Определение № 3109/17.06.2025 ГД № 4083/2024 ВКС

Определение № 3109/17.06.2025 ГД № 4083/2024 ВКС Гражданско дело № 4083/2024 г., разгледано от Върховния касационен съд. Предмет на спора са твърдения за техническа грешка при операция . Съдът УВАЖАВА ЧАСТИЧНО претенцията .

Производството е по чл. 288Чл. 288. ⚖️ Практика (14) Върховният касационен съд се произнася по допускане на касационното обжалване с определение в закрито заседание в състав от трима съдии. Призоваване на страните в касационното производство ГПК. Образувано е по касационна жалба вх. № 15478/07.06.2024 г. на „ЗАД „Армеец“ АД и по касационна жалба вх. № 16522/18.06.2024 г. на „УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“ ЕАД, подадени срещу решение № 454 от 18.04.2024 г. по гр. д. № 20221000502853/2022 г. на Апелативен съд – София, с което е потвърдено решение № 262469 от 24.07.2022 г. по гр. д. № 1609/2019 г. на Софийски градски съд в частта, с която са уважени предявените искове, като „УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“ ЕАД е осъдено да заплати, на основание чл. 49 и чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. ЗЗД, както следва: на И. К. Б. сумата от 120 000 лв.; на В. В. Ц. и на В. В. Ц., и двамата действащи чрез своята майка и законен представител И. К. Б., сумата от по 100 000 лв. (за всеки един от двамата), представляващи обезщетения за претърпени от ищците неимуществени вреди, вследствие смъртта на В. Ц. Б., починал на 03.02.2014 г., ведно със законната лихва, считано от 02.02.2016 г. до окончателното изплащане на сумите, както и на И. К. Б. сумата от 2187.76 лв., представляваща обезщетение за претърпени имуществени вреди. Решението е постановено при участието на трето лице помагач на страната на ответника - „ЗАД „Армеец“ АД.

Въззивният съд е съобразил, че Софийски градски съд е бил сезиран със субективно и обективно съединени искове с правно основание чл. 49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. ЗЗД, предявени от И. К. Б., В. В. Ц. и В. В. Ц., последните двама действащи чрез своята майка и законен представител И. Б., срещу „УМБАЛ „Царица Йоана-ИСУЛ” ЕАД за осъждането на ответника да им заплати обезщетение за претърпените от тях неимуществени и имуществени вреди от смъртта на В. Ц. Б. – съпруг на И. Б. и баща на останалите двама ищци, настъпила в резултат на лечение, извършено по възлагане на ответника, осъществено при неспазване на медицинските стандарти и правила за добра медицинска практика. Софийски апелативен съд е приел за установено следното от фактическа страна: Съгласно приетото по делото удостоверение за наследници И. К. Б. е преживяла съпруга на починалия на 03.02.2014 г. В. Ц. Б., а В. В. Ц. и В. В. Ц. са негови деца. От разрешение за осъществяване на лечебна дейност № МБ52/08.05.2012 г., издадено от Министерство на здравеопазването, се установява, че „УМБАЛ „Царица Йоана-ИСУЛ” ЕАД притежава разрешения да осъществява диагностика и лечение (и др.) на заболявания, включително и по медицинските специалности „Гастроентерология“ и „Хирургия“. В първоинстанционното производство е приета като доказателство история на заболяването (ИЗ) № 176/2014 г., като от съдържащата се в нея документация се установява следното: На 06.01.2014 г., в 08.47 ч., В. Ц. Б. е бил хоспитализиран в „УМБАЛ „Царица Йоана-ИСУЛ” ЕАД, Клиника по хирургия. В лист за преглед на пациент е посочено, че той е постъпил на 06.01.2014 г., в 10.54 ч., като е бил насочен от ЛЗ за болнична помощ, а в листа, приложен на л. 368 от делото пред СГС - на 06.01.2014 г., в 10.57 ч. Съгласно анамнезата в ИЗ, снета по данни на пациента и придружаващата документация (л. 292 от делото пред СГС): „Оплаква се от болки в корема, предимно дясно подребрие, придружено с температура до 38. Пожълтяване в същото време. Урината станала тъмна“. Констатираното обективно състояние при приемане в болничното заведение (л. 293 от делото пред СГС) е: Мъж на видима възраст, отговаряща на действителната, заема активно положение в леглото. Кожа и видими лигавици иктерични. Пулмо двустранно везикуларно дишане. Кор-РСД, пулс 827 РР 120/80. Корем - болка в дясно подребрие и епигастриум.

Без данни за перитонеално дразнене. Блумберг отрицателен. СР двустранно отрицателно. КМС б. о. На 06.01.2014 г. е извършена рентгенография на корем, в която е посочено: нормален рентгенов образ на разпределението на газовите колекции в корема. Няма данни за илеус. На 10.01.2014 г., в 17.04 ч., проф. В. е извършил на пациента ендоскопска папилосфинктеротомия (ЕС). В съставения ендоскопски протокол е посочена следната ендоскопска находка: „папила Фатери е разположена в дивертикулоподобно вгъване на дуоденалната стена с фиксиран некротичен орифициум. Последва папилосфинктеротомия 14 мм, а при ревизия с кошничката се отделя застойно жлъчно съдържимо“. На 10.01.2014 г. (след лапаротомията) е направено рентгеново изследване, в което посочената находка е: установява се свободен газ под двата диафрагмени купола и около черния дроб. Съгласно оперативен протокол № 14622/10.01.2014 г. (възпроизведен в епикризата от Клиниката по хирургия на л. 58 и сл.), на 11.01.2014 г., от 00.30 ч. до 11.01.2014 г., 03.50 ч., В. Б. е бил опериран. Операцията е извършена от д-р В. Б., а д-р Ц. С.е била негов асистент. Вписаният код по МКБ9 (международната класификация на болестите) е 54.59 - „Други лизии на перитонеални адхезии“. Вписан е следният ход на операцията: „Асептика с браунол“. „ГСЛ и ССЛ“. „Послойно се проникна в коремната кухина. Лесно кървящи тъкани. Хемостаза. Експлорация ...“. На 14.01.2014 г., в 23.30 ч., по спешност, на В. Б. е извършена езофагогастродуоденоскопия. В съставения ендоскопски протокол № 7517/14.01.2014 г. е посочено, че при изследването е установено (ендоскопска находка), че през пилора регулира тъмна кръв, както и че не е установен източникът на кървене. На 16.01.2014 г., в 01.30 ч., по спешност е извършена повторна езофагогастродуоденоскопия, при която отново е констатирано, че от пилора регулира кръв. В ендоскопския протокол (№ 7250) е посочено, че „След многократни промивки по хода на дуоденума към предна стена постбулбарно се визуализира пресен, овален, неподвижен проминиращ коагулум с р-р около 1 см. Обля се обилно с р-р на адреналин, като след това няма данни за активно кървене“. На 16.01.2014 г., от 11.00 ч. до 13.50 ч., пациентът отново е бил опериран. Операцията е била извършена от доц. Н. П., а д-р В. Б. и д-р Г. Ж.са били негови асистенти. Вписан е код по МКБ9 54.25 - „Перитонеална промивка“. Съставен е оперативен протокол № 30/16.01.2014 г., в който е отразен ходът на операцията. В протокола е посочено, че при отваряне на корема „се попадна“ на хеморагична ексудация (излив) предимно субхепатално. Стеатонекрози по оментума и в радикс мезентерии. Напрегнат и бомбиран ретроперитонеум по десния латерален канал. Панкреас - напрегнат, като в зоната на главата, в близост до дуоденума (дванадесетопръстника) се установи формирана некротична зона. Бурса оменталис - без данни за колекция. Множество стеатонекрози. Тънките черва изпълнени с кръв. Направена е дуоденотомия. При ревизията е установено наличие (изтичане) на кръв от зоната на папилата. Зоната на кървене е прошита, НГС е подведен под дуоденотомията под D3 (третата част) на дуоденума (дванадесетопръстника). Двуетажен шев на дванадесетопръстника. Дигитална некректомия до здраво. Поставени са 2 дрена субхепатално, 2 в ретроперитонеума ... Пациентът е оставен на лапаростома. На 18.01.2014 г. В. Б. е бил отново опериран. Операцията е била извършена от доц. Н. П., а д-р Ж. А.е бил негов асистент. Вписан е код по МКБ9 44.49 - „Друго спиране на хеморагия от стомах или деоденум“. Съставен е оперативен протокол № 38/18.01.2014 г., в който е отразен ходът на операцията. На 20.01.2014 г. Б. е бил опериран. Операцията е била извършена от доц. Н. П., а д-р Е. К.е бил негов асистент. Вписан е код по МКБ9 54.25 - „Перитонеална промивка“. Съставен е оперативен протокол № 49/20.01.2014 г., в който е отразен ходът на операцията. На 22.01.2014 г. Б. е бил също опериран. Операцията е била извършена от доц. Н. П., а д-р В. Б. е бил негов асистент. Вписан е код по МКБ9 54.25 - „Перитонеална промивка“. Съставен е оперативен протокол № 62/22.01.2014 г., в който е отразен ходът на операцията. На 24.01.2014 г. пациентът е бил отново опериран. Операцията е била извършена от доц. Н. П., а д-р В. Б. е бил негов асистент.

Вписан е код по МКБ9 54.25 - „Перитонеална промивка“. Съставен е оперативен протокол № 176/24.01.2014 г., в който е отразен ходът на операцията. На 26.01.2014 г. е извършена нова операция от доц. Н. П., като асистент е д-р Р. Д.. Съставен е оперативен протокол № 79/25.01.2014 г., в който е отразен ходът на операцията. На 29.01.2014 г. следва нова операция от доц. Н. П., като д-р В. Б. и д-р Д. П.са били негови асистенти. Вписан е код по МКБ9 54.25 - „Перитонеална промивка“. Съставен е оперативен протокол № 91/29.01.2014 г., в който е отразен ходът на операцията На 30.01.2014 г. пациентът е бил отново опериран. Операцията е била извършена от доц. Н. П., а д-р Г. Ж.е бил негов асистент. Вписан е код по МКБ9 54.19 - „Друга лапаротомия“. Съставен е оперативен протокол № 98/30.01.2014 г., в който е отразен ходът на операцията. На 31.01.2014 г., в 13.00 ч., В. Б. е бил опериран. Операцията е била извършена от доц. Н. П., с асистент д-р В. Б.. Вписан е код по МКБ9 54.25 - „Перитонеална промивка. Тампонада на ретроперитонеум“. Съставен е оперативен протокол № 176/31.01.2014 г., в който е отразен ходът на операцията. На 31.01.2014 г., в 15.30 ч., е последвала нова операция, извършена от доц. Н. П., с асистент д-р В. Б.. Вписан е код по МКБ9 54.25 - „Тампонада на ретроперитонеум“. Съставен е оперативен протокол № 103/31.01.2014 г., в който е отразен ходът на операцията. На 02.02.2014 г., в 11.37 ч., Б. е бил опериран от доц. Н. П., а д-р Д. В.и д-р Г. Ж.са били негови асистенти. Вписан е код по МКБ9 54.25 - „Перитонеална промивка“. Съставен е оперативен протокол № 105/02.02.2014 г., в който е отразен ходът на операцията. Междувременно, на 11.01.2014 г., в 04.10 ч., Б. е бил преведен в Клиниката по анестезиология и интензивно лечение - Централна реанимация (КАИЛ-ЦР), където е останал до 14.01.2014 г. На 16.01.2014 г., в 14.30 ч., пациентът отново е бил приет в КАИЛ-ЦР (етапна епикриза и терапевтичен лист, чек-лист за прием в ОАИЛ). На 03.02.2014 г., в 20.45 г., В. Б. е починал.

В съставения аутопсионен протокол за извършената на 04.02.2014 г. аутопсия е посочена патологоанатомична диагноза: Остър хеморагично-некротичен панкреатит. Ретроперитонеален флегмон. Състояние след папилосфинктеротомия по повод на стенозиращ одит и холедохолитиаза, състояние след лапаротомия, холицистектомия, дренаж на жлъчните пътища по Кер, релапаротомии, дренаж, сутура на диуоденума, и др. В представените декурзуси от ИЗ № 176/2014 г. за периода 06.01. - 10.01.2014 г. са вписвани ръкописно назначените терапии и състоянието на пациента. След 11.01.2014 г. има залепени разпечатани текстове (някои представляващи извадки от оперативни протоколи) и ръкописно изписване (според КСМЕ, приета в първоинстанционното производство, залепването на извадки от оперативни протоколи вместо ежедневни декурзуси е грешка, тъй като декурзусът е ежедневно описание на състоянието на пациента, даващ информация за ежедневното му подобряване или влошаване).

По първоинстанционното дело са приети като доказателства множество резултати от изследвания, извършени на В. Б. в лечебното заведение: резултати от лабораторни изследвания, микробиологични изследвания, хематология, биохимия, образна диагностика - рентгенографии на гръден кош и бял дроб, рентгенография на бял дроб и сърце, ехографска диагностика на коремни и ретроперитонеални органи, обзорна рентгенография на корем, абдоминална ехография от 06.01.2014 г. (вписана дата „06.14.2014 г.“), ядрено-магнитен резонанс от 07.01.2014 г., компютърна томография (КТ) на гръден кош, корем - нативен, както и трансфузионни листове за преливане на кръв и кръвни съставки, анестезиологични листове, терапевтични листове, листове за предоперативна анестезиологична консултация и преценка, фишове за съвместимост, мониторинг на показателите. Съгласно направените рентгенографии на корем, находката на 06.01.2014 г. е: „Нормален рентгенов образ на разпределението на газовите колекции в корема. Няма данни за илеус“. Находката от рентгеновото изследване на 10.01.2014 г. (след лапаротомията) е: „Установява се свободен газ под двата диафрагмени купола и около черния дроб“. След смъртта на Б. (доколкото датата на смъртта е посочена) са съставени приетите по делото пред СГС: епикриза от Клиниката по хирургия, без посочена дата на съставяне (л. 58 - 73), в която са описани анамнезата и обективното състояние при приемането на пациента в лечебното заведение, параклиниката (хематология, без дати), направените рентгенови изследвания (без дати), извадки от оперативните протоколи и следоперативното състояние на пациента; епикриза от Клиниката по анестезиология и интензивно лечение от 03.02.2014 г. (л. 74 и сл.), неподписана от началника на клиниката. В първоинстанционното производство са приети заключенията по комплексната съдебномедицинска експертиза (КСМЕ), извършена от д-р К. П.- хирург, д-р П. П.- гастроентеролог, и доц. д-р Р. Г.- рентгенолог, специалист образна диагностика. Приета е и допълнителна КСМЕ, извършена от д-р К. П.- хирург и д-р П. П.- гастроентеролог. Вещите лица по КСМЕ са констатирали, че в История на заболяването (л. 53 от делото пред СГС) е отразено, като предварителна диагноза: състояние след папилотомия, хеморагичен шок, остър панкреатит, тотален перитонит, сепсис. Иктер.

Индотоксичен шок. Според КСМЕ, това е неправилно и непълно, тъй като пациентът постъпва в болницата на 06.01.2014 г. по повод болки в корема, данни за механичен иктер, холангит (който не е потвърден микробиологично) и калкулозен холецистит, а папилотомията е извършена впоследствие на 10.01.2014 г., след обяд. Едва след нея се наблюдава кървене от гастроинтестиналния тракт, налице са данни за остър панкреатит и настъпил впоследствие перитонит, ендотоксичен шок и сепсис. Иктерът е обширна диагноза, а в случая изобщо не е изяснена какъв вид е точно - механичен, токсичен. С оглед на първоначалната симптоматика и презумпцията за вероятно последващо хирургично лечение, В. Б. правилно е бил хоспитализиран в Клиника по хирургия, като последващите изследвания - инвазивни и неинвазивни, са били извършени от специалист от Клиниката по гастроентерология. Вещите лица са констатирали също, че по делото няма приложен температурен лист, няма такъв и в материалите от досъдебното производство. Позовавайки се на графологичната експертиза от досъдебното производство по случая, вещите лица са посочили, че няма подписани информирани съгласия (от пациента или от негови близки) за нито една инвазивна процедура или операция. След анализ на направените образни изследвания, извършени на пациента: абдоминална ехография на 06.01. (вероятно) 2014 г., образна диагностика № 54675 от 06.01.2014 г., ЯМР № 2541 от 07.01.2014 г., вещите лица приемат, че на направената MRCP пациентът е имал холедохолитиаза в супрапанкреатичната част на холедоха, като конкрементите са обтекаеми, и най-вероятно меки холестеролови - с липса на типичната кръгла форма и компактна хипоинтенсна структура.

Главата на панкреаса е нормална, малко елонгирана при запазен предно-заден размер и с нормален сигнален интензитет. Експертизата е приела следното разчитане на направената MRCP: МР находка; МР изследване с добро качество и подходящи секвенции; леко разширени интрахепатални жлъчни пътища, повече в левия лоб; разширени ЕХЖП (екстрахепатални жлъчни пътища), хепатални дуктуси (десен разширен до 6.8 мм, ляв до 8.8 мм). Дилатиран холедох до 16 мм, с наличие на рязка концентрична структура преди навлизането в панкреасната глава. Предвид малкото протежение и симетричната форма най вероятно се касае за бенигнена структура (възможно възпалителна при холедохолитиаза, хроничен панкреатит и др.). Поради резкостта и формата на структурата (с надигнати рамене) е възможно да се касае и за вродена частична атрезия (congenital web) на холедоха - много рядка находка, с ранна симптоматика в детска възраст. Не може да се изключи и продължителен спазъм (контрактура) в тази зона - малко вероятно, тъй като персистира по цялото времетраене на изследването. Над структурата се визуализират множество неправилни дефекти в изпълването - малки групирани конкременти с неправилна форма и размер до 3-5мм. След структурата има ампуловидно разширение до 6 мм, на протежение от 10 мм, следва стенотичен участък препапиларно с липса на жлъчка (вероятно папиларна стеноза или спазъм на папилата - дисфункция на сфинктера на Oddi); два дивертикула на жлъчната стена в областта на фундуса на мехура с размери 4 мм и 11 мм; нормален недилатиран панкреасен дуктус; нормален МР сигнал от панкреаса, нормална глава с предно-десен размер до 32 мм; нормално панкреато-билиарно свързване в дуоденалната стена; черен дроб - без огнищни лезии. Заключението на КСМЕ е: интра и екстрахепатална холестаза, папиларна стеноза или спазъм - дисфункция на сфинктера на Oddi. Дилатиран холедох до 16 мм, с наличие на концентрична структура (бенигнена, най-вероятно възпалителна) при навлизането в панкреасната глава, като не може да се изключи и вродена частична атрезия (congenital web) на холедоха или продължителен спазъм (контрактура) в тази зона са по-малко вероятни.

Според вещите лица състоянието на пациента насочва към извършването на ERCP (ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография). Същата се извършва от гастроентеролози с оглед изясняването на състоянието на жлъчните пътища, след неуспех на проведеното консервативно лечение и неповлияване от приложената консервативна терапия. При решение за оперативно лечение, в съображение влизат извършването на холецистектомия, холедохотомия, интраоперативна холангиография с ревизия на жлъчните пътища, холедохо-дуодено анастомоза/Кер-дрен. При възникналото съмнение за холедохолитиаза и второ различно мнение в описанието на находката, ERCP е стъпка преди оперативното лечение. Относно папилотомията, извършена на 10.01.2014 г. от проф. В., вещите лица са категорични, че не са били спазени четирите етапа на ендоскопската папилотомия: 1. Ендоскопът се позиционира срещу папилата; 2. Впръсква се контрастна материя след въвеждане на катетър под рентгенов контрол (при установяване на камък в жлъчния път се извършва третият етап); 3 . Въвежда се папилотом, разрез на папилата и 4. Въвежда се кошничка, с която се прави ревизия и се отстраняват камъни. Ако след впръскването и оцветяването под рентгенов контрол не се потвърди ЯМР за наличие на камъни, папилотомията спира дотук. Вещите лица са констатирали, че в приложения оперативен протокол от папилотомията е описано: „папила Фатери е разположена в дивертикулоподобно вгъване на дуоденалната стена с фиксиран некротичен орифициум (отвор). Последва папилосфинктеротомия 14 мм, а при ревизия с кошничката (на Дормиа) се отделя застойно жлъчно съдържимо“ (а не камъни). От папилотомията са настъпили усложнения - болки от перфориране на дуоденума, кръвоизлив, панкреатит.

Относно извършените на 10.01.2014 г., след 18.00 ч., процедури, КСМЕ е категорична, че извършените от дежурните хирурзи рентгенова снимка и верифицирането на свободен газ е достатъчно за поставянето на индикации за оперативно лечение. Наличието на свободен газ е абсолютна индикация за операция. В периода на подготовката за операция е могло, ако е имало време, да се извърши ултразвуково изследване на корема за доказване наличието на свободно подвижна течност. След правилно поставените индикации за операция и извършването на срединна лапаротомия е недопустимо да се приключи операцията без откриване на източника на „свободен газ“ , т.е. перфорация на кух коремен орган. Дори и при отсъствие на екстравазация (изтичане) на поставеното интраоперативно метилено синьо, е могло през поставената назогастрална сонда, която не е описана в първия протокол, да се инсталира въздух, тъй като е могло или е имало залепване (покриване на перфорационното отвърстие от тъкан) - „покрита перфорация“, която тъкан да се отлепи при инсуфлацията и ревизията на ретроперитонеума (пространството зад деоденума), и да покаже на хирурзите източника на перитонита. След това би могло да се извърши холецистектомия, ревизия на жлъчните пътища и панкреаса и да се извърши някоя от операциите при травми на дуоденума, с оглед дуоденално изключване (Донаван-Хеген). Това са изискванията на добрата медицинска практика. Перфорацията на дванадесетопръстника е установена едва при втората операция, извършена на 16.01.2014 г. При извършване на оперативната интервенция от 0.30 ч. - до 4.00 ч. на 11.01.2014 г. операторът не е отстранил, нито верифицирал източника на перфорация. Операцията е недостатъчна по обем. Пробивът е могло да се установи, освен чрез поставяне на метиленово синьо през НГС, чрез инсуфлиране на въздух през сондата и следене за появата на мехурчета от предварително поставен в коремната кухина стерилен физиологичен серум, както и чрез ревизия на ретродуоденалното пространство чрез повдигане на дванадесетопръстника по метода на Кохер. Това би следвало да се направи според добрата медицинска практика. Излизането от корема (приключването на операцията без верифициран източник на „свободен газ“) е недопустимо.

Всеки час след това води до утежняване на възникналия перитонит и увеличаване, както и утежняване на настъпилите усложнения, описани на 16.01.2014 г. Това води до включването на „циркулус вициозус“ - цикъл на взаимните усложнения и утежняване на ситуацията, които при цялото старание на последващите оперирали хирурзи, въпреки последвалите осем операции, не са могли да бъдат отстранени и са довели до фаталния изход. След първичната операция, етиологично правилно е било ревизиращата операция да се проведе не на 16.01.2014 г., а по-рано. Причината за извършената на 16.01.2014 г. ревизираща операция на пациента е неоткритият и нелекуван перитонит от перфорацията на дуоденума след извършване на папилосфинктеротомията. При неоткрит и неотзвучал перитонит след първата операция, въпреки старанията на лекуващите лекари и реаниматори, лечението не е достатъчно ефективно. Това се доказва от последвалите осем операции, които верифицират източника на перитонита и се борят с настъпилите усложнения. Неразпознатият перитонит, хеморагията, нелекуваният панкреатит, изливите в белия дроб, налагащи дрениране, левкопенията (ниските стойности на левкоцитите), тежката бактериална контаминация (псевдомонас аеругиноза, стафилококус епидермидис, клебсиела пневмоние) се наслагват взаимно и водят до развитието на сепсис и многоорганна недостатъчност, засягаща целия организъм. Макар етиологичното оперативно лечение и следоперативното проследяване след 16.01.2014 г. да е проведено правилно, няма постигнат благоприятен за пациента здравословен резултат. Последвалият сепсис, който очевидно не е бил овладян от лекуващите лекари, е последица от всички тези усложнения; пациентът не е излекуван и умира. Относно спазването на медицинските стандарти вещите лица са посочили, че относно раздел „Гастроентерология“ не са спазени всички етапи и срокове при извършване на ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) и папилотомия, както и всички етапи на това изследване. В резултат на това се е получило вероятно вторична перфорация на кух коремен орган, кървене и развитие на перитонит впоследствие. Относно раздел „Хирургия“ — недопустимо е завършването на операцията без верифициране на източника на перфорация, при нужда е могло да се извика интраоперативна консултация с по-старши хирург (началник на отделение, клиника). Стандартите по „Микробиология“, „Превенция и контрол на вътреболничните инфекции“ и „Анестезия и интензивни грижи“ са съобразени с резултатите от микробиологичните изследвания и препоръките към прилаганата терапия. Смъртта е могла да бъде предотвратена при правилно извършена първа операция.

В допълнителната КСМЕ, извършена от д-р К. П.(хирург) и д-р П. П.(гастроентеролог) е прието, че фиксираният в медицинската документация некротичен орифициум най-вероятно е резултатно възпаление от преминал „жлъчен камък“, който е раздразнил и наранил жлъчните пътища, което е довело до некроза на папила Фатери. След установяването при ендоскопския оглед от проф. В. на „фиксиран некротичен орифициум“ е било уместно извършването на контрастиране под рентгенов контрол на жлъчните пътища, каквото не е извършено. С оглед допълнително изясняване на съпътстващата патология, която след преценка, в зависимост от опита на извършващия изследването, може да доведе до ендоскопска ретроградна папилосфинктеротомия или до конверсия на поведението - подход към оперативно лечение. Наличието на разширен холедох е било обективизирано с ЯМР. При ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) няма описание на контрастиране на холедоха, което да потвърди или отхвърли тази находка. В повече от 30 % от пациентите има разминаване между находката по време на самото изследване и ЯМР. Между двете изследвания има определен период от време. През този период конкремент от холедоха може да премине през папилата и да доведе до некротичен орифициум и респективно намаляване размера на холедоха. Ето защо решението за папилотомия се взима след контрастиране на жлъчните пътища. Възможните усложнения при извършването на папилосфинктеротомия са: молекулярно сътресение в зоната на манипулацията, което може да доведе до последващите три усложнения, а именно: кървене, перфорация и перитонит, както и последващ панкреатит, които са наблюдавани при пациента. Извършената на 07.01.2014 г. магнитно-резонансна холангеография (ЯМР) е без автор на разчитането (липсва име и подпис на лекаря), както и липсва заключение и окончателна диагноза, за разлика от разчитането на доц. И. от 13.11.2014 г., че панкреасът се вижда с нормални размери по цялото му протежение (напречен размер на главата 33 мм) за разлика от разчитането от 07.01.2014 г. с „размер на главата на панкреаса е с увеличени размери до 60 мм“ и със заключение: „MPT-находка отговаря на интра- и екстрахепатална холестаза. Находката в областта на дисталния холедох може да се свърже с възпалителни промени в областта на папила Фатери. Нехомогенно съдържание на дуктус холедохус, без ясно отграничима, суспектна за конкремент находка. С оглед изясняване на състоянието и патологията на жлъчната система, в съображение влиза извършването на едноскопска ретроградна холангиопанкреатография (с контраст) непосредствено преди извършването на папилосфинктеротомията. Видно от извършената ехография на 10.01.2014 г., № 3099 - УЗД на коремни и ретроперитонеални органи — затруднено изследване, прегънат жлъчен мехур с конкременти; панкреас - уголемен с нехомогенна структура и неясни граници. Могло е да се направи скенер на коремни органи преди папилотомията, тъй като извършеният ЯМР е от 07.01.2014 г., т.е. 3 дни преди самото инвазивно изследване, което би подпомогнало окончателната преценка и лекарско поведение.

Поради оспорването на тези експертизи от страна на болницата и третото лице помагач Софийски апелативен съд е изслушал отново вещите лица д-р К. П.и д-р П. П., за да бъде разяснено даденото от тях заключение и пред него, както и за изясняване различните заключения, дадени от вещото лице д-р П. П. в досъдебното производство и пред гражданския съд в първоинстанционното производство. Според въззивния съдебен състав от изслушването става ясно, че двете вещи лица поддържат изцяло всичко изложено от тях пред първоинстанционния съд. Същите поясняват, че при изследването ретроградна холангиопанкреатография (РЦП) има рентгенологична част. След като се въведе апаратът, се стига до изхода на жлъчните пътища, който се намира на метър и двадесет от устата. Този изход на жлъчните пътища е в едно нещо, което се казва папило или пъпка. В тази пъпка се събират два канала - жлъчен канал и чернодробен канал. За да се разбере къде влиза, лекарят, който прави РЦП, през инструментариума вкарва контраст. С това се установява дали е жлъчен канал или панкреасен канал. След като си разбрал, че си в жлъчен канал, контрастирайки го, се правят поредица от снимки, за да се види в какво състояние е този канал - има ли запушване на канала, няма ли запушване, има ли камък или няма, и т.н. Когато се види какво е състоянието на канала и причината за запушването, се действа по нататък. Това не е описано в съответната ретроградна холангиопанкреатография, която е направил проф. В.. Няма и снимки. Би трябвало да има и снимков материал, защото това се прави под рентгенов лъч, контрастен рентгенов позитивен и се правят поредица от снимки. Папилосфинктеротомията е елемент от ретроградна холангиопанкреатография (РЦП). Папилосфинктеротомията може да бъде направена, когато не можеш да влезеш в жлъчните пътища по някаква причина. Като не можеш да влезеш, срязваш папилата и се опитваш да намериш жлъчния канал, защото те не са много видими. Става дума за 1 мм. В разглеждания случай проблемът е, че не са контрастирани жлъчните пътища. Папилофинктеротомия може да се направи, ако не може да се контрастира. Ако не можеш да влезеш в жлъчните пътища, може да се направи, за да можеш да влезеш после в жлъчните пътища и да контрастираш.

Дали преди или след папилосфинктеротомията, за да разбереш какво има в жлъчните пътища, трябва да ги контрастираш с рентгенно контрастно вещество и да го заснемеш с рентгенов апарат. За да се разбере къде влизаш, в жлъчни пътища или в панкреасен канал, трябва да се направи контрастиране на жлъчните пътища. За да разбереш каква е причината още веднъж за запушването, ако има такова на жлъчни пътища, трябва да се направи контрастиране на жлъчните пътища. Това не е описано в процесното ендоскопско изследване. От оперативния протокол от 11.01.2014 г. не става ясно как е поставено метиленовото синьо. Принципно, когато се постави метиленовото синьо при наличие на достатъчно голям отвор, то изтича самоволно. Тогава, когато има малък отвор, се налага освен това то да се въведе и под налягане, за да може, ако има нещо залепено, което в момента покрива дупката, то просто да се отлепи и синката да излезе. На 11.01.2014 г. не е верифициран източник на перфорацията, защото не са се сетили да поставят метиленовото синьо под налягане. Необходимо е било да се извърши фиброгастроскопия, която да верифицира промените или да бъде извикан отговорният хирург, който е на разположение и който е достатъчно подготвен, за да може да вземе решение и да направи последваща операция. Не е следвало да се затвори корем с данни за свободен газ, без да се верифицира откъде излиза. Освен това наличието на жлъчка в корема, посочено в първия оперативен протокол от 11.01.2014 г., означава, че е бил налице перитонит. Билиум значи жлъчка. Според двете вещи лица няма противоречие между дадените отговори от тях на поставени въпроси в досъдебното производство и такива, дадени пред СГС в първоинстанционното производство. Привидното несъответствие между дадените отговори се дължи на различната формулировка на поставените въпроси, на степента на тяхната конкретност, както и на наличието на повече време при подготовката на експертизата за гражданското дело пред СГС. Във въззивното производство е назначена и приета повторна КСМЕ, изготвена от вещите лица д-р Р. Г.(хирург), д-р Д. М. Г. (специалист по образна диагностика) и В. П. (гастроентеролог). От тази експертиза се установява, че въз основа на проведените ехография и ЯМР на корема може да се заключи, че В. Б. е имал интра и екстрахепатална холестаза с разширение на жлъчните пътища. Към момента на извършването на ехографията и ЯМР на 07.01.2014 г. главата на панкреаса е с нормални размери, с което се подкрепя разчитането на доц. А. И. Нехомогенното съдържимо в дуктус холедохус се дължи на сгъстена жлъчка с формиране на т.нар. жлъчна кал - утайки, които могат да образуват малки меки конкременти, променящи формата си и частично разпадащи се. Те се намират над стенотичната (стеснената) част на дуктус холедохус, на около 21 мм над влизането му в дуоденума, поради което трудно биха били достигнати чрез папилотомия. Правилно е назначението за извършване ЕРЦП с евентуална папилотомия, което е инвазивна ендоскопска процедура, златен стандарт за поведение при наличие на дистална обструкция на общия жлъчен проход от конкремент (камък). ЕРЦП - Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP), е изследване, което комбинира използването на ендоскоп (гъвкава тръба с оптична система) с рентгеново изследване, за да се прегледат каналите, които излизат от черния дроб, жлъчния мехур и панкреаса. С използването на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография може да се третират определени проблеми, открити по време на изследването. Например, ако се открие конкремент (камък) в жлъчните пътища, в някои случаи е възможно той да бъде премахнат с инструмент, който се вкарва през работния канал на ендоскопа. Също така може да се постави стент (тънка пластмасова тръбичка, която отваря и държи отворени определени съдове или канали) при откриване на стриктура (стеснение) на жлъчните пътища. ЕРЦП е изследване, което се провежда от специалисти гастроентеролози. Използва се тънък, гъвкав фиброоптичен ендоскоп. По време на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография се вкарва малко количество въздух през ендоскопа, за да може изследващият да вижда по-добре. Щом върхът на ендоскопа достигне до папилата (мястото, където се отварят каналите от панкреаса и жлъчния мехур), се поставя катетър (тънка тръбичка). През катетъра се инжектира контрастният материал. Правят се няколко рентгенографии. При някои ситуации може да се наложи отварянето на ампулата, чрез т.нар. сфинктеротомия с електрически уред, наречен сфинктеротом, осигурявайки се достъп до жлъчните пътища, отстранявайки се камъкът от холедоха. Инвазивната процедура, описана по-горе, се извършва от гастроентеролози с необходимата квалификация чрез ендоскопски достъп. Времевият интервал от приемането до извършването на ендоскопската инвазивна процедура зависи от клиничното състояние, образната диагностика и преценката на лекуващия екип. ЕРХПЕ е основна диагностична част от процедурата, при която чрез вкараният контраст в екстрахепаталните жлъчни пътища се контрастират и визуализират наличните дефекти в изпълването (конкременти), както и стеснените участъци и разширени зони. Според вещите лица е било по-правилно преди извършването на папилосфинктеротомията да се впръска контраст през ендоскопа за оценяване състоянието на жлъчните пътища в момента на изследването. Без това има по висок риск от настъпване на усложнения - нараняване на стената на холедоха и дуоденума.

Завишените стойности на амилазата, регистрирани след осъществяването на папилотомията, са изява на: 1. Постпроцедурна хиперамилаземия; 2. Панкреатит. Хиперамилаземията не би могла сама по себе си да бъде доказателство за наличието или липсата на камъни в холедоха. Панкреатитът е едно от честите ранни усложнения след ЕРЦП и папилотомията. Във връзка с извършената папилосфинктеротомия е настъпило усложнение - кървене, което е довело до животозастрашаващо състояние и необходимост от операция. Данните за свободен газ на обзорна рентгенография на корема под диафрагмалните куполи е сигурен белег за наличие на перфорация на кух коремен орган и налага оперативна интервенция в спешен порядък. Същата цели да открие, ако е възможно, мястото на перфорация и да ограничи и постави под контрол настъпилите остри възпалителни промени в коремната кухина и в ретроперитонеалното пространство. Според вещите лица извършените оперативни действия, съгласно оперативния протокол от 10.01.2014 г., в описаната последователност са правилни и отговарят на всички изисквания за откриване на трудно достъпни лезии в ретроперитонеалната част на дуоденума с възможни допълнителни възпалителни промени. Поставени са необходимият брой контактни дренажи с цел контрол на инфекция и хеморагия. Наличието на пробив в ретроперитонеалната част на дуоденума е изключително трудно за установяване дори и след извършените хирургични действия. Няма данни според оперативния протокол за нарушаване на добрата медицинска практика. Целта на операцията, извършена на 10.01.2014 г., е експлорация на коремната кухина с контрол на настъпилите патологични процеси, както и профилактиране на бъдещи усложнения чрез извършване на описаните проби и поставяне на дренажи за контрол на съпътстващите възпалителни процеси в коремната кухина. Целта на операцията на 16.01.2014 г. е ревизия на коремната кухина, дуоденотомия (оперативно отваряне на дванадесетопръстника) с цел директна хирургична хемостаза (спиране на кървенето). Според вещите лица действията на хирургичния екип при установяване данни за перитонит и свободен газ на 10.01.2014 г. са в съгласие с добрата медицинска практика, а именно експлоративна лапаротомия по спешност и предприемане на хирургичните действия и манипулации, описани в оперативния протокол от същата дата. При изслушването на вещите лица в проведеното на 21.03.2024 г. о.с.з., същите поддържат отговорите, дадени в повторната КСМЕ. По отношение на операцията, извършена на 11.01.2014 г., уточняват, че няма данни в съставения оперативен протокол за мобилизация на дуоденума по Кохер, която е било задължително да бъде извършена. Въззивният съдебен състав е посочил, че при обсъждане на всички посочени по-горе съдебномедицински експертизи и становища на медицинските експерти, възприема изцяло направените доказателствени (фактически) изводи, с изключение на част от изводите на повторната КСМЕ пред него, тъй като те са изготвени след преценка на всички събрани по делото доказателства, като вещите лица са отговорили подробно на всички поставени релевантни въпроси. Ето защо въззивният съд е кредитирал обсъдените експертизи и най вече КСМЕ и нейното допълнение, изготвени в първоинстанционното производство, които са напълно достатъчни, пълни и категорични.

Съдът не е кредитирал частите от повторната КСМЕ, изготвена от вещите лица д-р Р. Г., д-р Д. М. Г. и д-р В. П., съгласно които: „Според оперативен протокол от 10.01.2014 г., извършените оперативни действия в описаната последователност са правилни и отговарят на всички изисквания за открИ.не на трудно достъпни лезии в ретроперитонеалната част на дуоденума с възможни допълнителни възпалителни промени“; „Няма данни според оперативния протокол от 10.01.2014 г. за нарушаване на добрата медицинска практика“; „Действията на хирургичния екип при установяване данни за перитонит и свободен газ на 10.01.14 г. са в съгласие с добрата медицинска практика, а именно експлоративна лапаротомия по спешност и предприемане на хирургичните действия и манипулации, описани в оперативния протокол от същата дата“; „В. Б. е страдал от сериозно хронично протичащо заболяване, което е довело до рязко запушване на общия жлъчен канал и наличие на некроза от притискане (декубитус), това състояние въпреки лечението е довело до поредица от животозастрашаващи усложнения, овладяването на които е наложило многократните хирургични интервенции, въпреки които пациентът губи живота си“ и „Видно от медицинската документация, лечението на В. Б. е проведено съгласно Медицинските стандарти и добрата лекарска практика, настъпилите усложнения са в последователност, която е налагала поредица от оперативни намеси, всяка от които е била при животозастрашаващо състояние на пациента“. В тези части въззивният съд е намерил повторната КСМЕ за необоснована, като е посочил, че вещите лица, най вероятно поради професионална солидарност, са пренебрегнали видните пропуски в съставената медицинска документация и негативните като резултат за здравето на пациента извършени медицински интервенции на 10.01.2014 г. – „папилотомия“, и на 11.01.2014 г. - операция по спешност за отстраняване на усложнения от „папилотомията“.

На следващо място, въззивният съд е взел под внимание показанията на разпитаните по делото свидетели: Свидетелката М. К. заявява, че познава ищцата И. от 32 години - двете израснали заедно в гр. П., в две съседски къщи. Сочи, че познавала В. като здрав човек и не знаела да е имал заболяване. За последно, свидетелката го видяла на 04.01.2014 г., когато се оплакал от лека болка вдясно. След това влязъл в болница и оттогава не се виждали. Свидетелката се чувала всеки ден със съпругата на В. и тя й разказвала какво се случвало в болницата. След настъпването на смъртта, И. преживяла загубата много тежко, дъщеря й също. И. изгубила работата си, била бременна в 7-и месец. Два месеца след смъртта на съпруга си родила. Според свидетелката, дъщеричката не искала братчето си, тъй като обвинявала появата на бебето за загубата на бащата. И. завела децата на психолог; чувствала се като пребита, била неадекватна; имала финансови проблеми, никой не й помагал за нищо. Детето В. също се променило; било много тежко. Свидетелката В. И. е братовчедка на ищцата И. Б.. Твърди, че я познава откакто е родена, детството им преминало заедно, а семействата им били много задружни. С В. свидетелката се запознала през 2003 г., на абитуриентския бал на И., и той станал част от семейството им. Бил лъчезарен, общителен, душата на компанията, имал танцов състав. Били близки приятели със свидетелката. С И. сключили граждански брак през 2006 г., а през 2007 г. се родило първото им дете В.. През 2013 г. И. забременяла с второто дете. В началото на 2014 г. И. споделила, че В. видял, че има жълто в очите, усетил лека болка в корема, почувствал се зле и отишъл до болницата в П., откъдето го насочили към ИСУЛ. По време на лечението на В. свидетелката се виждала с И.. Тя била много притеснена и съкрушена, била бременна в 6- ия месец и понасяла ситуацията много тежко, защото не знаела как да му помогне. Ходела всеки ден в болницата и се грижела за него. Дъщеря й също била много притеснена. Тя била привързана към баща си, ходела с него на репетиции в народния му състав, заедно пеели и танцували. След смъртта на съпруга си, И. била в изключителен шок, не говорела, не проявявала емоции пред хората около нея, не изглеждала добре. Закарали я при лекарката й, която се притеснила за състоянието й и й сложила инжекция и система за задържане на плода, защото имало риск да пометне. И. отказала да остане в болницата, защото нямало кой да се грижи за малката й дъщеря. Наложило се свидетелката и съпругът й да подготвят нещата за погребението. Било истински шок, най-вече за В. Тя постоянно очаквала баща си да се завърне здрав и да продължат живота си, какъвто бил преди.

След смъртта на съпруга си И. тръгнала по психолози, заедно с В.. Двете се променили много, затворили се в себе си, били тъжни, не пътували, не общували с хора. И. осигурявала прехраната на децата. Свидетелят В. Б. работи в „УМБАЛ „Царица Йоана-ИСУЛ“ ЕАД от 27 години като хирург в Клиниката по хирургия. Заявява, че помни процесния случай. Той бил много напрегнат, били положени много усилия от целия колектив за лекуването на В. Б.. Разказва, че на 10-и срещу 11-и януари 2014 г. бил нощна смяна с д-р С.. На вечерна визитация В. Б. бил с данни за остър хирургичен корем, което включвало силна болка в корема с мускулен дефанс. Било направено рентгеново изследване, което установило свободен газ в коремната кухина. Това било абсолютна индикация за спешна оперативна интервенция. Бил проведен разговор с близките, за да бъде дадено съгласие за такава спешна оперативна интервенция, и същата била направена в ранните часове на 11-и януари, като продължила от 0.00 ч. до към 04.30 – 5.00 ч. Ставало въпрос за билиарен перитонит, имало жлъчка и гной в коремната кухина, както и в ретроперитонеалното пространство. При операцията било „измито“ всичко. Трябвало да дренират билиарното дърво, защото притокът на жлъчка трябвало да се ограничи към папилата (мястото, през което излиза жлъчката в дванадесетопръстника), а тя била възпалена и частично запушена. Свидетелят сочи, че преди това имало манипулация, с която следвало да се разшири това място, откъдето излизала жлъчката и действително се получила тази манипулация. Вследствие обаче на възпалените жлъчни съдове и дуоденум през стената излязъл свободен газ и жлъчка, и възпалени компоненти от билиарното дърво. Така билиарното дърво било дренирано и всичко било ревизирано. Панкреасът бил леко едемен, но не бил в напреднал възпалителен процес. Според свидетеля направили всичко „по каноните на медицината и на хирургията“. След това се наложила нова операция - заради кървене от тази възпалена папила, мястото, откъдето излизала жлъчката. Тогава се установил ретроперитонеален флегмон. Били направени осем или девет дирижирани лаважи, тоест промивка на коремната кухина, но без резултат. Свидетелят сочи, че има разлика между метиленово синьо и контраст. Метиленовото синьо е багрило, което се използва от много години и е абсолютно безвредно за организма. То се разрежда в съотношение едно към десет с физиологичен серум и се слага в стомаха, за да се види дали евентуално има някъде микроперфорация или пробив, за да може да се зашие. В конкретния случай нямало такова. Контрастът се използва за съвсем други цели.

Той се вкарва и се гледа на рентген, за да се контрастира заболелият орган или някакви други пространства. Сочи, че по време на операция не е възможно да се оперира без назогастралната сонда. Тя се поставя още в началото на оперативната интервенция, първо, за да се отбремени стомахът; второ, за да се свие стомахът, за да има достъп до заболелите органи, които са около него, за да може да се оперира, и не на последно място - за да се вкара метиленовото синьо. След операцията коремът на пациента Б. бил затворен, тъй като нямало индикации да бъде оставен отворен (на лапаростома) - всичко било измито до чисто, перитонитът не бил стар, нямало налепи, нямало абсцесни кухини, които периодично да се лаважират. На второ място, нямало увреда в кръвооросяването на органи в коремната кухина. На трето място, имало начална форма на панкреатит и щяло да бъде грешка всеки ден да се гледа какво се случва с панкреаса, нямало такава практика. Панкреатитът се развил на 4-тия, 5-ия ден след тази операция. Свидетелят обяснява влошаването на пациента и настъпилата му смърт след извършените операции с това, че острият некротичен панкреатит е едно от най-тежките заболявания в коремната хирургия и дори и максимално да се обработват и почистват некротичните полета в ретроперитонеума, това не може да гарантира благоприятен изход. Обяснява, че панкреасът редуцира ензими, които смилат храната, а когато тези ензими се изливат непрекъснато отзад в ретроперитонеума, колкото и да го измиват, изходът е 90 - 95 % смъртност. Били направени осем биопсични изследвания на панкреаса. Според свидетеля, констатираният при проникването в коремната кухина пробив (мътен ексудат с примеси на билиум и кръв около 200 мл, субхепатално в десния канал), най-вероятно е вследствие на някакво усложнение, може да е от изследване. Такива изследвания може да предизвикат усложнение, каквото и да е, затова болният подписва допълнително декларация, че може да се допусне всякакво усложнение. На 11-и болният бил свален в Централна реанимация. Там бил три дни. След като се подобрило състоянието му, бил преместен в следоперативно отделение, където започнали усложненията. Свидетелят сочи, че още на следващия ден информирал проф. В., който извършил папилотомията, че след манипулацията имало усложнение. Усложненото състояние на В. Б. било обсъждано на „нещо като“ консилиум. Тогава началник на клиниката бил акад. Д., след това проф. П. поел случая. Случаят бил обсъждан непрекъснато, на рапорт, всяка сутрин.

Свидетелят Н. П. работи в болница ИСУЛ от 01.12.1988 г. Сочи, че преминал през всички етапи на развитието в научната кариера - асистент, главен асистент, доцент; в момента бил професор и началник на Клиниката по хирургия. Свидетелят заявява, че си спомня случая с В. Б. и че участвал след втората операция, и доколкото си спомня - без последната. Било първият ден след отпуск на свидетеля и на рапорта сутринта се докладвало, че пациентът имал кървене предишните дни, а през предишната нощ изкървил обилно. Акад. Д. разпоредил да се направи нова дуоденоскопия, за да се установи източникът на кървене, евентуално да се опита ендоскопска хемостаза, т.е. да се спре кървенето. Но тъй като нещата се развили бързо и драматично, кървенето продължавало, пациентът започнал да развива признаците на хеморагичен шок и към 10 ч. бил свален в операционната да бъде ревизиран. Доколкото си спомня, свидетелят се върнал на работа на 16-и януари. Според него, извършената на 10-и операция нито била излишна, нито ненужна. Това било етиологичното лечение на механичната обструкция на запушването на жлъчните канали. Тази механична обструкция не можела да се преодолее по никакъв друг начин. Тя, от своя страна, можело да бъде причинена от много неща, но в случая била предизвикана от папилит (стеснение на крайната част на жлъчните канали), в резултат на което се получавало натрупване на жлъчна кал в крайната част на жлъчните канали. При по-продължително персистиране на тази обструкция това можело да засегне и по-голяма част от жлъчните канали, или в резултат на насложена инфекция много бързо можело да се образуват и малки жлъчни камъчета. Това било етиологичното лечение на запушването на жлъчните канали. Антибиотиците, в каквито и дози да се правели, по какъвто и начин да се вкарвали в организма, не можели да доведат до преодоляване на обструкцията. В практиката си свидетелят имал и други, не малко случаи, при вкарване на багрило за установяване на перфорация да не се установи мястото на перфорацията и нейният размер. Използвано било метиленово синьо багрило, което било с много висока пенетрация (навлизане) в тъканите и трайно оцветяване. След като се върнал на работа, свидетелят не видял пропуски. Това било стандартна схема на алгоритъм за поведение при лечението на този тип патология. Колегите му направили всичко така, както трябвало да бъде - съобразно изработен алгоритъм. Единствено, според свидетеля, използваното количество метиленово синьо - 100 мл, било много, но това нямало никакво негативно влияние. Това синьо е безвредно и стерилно, отделя се с урината и не пречи по никакъв начин. Свидетелят сочи, че диагностиката на заболяванията на екстрахепаталната жлъчна система и на папила Фатери може да се извърши основно по два начина. Единият е рентгенологичен, т.нар. магнитно-резонансна холангиография, при който няма лъчево натоварване, при което не се въвежда контраст във венозната система, а се използва само усилване на звуковите сигнали от магнитния резонанс. Това дава добра визуална представа за жлъчните канали както в черния дроб, така и извън него, до крайната част на жлъчната система. Изследването се предпочита, тъй като може да се направи при пациенти с алергия към каквито и да е контраст и упойки. Предимството на магнитно резонансната холангиография е, че няма възможност за попадане на въздух в екстрахепаталната жлъчна система, което впоследствие може да бъде тълкувано като малки камъчета в жлъчната система. Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография представлява инвазивен метод, който също дава добра представа за състоянието на жлъчната система, но при него задължително трябва да се вкара контраст в жлъчната система. Попадайки в жлъчната система, този контраст попада и в каналчестата система на панкреаса, а това води до развитие на усложнения. В случая било преценено, че е по-добре да се прави магнитно-резонансна холангеография, поради посочените предимства. При пациента Б. било установено предоперативно запушване на жлъчните канали. На първо място, такава била клиничната картина - болка в дясното подребрие, пожълтяване и температура. Това са три от симптомите, известни като триада на Шарко.

Тя се позитивира тогава, когато има запушване на жлъчните канали. Второто нещо били лабораторните изследвания - имало повишение на ензимите. Ехографски се виждало разширение на екстрахепаталните жлъчни канали, които нормално били между 5 и 7 мм. При пациента били описани 15 мм, което говорело за сериозно запушване в крайната част на жлъчните канали. При Б. имало патологични изменения на папилата и те били описани от проф. В. при директния оглед на папилата. Когато започва да се прави РЦП или директно се отива към папилотомия, апаратът, с който се прави това изследване, има странична оптика и на монитора се вижда как изглежда стената на дванадесетопръстника и как изглежда тази структура, която представлявала крайната част на жлъчните канали, където се вливат в дванадесетопръстника. Нормално тя е бледорозова, с добри светлинни отблясъци. В случая, обаче, проф. В. я описал като напрегната, фиксирана и с некротичен орифициум (отворчето, където се отварят жлъчните канали), което говори за едно доста тежко и продължително във времето назад инфектиране от запушването на жлъчните канали. На втория, третия, четвъртия ден след запушването имало само отток на тази папила, но цветът й бил сходен с околната лигавица. Когато вече има некрози, това говори или за тежка инфекция, или за много сериозно запушване, или най-често за комбинация от двете. Свидетелят заявява, че при операцията на 16-и не зашил пробив в дуоденума, а извършил спиране на кървенето в областта на папила Фатери, което било съвсем различно нещо. Заявява, че не намира в оперативния протокол от 16.01. (приложен на л. 153 от делото) да е записано „разцепване на дуоденума“, а в протокола било записано „направи се дуоденотомия“, което означава разрязване на предната стена на дванадесетопръстника, за да се достигне до задната стена, където се намира папила Фатери. Тъй като в случая тъканите били пропити е кръв, там някъде се виждало активно кървене. В първия момент не можел да е сигурен човек откъде идвало това кървене. То можело да бъде високо отгоре на дванадесетопръстника и тази кръв да се стича отгоре, или обратно - да се качва от долната част. За да се разбере точно откъде кърви, се слага марля нагоре в дванадесетопръстника, която изключва постъпването на каквито и да е материи откъм стомаха и дванадесетопръстника. Същата суха марля се слага и в долната част на дванадесетопръстника, евентуално да се изключи връщането на кръв или други секрети от дванадесетопръстника отдолу. И в оперативното поле остават само пропитите с кръв тъкани, откъдето се вижда кървенето. С дисектора се влиза в разрязаната папила Фатери и съсиреците се измиват, като остава само задната стена на дванадесетопръстника с папилата. Оттам се виждало кървене. Кървенето обикновено се получава от един много малък артериален съд, който обаче се отделя директно от големите клонове на аортата. Спирането на кървенето се осъществява с налагането на няколко шева, които се завързват, по този начин кръвоносният съд попада вътре в тези лигатури и кръвоизливът спира. В конкретния случай се спирало кървенето от папилата. Обикновено хирургичната техника, която се използва, е зашиване на този орган на един етаж. В случая, обаче, предвид кръвоизлива, предполагаемата анемия след него и огромната агресивност на панкреатичния сок, който има невероятната способност да смила абсолютно всичко, затварянето на дванадесетопръстника на един етаж криело много големи рискове от прокъсване на конците. За по-сигурно бил зашит още един път дванадесетопръстникът.

Кръвта, която се отделя при кървенето от папила Фатери, постъпва в тънките черва, а не се връща през сондата и да излиза през стомаха навън. Кръвта е тъмна. Свидетелят заявява, че доколкото си спомня, след първата операция имало момент на подобряване. След това започнали усложнения в резултат на сепсиса. Следващите операции целели да се премахнат възпалителните промени в органите на ретроперитонеума и в голямото було. По-натам се открило и леко изпускане на шевовете на дванадесетопръстника, независимо че бил затворен на два етажа. Имало светъл период, след което отново се получило изпускане на шевовете, което при една от следващите операции се наложило да бъде направена т.нар. задна гастроентероанастомоза (връзка между задната стена на стомаха и дванадесетопръстника), за да може стомашните сокове и евентуално храната да не минават по нормалния си път, а да минават от стомаха директно в тънкото черво. По този начин се намалявало и неблагоприятното влияние и на солната киселина, която се съдържа в стомашния сок. Според свидетеля, операцията на 16-и не е закъсняла. Индикациите за първата и за втората операция били коренно различни. За първата била инфекция, наличие на свободен газ, наличие на микропробив. За втората, на 16-и, вече имало кръвоизлив на папила Фатери. Ако не бил станал този кръвоизлив, нещата щели да вървят по съвсем друга линия. Микропробивът не бил открит при първата операция, такива микроперфорации много трудно се откривали и най-често не били намирани. Свидетелят сочи, че заболяването на пациента било такова, че по някакъв начин трябвало да се преодолее механичната пречка в жлъчната система. Навсякъде по света единственият метод, миниинвазивен, най-малко травматичен и най-безопасен за пациента, е ендоскопският метод. Въззивният съд е посочил, че преценява свидетелските показания при условията на чл. 172Чл. 172. ⚖️ Практика (11) Показанията на роднините, на настойника или на попечителя на посочилата го страна, на осиновителите, на осиновените, на тези, които се намират с насрещната страна или с роднините и в граждански или наказателен спор, на пълномощниците, посочени от техните доверители, както и на всички други, които са заинтересовани в полза или във вреда на една от страните, се преценяват от съда с оглед на всички други данни по делото, като се има предвид възможната тяхна заинтересованост. Разпит на свидетеля по инициатива на съда ГПК, като взема предвид възможната заинтересованост на част от свидетелите от изхода на спора, доколкото последните двама са служители на ответника, които пряко са участвали в лечението на починалия пациент. В тази насока съдът не е дал вяра на свидетелите В. Б. и Н. П. относно причините, начина на извършване и последиците на следните медицински интервенции: папилотомията на 10.01.2014 г. и операциите, извършени, съответно, на 11.01.2014 г. и 16.01.2014 г.

Приел е, че напълно нормално е двамата свидетели да защитават и обосновават собствените си действия по лечението на пациента, както и тези на своите колеги. Освен това частите, които не кредитира, са опровергани от приетата в първоинстанционното производство медицинска документация и КСМЕ, изготвена от д-р К. П.- хирург, д-р П. П.- гастроентеролог, и доц. д-р Р. Г.- рентгенолог, специалист образна диагностика. Ето защо въззивният състав е намерил, че в тези части свидетелските им показания нямат доказателствено значение. При така изяснената фактическа обстановка, съдът е намерил за установено следното от правна страна: Основателността на иска по чл. 49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. ЗЗД предполага доказването на фактите, които попадат под хипотезата на гражданския деликт (виновно и противоправно поведение, в причинна връзка с което да са настъпили вреди), както и фактите, водещи до ангажиране отговорността на възложителя - възлагане на работа от ответника на прекия причинител на вредите, причинени от изпълнителя при или по повод извършването на възложената му работа - чрез действия, които пряко съставляват извършването на възложената работа, чрез бездействия да се изпълнят задължения, които произтичат от закона, техническите и други правила или характера на работата, или чрез действия, които не съставляват изпълнение на самата работа, но са пряко свързани с нея. Отговорността по чл. 49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. ЗЗД е обективна и има гаранционно-обезпечителна функция. В конкретния случай, за да бъде ангажирана гаранционно-обезпечителната отговорност на болницата като възложител, следва да бъде установено противоправно действие или бездействие от страна на лице, на което болницата е възложила някаква работа, осъществено при или по повод на тази работа. Установяването на конкретния извършител по принцип не е необходимо. С оглед така изяснения правопораждащ фактически състав, в тежест на ищците е да установят, че лекуващите специалисти на починалия пациент са работили в ответното болнично заведение; че същите са провели диагностиката или лечението неправилно, от което е последвало влошаване на здравето при пациента, а впоследствие и неговата смърт. В съдебното производство е доказана първата предпоставка от фактическия състав на чл. 49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. ЗЗД - всички лекари, преглеждали, изследвали и консултирали пациента Б. в периода от хоспитализацията му на 06.01.2014 г. до неговата смърт, са част от състава на служителите на „УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“ ЕАД и в това си качество са предприели горните дейности. Основният спор по делото е дали процесното поведение (лечение) е противоправно, разглеждано в светлината на медицинския деликт. В тази насока, когато съдът се произнася по въпроса дали е осъществен деликт при изпълнение на медицинска дейност, той следва да анализира не само доказателствата за фактите - какви действия са били предприети или не са били извършени от медицинските специалисти, но и доколко те са отговаряли на дължимото съобразно утвърдените медицински изисквания. Поради това следва конкретно да бъде посочено, ако се установи, в какво се изразява нарушението на утвърдените медицински стандарти и правилата за добрите медицински практики. Освен това следва да се установи налице ли е причинна връзка между него и увреждането на пациента, при съобразяване на основния принцип за качествена медицинска помощ. Съгласно практиката на ВКС, произнасяйки се по иск с правно основание чл. 49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. ЗЗД за вреди, настъпили при и по повод оказана медицинска помощ в лечебно заведение, съдът следва да обсъди всички доказателства за наличието на вреди за пострадалия, явяващи се в причинна връзка с допуснати противоправни действия или бездействия от извършителите на работата. В тази насока следва да съобразява, че медицинската помощ е правно регламентирана дейност - чл. 80Чл. 80. ⚖️ Практика (19) (Изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) Качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. ЗЗ, чл. 6, ал. 1Чл. 6. ⚖️ Практика (34) (1) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г., изм. - ДВ, бр. 72 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. - ДВ, бр. 85 от 2020 г., в сила от 02.10.2020 г.) Дейността на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента. Медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването. (2) (Изм. - ДВ, бр. 72 от 2015 г.) Лечебните заведения прилагат технологии и системи за събиране и обмен на информация, както и здравноинформационни стандарти, утвърдени с наредба на министъра на здравеопазването. (3) Лечебните заведения предоставят информация за извършваната от тях медицинска дейност, както и медико-статистическа информация съгласно наредба на министъра на здравеопазването, съгласувана с Националния статистически институт. (4) (Нова - ДВ, бр. 54 от 2012 г., изм. - ДВ, бр. 15 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г.) Лечебните заведения, които се финансират от бюджета на Националната здравноосигурителна каса и/или от държавния бюджет, предоставят информация за извършените от тях разходи при осъществяване на дейността си по ред, определен с наредбата по ал. 3. (4а) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) С наредбата по ал. 3 се определят и медико-статистически и финансови показатели за лечебните заведения за болнична помощ и комплексните онкологични центрове, които се финансират от бюджета на Националната здравноосигурителна каса и/или от държавния бюджет, и които Министерството на здравеопазването публикува на официалната си страница в интернет за всяко тримесечие. Националната здравноосигурителна каса предоставя на Министерството на здравеопазването информацията по съответните показатели от нейната компетентност. (5) (Предишна ал. 4, изм. - ДВ, бр. 54 от 2012 г., доп. - ДВ, бр. 72 от 2015 г.) За изпълнението на дейностите по ал. 2, 3 и 4 лечебните заведения за болнична помощ създават информационни звена. Структурата и съставът на информационните звена се определят с наредбата по ал. 2. (6) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., доп. - ДВ, бр. 54 от 2020 г., в сила от 16.06.2020 г.) Държавните и общинските лечебни заведения за болнична помощ и комплексните онкологични центрове прилагат и стандарти за финансова дейност, утвърдени с наредба на министъра на... ЗЛЗ. Поради това, когато съдът се произнася по въпроса осъществен ли е деликт при изпълнение на медицинска дейност, той следва да обсъди не само доказателствата за фактите, какви действия са били предприети или не са били извършени от медицинските специалисти, но и доколко те са отговаряли на дължимото съобразно утвърдените медицински изисквания.

Следва да посочи в какво се изразява нарушението на утвърдените медицински стандарти и правилата за добрите медицински практики, съответно причинна връзка между тях и настъпилите, доказани по безсъмнен начин вреди. В правната теория и съдебната практика се приема, че причинната връзка е зависимост, при която деянието е предпоставка за настъпването на вредата, а тя е следствие на конкретното действие или бездействие на делинквента. Възможно е деянието да не е единствената причина за резултата, т.е. вредата да е предпоставена от съвкупното въздействие на множество явления/събития, едно от които е соченото в процеса за вредоносно такова, но това не изключва отговорността за деликт, а само определя нейния обем. В подобни случаи причинният процес не може да се изследва само с оглед на последния елемент в каузалната верига, а следва да се преценява възможността, която комплексно създават всички условия, и връзката им с настъпването на вредата. Софийски апелативен съд е визирал, че в случая, след прецизен анализ на събраните гласни и писмени доказателства, кредитира изцяло изводите на приетите в първоинстанционното производство КСМЕ и допълнението към нея, които са оспорени от ответника по иска и третото лице помагач. Намерил е оспорването за неоснователно, тъй като според съда експертните изводи са ясни и обосновани; същите са подробно мотивирани, не само в съдържанието на експертните заключения, но и при изслушване на вещите лица в откритите съдебни заседания. Възприемайки изводите на всички съдебномедицински експертизи, въззивният съд е приел, че обективно са установени част от твърдените от ищците неправомерни действия и бездействия на лекарите на ответното дружество, изразяващи се в неизпълнение, респ. ненадлежно изпълнение на задължението за лечение, съобразно установения медицински стандарт и добрата медицинска практика. Приел е за доказано, че избраният метод за лечение в началния етап от престоя на пациента е бил правилен.

Съществено влошаване на здравословното състояние на В. Б. се е проявило на 10.01.2014 г., след осъществената папилосфинктеротомия от проф. В.. Изложил е, че от медицинската документация не става ясно кой е лекарят, който на 08.01.2014 г. е назначил на пациента следващото предвидено в медицински стандарт „Гастроентерология“ лечение - папилосфинктеротомията. След прочитането на ендоскопския протокол относно начина на извършване на папилосфинктеротомията става ясно, че не е извършен важният етап от медицинската интервенция – впръскване на контрастна материя след въвеждане на катетър под рентгенов контрол, като едва след това и само при установяване на камък в жлъчния път се извършва следващият етап - въвежда се папилотом, разрез на папилата, което пък позволява да се въведе кошничка, с която се прави ревизия и се отстраняват камъни. В случая проф. В. през канала на ендоскопския апарат е вкарал електронож и е срязал изхода на жлъчните пътища без реална причина. Преди да реже, същият е следвало да впръсква контрастна материя, която да оцвети жлъчните пътища и да даде яснота за наличието или липсата към този момент на камъни. От приложения протокол за папилотомия се установява, че: „папила Фатери е разположена в дивертикулоподобно вгъване на дуоденалната стена с фиксиран некротичен орифициум (отвор). Последва папилосфинктеротомия 14 мм, а при ревизия с кошничката (на Дормиа) се отделя застойно жлъчно съдържимо“, т.е. не е имало камъни. Това е показателно за осъщественото неправомерно от медицинска гледна точка поведение, изразяващо се в бездействие - невпръскване на контрастна материя след въвеждане на катетър под рентгенов контрол, и последвалото го действие – напълно излишен разрез на изхода на жлъчните пътища. Тази погрешно осъществена медицинска интервенция е в основата на последвалите усложнения - перфориране на дуоденума, перитонит, кръвоизлив и панкреатит, които пък са довели до „Инсуфициенция на дуоденална сутура. Сепсис. Иктер. Ендотоксичен шок. Ретроперитонеален флегмон. Белодробен оток. Полиорганна недостатъчност“ и смъртта на пациента. С оглед изясняване на състоянието и патологията на жлъчната система, в случая действително е следвало да бъде извършена ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография с контраст, непосредствено преди извършването на папилосфинктеротомията. Такава ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография с контраст в действителност не е била извършена, тъй като липсват данни за нейното извършване в медицинската документация, а липсват и снимки. Освен това в разглеждания случай е могло да се направи и скенер на коремни органи, непосредствено преди папилотомията, тъй като извършеният ЯМР е от 07.01.2014 г., т.е. три дни преди самото инвазивно изследване.

За този период е напълно възможно да настъпят изменения в състоянието и патологията на жлъчната система. В тази насока е могло сутринта, преди папилотомията, да се повтори и високоинформативно образно изследване. Това също не е сторено, а директно е извършено срязването на изхода на жлъчните пътища (папилотомията), довело от своя страна до изключително негативни последици за организма на пациента. В заключение съдът е посочил, че всички вещи лица, дали заключение по случая, са категорични, че при извършване на ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография не са били спазени всички фази - не са били контрастирали жлъчните пътища под рентгенов контрол. Това би довело, освен до откриването на некрозата на папилата и верифицирането на перипапиларния дивертикул, до възможна преоценка на поведението. Ето защо относно спазването на медицинските стандарти, раздел „Гастроентерология“, съдът е направил извод, че не са били спазени всички етапи и срокове при извършване на ERCP и папилотомия. Поради това се е получила вторична перфорация на кух коремен орган, кървене и развитие на перитонит впоследствие. По делото от страна на „УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“ ЕАД не е доказано, че е възможна друга причина за перфорацията на кух коремен орган, кървенето и развитие на перитонит, различна от папилотомията. Следваща нередност, която се установява при лечението на В. Б. според въззивния съдебен състав, се изразява в безрезултатната операция, извършена му по спешност на 11.01.2014 г.

Посочил е, че е безспорна необходимостта от осъществяването на тази операция, имаща животоспасяващ характер. Безспорно е и че след нейното осъществяване не е бил отстранен пробивът на дванадесетопръстника, респ. същата не е била изчерпателна. В тази насока въззивният съд е отказал да кредитира свидетелските показания на В. Б. и Н. П., че операцията е била осъществена по всички медицински правила и стандарти и че микроперфорациите много трудно се откриват и най-често не се намират. Също така въззивният съд не е кредитирал и повторната КСМЕ, изготвена от вещите лица д-р Р. Г., д-р Д. М. Г. и д-р В. П., относно констатациите, че „Няма данни според оперативния протокол от 10.01.2014 г. за нарушаване на добрата медицинска практика“ и „Действията на хирургичния екип при установяване данни за перитонит и свободен газ на 10.01.2014 г. са в съгласие с добрата медицинска практика, а именно експлоративна лапаротомия по спешност и предприемане на хирургичните действия и манипулации, описани в оперативния протокол от същата дата“. Приел е тези констатации за бланкетни, декларативни и необосновани – същите противоречат на съставената медицинска документация и на липсата на положителен ефект от операцията. На първо място, няма как да бъде предотвратено бъдещо кървене и задълбочаване на перитонита, ако перфорацията не бъде установена и отстранена. Тезите на свидетелите Б. и П., както и на вещите лица Г., М.- Г. и П., че причините за операцията на 11.01.2014 г. и операцията на 16.01.2014 г. са различни, съответно за първата - свободен газ в коремната кухина, а за втората – кървене в коремната кухина, са несъстоятелни. Съгласно протокола от извършената на 10.01.2014 г., в 17.05 ч., папилосфинктеротомия от проф. В., няма описано кървене. Впоследствие в оперативен протокол № 14622 за операцията, започнала в 00.30 ч. на 11.01.2014 г., е описано „наличието на кръв около 200 мл, субхепатално и в десен канал“. Причините за всички извършени операции на пациента след 10.01.20214 г. са едни и същи – настъпили усложнения в резултат на папилосфинктеротомия - перфориране на дуоденума, перитонит, кръвоизлив и панкреатит. Невъзможно е опериращият екип на 11.01.2014 г. да е спазил всички добри медицински практики и стандарти, след като операцията е без резултат – не е установена перфорацията, а само е извършена промивка и дренаж на съответните коремни органи.

Относно поведението, което е следвало да бъде осъществено при операцията на 11.01.2014 г., но не е било, въззивният съд е препратил към данните от изслушването на вещите лица д-р К. П.и д-р П. П.(л. 140 и сл. от въззивното дело). Посочил е, че на 11.01.2014 г. не е бил верифициран източник на перфорацията, защото опериращите не са се сетили да поставят метиленовото синьо под налягане. Необходимо е било да се извърши фиброгастроскопия, която да верифицира промените или да бъде извикан отговорният хирург, който е на разположение и който е достатъчно подготвен, за да може да вземе решение и да направи последваща операция. Противоречи на добрите медицински стандарти да се затвори корем с данни за свободен газ, перитонит и кръвоизлив, без да се верифицира откъде излиза. Операцията на 11.01.2014 г. е недостатъчна по обем, тъй като пробивът, освен чрез поставяне на метиленово синьо през НГС, е можело да бъде установен чрез инсуфлиране на въздух през сондата и следене за появата на мехурчета от предварително поставен в коремната кухина стерилен физиологичен серум, както и чрез ревизия на ретродуоденалното пространство чрез повдигане на дванадесетопръстника по метода на Кохер. Това би следвало да се направи според добрата медицинска практика. Може да се заключи, че приключването на операцията без верифициран източник на „свободен газ“ е било в случая недопустимо съгласно медицинските стандарти в раздел „Хирургия“. Всеки час след това води до утежняване на възникналия перитонит и увеличаване, както и утежняване, на настъпилите усложнения, описани на 16.01.2014 г. Това води до включването на „циркулус вициозус“ - цикъл на взаимните усложнения и утежняване на ситуацията, които при цялото старание на последващите хирурзи, не са могли да бъдат отстранени и са довели до фаталния изход. Ето защо въззивният съд е споделил извода на първоинстанционния съдебен състав, че са налице посочените нарушения, които са в причинна връзка с настъпилия неблагоприятен резултат, поради което и е доказано противоправно поведение на лица, на които ответникът е възложил работа. При липса на конкретни правила за поведение, които да определят обема и последователността на дължимите действия относно осъществените на 10.01.2014 г. и на 11.01.2014 г. медицински интервенции върху пациента, релевантният критерий е установената медицинска практика и начинът, по който следва да се процедира в подобни случаи. Това се установява от заключенията на КСМЕ, приета в първоинстанционното производство и изцяло кредитирана от въззивния съд като обоснована, обективна и компетентно изготвена. Категорично се установяват нарушенията на добрите медицински практики, подробно описани по-горе, които в крайна сметка съставляват и нарушение на предвидените в чл. 79 и чл. 81, ал. 2, т. 1Чл. 81. ⚖️ Практика (62) (1) Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. (2) Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; 2. равнопоставеност при оказване на медицинската помощ с приоритет за деца, бременни и майки на деца до 1 година; 3. сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; 4. зачитане правата на пациента. (3) Условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по ал. 1 се определят с наредба на Министерския съвет. ЗЗ общи правила за поведение на лекарите, изискващи своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ.

Според Софийски апелативен съд несъмнено се установява по делото, че поради посочената поредица от нарушения (грешки), състоянието на пациента се е влошило и е настъпила неговата смърт. Причинната връзка между двете се установява от заключението по КСМЕ на д-р К. П., д-р П. П.– гастроентеролог, и доц. д-р Р. Г.- рентгенолог, както и от медицинската документация по случая. Поведението на лекарите е и виновно. То е такова, тъй като не е оборена презумпцията за вина (чл. 45, ал. 2Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. ЗЗД), а и защото се установява, че лекарите от болницата не са осъществили дължимото поведение, при положение че са били длъжни да го сторят. Въззивният съд е посочил за пълнота, че неправилно първоинстанционният съд е приел, че не се установява наличието или липсата на информирано съгласие за лечението на Б. да е в причинна връзка с влошеното здравословно състояние на пациента и настъпилата смърт. Визирал е, че от данните (л. 274 - л. 276 от въззивното дело), налични в развиващото се досъдебно производство по случая – ДП № 106/2020 г. по описа на НСлС, става ясно, че представеното „Информирано съгласие за хоспитализация и лечение“ не е подписано от В. Б.; освен това няма данни въобще последният да е уведомяван за рисковете от осъществената му на 10.01.2014 г. папилосфинктеротомия, като това е достатъчно да се заключи, че в разглеждания случай реално липсва информирано съгласие от пациента по смисъла на чл. 87Чл. 87. ⚖️ Практика (182) (1) Медицинските дейности се осъществяват след изразено информирано съгласие от пациента. (2) Когато пациентът е непълнолетен или е поставен под ограничено запрещение, за извършване на медицински дейности е необходимо освен неговото информирано съгласие и съгласието на негов родител или попечител. (3) (Нова - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) Съгласието по ал. 2 на родителя или попечителя не е необходимо при извършване на здравни консултации, профилактични прегледи и изследвания на лица, навършили 16 години. Конкретните видове дейности по консултиране, профилактичните прегледи и изследванията се определят с наредба на министъра на здравеопазването. (4) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) Когато пациентът е малолетен или недееспособен, информираното съгласие се изразява от негов родител или настойник, освен в случаите, предвидени със закон. (5) (Нова - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) Когато за непълнолетен или малолетен, настанен по съдебен ред извън семейството, съгласието на родител, попечител или настойник по ал. 2 и 4 не може да бъде получено своевременно, информирано съгласие изразява лице, на което са възложени грижите за отглеждане на детето след положително становище на дирекция "Социално подпомагане". (6) (Нова - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) Когато непълнолетният или малолетният е настанен временно по административен ред по чл. 27 от Закона за закрила на детето, информираното съгласие по ал. 5 се изразява от дирекция "Социално подпомагане". (7) (Предишна ал. 4 - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) При лица с психични разстройства и установена неспособност за изразяване на информирано съгласие то се изразява от лицата, определени по реда на чл. 162, ал. 3. и сл. ЗЗ. Това нарушение от страна на лечебното заведение има връзка с настъпилия летален изход, респ. с неимуществените вреди на ищците. В подкрепа на тези си съображения е изложил и че в случая става въпрос за лечение, което предполага извършване на рискови за живота и здравето на пациента медицински интервенции. Освен това, при липсата на съгласие по чл. 87Чл. 87. ⚖️ Практика (182) (1) Медицинските дейности се осъществяват след изразено информирано съгласие от пациента. (2) Когато пациентът е непълнолетен или е поставен под ограничено запрещение, за извършване на медицински дейности е необходимо освен неговото информирано съгласие и съгласието на негов родител или попечител. (3) (Нова - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) Съгласието по ал. 2 на родителя или попечителя не е необходимо при извършване на здравни консултации, профилактични прегледи и изследвания на лица, навършили 16 години. Конкретните видове дейности по консултиране, профилактичните прегледи и изследванията се определят с наредба на министъра на здравеопазването. (4) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) Когато пациентът е малолетен или недееспособен, информираното съгласие се изразява от негов родител или настойник, освен в случаите, предвидени със закон. (5) (Нова - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) Когато за непълнолетен или малолетен, настанен по съдебен ред извън семейството, съгласието на родител, попечител или настойник по ал. 2 и 4 не може да бъде получено своевременно, информирано съгласие изразява лице, на което са възложени грижите за отглеждане на детето след положително становище на дирекция "Социално подпомагане". (6) (Нова - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) Когато непълнолетният или малолетният е настанен временно по административен ред по чл. 27 от Закона за закрила на детето, информираното съгласие по ал. 5 се изразява от дирекция "Социално подпомагане". (7) (Предишна ал. 4 - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) При лица с психични разстройства и установена неспособност за изразяване на информирано съгласие то се изразява от лицата, определени по реда на чл. 162, ал. 3. ЗЗ, лечението на пациента не е било осъществено и при спазване на медицинските стандарти и добра медицинска практика в съответната област и на основните принципи на правото на медицинска помощ – своевременност, достатъчност и качество.

Поради изложените аргументи въззивният съд е приел, че и това конкретно нарушение на служители на ответника, изразяващо се в липсата на надлежно получено информирано съгласие от пациента, води до осъществяване на състава на медицинския деликт. Софийски апелативен съд е счел за неоснователни оплакванията във въззивните жалби относно размера на определените от СГС обезщетения за претърпените от ищците неимуществени вреди. Изложил е, че е безспорно по делото, че предявилите исковете лица са наследници по закон на В. Б. - съответно негови съпруга и деца. Неимуществените вреди от загубата на съпруг и родител са неизмерими с пари - какъвто и размер на обезщетение да бъде определен, той няма да компенсира вредата. Размерът на обезщетението не е стойността на човешкия живот, нито оценява загубата на ищците. За целите на реализиране на отговорността обаче следва да се определи размер на задължението, съобразен с критерия за справедливост по чл. 52Чл. 52. ⚖️ Практика (76) Обезщетение за неимуществени вреди се определя от съда по справедливост. ЗЗД. Този критерий включва, освен обективно установените по делото факти, и обществената мяра за справедливост, произтичаща от конкретните икономически условия и обективирана в съдебната практика като ориентир за размерите на обезщетенията. Според въззивния съдебен състав първостепенният съд правилно е приложил всички критерии за определяне на размера дължимите обезщетения - възрастта на починалия и на ищците към датата на деликта, вида, обема и тежестта на причинените неимуществени вреди, конкретните обстоятелства, при които е настъпила смъртта; как се е отразила върху психиката и емоциите на ищците; родствените и емоционални отношения между ищците и пострадалия, близостта между тях; конкретните чувства на ищците към момента на деликта и след това; отражението върху психиката и начина им на живот, общовъзприетото понятие за справедливост и общото икономическо състояние на обществото, което е от значение за номиналния размер на обезщетението. При определяне размера на паричното обезщетение за причинени неимуществени вреди са съобразени и стандартът на живот в страната, средностатистическите показатели за доходи по време на възникване на увреждането (2014 г.), както и съдебната практика по аналогични случаи. Въз основа на всичко изложено, както и принципа на справедливост, залегнал в разпоредбата на чл. 52Чл. 52. ⚖️ Практика (76) Обезщетение за неимуществени вреди се определя от съда по справедливост. ЗЗД, въззивният съд също е приел, че размерът на претърпените от ищците неимуществени вреди е 120 000 лв. за съпругата и по 100 000 лв. за всяко от двете деца. Според съда неоснователни са оплакванията, релевирани във въззивните жалби, че в случая се касае за случайно събитие.

Визирал е, че случайните събития се отличават от противоправните деяния по своята непредвидимост и непредотвратимост, докато в казуса пред него от събрания доказателствен материал се установява, че негативните последици от лечението на пациента са могли да бъдат предвидени или преодолени съобразно приетите в медицинската наука стандарти. Жалбоподателят „ЗАД „Армеец“ АД счита решението на въззивния съд за неправилно – незаконосъобразно, необосновано и постановено при съществени нарушения на съдопроизводствените правила. В изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1Чл. 284. ⚖️ Практика (27) (2) Насрещната страна по жалбата може да подаде насрещна касационна жалба в срока за отговор. Насрещната касационна жалба трябва да отговаря на изискванията за касационна жалба. (3) Ако насрещна касационна жалба бъде подадена в срок, въззивният съд проверява редовността и и изпраща препис от нея заедно с приложенията и на другата страна, която може да подаде отговор в двуседмичен срок от получаването им. (4) Насрещната касационна жалба не се разглежда, ако не бъде разгледана касационната жалба. Допускане на касационното обжалване ГПК се позовава на основания за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал. 1, т. 1 и т. 3Чл. 280. ⚖️ Практика (117) (4) Ответникът може да подаде пред съответния апелативен съд молба за преразглеждане на решението, постановено в рамките на европейската процедура за искове с малък материален интерес, при условията и по реда на чл. 18 от Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес, изменен с Регламент (ЕС) 2015/2421 на Европейския парламент и на Съвета от 16 декември 2015 г. за изменение на Регламент (ЕО) № 861/2007 за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и Регламент (ЕО) № 1896/2006 за създаване на процедура за европейска заповед за плащане (ОВ, L 341/1 от 24 декември 2015 г.). (5) Съдът изпраща препис от молбата за преразглеждане на другата страна, която в едноседмичен срок от получаването му може да подаде отговор. (6) Молбата за преразглеждане се разглежда в закрито заседание. Съдът, ако прецени за необходимо, може да разгледа молбата в открито заседание. (7) Решението по молбата за преразглеждане не подлежи на обжалване. Изпълнение на чуждестранни актове въз основа на Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и въз основа на Регламент (ЕО) № 805/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 21 април 2004 г. за въвеждане на европейско изпълнително основание при безспорни вземания ГПК и ал. 2, предл. трето ГПК. Твърди, че Софийски апелативен съд се е произнесъл по следните въпроси в противоречие със задължителната практика на ВС и ВКС и с казуалната практика на ВКС, които въпроси са от значение за точното прилагане на закона и за развитието на правото: 1. Има ли задължение съдът да обсъди в съвкупност всички относими и допустими доказателства по делото, доводи и възражения на страните; 2. При наличие на противоречие между заключенията на вещи лица по отношение на едни и същи въпроси, как следва съдът да цени същите; 3. Следва ли съдът да вземе предвид и да обсъди не само писмените заключения на вещите лица, а и отговорите на въпросите на вещите лица, дадени в открито съдебно заседание. Според жалбоподателя въззивното решение влиза в противоречие с ТР № 1/09.12.2013 г. по тълк.д. № 1/2013 г. на ОСГТК на ВКС и др.: Софийски апелативен съд очевидно неправилно е приел, че са налице достатъчно доказателства по делото, за да се направи несъмнен извод, че лицата, които претендират обезщетение, са провели пълно и главно доказване за наличието на всеки един от елементите на фактическия състав на непозволеното увреждане. 4. Има ли задължение въззивният съд да изложи собствени мотиви, от които да се установява обсъдил ли е и анализирал ли е относимите към правния спор доказателства, както и твърденията, доводите и възраженията на страните; 5. Необходимо ли е да се изложат мотиви във връзка с определения размер на обезщетението, за да стане ясно какви са причините за приетото за справедливо обезщетение, и липсата на такива мотиви представлява ли нарушение на процесуалния закон. Визира се противоречие с ППВС № 1/1953 г., ППВС № 7/1965 г., ППВС № 1/1985 г., ТР № 1/04.01.2001 г. по гр. д. № 1/2000 г. на ОСГК на ВКС, т. 19 и ТР № 1/09.12.2013 г. по тълк.д. № 1/2013 г. на ОСГТК на ВКС. 6. Може ли гражданският съд да формира изводи въз основа на доказателства и „данни“, налични в друго, наказателно, производство, което не е приключило с влязъл в сила окончателен съдебен акт; 7. Как следва да се прилага принципът на справедливост, въведен в чл. 52Чл. 52. ⚖️ Практика (76) Обезщетение за неимуществени вреди се определя от съда по справедливост. ЗЗД, при 24 определяне на дължимото обезщетение за неимуществени вреди; 8. Следва ли при приложението на чл. 52Чл. 52. ⚖️ Практика (76) Обезщетение за неимуществени вреди се определя от съда по справедливост. ЗЗД и определяне на справедлив размер на обезщетението за неимуществени вреди съдът да обсъди всички конкретно съществуващи факти и обстоятелства; 9. Включват ли се в критериите за справедливост, прилагани от съдилищата, обществено-икономическите и социални условия в страната и не следва ли размерите на присъжданите обезщетения за непозволено увреждане да отразяват тези условия; 10. При наличието на предварително съгласие с провеждането на определено лечение и запознаване с рисковете от същото, преминава ли рискът от настъпване на усложнения върху пациента. Налице е позоваване на очевидна неправилност на атакуваното решение. Жалбоподателят „УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“ ЕАД счита решението на въззивния съд за неправилно – незаконосъобразно, необосновано и постановено при съществени нарушения на съдопроизводствените правила. В изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1Чл. 284. ⚖️ Практика (27) (2) Насрещната страна по жалбата може да подаде насрещна касационна жалба в срока за отговор. Насрещната касационна жалба трябва да отговаря на изискванията за касационна жалба. (3) Ако насрещна касационна жалба бъде подадена в срок, въззивният съд проверява редовността и и изпраща препис от нея заедно с приложенията и на другата страна, която може да подаде отговор в двуседмичен срок от получаването им. (4) Насрещната касационна жалба не се разглежда, ако не бъде разгледана касационната жалба. Допускане на касационното обжалване ГПК се позовава на основания за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал. 1, т. 1 и ал. 2Чл. 280. ⚖️ Практика (117) (4) Ответникът може да подаде пред съответния апелативен съд молба за преразглеждане на решението, постановено в рамките на европейската процедура за искове с малък материален интерес, при условията и по реда на чл. 18 от Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес, изменен с Регламент (ЕС) 2015/2421 на Европейския парламент и на Съвета от 16 декември 2015 г. за изменение на Регламент (ЕО) № 861/2007 за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и Регламент (ЕО) № 1896/2006 за създаване на процедура за европейска заповед за плащане (ОВ, L 341/1 от 24 декември 2015 г.). (5) Съдът изпраща препис от молбата за преразглеждане на другата страна, която в едноседмичен срок от получаването му може да подаде отговор. (6) Молбата за преразглеждане се разглежда в закрито заседание. Съдът, ако прецени за необходимо, може да разгледа молбата в открито заседание. (7) Решението по молбата за преразглеждане не подлежи на обжалване. Изпълнение на чуждестранни актове въз основа на Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и въз основа на Регламент (ЕО) № 805/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 21 април 2004 г. за въвеждане на европейско изпълнително основание при безспорни вземания, предл. трето ГПК.

При условията на чл. 280, ал. 1, т. 1Чл. 280. ⚖️ Практика (117) (4) Ответникът може да подаде пред съответния апелативен съд молба за преразглеждане на решението, постановено в рамките на европейската процедура за искове с малък материален интерес, при условията и по реда на чл. 18 от Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес, изменен с Регламент (ЕС) 2015/2421 на Европейския парламент и на Съвета от 16 декември 2015 г. за изменение на Регламент (ЕО) № 861/2007 за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и Регламент (ЕО) № 1896/2006 за създаване на процедура за европейска заповед за плащане (ОВ, L 341/1 от 24 декември 2015 г.). (5) Съдът изпраща препис от молбата за преразглеждане на другата страна, която в едноседмичен срок от получаването му може да подаде отговор. (6) Молбата за преразглеждане се разглежда в закрито заседание. Съдът, ако прецени за необходимо, може да разгледа молбата в открито заседание. (7) Решението по молбата за преразглеждане не подлежи на обжалване. Изпълнение на чуждестранни актове въз основа на Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и въз основа на Регламент (ЕО) № 805/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 21 април 2004 г. за въвеждане на европейско изпълнително основание при безспорни вземания ГПК формулира следните въпроси: 1. Въззивният съд като втора първа инстанция следва ли да извърши самостоятелна преценка на събрания по делото доказателствен материал и да направи свои правни изводи по съществото на спора, които са резултат от решаваща, а не контролна дейност. По този въпрос се визира противоречие на решението на Софийски апелативен съд с приетото в т. 19 от ТР № 1/04.01.2001 г. пo гр. д. № 1/2000 г. на ОСГК на ВКС и ТР № 1/09.12.2013 г. по тълк. д. № 1/2013 г. на ОСГТК на ВКС. 2. Задължен ли е при постановяване на решението си въззивният съд да изложи в мотивите си собствени фактически и правни изводи по съществото на спора; 3. Въззивният съд следва ли да даде свое собствено разрешение по предмета на делото, като извърши самостоятелна преценка на доказателствата и изложи собствени фактически и правни изводи по съществото на спора, които да изрази писмено в мотивите към решението си; 4. Мотивите на въззивното решение трябва ли да отразяват решаваща, а не проверяваща правораздавателна дейност; 5. Задължен ли е въззивният съд в мотивите на въззивното решение да изложи приетата за установена фактическа обстановка по делото, преценката на доказателствата, доводите и възраженията на страните и приложението на закона, или мотивите към въззивното решение следва да се изчерпват само с констатации по повод правилността на обжалвания с въззивната жалба съдебен акт. По тези въпроси се твърди противоречие с т. 19 от ТР № 1/04.01.2001 г. пo гр. д. № 1/2000 г. на ОСГК на ВКС, решение № 157/08.11.2011 г. по т. д. № 823/2010 г. на ВКС, ІІ т. о., решение № 134/30.12.2013 г. по т. д. № 34/2013 г. на ВКС, ІІ т. о. 6. Задължен ли е въззивния съд, когато вещите лица от назначените съдебни експертизи са дали противоречиви заключения, да посочи защо кредитира едното, а не другото заключение; 7. Длъжен ли е съдът при наличие на противоречиви експертни заключения на вещи лица да изложи мотиви по какви съображения възприема едното, а не кредитира другото заключение; 8. Може ли съдът да не възприеме заключението на съдебните експертизи, без да се мотивира защо, в съответствие с нормата на чл. 202Чл. 202. ⚖️ Практика (3) Съдът не е длъжен да възприема заключението на вещото лице, а го обсъжда заедно с другите доказателства по делото. Разногласие между вещи лица ГПК, и трябва ли съдът независимо дали възприема или не експертното заключение, да изложи мотиви, обосноваващи преценката му за годността на експертизата; 9. Може ли съдът да основе решението си само на избрани от него доказателства, без да обсъди останалите събрани по делото доказателства и да изложи съображения защо ги отхвърля като недостоверни. Според жалбоподателя, по въпроси №№ 6-9 въззивното решение противоречи на решение № 58/13.02.2012 г. по гр. д. № 408/2010 г. на ВКС, І г. о., ППВС № 5/13.02.1980 г., т. 3, решение № 241/2013 г. по гр. д. № 3194/2013 г. на ВКС, І г. о., решение № 248/2015 г. по гр. д. № 1271/2015 г. на ВКС, ІІІ г. о., решение № 77/2017 г. по гр. д. № 2956/2016 г. на ВКС, ІV г. о. 10. Възможно ли е съдът да основе решението си на доказателства, събрани в друго производство, с оглед приложението на чл. 11 и чл. 235, ал. 2Чл. 235. ⚖️ Практика (31) (1) Решението се постановява от съдебния състав, участвал в заседанието, в което е завършено разглеждането на делото. (2) Съдът основава решението си върху приетите от него за установени обстоятелства по делото и върху закона. (3) Съдът взема предвид и фактите, настъпили след предявяване на иска, които са от значение за спорното право. (4) Решението заедно с мотивите към него се изготвя в писмена форма. (5) Съдът обявява решението си с мотивите най-късно в едномесечен срок след заседанието, в което е завършено разглеждането на делото. Решението се обявява в регистъра на съдебните решения, който е публичен и всеки има право на свободен достъп до него. Съдържание на решението ГПК (сочено противоречие с решение № 66/12.03.2015 г. по гр. д. № 5839/2014 г. на ВКС, ІV г. о.). 11. Задължен ли е въззивният съд, при определяне размера на обезщетението за причинени неимуществени вреди, да обсъди кои са съотносимите факти и обстоятелства при определяне размера на следващото се обезщетение за неимуществени вреди и да посочи кои от тях са установени по делото; 12. Задължен ли е въззивният съд, при определяне размера на обезщетението за причинени неимуществени вреди, да вземе предвид всички установени по делото обстоятелства за конкретния случай; 13. Размерът на обезщетението за неимуществени вреди свързан ли е със съдържанието на понятието „справедливост“, изведено в принцип при определяне размера на обезщетението за неимуществени вреди в разпоредбата на чл. 52Чл. 52. ⚖️ Практика (76) Обезщетение за неимуществени вреди се определя от съда по справедливост. ЗЗД, като относим към паричния еквивалент, необходим за възмездяване на морално увредените лица за претърпените от тях морални вреди. За последната група въпроси се твърди, че те са разрешени в противоречие с т. ІІ от ППВС № 4/1968 г., решение № 407 по гр. д. № 1273/2009 г. на ВКС, ІII г. о., решение № 391 по гр. д. № 201/2011 г. на ВКС, III г. о., решение № 395 по гр. д. № 159/2011 г. на ВКС, III г. о., решение № 3 по гр. д. № 637/2011 г. на ВКС, III г. о, решение № 51 по гр. д. № 465/2011 г. на ВКС, IV г. о. Според „УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“ ЕАД въззивното решение е и очевидно неправилно. Насрещните страни не вземат становище по жалбите. Върховният касационен съд, състав на второ гражданско отделение, приема следното: Касационните жалби са подадени в срока по чл. 283Чл. 283. ⚖️ Практика (6) Жалбата се подава чрез съда, който е постановил въззивното решение, в едномесечен срок от връчването му на страната. Срокът за касационно обжалване се прекъсва съгласно чл. 259, ал. 2, 3 и 4. Съдържание на касационната жалба ГПК срещу подлежащ на обжалване акт на въззивния съд и отговарят на изискванията на чл. 284Чл. 284. ⚖️ Практика (27) (2) Насрещната страна по жалбата може да подаде насрещна касационна жалба в срока за отговор. Насрещната касационна жалба трябва да отговаря на изискванията за касационна жалба. (3) Ако насрещна касационна жалба бъде подадена в срок, въззивният съд проверява редовността и и изпраща препис от нея заедно с приложенията и на другата страна, която може да подаде отговор в двуседмичен срок от получаването им. (4) Насрещната касационна жалба не се разглежда, ако не бъде разгледана касационната жалба. Допускане на касационното обжалване ГПК, поради което са процесуално допустими.

Допускането на касационно обжалване на въззивното решение е предпоставено от разрешаването на правен въпрос (материалноправен или процесуалноправен), който е обусловил правните изводи на съда по предмета на спора и по отношение на който са осъществени допълнителни предпоставки от кръга на визираните в ал. 1 на чл. 280Чл. 280. ⚖️ Практика (117) (4) Ответникът може да подаде пред съответния апелативен съд молба за преразглеждане на решението, постановено в рамките на европейската процедура за искове с малък материален интерес, при условията и по реда на чл. 18 от Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес, изменен с Регламент (ЕС) 2015/2421 на Европейския парламент и на Съвета от 16 декември 2015 г. за изменение на Регламент (ЕО) № 861/2007 за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и Регламент (ЕО) № 1896/2006 за създаване на процедура за европейска заповед за плащане (ОВ, L 341/1 от 24 декември 2015 г.). (5) Съдът изпраща препис от молбата за преразглеждане на другата страна, която в едноседмичен срок от получаването му може да подаде отговор. (6) Молбата за преразглеждане се разглежда в закрито заседание. Съдът, ако прецени за необходимо, може да разгледа молбата в открито заседание. (7) Решението по молбата за преразглеждане не подлежи на обжалване. Изпълнение на чуждестранни актове въз основа на Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и въз основа на Регламент (ЕО) № 805/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 21 април 2004 г. за въвеждане на европейско изпълнително основание при безспорни вземания ГПК, както и при вероятна нищожност, недопустимост или очевидна неправилност на въззивното решение (чл. 280, ал. 2Чл. 280. ⚖️ Практика (117) (4) Ответникът може да подаде пред съответния апелативен съд молба за преразглеждане на решението, постановено в рамките на европейската процедура за искове с малък материален интерес, при условията и по реда на чл. 18 от Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес, изменен с Регламент (ЕС) 2015/2421 на Европейския парламент и на Съвета от 16 декември 2015 г. за изменение на Регламент (ЕО) № 861/2007 за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и Регламент (ЕО) № 1896/2006 за създаване на процедура за европейска заповед за плащане (ОВ, L 341/1 от 24 декември 2015 г.). (5) Съдът изпраща препис от молбата за преразглеждане на другата страна, която в едноседмичен срок от получаването му може да подаде отговор. (6) Молбата за преразглеждане се разглежда в закрито заседание. Съдът, ако прецени за необходимо, може да разгледа молбата в открито заседание. (7) Решението по молбата за преразглеждане не подлежи на обжалване. Изпълнение на чуждестранни актове въз основа на Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и въз основа на Регламент (ЕО) № 805/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 21 април 2004 г. за въвеждане на европейско изпълнително основание при безспорни вземания ГПК). Съгласно дадените в ТР № 1/19.02.2010 г. по тълк. д. № 1/2009 г. на ОСГТК на ВКС, т. 1 разяснения задължение на касатора е да формулира обуславящия изхода на спора правен въпрос, който определя рамките, в които ВКС следва да селектира касационната жалба с оглед допускането й до касационно разглеждане. Този въпрос следва да се изведе от предмета на спора и трябва да е от значение за решаващата воля на съда, но не и за правилността на съдебното решение, за възприемането на фактическата обстановка или за обсъждане на събраните доказателства. В съответствие с диспозитивното начало в гражданския процес ВКС може единствено да конкретизира и уточни поставения от касатора правен въпрос, но не може да го извежда от съдържанието на изложението, респ. от касационната жалба. Непосочването на такъв въпрос е достатъчно основание за недопускане на касационното обжалване при условията на чл. 280, ал. 1Чл. 280. ⚖️ Практика (117) (4) Ответникът може да подаде пред съответния апелативен съд молба за преразглеждане на решението, постановено в рамките на европейската процедура за искове с малък материален интерес, при условията и по реда на чл. 18 от Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес, изменен с Регламент (ЕС) 2015/2421 на Европейския парламент и на Съвета от 16 декември 2015 г. за изменение на Регламент (ЕО) № 861/2007 за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и Регламент (ЕО) № 1896/2006 за създаване на процедура за европейска заповед за плащане (ОВ, L 341/1 от 24 декември 2015 г.). (5) Съдът изпраща препис от молбата за преразглеждане на другата страна, която в едноседмичен срок от получаването му може да подаде отговор. (6) Молбата за преразглеждане се разглежда в закрито заседание. Съдът, ако прецени за необходимо, може да разгледа молбата в открито заседание. (7) Решението по молбата за преразглеждане не подлежи на обжалване. Изпълнение на чуждестранни актове въз основа на Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и въз основа на Регламент (ЕО) № 805/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 21 април 2004 г. за въвеждане на европейско изпълнително основание при безспорни вземания ГПК. В т. 4 на тълкувателното решение е посочено, че точното прилагане на закона и развитието на правото по чл. 280, ал. 1, т. 3Чл. 280. ⚖️ Практика (117) (4) Ответникът може да подаде пред съответния апелативен съд молба за преразглеждане на решението, постановено в рамките на европейската процедура за искове с малък материален интерес, при условията и по реда на чл. 18 от Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес, изменен с Регламент (ЕС) 2015/2421 на Европейския парламент и на Съвета от 16 декември 2015 г. за изменение на Регламент (ЕО) № 861/2007 за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и Регламент (ЕО) № 1896/2006 за създаване на процедура за европейска заповед за плащане (ОВ, L 341/1 от 24 декември 2015 г.). (5) Съдът изпраща препис от молбата за преразглеждане на другата страна, която в едноседмичен срок от получаването му може да подаде отговор. (6) Молбата за преразглеждане се разглежда в закрито заседание. Съдът, ако прецени за необходимо, може да разгледа молбата в открито заседание. (7) Решението по молбата за преразглеждане не подлежи на обжалване. Изпълнение на чуждестранни актове въз основа на Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и въз основа на Регламент (ЕО) № 805/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 21 април 2004 г. за въвеждане на европейско изпълнително основание при безспорни вземания ГПК формират общо правно основание за допускане на касационно обжалване, като правният въпрос от значение за изхода по конкретно дело, разрешен в обжалваното решение, е от значение за точното прилагане на закона, когато разглеждането му допринася за промяна на създадената поради неточно тълкуване съдебна практика, или за осъвременяване на тълкуването й с оглед изменения в законодателството и обществените условия, а за развитието на правото, когато законите са непълни, неясни или противоречиви, за да се създаде съдебна практика по прилагането им или да бъде тя осъвременена предвид настъпили в законодателството и обществените условия промени. Въз основа на така изложеното, настоящият съдебен състав на второ гражданско отделение на ВКС намира, че не са налице основания за допускане на касационно обжалване. Съображенията му за това са следните: Обжалваното въззивно решение не е вероятно нищожно или недопустимо, както и очевидно неправилно. За да е налице очевидна неправилност на обжалвания съдебен акт като предпоставка за допускане на касационно обжалване, е необходимо неправилността да е съществена до такава степен, че да може да бъде констатирана от съда при самия прочит на съдебния акт, без да е необходимо запознаване и анализ на доказателства по делото. Очевидната неправилност е квалифицирана форма на неправилност, обусловена от наличието на видимо тежко нарушение на закона - материален или процесуален, или явна необоснованост.

Решението би било очевидно неправилно, ако например законът е приложен в неговия обратен смисъл, или е приложена отменена или несъществуваща правна норма, или е явно необосновано като постановено в нарушение на научни и/или опитни правила или правилата на формалната логика. В конкретния казус не се откриват предпоставките за очевидна неправилност на въззивното решение, визирани по-горе. Същото не е постановено в грубо нарушение на материалния или процесуалния закон и не е явно необосновано. Наведените от жалбоподателите доводи попадат в приложното поле на чл. 281, т. 3Чл. 281. ⚖️ Практика (12) Касационната жалба се подава, когато: 1. решението е нищожно; 2. решението е недопустимо; 3. решението е неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Спиране на изпълнението на въззивното решение ГПК и подлежат на разглеждане, ако се допусне касационно обжалване, но не и в производството по чл. 288Чл. 288. ⚖️ Практика (14) Върховният касационен съд се произнася по допускане на касационното обжалване с определение в закрито заседание в състав от трима съдии. Призоваване на страните в касационното производство ГПК. По свързаните въпроси № 1 и № 4 от изложението към касационната жалба на застрахователното дружество и въпроси от № 1 до № 5 от това на „УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“ ЕАД е налице установена непротиворечива задължителна практика и съдебна практика по чл. 290Чл. 290. ⚖️ Практика (19) (1) Жалбата се разглежда от тричленен състав на Върховния касационен съд в открито заседание. (2) Върховният касационен съд проверява правилността на въззивното решение само по посочените в жалбата основания. (3) (Нова - ДВ, бр. 86 от 2017 г.) Решението по ал. 2 не представлява задължителна съдебна практика. Уеднаквяване на практиката ГПК, съгласно която въззивният съд е съд по съществото на правния спор, като непосредствената цел на въззивното производство е повторното разрешаване на материалноправния спор в рамките, очертани от въззивната жалба. Ето защо дейността на въззивния съд е свързана с установяване истинността на фактическите твърдения на страните въз основа на анализ на събраните доказателства в тяхната съвкупност и взаимовръзка и субсумиране на установените факти под приложимата материалноправна норма. Въззивният съд е длъжен да мотивира решението си съобразно разпоредбите на чл. 235, ал. 2 и чл. 236, ал. 2Чл. 236. ⚖️ Практика (8) (1) Решението трябва да съдържа: 1. датата и мястото на постановяването му; 2. посочване на съда, имената на съдиите, на секретаря и на прокурора, когато той е взел участие в делото; 3. номера на делото, по което се постановява решението; 4. имената, съответно наименованието и адреса на страните; 5. какво постановява съдът по съществото на спора; 6. в тежест на кого се възлагат разноските; 7. (нова - ДВ, бр. 86 от 2017 г.) банковата сметка, по която да се преведат присъдените суми, или друг посочен от ищеца начин за плащане; 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 86 от 2017 г.) подлежи ли решението на обжалване, пред кой съд и в какъв срок. (2) Към решението си съдът излага мотиви, в които се посочват исканията и възраженията на страните, преценката на доказателствата, фактическите констатации и правните изводи на съда. (3) Решението се подписва от всички съдии, взели участие в постановяването му. Когато някой от съдиите не може да го подпише, председателят или старшият съдия отбелязва върху решението причините за това. Решение при признание на иска ГПК, като изложи фактически и правни изводи по съществото на спора и се произнесе по защитните доводи и възраженията на страните в пределите, очертани с въззивната жалба и отговора на нея. Мотивите на въззивния съд трябва да отразяват решаваща, а не проверяваща правораздавателна дейност. Непрекият резултат от тази дейност е констатацията, съдържаща се в мотивите му, за пълно или частично съвпадение или за несъвпадение на изводите му с тези на първата инстанция, което намира израз в диспозитива на решението. При постановяване на решението си Софийски апелативен съд не се е отклонил от визираните по-горе задължения. Що се отнася до възражението на третото лице помагач за съпричиняване (общото тежко физиологично и здравно състояние на наследодателя на ищците към момента на хоспитализирането му), по което въззивният съд не се е произнесъл изрично, следва да се отбележи, че този пропуск на съда се явява ирелевантен за крайните му изводи.

Съгласно практиката на ВКС твърдяното от третото лице помагач здравословно състояние на В. Б. само̀ по себе си не представлява съпричиняване по смисъла на чл. 51, ал. 2Чл. 51. ⚖️ Практика (43) Обезщетение се дължи за всички вреди, които са пряка и непосредствена последица от увреждането. То може да бъде платимо еднократно или периодически. Ако увреденият е допринесъл за настъпването на вредите, обезщетението може да се намали. Когато е присъдено обезщетение за изгубена работоспособност, то може да бъде намалено или увеличено, ако се промени работоспособността на увредения във връзка с причинените вреди. ЗЗД – за да е налице съпричиняване, е необходимо лицето с действията си/бездействията си да е допринесло за настъпване на вредоносния резултат, напр. да е неглижирало заболяването си и да не е потърсило своевременно медицинска помощ, да не е осъществявало предписано му лечение, да не е предоставило необходима информация относно оплакванията си и наличните симптоми и др. под., каквито обстоятелства в случая не са наведени и установени. Наличието на тежко заболяване може да представлява каузален принос, подлежащ на съобразяване при определяне размера на дължимото обезщетение. В случая обаче Софийски апелативен съд не е приел за установено от събраните доказателства тежко физиологично и здравно състояние на пациента – не е възприел в тази част заключението от назначената пред него КСМЕ, а именно, че Б. е страдал от сериозно хронично протичащо заболяване; нито е кредитирал свидетелските показания в този смисъл. Свързани се явяват и въпроси № 2 и № 3 от изложението към касационната жалба на „ЗАД „Армеец“ АД и въпросите от № 6 до № 9, формулирани в изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1Чл. 284. ⚖️ Практика (27) (2) Насрещната страна по жалбата може да подаде насрещна касационна жалба в срока за отговор. Насрещната касационна жалба трябва да отговаря на изискванията за касационна жалба. (3) Ако насрещна касационна жалба бъде подадена в срок, въззивният съд проверява редовността и и изпраща препис от нея заедно с приложенията и на другата страна, която може да подаде отговор в двуседмичен срок от получаването им. (4) Насрещната касационна жалба не се разглежда, ако не бъде разгледана касационната жалба. Допускане на касационното обжалване ГПК на „УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“ ЕАД, които се отнасят до задълженията на съда при обсъждане заключенията на вещите лица, както и при наличие на противоречиви експертни заключения. В практиката на ВКС по чл. 290Чл. 290. ⚖️ Практика (19) (1) Жалбата се разглежда от тричленен състав на Върховния касационен съд в открито заседание. (2) Върховният касационен съд проверява правилността на въззивното решение само по посочените в жалбата основания. (3) (Нова - ДВ, бр. 86 от 2017 г.) Решението по ал. 2 не представлява задължителна съдебна практика. Уеднаквяване на практиката ГПК (напр. решение № 59/24.04.2020 г. по гр. д. № 3624/2019 г., ІV г. о.), се приема, че дадените устни разяснения на вещото лице при излагането на заключението в открито съдебно заседание представляват част от заключението; съдът е длъжен при обсъждане на последното да вземе предвид и да обсъди както писменото заключение, така и дадените в открито съдебно заседание обяснения на вещото лице, и неговите отговори на поставените от страните въпроси. Същевременно установената практика на ВКС по чл. 290Чл. 290. ⚖️ Практика (19) (1) Жалбата се разглежда от тричленен състав на Върховния касационен съд в открито заседание. (2) Върховният касационен съд проверява правилността на въззивното решение само по посочените в жалбата основания. (3) (Нова - ДВ, бр. 86 от 2017 г.) Решението по ал. 2 не представлява задължителна съдебна практика. Уеднаквяване на практиката ГПК приема, че заключението на вещото лице, като всяко доказателствено средство, трябва да бъде обсъдено наред с всички доказателства по делото. Съдът не е длъжен да възприема заключението на вещото лице, дори и страната да не е направила възражение срещу него (чл. 202Чл. 202. ⚖️ Практика (3) Съдът не е длъжен да възприема заключението на вещото лице, а го обсъжда заедно с другите доказателства по делото. Разногласие между вещи лица ГПК), но дължи да прецени доказателствената му сила съобразно обосноваността му и съответствието му с установени с други доказателствени средства правнорелевантни факти. Независимо дали съдът възприема или не възприема експертното заключение, той следва да изложи мотиви за преценката си за доказателствената му сила, респективно защо счита същото за достатъчно или недостатъчно аргументирано.

Съдът може да приеме, че установени в заключението факти и причинни връзки не са доказани или че неустановени в заключението факти и причинни връзки са доказани, но само след обсъждането поотделно и в съвкупност на всички обстоятелства по делото. При наличие на противоположни по смисъл заключения по едни и същи въпроси, съдът, на основание чл. 202Чл. 202. ⚖️ Практика (3) Съдът не е длъжен да възприема заключението на вещото лице, а го обсъжда заедно с другите доказателства по делото. Разногласие между вещи лица ГПК, е длъжен да обсъди всички заключения и да изложи аргументи защо възприема или не всяко едно от тях. В настоящия казус въззивният съдебен състав е изградил становището си, кредитирайки заключенията от КСМЕ на д-р К. П., д-р П. П.– гастроентеролог, и доц. д-р Р. Г.– рентгенолог. Същият е обсъдил всички експертизи по делото, вкл. устно дадените пояснения, и предвид наличието на противоречия в заключенията, аргументирано е изложил позицията си защо дава вяра на констатациите на така посочените вещи лица. Изразеното несъгласие на жалбоподателите с изводите му представлява по естеството си доводи за неправилност на въззивното решение по смисъла на чл. 281, т. 3Чл. 281. ⚖️ Практика (12) Касационната жалба се подава, когато: 1. решението е нищожно; 2. решението е недопустимо; 3. решението е неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Спиране на изпълнението на въззивното решение ГПК, което не е предмет на проверка в настоящото производство по селектиране на касационната жалба. По свързаните въпроси от двете изложения, съответно № 6 и № 10, практиката на ВКС, вкл. визираното решение № 66/12.03.2015 г. по гр. д. № 5839/2014 г. на ВКС, ІV г. о., приема, че принципът на непосредственост при разглеждането на делото, прогласен в разпоредбата на чл. 11Чл. 11. ⚖️ Практика (1) Разглеждането на делата става устно в открито заседание, освен ако в закон е предвидено това да стане в закрито заседание. Вътрешно убеждение ГПК, най-общо се отнася до това, че съдът не може да се позовава на доказателства, които не са събрани в хода на производството по висящия спор. Принципът на непосредственост не допуска решението на съда да се основава на свидетелски показания, събрани в друго производство, в т.ч. в досъдебно производство, на постановления на прокурора, други констатации и мнения на разследващите органи и др. За гражданския съд е задължителна за съобразяване само присъдата на наказателния съд и то по въпросите, изрично посочени в чл. 300Чл. 300. ⚖️ Практика (1) Влязлата в сила присъда на наказателния съд е задължителна за гражданския съд, който разглежда гражданските последици от деянието, относно това, дали е извършено деянието, неговата противоправност и виновността на дееца. Разпростиране на действието по иск на прокурора ГПК (извършено ли е деянието, неговата противоправност и виновността на дееца), като в тези случаи законодателят е ограничил приложението на принципите на непосредственост (чл. 11Чл. 11. ⚖️ Практика (1) Разглеждането на делата става устно в открито заседание, освен ако в закон е предвидено това да стане в закрито заседание. Вътрешно убеждение ГПК) и свободно формиране на вътрешното съдийско убеждение (чл. 12Чл. 12. ⚖️ Практика (34) Съдът преценява всички доказателства по делото и доводите на страните по вътрешно убеждение. Разглеждане и решаване на делата в разумен срок ГПК).

Всички останали факти, които имат отношение към гражданските последици от деянието, респ. деликта, следва да бъдат установени с допустимите доказателствени средства в рамките на производството по разглеждане на гражданското дело. С оглед принципа за непосредственост и равенство на страните в процеса, тези факти подлежат на доказване пред гражданския съд, независимо дали по отношение на същите са събрани доказателства в хода на досъдебното, респ. наказателното производство. В случая, в противоречие с горната съдебна практика, Софийски апелативен съд се е позовал на изложеното в определение № 3708/22.12.2023 г. по НЧД № 3413/2023 г. на Софийски градски съд, наказателно отделение, постановено по реда на чл. 243, ал. 5Чл. 243. ⚖️ Практика (3) (1) Прокурорът прекратява наказателното производство: 1. (доп. - ДВ, бр. 7 от 2019 г.) в случаите на чл. 24, ал. 1 и 6; 2. (изм. - ДВ, бр. 32 от 2010 г., в сила от 28.05.2010 г.) когато намери, че обвинението не е доказано. (2) С постановлението прокурорът се произнася и по въпроса за веществените доказателства и отменя наложените на обвиняемия мерки за процесуална принуда, както и мярката за обезпечаване на гражданския иск, ако основанието за нейното налагане е отпаднало. (3) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2017 г., в сила от 05.11.2017 г.) Когато прекратява наказателното производство на основание чл. 24, ал. 1, т. 1 поради това, че деянието съставлява административно нарушение, прокурорът изпраща материалите заедно с веществените доказателства по компетентност на съответния административнонаказващ орган. (4) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 63 от 2017 г., в сила от 05.11.2017 г., изм. - ДВ, бр. 97 от 2025 г., изм.- ДВ, бр. 16 от 2026 г.) Препис от постановлението за прекратяване на наказателното производство се изпраща на обвиняемия, на пострадалия или неговите наследници, на ощетеното юридическо лице, както и на Комисията за отнемане на незаконно придобитото имущество, на Агенцията за държавна финансова инспекция и на Сметната палата - за престъпление по чл. 201, чл. 202, ал. 1 и 2, чл. 203, ал. 1, чл. 219, ал. 3 и 4, чл. 220, 224, 225б, 225в, 254а, чл. 254б, ал. 2, чл. 282, 282а, 283, 283а, 283б, чл. 294, ал. 4 във връзка с ал. 2, чл. 301, 302, 302а, 304, 304а, 304б, 305, 305а, 307 и чл. 387, ал. 3 от Наказателния кодекс, както и за всяко едно друго престъпление, извършено във връзка с изброените по-горе, извършени от лицата по чл. 74, ал. 1 от Закона за Сметната палата, когато тези органи са направили съобщението за извършеното престъпление. Постановлението за прекратяване може да се обжалва пред съответния първоинстанционен съд в седемдневен срок от получаването на преписа. (5) (Предишна ал. 4, изм. - ДВ, бр. 63 от 2017 г., в сила от 05.11.2017 г.) Съдът разглежда делото еднолично в закрито заседание не по-късно от един месец от постъпване на делото, като се произнася по обосноваността и законосъобразността на постановлението за прекратяване на наказателното производство. (6) (Предишна ал. 5 - ДВ, бр. 63 от 2017 г., в сила от 05.11.2017 г.) С определението съдът може да: 1. потвърди постановлението; 2. измени постановлението относно основанията за прекратяване на наказателното производство и разпореждането с веществените доказателства; 3. отмени поста... НПК, че подписите върху документите за информирано съгласие не са положени от Б.. Въпреки това, по тези въпроси от двете изложения (съответно № 6 и № 10), не следва да се допусне касационно обжалване, тъй като те са ирелевантни за изхода на спора. Съгласно практиката на ВКС – напр. решение № 255/18.03.2021 г. по гр. д. № 985/2020 г., ІV г. о., когато пациентът се е съгласил с определено лечение, диагностичен метод, манипулация или операция, след като е получил информацията, посочена в чл. 88, ал. 1Чл. 88. ⚖️ Практика (29) (1) (Изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) За получаване на информирано съгласие лекуващият лекар (лекар по дентална медицина) уведомява пациента, съответно неговия родител, настойник или попечител, лицето по чл. 87, ал. 5, дирекцията по чл. 87, ал. 6, както и лицата по чл. 162, ал. 3, относно: 1. диагнозата и характера на заболяването; 2. описание на целите и естеството на лечението, разумните алтернативи, очакваните резултати и прогнозата; 3. потенциалните рискове, свързани с предлаганите диагностично-лечебни методи, включително страничните ефекти и нежеланите лекарствени реакции, болка и други неудобства; 4. вероятността за благоприятно повлияване, риска за здравето при прилагане на други методи на лечение или при отказ от лечение. (2) (Доп. - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) Медицинската информация по ал. 1 се предоставя на пациента, съответно на неговия родител, настойник или попечител на лицето по чл. 87, ал. 5 и на дирекцията по чл. 87, ал. 6, както и на лицата по чл. 162, ал. 3, своевременно и в подходящ обем и форма, даващи възможност за свобода на избора на лечение. ЗЗ, рискът от възникването на конкретни усложнения, присъщи за предприетите диагностично-лечебни дейности, преминава върху него. В този смисъл съгласието на пациента представлява акцептиране на възможните рискове, вътрешно присъщи за съответната медицинска интервенция, но не означава акцептиране на лекарската грешка и нейните вредоносни последици, т.е. наличието на дадено в писмена форма съгласие на пациента преди интервенцията не освобождава лекаря от отговорност, ако се установи наличие на негово противоправно поведение. По делото е налице установено от въззивния съд противоправно поведение на лекари на 30 „УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“ ЕАД, в резултат на което се е стигнало до смърта на пациента.

Ето защо наличието или липсата на информирано съгласие е без значение за отговорността на болницата. По всички свързани въпроси (№№ 5, 7, 8 и 9 от изложението към първата касационна жалба и №№ 11, 12 и 13 от изложението към втората) относно задълженията на съда при определяне на обезщетението за неимуществени вреди по справедливост (чл. 52Чл. 52. ⚖️ Практика (76) Обезщетение за неимуществени вреди се определя от съда по справедливост. ЗЗД), е налице изобилна и непротиворечива практика, вкл. задължителна, съгласно която понятието „справедливост“ по смисъла на чл. 52Чл. 52. ⚖️ Практика (76) Обезщетение за неимуществени вреди се определя от съда по справедливост. ЗЗД не е абстрактно понятие. То е свързано с преценката на редица конкретни обективно съществуващи обстоятелства, които трябва да се имат предвид от съда при определяне размера на обезщетението. За да удовлетвори въведения от законодателя критерий за справедливост по смисъла на чл. 52Чл. 52. ⚖️ Практика (76) Обезщетение за неимуществени вреди се определя от съда по справедливост. ЗЗД, обезщетението за репариране на претърпените от непозволено увреждане морални вреди трябва да е съизмеримо с техния действителен размер, т.е. да е онзи своеобразен паричен еквивалент на конкретното неблагоприятно въздействие върху личността и начина на живот на пострадалия; при определяне размера на вредите следва да се вземат под внимание всички обстоятелства, които обуславят тези вреди, а в мотивите към решенията съдилищата трябва да посочват конкретно тези обстоятелства, както и значението им за размера на неимуществените вреди.

В ППВС № 4/23.12.1968 г. е налице примерно посочване, а именно, че при телесните увреждания такива обективни обстоятелства могат да бъдат характерът на увреждането, начинът на извършването му, обстоятелствата, при които е извършено, допълнителното влошаване състоянието на здравето, причинените морални страдания, осакатявания, загрозявания и пр.; при причиняването на смърт от значение са и възрастта на увредения, общественото му положение, отношенията между пострадалия и близкия, който търси обезщетение за неимуществени вреди. В практиката на ВКС е прието и че от значение са обществено-икономическите условия в страната и стандартът на живот. Настоящият съдебен състав на второ гражданско отделение на ВКС намира, че в случая въззивният съд е действал съобразно визираната съдебна практика. Същият не е допуснал отклонения от нея, които да имат значение за крайния изход на спора. Въпрос № 10, формулиран от застрахователното дружество, не може да обуслови допускане на касационно обжалване, предвид изложеното по-горе относно предварителното съгласие на пациента. За пълнота следва да се посочи, че „ЗАД „Армеец“ АД не е обосновало относно нито един от въпросите наличието на основание за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал. 1, т. 3Чл. 280. ⚖️ Практика (117) (4) Ответникът може да подаде пред съответния апелативен съд молба за преразглеждане на решението, постановено в рамките на европейската процедура за искове с малък материален интерес, при условията и по реда на чл. 18 от Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес, изменен с Регламент (ЕС) 2015/2421 на Европейския парламент и на Съвета от 16 декември 2015 г. за изменение на Регламент (ЕО) № 861/2007 за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и Регламент (ЕО) № 1896/2006 за създаване на процедура за европейска заповед за плащане (ОВ, L 341/1 от 24 декември 2015 г.). (5) Съдът изпраща препис от молбата за преразглеждане на другата страна, която в едноседмичен срок от получаването му може да подаде отговор. (6) Молбата за преразглеждане се разглежда в закрито заседание. Съдът, ако прецени за необходимо, може да разгледа молбата в открито заседание. (7) Решението по молбата за преразглеждане не подлежи на обжалване. Изпълнение на чуждестранни актове въз основа на Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и въз основа на Регламент (ЕО) № 805/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 21 април 2004 г. за въвеждане на европейско изпълнително основание при безспорни вземания ГПК, съгласно постановките на т. 4 от ТР № 1/19.02.2010 г. по тълк. д. № 1/2009 г. на ОСГТК на ВКС. Воден от изложеното, Върховният касационен съд, състав на второ гражданско отделение,

О П Р Е Д Е Л И:

НЕ ДОПУСКА касационно обжалване на решение № 454 от 18.04.2024 г. по гр. д. № 20221000502853/2022 г. на Апелативен съд – София. Определението не подлежи на обжалване.

Председател: Пламен Стоев Членове: Здравка Първанова Розинела Янчева