- Страни: Ищец Д. Д. К. (пациент) срещу Ответник НЗОК (Национална здравноосигурителна каса)
- Предмет на спора: Иск за неоснователно обогатяване по чл. 59Чл. 59. ⚖️ Практика (144) Вън от горните случаи, всеки, който се е обогатил без основание за сметка на другиго, дължи да му върне онова, с което се е обогатил, до размера на обедняването. Това право възниква, когато няма друг иск, с който обеднелият може да се защити. 6. ВОДЕНЕ ЧУЖДА РАБОТА БЕЗ ПЪЛНОМОЩИЕ ЗЗД за възстановяване на разходи за лечение на хондросарком в чужбина, които НЗОК е отказала да заплати поради липса на предварително разрешение. Това не е иск за вреди от лекарска грешка/деликт.
- Ключови моменти:
- **Вид на грешката/деликта:** Не се касае за лекарска грешка в диагноза, лечение, операция, реанимация или вътреболнична инфекция. Пропускът е административен – ищецът не е поискал предварително разрешение (Формуляр Е 112 / S2) от НЗОК за лечение в чужбина, което е задължително съгласно европейски регламенти и национално законодателство. Разрешенията за някои от операциите са издадени *след* провеждане на лечението.
- **Правни аспекти:** Претенцията е с правно основание чл. 59Чл. 59. ⚖️ Практика (144) Вън от горните случаи, всеки, който се е обогатил без основание за сметка на другиго, дължи да му върне онова, с което се е обогатил, до размера на обедняването. Това право възниква, когато няма друг иск, с който обеднелият може да се защити. 6. ВОДЕНЕ ЧУЖДА РАБОТА БЕЗ ПЪЛНОМОЩИЕ ЗЗД (неоснователно разместване на имуществени блага / неоснователно обогатяване), а не чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. ЗЗД (непозволена увреда от лекарска грешка). Отговорността е на НЗОК за отказ да възстанови разходи, а не на лечебно заведение или лекар. Няма повдигнат въпрос за липса на информирано съгласие.
- **Доказателства:** Съдът е приел за безспорно, че ищецът е здравноосигурено лице и е извършил разходи за лечението си в чужбина. Упоменати са "експертни заключения" като част от събраните и неоспорени доказателства, но не е конкретизирано да са съдебно-медицински експертизи, доказващи или отхвърлящи лекарска грешка или качество на лечението. Не са посочени пропуски в медицинската документация, касаещи качеството на лечението или лекарска грешка, нито показания на свидетели по такъв въпрос.
- Решение: Софийският градски съд е осъдил НЗОК да заплати на ищеца сумата от 1 962.42 лв. за закупуване на медикамента „Доксирубицин“ и е отхвърлил иска в частта за горницата до пълния размер от 40 504.83 евро. Софийският апелативен съд е потвърдил решението на СГС, намирайки въззивната жалба за неоснователна, а обжалваното решение – за правилно.
РЕШЕНИЕ № 923 ГД № 4635/2014 САпС Гражданско дело № 4635/2014 г., разгледано от Съда. Предмет на спора са твърдения за пропуск при спешно състояние. Съдът УВАЖАВА ЧАСТИЧНО претенцията. РЕШЕНИЕ № 923 от 05.05.2015г., Софийски апелативен съд, ГО, 8 с-в, гр.д.№ 4635/2014г.
Производството е по реда на чл. 258Чл. 258. ⚖️ Практика (4) (1) Решенията на районните съдилища подлежат на обжалване пред окръжните съдилища, а решенията на окръжните съдилища като първа инстанция - пред апелативните съдилища. (2) Жалба може да се подаде срещу цялото решение или срещу отделни негови части. Срок за въззивно обжалване и следващите от ГПК. С решение от 15.08.2014год., постановено по гр.д.№ 10846/12 г., І-8 състав на Софийски градски съд е ОСЪДИЛ НЗОК да заплати на Д. Д. К. на основание чл.59, ал.1Чл. 59. ⚖️ Практика (144) Вън от горните случаи, всеки, който се е обогатил без основание за сметка на другиго, дължи да му върне онова, с което се е обогатил, до размера на обедняването. Това право възниква, когато няма друг иск, с който обеднелият може да се защити. 6. ВОДЕНЕ ЧУЖДА РАБОТА БЕЗ ПЪЛНОМОЩИЕ ЗЗД сумата от 1 962.42 лв., представляващи разноски за закупуване на медикамента „Доксирубицин” по т.2 98 от Наредба № 40/2004г. за определяне на основния пакет здравни дейности, които се гарантират от бюджета на НЗОК, като е ОТХВЪРЛИЛ иска в частта за горницата до пълно предявения раз- мер от 40 504.83 евро. Ответникът: е ОСЪДЕН да заплати на ищеца: разноски в размер на 216.40 лв., а ищецът: на ответника: – 500 лв.
Решението в ОТХВЪРЛЕНАТА част е обжалвано от ищеца: с оплаква- ния за неправилност и необоснованост. Въззиваемата страна оспорва въззивната жалба. Подробни съобра жения излага в депозираните писмени бележки.
Софийски апелативен съд, след като обсъди становищата на стра ните във връзка с атакувания съдебен акт и с оглед правомощията си по чл. 269Чл. 269. ⚖️ Практика (69) Въззивният съд се произнася служебно по валидността на решението, а по допустимостта - в обжалваната му част. По останалите въпроси той е ограничен от посоченото в жалбата. Решение при нищожно и недопустимо първоинстанционно решение от ГПК, намира следното: Жалбата е допустима – подадена е в срока по чл. 259, ал.1Чл. 259. ⚖️ Практика (481) (1) Жалбата се подава чрез съда, който е постановил решението, в двуседмичен срок от връчването му на страната. (2) Срокът за въззивно обжалване се прекъсва с подаването на молба за правна помощ и не тече, докато молбата се разглежда. (3) От влизането в сила на решението за отхвърляне на молбата по ал. 2 започва да тече нов срок, а в случай на уважаването и новият срок започва да тече от връчването на първоинстанционното решение на назначения служебен адвокат. (4) Подаването на следваща молба за правна помощ не спира и не прекъсва срока за въззивно обжалване. Съдържание на въззивната жалба от ГПК и е срещу подлежащи на обжалване валиден и допустим съдебен акт. Преценявайки основателността на жалбата съобразно изложените оплаквания, съдът намира следното:
Предявеният иск е с правно основание чл.59Чл. 59. ⚖️ Практика (144) Вън от горните случаи, всеки, който се е обогатил без основание за сметка на другиго, дължи да му върне онова, с което се е обогатил, до размера на обедняването. Това право възниква, когато няма друг иск, с който обеднелият може да се защити. 6. ВОДЕНЕ ЧУЖДА РАБОТА БЕЗ ПЪЛНОМОЩИЕ ЗЗД – претендира се заплащане на обезщетение, представляващо разходи за лечение в размер на 40 504.83 евро и разходи за закупени лекарства в размер на 1962,42 лв., които ответникът: е отказал да възстанови, с което е причинил неоснователно раз- местване на имуществени блага в патримониума на страните.
За да постанови обжалваното решение първоинстанционният съд след преценка на доказателствата е приел за безспорно, че ищецът: е здравно- осигурено лице, а от представените и неоспорени писмени доказателства – оферти, фактури, удостоверения за плащане, че е извършил сочените в иско- вата молба разходи за лечението си в чужбина, за по-голямата част от които е получил отказ от НЗОК да му ги възстанови.
За да отговори на спорния въп- рос за наличието или липса на задължение на ответника: да възстанови раз- носките за лечение, направени в чужбина, при липса на надлежно разре- шение, което да е поискано за осъществяване на такова лечение, а именно – по реда на чл.22, §1, б.”в”, подточка ”І” от Регламент № 1408/1971 на ЕО, съставът на СГС се е позовал на нормативна уредба, създадена за уреждане на подобен тип обществени отношения. За приложими в случая са приети Ре- гламент на Съвета /Е./ № 1408/1971 за прилагане на схеми за социална си- гурност на наети лица, самостоятелно заети лица и членове на техните семей- ства, които се движат в рамките на общността, чиито норми са транспорира- ни във вътрешното право на Р България – в Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, в Правила за извършване на експертиза по чл.78Чл. 78. ⚖️ Практика (5) Националната здравноосигурителна каса може да извършва експертиза при необходимост от: 1. медицинска помощ, ако стойността и надхвърля 200 пъти минималната работна заплата за страната; 2. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) скъпоструващи лекарствени продукти в случаите, предвидени в НРД; 3. (отм. - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) ЗЗО и Регламенти /Е./ № 1408/1971 и № 574/72 в ЦУ на НЗОК, приети с решение № РД-СП-08-5/23.06.2008г. на Събранието на представителите /СП/ на НЗОК. Прието е, че посочената нормативна уредба вменява в задължение на лицето в случай, като разглеждания, преди всичко да поиска разрешение за извършване на ле- чението на територията на трета държава от съответния орган, който поема разноските на здравноосигуреното лице, което по принцип трябва да е преди започване на лечението, а по изключение – при вече започнало лечение. В случая ищецът: бил пропуснал да поиска от ответника: разрешение за издаване на необходимия в случая Формуляр Е 112.
Прието е, че предмет на правния спор не е отказът на НЗОК да издаде разрешение за лечение в чужбина, докол кото ищецът: е получил такива разрешения по повод лечението на същото за- боляване, а правомерността на последващия отказ на НЗОК да удовлетвори претенция за възстановяване на разноските за оперативна интервенция с пла- нов характер, осъществена в чужбина по собствена инициатива на ищеца:, приключила към момента на отправяне на претенцията. Получените разреше- ния са му гарантирали безплатното му лечение в чужбина - на разноски на НЗОК, които се покриват при т.нар. процедура по реимбурсиране от страна на здравното заведение, което е осигурило лечението. Твърдението на ищеца:, че не било ясно как и дали издадените му разрешения са били използвани от НЗОК, не обосновава възможността да се иска възстановяване на разходите. От факта, че съвременната здравна система в Р България не е способна да предостави адекватно лечение на всички тежки заболявания, съобразно най-съвременните медицински стандарти, не следва изводът, че НЗОК е длъжна да поеме във всеки случай всички разноски за лечението в чужбина. В обоб- щение, за доказана е приета само претенцията за сумата от 1962,42 лв., пред- ставляваща доказан разход за закупени медикаменти за постоперативно лече- ние с медикамента „Доксирубицин” на основание т.298 от Наредба № 40/ 2004г. за определяне на основния пакет здравни дейности, които се гаран- тират от бюджета на НЗОК.
Въззивният състав намира въззивната жалба за неоснователна, съответно обжалваното решение за правилно по следните съображения:
Предмет на жалбата е приетата от първоинстанционния съд нео- снователност на иска за възстановяване на разходите за лечение в чужбина в размер на 40 504.83 евро.
В настоящото производство няма спор по устано- вените от състава на СГС релевантни за спора факти, въз основа на събраните и неоспорени от страните писмени доказателства и експертни заключения, а именно: Ищецът: е здравноосигурено лице, извършило сочените в искова- та молба разходи за лечението си в чужбина, за по-голямата част от които е получил отказ от НЗОК да му ги възстанови. За установеното му през 2008г. злокачествено заболяване на тазовия скелет – хондросарком на таза, стано- вището на водещи български специалист в областта е за провеждане на спе циална операция и лечение в П., при д-р М., като единствен шанс за оздравяване. Извършени са четири операции в клиника А., П.. За първата операция, с болничен престой от 19.12.2008г. до 02.01. 2009г., ищецът: е заплатил авансово сумата от 27 406.90 евро с банков превод от 12. 12.2008г., в съответствие с изискванията на френската клиника. Няма спор, че за тази операция ищецът: не е искал и съответно не е получил разре- шение за лечение в чужбина от НЗОК, както и че тежкото и влошаващото му се здравословно състояние е налагало предприемане на незабавни мерки. За втората операция, с болничен престой от 01.02.2010г.- 08.02. 2010г., ищецът: е заплатил в полза на френската клиника авансово 6 998.29 евро и 120 евро за рентгенови снимки. За тази операция и лечение ищецът: е поискал и е получил от НЗОК разрешение за лечение в чужбина – формуляр Е 112 изх.№ Е 112 – 01-7/07.04.2010г., т.е. разрешението е издадено след ле - чението. За третата операция, проведена през м. октомври, 2010г. ищецът: е заплатил в полза на френската клиника авансово 12 632.46 евро. За тази опе- рация и лечение ищецът: е поискал и е получил от НЗОК разрешение за лече- ние в чужбина – S 2 изх.№ Е 112 – 01-7/21.10.2010г., като разрешението е из- дадено след лечението. За четвъртата операция, проведена в периода 02.11.- 15.11.2010г. разходите за лечението и престоя са били поети от платената за третата опе- рация сума от 12 632.46 евро. За тази операция и лечение ищецът: е поискал и е получил от НЗОК разрешение за лечение в чужбина – S 2 изх.№ Е 112 – 01-7/16.12.2010г., което е след лечението.
Няма спор и по обстоятелството, че на ищеца: са му възстановени общо 6 622.82 евро, от които : - 1 989.36 евро за първата операция; - 2 763.66 евро за втората операция и 1 869.80 евро за третата операция. Търси се раз- ликата между общо платените 47 127.65 евро, а според изчисленията на съда – 47 157.65 евро, и възстановените му 6 622.82 евро, възлизаща и претен дирана в размер на 40 504.83 евро, а според изчисленията на съда – 40 534.83 евро.
От приетото в първоинстанционното производство и неоспорено от страните експертно заключение на д-р К. се установява, че на ищеца: реално са извършени операциите, описани в издадените от френските клини- ки документи. За лечението на заболяването, от което е страдал ищецът:, е предвидена клинична пътека по Наредба № 40/2004г. за определяне на основ- ния пакет здравни дейности, които се гарантират от бюджета на НЗОК, която обаче е силно недофинансирана и не позволява качествено лечение по най-ви соките познати медицински стандарти. Извършените на ищеца: медицински дейности съответстват на тези в т. 215 от Наредба № 40/2004г. – оперативни процедури с голям и много голям обем на сложност в областта на таза и дол- ните крайници. Същите процедури не съответстват на т. 216 от Наредба № 40/2004г., тъй като за възстановяването на дефекта не е използвана ендопро- теза, а друг тип метална конструкция, ненаподобяваща максимално пълно липсващите части на тазовия пръстен.
При тези данни, настоящият състав намира следното от правна страна:
НЗОК покрива разходите, посочени в чл.45Чл. 45. ⚖️ Практика (429) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; 2. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания; 3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 4. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; 5. неотложна медицинска помощ; 6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; 7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; 9. (изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) дентална помощ; 10. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински грижи при лечение в дома; 11. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; 12. (нова - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 11 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 13. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 12 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска експертиза на трудоспособността; 14. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 13 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) транспортни услуги по медицински показания. 15. (нова - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. [*]) медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за... от ЗЗО и Наредба № 40/2004г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Съобразно гореустановеното, извършените на ищеца: медицински дейности съответстват на тези в т. 215 от Наредба № 40/2004г., т.е. са сред подлежащите на поемане от бюджета на касата в случай, че лече- нието се провежда в България. Съгласно действащата към периода на извър- шване на разходите 2008-2010г. редакция на чл.36Чл. 36. ⚖️ Практика (8) (Отм. - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) ЗЗО /отм./, задължително осигурените имат право да получат частично или напълно стойността на на- правените разходи за медицинска помощ в чужбина само когато са получили предварително разрешение затова от НЗОК, като такова се дава само за видо- вете медицинска помощ, която не се извършва в страната, по реда на чл.78, т.3Чл. 78. ⚖️ Практика (5) Националната здравноосигурителна каса може да извършва експертиза при необходимост от: 1. медицинска помощ, ако стойността и надхвърля 200 пъти минималната работна заплата за страната; 2. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) скъпоструващи лекарствени продукти в случаите, предвидени в НРД; 3. (отм. - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) и 79 ЗЗО, т.е. след експертиза. В случая обаче, тъй като и Р България и Франция са страни членки на ЕС, с приоритет са установените с вторичното право на съюза правила.
Съгласно правилото на чл.22, пар.1,б.”в”, подточка „i” Регламент /Е./ № 1408/1971 за прилагане на схеми за социално осигу- ряване на лица и членовете на техните семейства, които се движат в рамките на Общността, осигуреното лице, което отговаря на предвидените от законо- дателството на компетентната държава / в случая България, съгласно чл.1, б. „р” във вр. с б.”о”, подточка „i”/ условия за придобиване право на обезщете- ние, и което е получило от компетентната институция / в случая НЗОК/ да отиде на територията на друга държава-членка, за да получи подходящо за съ стоянието си лечение, има право на предоставяните от името на компетентна- та институция обезщетения в натура от институцията по мястото на престой или пребиваване, в съответствие с разпоредбите на прилаганото от тази ин- ституция законодателство, като осигурено при нея лице. Приложима в случая е и разпоредбата на чл.20, пар.2 от впослед- ствие приетия Регламент /ЕО/ № 883/2004г. за координация на системите за социална сигурност, съгласно която осигурено лице, което е получило разре- шително от компетентната институция да замине за друга държава-членка с цел получаване подходящо за състоянието му лечение, получава обезщете- нията в натура, предоставени от името на компетентната институция, от ин- ституцията по мястото на престоя, в съответствие с разпоредбите на прила- ганото от нея законодателство като на осигурено съгласно посоченото зако- нодателство лице. Разрешителното се дава, когато въпросното лечение е сред обезщетенията, предвидено от законодателството в държавата-членка, в коя- то лицето пребивава и в която то не може да получи това лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид текущо- то му здравословно състояние и вероятното развитие на заболяването. С Регламент /ЕО/ № 987/2009г. за установяване на процедурата за прилагане на Регламент /ЕО/ № 883/2004г. е посочен реда, по който се извършва възстано- вяване на разходите, извършени от осигуреното лице, които въз основа на осигурителното правоотношение се дължат от осигурителя / чл.25, пар.4-9 и чл.26,пар.6-7/.
Предпоставка за възстановяване на разходите е наличието на издадено разрешение по чл.20 от Регламент /ЕО/ № 883/2004г., в какъвто сми съл е и действащата към процесния период разпоредба на чл.36, ал.1Чл. 36. ⚖️ Практика (8) (Отм. - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) от ЗЗО. Това обаче не представлява забрана или изключване на възможността за по- криване на извършени разходи за лечение без въпросното разрешение. В този смисъл е и т.2 от диспозитива на Решение на съда /голям състав/ от 05.10. 2010г. по дело С-173/2009г., в което са посочени хипотезите, когато лицето обективно не е могло да поиска такова разрешение, не е могло да изчака от- говора на компетентната институция / НЗОК/, поради причини, свързани със здравословното му състояние или е било необходимо спешно да се подложи на лечение в болнично заведение.
В случая няма спор, че за първата опе- рация, извършена на 19.12.2008г. и за която е заплатено авансово сумата от 27 406.90 евро, ищецът: не е поискал издаването на такова разрешение. Ищецът: обаче не сочи и не са позовава на обстоятелства, представляващи обективна пречка за подаване на необходимите за издаване на разрешението документи. Операцията е била планова, твърденията му са, че с няколкото водещи специалиста, с които се е консултирал, са го насочили към лечението в чужбина, което също изисква някакъв период от време, през който би могъл да започне процедурата по издаване на разрешението по чл. 36Чл. 36. ⚖️ Практика (8) (Отм. - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) ЗЗО /отм./. При извършено лечение без предварително разрешение, лицето има право да поиска поемане на разходите за това лечение само в границите на обезщете- нието, гарантирано от здравноосигурителната система, към която е осигу- рено, в който смисъл са т.80 от Решение на съда /голям състав/ от 05.10. 2010г. по дело С-173/2009г., т.98 и т. 106 от Решение на съда от 13.05.2003г. по дело С-385/2001г. Следва изводът, че за първата операция ищецът: може да претендира заплащане на извършените от него разходи до размера, който би- ха били поети за същото лечение в България. Претенция обаче с такъв пред- мет, при условията на евентуалност, не е заявявана, поради което съдът не е дължал и не е давал указания за установяването й.
За следващите три операции ищецът: се е снабдил с разрешения, макар и издадени му след извършването им. Редът за възстановяване на раз- ходите за получената необходима медицинска помощ в друга държава- член ка е установен в Правила РД-16-34/03.12.2010г. за реда и работата на Комиси ята за възстановяване на извършените разходи по реда на чл.25 б, пал.5-9, чл.26 б, пар.6 и 7 от Регламент /ЕО/ № 897/2009г. Данните по делото сочат, че в случая, със заявление, вх.№ Е 126-01-170/04.07.2011г. ищецът: е сезирал компетентната Комисия с искане да му бъдат възстановени направените раз- ходи по цени на осигурителната институция по място на получаване на меди- цинската помощ. В съответствие с правилата за работа, Комисията е изпрати- ла запитване Е 126 към органа за връзка във Франция – CLEISS за ставки на институцията по място на окозване на помощта. С отговор, вх.№ Е-126-01-170/15.11.2011г. е определена сума за възстановяване – 23.00 евро, с нане- сени забележки в поле 10 на формуляра, че тази фактура вече е била поета с формуляр S2. Отбелязано е, че допълнителните разходи остават за сметка на здравноосигуреното лице и само разходите за една лекарска консултация подлежат на възстановяване. По повод отправено от Комисията повторно запитване във връзка с постъпили в ЦУ на НЗОК нови фактури за закупени лекарства за домашно лечение, органа за връзка във Франция с отговор № Е-126-01-170/15.12.2011г., е определил сума за възстановяване в размер на 317. 93 евро. Поради изразеното от ищеца: несъгласие, Управителят на НЗОК с писмо, изх.№ Е-126-01-170/07.02.2012г. до органа за връзка във Франция-CLEISS е поискал окончателно изясняване на размера на окончателната сума за реимбурсиране на лицето, относно оказаната му медицинска помощ във Франция. С последвалия отговор № Е-126-01-170/06.07.2012г. е разяснено, че относно здравното досие на г-н К., плащането за възстановяване на разходите по фактурата за хоспитализиране, издадено от клиника „А.”, е било извършено не директно на здравното заведение, а по сметката на г-н К., посочен като получател от самия г-н К.. Плащането е извър- шено на 06.09.2011г. и е на стойност 2 673.66 евро, за които компетентната френска институция СРАМ des Yvelines е потвърдила, че това тарифиране е в съответствие с френското право, съгласно което, превишаването на хонора- рите не се поема от здравноосигурителната институция във Франция. В обоб- щение, след съобразяване с отговорите от френския орган, по посоче- ното заявление на ищеца: Комисията му е възстановила сумата от 666.79 лв.
Следва изрично да се отбележи, че в заявлението за възстановяване на раз- ходите до НЗОК ищецът: е посочил втория от вариантите в т.3.5 от формуляра, а именно – „ по цени на осигурителната институция по място на получаване на медицинската помощ”, като е и „ запознат с условието, че въз становяването на разходите ще бъде извършено след получаване в НЗОК на информацията на тази институция за сумите, които тя би платила за оказа- ната му помощ. Налице е съобразяване и изпълнение от страна на ответника: на задължението за плащане в размер, посочен от компетентния френски орган. Тук следва отново да се спомене, че за тези три операции на ищеца: са му били възстановени общо 6 622.82 евро, които не са предмет на претен- цията, съобраз- но признанието в исковата молба. Очевидно тази сума плюс възстановената му в последствие от НЗОК, е размерът, който се поема от осигурителната институция по място на получаване на медицинската помощ. При положение, че за ответника: не е възникнало задължение да заплати повече от определената след надлежно проведената процедура сума, не е на- лице обогатяване да сметка обедняването на ищеца:, което обуславя неоснова телност на иска.
По гореизложените съображения, обжалваното решение следва да се потвърди, поради което Р Е Ш И:
ПОТВЪРЖДАВА от 15.08.2014год., постановено по гр.д.№ 10846/12 г., І-8 състав на Софийски градски съд. Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред ВКС в едномесечен срок от изпращане на преписи от решението. Свързани документи: РЕШЕНИЕ № 16366 по гр.д. 10846/12 СГС
