твърдения за медицински деликт . Съдът ОТХВЪРЛЯ иска като неоснователен .

Производството е по реда на чл. 288Чл. 288. ⚖️ Практика (14) Върховният касационен съд се произнася по допускане на касационното обжалване с определение в закрито заседание в състав от трима съдии. Призоваване на страните в касационното производство ГПК.

Образувано е по касационната жалба на Ищец: Т. И. Т. от [населено място], чрез процесуалните си представители адв. Д. Г. и адв. А. К., против въззивното решение № 192 от 6 февруари 2014 г., постановено по гр.д. № 2013 по описа на апелативния съд в гр. София за 2013 г., с което е потвърдено решение № 347 от 16 януари 2013 г., постановено по гр.д. № 12810 по описа на Софийския градски съд за 2010 г. за отхвърляне исковете на Т. против Ответник: МБАЛ [фирма], за заплащане на обезщетение за неимуществени вреди в размер на 40 хиляди лева, причинени от смъртта на баща й И. Т., настъпила в следствие неадекватното му лечение в болницата и за заплащане на мораторна лихва върху главницата в размер на 15580 лева, за периода 7 ноември 2007 г. до предявяването на иска. В касационната жалба се поддържа неправилност на решението по всички основания на чл. 281, т. 3Чл. 281. ⚖️ Практика (12) Касационната жалба се подава, когато: 1. решението е нищожно; 2. решението е недопустимо; 3. решението е неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Спиране на изпълнението на въззивното решение ГПК. Твърди се, че съдът не е обсъдил значителна част от приетите по делото доказателства, предоверил се е и погрешно е интерпретирал изолирани части от медицинските експертизи, за да заключи, че не могат да се обосноват изводи за твърдяното в исковата молба противоправно поведение на лекарите при Ответник: при провеждане на първоначалното лечение на пациента за времето 11-17 ноември 2005 г. и за липсата на доказване наличието на пропуски при лечението, свързани с неразпознаване на симптомите на заболяването „херпес симплекс вирусен менингоенцефалит”. Като пример за липса на обсъждане е посочена етапна епикриза за периода 11-13 ноември 2005 г., установяваща осъществено лечение с антибиотици, които имат за цел спиране развитието на бактерии, но без влияние върху вирусите. Твърди се безкритично обсъждане на заключенията на медицинските експертизи и несъпоставянето им с останалите писмени доказателства, както и липса на преценка на предвиденото лечение по използваната клинична пътека КП-10 за 2005 г. В изложение на основанията за допускане на касационното обжалване по чл. 284, ал. 3, т. 1Чл. 284. ⚖️ Практика (27) (2) Насрещната страна по жалбата може да подаде насрещна касационна жалба в срока за отговор. Насрещната касационна жалба трябва да отговаря на изискванията за касационна жалба. (3) Ако насрещна касационна жалба бъде подадена в срок, въззивният съд проверява редовността и и изпраща препис от нея заедно с приложенията и на другата страна, която може да подаде отговор в двуседмичен срок от получаването им. (4) Насрещната касационна жалба не се разглежда, ако не бъде разгледана касационната жалба. Допускане на касационното обжалване ГПК се заявява наличие на основанията по чл. 280, ал. 1, т. 1Чл. 280. ⚖️ Практика (117) (4) Ответникът може да подаде пред съответния апелативен съд молба за преразглеждане на решението, постановено в рамките на европейската процедура за искове с малък материален интерес, при условията и по реда на чл. 18 от Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес, изменен с Регламент (ЕС) 2015/2421 на Европейския парламент и на Съвета от 16 декември 2015 г. за изменение на Регламент (ЕО) № 861/2007 за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и Регламент (ЕО) № 1896/2006 за създаване на процедура за европейска заповед за плащане (ОВ, L 341/1 от 24 декември 2015 г.). (5) Съдът изпраща препис от молбата за преразглеждане на другата страна, която в едноседмичен срок от получаването му може да подаде отговор. (6) Молбата за преразглеждане се разглежда в закрито заседание. Съдът, ако прецени за необходимо, може да разгледа молбата в открито заседание. (7) Решението по молбата за преразглеждане не подлежи на обжалване. Изпълнение на чуждестранни актове въз основа на Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и въз основа на Регламент (ЕО) № 805/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 21 април 2004 г. за въвеждане на европейско изпълнително основание при безспорни вземания и 3 ГПК. Представена е обвързваща съдебна практика.

Ответник: [фирма], със седалище и адрес на управление в [населено място], не представя отговор на касационната жалба.

Касационната жалба е подадена в срока по чл. 283Чл. 283. ⚖️ Практика (6) Жалбата се подава чрез съда, който е постановил въззивното решение, в едномесечен срок от връчването му на страната. Срокът за касационно обжалване се прекъсва съгласно чл. 259, ал. 2, 3 и 4. Съдържание на касационната жалба ГПК.

С решението си въззивният съд ОТХВЪРЛЯ тезата на касаторката за противоправно поведение на лекари при Ответник:, като се основава на заключенията на вещи лица, според които не е започнато незабавно антивирусно лечение в решаващите от престоя на наследодателя й в лечебното заведение дни поради липса на диагностични критерии, насочващи към подозрения конкретно за Херпес симплекс вирусен енцефалит. Заявено е, че Клинична пътека 10 изрично предвижда препаратът ацикловир да се включва при съмнение за това заболяване. Изложени са съображенията на медицинските експерти за симптомите, дали основание първоначално за работната диагноза „исхемичен мозъчен инсулт”, както и че е била налице много рядка форма на развитие на херпес симплекс вирус направо като енцефалит или менингит с оглед потиснат имунитет предвид страданието алкохолизъм у болния. Възприето е заключението на всички медицински експертизи за адекватност на работната диагноза „инсулт” и на проведените в случая при Ответник: изследвания и лечение, обосновани с направената компютърна томография и изявената симптоматика при пациента със снижен имунологичен отговор, прекаран вирусен хепатит, тютюнопушене и артериална хипертония, и липсата на характерни за херпесната инфекция и менингоенцефалит прояви. Възприето е заключението, че за пациента не е било необходимо извършване на Р. изследване при престоя му при Ответник:, тъй като към този период не е визиран конкретен вирусен агент като етиологичен причинител. Съдът е посочил, че адекватното в случая лечение съответства на Клинична пътека № 10 за 2005 г. и липсата на конкретно предположение за съответния вирус не е налагало прилагането на ацикловир, както и че не са налице обективни данни за настъпило фатално и необратимо увреждане на мозъка, появило се вследствие на забавеното лечение на пациента с ацикловир след шестия ден.

След преценката на наведените доводи и дадените от съда разрешения, касационният съд в настоящия си състав приема, че, независимо от множеството поставени въпроси, част от които са фактически, или изискват специализирани медицински знания, касаторката не е посочила относим правен въпрос към сторените от съда заключения в обжалваното решение.

На първо място се пита каква е доказателствената стойност на епикризата като медицински документ. Твърди се, че по този въпрос даденото от въззивния съд разрешение е в противоречие с решение № 250 по гр.д. № 1504/2011 г., ІІІ г.о., според което медицинската епикриза като официален писмен документ (изготвен от длъжностно лице в кръга на службата му, удостоверяващ факти с правно значение по смисъла на чл. 179, ал. 1Чл. 179. ⚖️ Практика (5) (1) Официален документ, издаден от длъжностно лице в кръга на службата му по установените форма и ред, съставлява доказателство за изявленията пред него и за извършените от него и пред него действия. (2) Официално заверени преписи или извлечения от официални документи имат същата доказателствена сила, както и оригиналите. Частен документ ГПК) има обвързваща формална доказателствена сила за съда. Това питане се основава на твърдението на касаторката, че не е допустимо съдът да прави изводи от експертен характер, изискващи специални знания, които противоречат на безспорните факти, отразени в неоспорен медицински документ, какъвто е етапната епикриза, изходяща от Ответник:.

Посочените съображения всъщност са насочени към начина на съобразяване от страна на съда на представени медицински експертизи, тъй като съдът не притежава специализирани медицински знания, за да може да тълкува съответните медицински документи. В случая съдът се е основал при крайните си изводи изцяло на трите изслушани съдебно-медицински експертизи и на обясненията на експертите за поставената в началото диагноза и отразяването й в съответния документ. Правен въпрос по тълкуването на експертизите обаче не е поставен, а изрично посоченият такъв не е относим към конкретните изводи на съда.

На втория въпрос: длъжни ли са правоприлагащите органи да защитят и гарантират правата на пациентите, прокламирани в чл. 86Чл. 86. ⚖️ Практика (62) (1) Като пациент всеки има право на: 1. зачитане на гражданските, политическите, икономическите, социалните, културните и религиозните му права; 2. грижи от общността, в която живее; 3. достъпна и качествена здравна помощ; 4. повече от едно медицинско становище относно диагнозата, лечението и прогнозата на заболяването; 5. защита на данните, отнасящи се до неговото здравословно състояние; 6. възнаграждение за работата, която извършва, еднакво с това, което получава, ако не е болен; 7. запознаване на достъпен език с неговите права и задължения; 8. ясна и достъпна информация за здравословното му състояние и методите за евентуалното му лечение; 9. (нова - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) здравна профилактика и рехабилитация; 10. (нова - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) сигурност и безопасност на диагностичните и лечебните процедури, провеждани по време на лечението му; 11. (нова - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) достъп до модерни методи на лечение; 12. (нова - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) предотвратяване на болката и страданието по време на лечението му, доколкото е възможно; 13. (нова - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) достъп до медицинската документация, свързана със здравословното му състояние. (2) При хоспитализация пациентът има право: 1. да бъде посещаван от личния си лекар и от специалиста, издал направлението за хоспитализация; 2. (нова - ДВ, бр. 60 от 2011 г., в сила от 05.08.2011 г., изм. - ДВ, бр. 54 от 2012 г., изм. - ДВ, бр. 15 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г.) на осигуряване от лечебното заведение за болнична помощ на необходимите за лечението му медицински изделия, когато те не се заплащат от Националната здравноосигурителна каса или от държавния бюджет; 3. (предишна т. 2 - ДВ, бр. 60 от 2011 г., в сила от 05.08.2011 г.) да приема или да отказва посетители; 4. (предишна т. 3 - ДВ, бр. 60 от 2011 г., в сила от 05.08.2011 г.) да ползва услугите на психотерапевт, юрист и свещенослужител; 5. (предишна т. 4 - ДВ, бр. 60 от 2011 г., в сила от 05.08.2011 г.) на образование и достъп до занимания, отговарящи на неговите социални, религиозни и културни потребности; 6. (изм. - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г., предишна т. 5 - ДВ, бр. 60 от 2011 г., в сила от 05.08.2011 г.) да получи информация за цената на всяка една медицинска услуга, манипулация, лечение и лекарствените продукти в извънболничната и болничната помощ. (3) (Нова - ДВ, бр. 60 от... от Закона за здравето, и какви са естеството и обхватът на това задължение, отговорът за първата част от въпроса очевидно е положителен, а за втората част е ясно, че правилата касаят защитата на висшето благо на живот и съхраняване на телесното и психическо здраве на пациента. Подобен отговор, макар и крайно непълен, не адресира съображенията на касаторката. В изложението на основанията за допускане на касационното обжалване се сочи, че съдът изобщо не е дал отговор на този съществен за изхода на делото въпрос, а необосновано е приел, че няма нарушение на правила от лекарите на ответната болница, без да се уточнява кои правила не са нарушени и са спазени. Позоваването е такова за необоснованост на обжалвания съдебен акт, без изрично да е посочен правен въпрос по обусловило изхода на спора разрешение на въззивния съд, или без да се заяви на кои точно доводи на касаторката съдът не е отговорил, или е отговорил неправилно.

Отговорът на третия правен въпрос – дали въззивният съд е изпълнил задължението да постанови решението си след преценка на всички ангажирани по делото доказателства, включително писмените доказателства и обясненията на вещите лица в съдебно заседание в изпълнение на т. 19 от ТР № 1/2001 г., ОСГК, ВКС, настоящият състав на касационния съд намира за ясен и необосноваващ нужда от допускане на касационното обжалване. И това е така, тъй като съдът ясно, пределно подробно не само е цитирал събраните доказателства, а е обяснил защо се основава на трите изслушани съдебни експертизи и защо напълно възприема специализираните заключения. Останало е непосочено от касаторката кое точно доказателство е било пренебрегнато от съда, без да се заяви връзката му с останалите събрани такива.

Подобен е изводът и за следващия въпрос: нарушението на добрите практики и установените правила при предоставянето на медицинската грижа представлява ли противоправно поведение на лекарите, и довело ли е до вредоносен резултат – неадекватно лечение на пациента. П. отговор на първата част на въпроса, който е безспорен, не води до противен на дадения от съда извод, тъй като съдът е приел, че липсват данни за нарушаване на добрите практики и установените правила при предоставяне на медицинската грижа в конкретния случай. Затова и според възприетата взаимовръзка между установените обстоятелства е прието, че действията на лекарите при Ответник: не са довели до противоправен вредоносен резултат.

Следващият комплексен въпрос не взема предвид конкретните заключения на съда във въззивното решение. Пита се каква е правната природа и обвързваща сила на клиничната пътека за лекуващите лекари и в конкретния случай, в който е поставена диагноза „вирусен менингоенцефалит” и лечението е било осчетоводено по КП-10 от 2005 г., но предписанията за провеждане на лечение по същата клинична пътека не са били спазени, съставлява ли това поведение нарушение на медицинските правила и стандарти, и в случай че отговорът на този въпрос е негативен, от съществено значение е кой е бил приложеният от лекарите в ответната болница по-висок или по-обвързващ стандарт за конкретния пациент (като се вземат предвид и съответните последици – настъпилата смърт на пациента). В първата си част въпросът е своего рода повторение на първия правен въпрос, тъй като отново се твърди наличие на обвързваща сила на епикриза, съответно на поставена работна диагноза. От друга страна, питането е некоректно, тъй като според изричните обяснения на вещите лица (заявено в заключението на д-р М., стр. 103 от първоинстанционното дело) проведеното лечение изпълва изцяло критериите на раздел „Неспецифично лечение на бактериалните менингити и менингоенцефалити” на Клинична пътека № 10 за 2005 г., и това заключение е възприето изцяло от съда, като съдът не е отрекъл задължителността на предписанията на клиничната пътека, нито пък е заявил, че предписанията не са били спазени. При тези обстоятелства правният въпрос на касаторката е следвало да посочи друг проблем, и не може да се даде отговор на хипотетичната възможност лекарите при Ответник: да са приложили по-висок или по-обвързващ стандарт за конкретния пациент. По изложените тук съображения, не може да се даде отговор и на въпроса съставлява ли нарушение неизпълнението на предвиденото по утвърдена клинична пътека, и съставлява ли нарушение неизпълнението на КП-10 и предвиденото в нея незабавно лечение за всички вирусни менингоенцефалити с животоспасяващото лекарство ацикловир, както и на въпросите: утвърдените клинични пътеки, в частност КП-10, представляват ли задължителен алгоритъм за работа и нормативно заложено поведение при поставена диагноза или предвидените в тях изследвания и лечение подлежат на преценка от лекарите; какво е значението на утвърдените клинични пътеки и длъжни ли са лекарите да ги спазват; неспазването на предвиденото лечение в утвърдена клинична пътека, в частност КП-10, представлява ли противоправно бездействие; при поставена диагноза неизвършването на предвидени в утвърдени клинични пътеки, в частност в КП-10, достъпни диагностични и лечебни действия, отнемат ли шанса на пациента за благоприятно развитие и изход на неговото заболяване; неизпълнението на предвиденото лечение в утвърдена клинична пътека, в частност в КП-10, може ли да се приеме за предоставяне на достъпна и качествена здравна помощ по смисъла на чл. 86, ал. 1, т. 3Чл. 86. ⚖️ Практика (62) (1) Като пациент всеки има право на: 1. зачитане на гражданските, политическите, икономическите, социалните, културните и религиозните му права; 2. грижи от общността, в която живее; 3. достъпна и качествена здравна помощ; 4. повече от едно медицинско становище относно диагнозата, лечението и прогнозата на заболяването; 5. защита на данните, отнасящи се до неговото здравословно състояние; 6. възнаграждение за работата, която извършва, еднакво с това, което получава, ако не е болен; 7. запознаване на достъпен език с неговите права и задължения; 8. ясна и достъпна информация за здравословното му състояние и методите за евентуалното му лечение; 9. (нова - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) здравна профилактика и рехабилитация; 10. (нова - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) сигурност и безопасност на диагностичните и лечебните процедури, провеждани по време на лечението му; 11. (нова - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) достъп до модерни методи на лечение; 12. (нова - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) предотвратяване на болката и страданието по време на лечението му, доколкото е възможно; 13. (нова - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) достъп до медицинската документация, свързана със здравословното му състояние. (2) При хоспитализация пациентът има право: 1. да бъде посещаван от личния си лекар и от специалиста, издал направлението за хоспитализация; 2. (нова - ДВ, бр. 60 от 2011 г., в сила от 05.08.2011 г., изм. - ДВ, бр. 54 от 2012 г., изм. - ДВ, бр. 15 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г.) на осигуряване от лечебното заведение за болнична помощ на необходимите за лечението му медицински изделия, когато те не се заплащат от Националната здравноосигурителна каса или от държавния бюджет; 3. (предишна т. 2 - ДВ, бр. 60 от 2011 г., в сила от 05.08.2011 г.) да приема или да отказва посетители; 4. (предишна т. 3 - ДВ, бр. 60 от 2011 г., в сила от 05.08.2011 г.) да ползва услугите на психотерапевт, юрист и свещенослужител; 5. (предишна т. 4 - ДВ, бр. 60 от 2011 г., в сила от 05.08.2011 г.) на образование и достъп до занимания, отговарящи на неговите социални, религиозни и културни потребности; 6. (изм. - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г., предишна т. 5 - ДВ, бр. 60 от 2011 г., в сила от 05.08.2011 г.) да получи информация за цената на всяка една медицинска услуга, манипулация, лечение и лекарствените продукти в извънболничната и болничната помощ. (3) (Нова - ДВ, бр. 60 от... от Закона за здравето.

Въпросът при наличие на диагноза за смъртоносна вирусна инфекция оправдано ли е забавянето и търсенето на допълнителни данни от изследвания, и по-важно ли е поставянето на точна диагноза от незабавното предприемане на лечение на установеното животозастрашаващо състояние на болния, предпоставя установено по делото, съответно – закрепено чрез изводи на съда, именно заболяването „херпес симплекс вирусен менингоенцефалит” още в началото на съответното лечение, тъй като твърдението е за забавяне прилагането на съответното животоспасяващо лекарство. Подробните обяснения на медицинските специалисти за липсата на достатъчно диагностични данни за соченото заболяване още в началото и в периода след приемането на болния при Ответник:, намерили място и в мотивите на съда, не позволяват да се възприеме, че е било установено такова животозастрашаващо състояние на болния, което да е налагало приложението на съответния лечебен препарат. Ето защо отговор на този въпрос (доколкото той изобщо е правен, а не предмет на специални знания) не е необходим.

Същото следва да се приеме и по следващия въпрос – посочените в едно от заключенията на съдебно-медицинската експертиза „срината имунна система”, „множество заболявания” и „хроничен етилизъм” (впрочем недоказан по делото), „трудният случай” дори да бяха доказани (а те не са), изключват ли прилагането на животоспасяващо лекарство, предвидено по клинична пътека, както и провеждането на достъпно, но скъпоструващо изследване (Р.).

Отговор на въпроса считат ли се спазени медицинските стандарти и добрата медицинска практика или не, ако при поставена диагноза не се правят всички достъпни и утвърдени изследвания и лечения, предвидени в клинични пътеки, а се лекува друго заболяване и провежданото лечение постоянно води към влошаване на състоянието и различна симптоматика, предвид установените по делото данни не може да се даде, отново съобразено с неустановения у болния вирусен агент като етиологичен причинител на заболяването за времето на престоя при Ответник:.

Накрая, отговорът на въпроса поставянето на точна диагноза предхожда ли предвидено изследване и незабавното даване на животоспасяващо лекарство или първо се прави предвиденото изследване и първо се дава животоспасяващото лекарство, а после се доуточнява диагнозата, не е правен, и няма характер на проблем, който ще доведе до точното прилагане на закона, както и за развитието на правото.

В заключение, обжалваното въззивно решение е обосновано изцяло на медицинските документи и трите експертизи, изслушани по делото. Несъгласието на Ищец: със съответните заключения, според които проведеното при Ответник: лечение е било адекватно, съобразено с констатираните диагностични критерии и предписанията на клиничната пътека, е следвало да бъде изразено чрез атакуването на заключенията, респективно – чрез поставяне на правни въпроси по тълкуването им от съда. Тъй като не е поставен правен въпрос по обусловило изхода на спора разрешение на въззивния съд, касационното обжалване не следва да се допуска.

Мотивиран от изложеното, Върховният касационен съд, състав на четвърто гражданско отделение

О П Р Е Д Е Л И :

НЕ ДОПУСКА касационното обжалване на решение № 192 от 6 февруари 2014 г., постановено по гр.д. № 2013 по описа на апелативния съд в гр. София за 2013 г.

Върховният касационен съд на Република България, четвърто гражданско отделение, в закрито заседание на осемнадесети септември през две хиляди и четиринадесетата година, в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: БОЙКА СТОИЛОВА
ЧЛЕНОВЕ: МИМИ ФУРНАДЖИЕВА
ВЕЛИСЛАВ ПАВКОВ

като изслуша докладваното от съдия Фурнаджиева гр.д. № 2731 по описа на четвърто гражданско отделение на съда за 2014 г.,