Решение №/21.05.2014 ГД № 14058/2011 СГС

РЕШЕНИЕ №/21.05.2014 ГД № 14058/2011 СГС Гражданско дело № 14058/2011 г., разгледано от Окръжен съд. Предмет на спора са твърдения за техническа грешка при операция . Съдът УВАЖАВА ЧАСТИЧНО претенцията . РЕШЕНИЕ № ……/ 21.05.2014 год., гр.С. В ИМЕТО НА НАРОДА Софийски градски съд, І-во г.о., 21- ти състав,като разгледа докладваното от председателят г.д. № 14058 по описа на съда за 2011 г., за да се произнесе взе предвид следното:

1. Предявен е иск с основание чл.49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. от ЗЗД.

Ищец:

2. ИЩЕЦЪТ- П.М.П. в исковата си молба твърди, че на 01.05.2008 г. имал висока температура и симптоми на грип, силни болки в гърба и гръдна област, посетил спешен кабинет, но не постъпил в билница. По- късно в края на м.май 2008 год. поради липса на подобрение постъпил на лечение при ответника- УМБАЛ „Света Анна”(тук и надолу-Св.Анна) със съмнения за двустранна бронхопневмония. След проведено лечение бил диагностициран със заболяване „Спондилодисцит.Болков синдром”. Там внезапно бил преместен от вътрешно отделение- пумология привечер в клиника по кардиология.Изписан бил на 29.05.2008 год. от болницата. След това състоянието му се е влошило, трудно се предвижвал и имал чувство на слабост в долните крайници. На 17.06.2008 год. след консултация с невролог при втори ответник- МБАЛ„Т.”(тук и надолу- Токуда) и с други лекари там били направени изследвания, съмнения били за туморни образувания. На 18.06.2008 год. бил приет по спешност във втората болница, на 19.06.2008 год. била направена първата операция. След нея започнал лечебна физкултура, но на 27.06.2008 год. получил изпукване, нетърпима болка в увредената зона, изгубил контрол над тазови резервоари и подвижност от кръста надолу. При разговор на съпругата му с лекуващ лекар при втория ответник били информирани за раково заболяване, за негативна прогноза, което пък противоречало на медицинската документация, според която липсвали такива данни. Последвала втора операция на 04.07.2008 г., при която не бил взет материал за микробиологично изследване и без извършена вътрешна стабилизация. Съпругата успяла да се добере до взети проби все пак и получила второ мнение извън болничното заведение. При второто мнение имало данни за възпалителен процес- остеомиелит, липсвали данни за туморни клетки. На 22.07.2008 год. била направена трета операция, при която вече бил взет секрет за микробиологично изследване, а резултата от същото бил констатиране на бактерия Sthaphylococcus Aureus( тук и надолу –St. Au.). Закупен бил антибиотик, с който е започнало лечение по почин на съпругата на ищеца, а лекар при отв. Токуда преценил, че този антибиотик добре повлиява, не било необходимо по- продължително лечение. Въпреки тези данни, лечение в периода 19.06.2008 год. до 30.08.2008 год. на бактериална инфекция реално не се провежда. В края на август същата година бил изписан за домашно лечение с препоръка за поставяне на стабилизация, въпреки невъзможността му да се предвижва. На 06.10.2008 г при отв. Токуда била направена четвърта операция, при която била поставена стабилизация, преценено било , че оперативната рана зараствала нормално, препоръката била продължаване на лечението в рехабилитационен център при този ответник. На 06.11.08 год. бил изписан за домашно лечение с препоръка за провеждане на активна рехабилитационна програма в домашни условия. Такава била проведена за срок от около 6 месеца, при която били разходвани около 12.000,00 лева за двама рехабилитатори. До края на м. март 2009 год. ищецът не можел да се обслужва самостоятелно. През април 2009 г. провел рехабилитационен курс в ПРО Павел баня и заплатил 1.200,00 лв., а в края на рехабилитационната програма се появила фистула в горната част на оперативната зона. Така на 25.05.2009 г. отново при отв. Токуда била извършена операция за почистване на раната, отново била диагностицирана бактерията St. Au., в последствие същата диагноза е потвърдена на 07.07.09 г. при микробиологично изследване на раневи секрет. В периода от май 2009 до май 2010 г. посещавал Токуда веднъж седмично за смяна на превръзка, раната натичала, бактерията отново била диагностицирана, така през м. юни 2010 год. ищецът постъпил в трето лечебно заведение, където провел шеста операция на 21.06.10 год. Там получил и за първи път адекватно антибиотично лечение, продължило 2 месеца. На 09.10.10 год. бил вертикализиран, провеждала се рехабилитация у дома и на балнеолечение, но видим резултат нямало.

3. Така в следствие на допуснати лекарски грешки от Св. А. и Т. е с диагностицарана 100% трайно намалена работоспособност с чужда помощ от ТЕЛК. Описва множеството болки и страдания, които търпи по причина на горното. Моли от съда да постанови решение, с което ответниците солидарно да му заплатят сумата в размер а 300.000,00 лева, представляваща обезщетение за претърпени неимуществени вреди; 30.000,00 лева- имуществени вреди и законни лихви от момента на увреждането.

4. В с.з. чрез представител, а в последствие- с писмена защита по делото поддържа претенциите си, претендира разноски и представя списък по реда на чл. 80Чл. 80. ⚖️ Практика (38) (Изм. - ДВ, бр. 100 от 2010 г., в сила от 21.12.2010 г.) Страната, която е поискала присъждане на разноски, представя на съда списък на разноските най-късно до приключване на последното заседание в съответната инстанция. В противен случай тя няма право да иска изменение на решението в частта му за разноските. Присъждане на разноски от ГПК.

Ответник:

5. ОТВЕТНИКЪТ- МБАЛ „С.А.”- С. в писмен отговор оспорва иска. Аргументите са, че при него ищецът не е получил увреждане, нито пък била създадена предпоставка за такова. Липсвало виновно поведение на персонала, престоя на ищеца бил само 14 дни. Изнася подробни аргументи, че след първите симптоми ищецът е потърсил помощ при него две седмици след това, с диагноза, която не насочвала към диагностицираното в последствие заболяване. Лечението било адекватно на констатациите, а в това болнично заведение се е лекувал за кратък срок. След изписването е постъпил при Токуда, а това е било провокирано не от неадекватно лечение при Св. А., а по други причини.Моли за отхвърляне на претенцията. В с.з. чрез представител поддържа тази позиция и моли за разноски.

Ответник:

6. ОТВЕТНИКЪТ- МБАЛ „Т.”- С. в писмен отговор оспорва също претенциите. Нямало предпоставки за възникване на отговорност по реда на чл. 49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. от ЗЗД, тъй като ищецът е постъпил 49 дни след поява на симптомите, а процесът по заболяването вече бил необратим, вредата не е настъпила по причина на действия на персонала на Токуда. Последният е действал съобразно медицинските стандарти, липсвала причинна връзка между резултат- неимуществени вреди и действия на служители на Токуда , моли за отхвърляне на исковете.

7. В с.з. чрез представители и в писмена защита разгръщат тези доводи и молят за разноски по делото.

8. ТРЕТО ЛИЦЕ ПОМАГАЧ на ответникът Св. А.- „ДЗИ – О. З.” редовно призовани дават становище, че недопустимо са привлечени в процеса, тъй като договорът за професионално застраховане със Св. А. действал за период от 01.06.07 до 31.05.08 год., а вредите не са настъпили при неговото действие. Оспорва по същество исковата претенция на основания, аналогични с тези на Св. Анна.

Съдът намира: Факти по делото.

Доказателства:

9. Представи се застрахователна полица № 211007295000001/31.05.2007 год. за застраховка „Професионална отговорност на медицински персонал”. Видно от същата, Св. Анна била застрахована при ТЛПза срок от една година от 00.00ч на 01.06.2007 г. до 00.00 часа на 31.05.08 год. с лимити – 15.000,00 лв. иск срещу един лекар, 5.000,00 лева- иск срещу медицински персонал, 150.000,00 лв.- общ лимит.

10. По делото се прие наличната медицинска документация, представена от страните, касаеща случая. Същата бе разчетена и анализирана от вещите лица, поради липса на специални познания на съда, съобразно и чл. 195, ал.1Чл. 195. ⚖️ Практика (2) (1) Вещо лице се назначава по искане на страната или служебно, когато за изясняване на някои възникнали по делото въпроси са необходими специални знания из областта на науката, изкуството, занаятите и други. (2) Съдът може да назначи и повече вещи лица, когато това се налага с оглед на обстоятелствата по делото. Отстраняване на вещо лице от ГПК.

11. Първата по делото експертиза от две вещи лица дава заключение, прието от съда с възражения от ищеца против него. Според това заключение, заболяването остиомиелит на гръбначен стълб се е развило като следствие на спондилоцистит, установен по време на болнично лечение в Св. Анна. Там е лекуван през м. май 2008 г. в отделение по ревмо – кардиологоия, помология и обща терапия за двустранна лобуларна конфлуираща бронхопневмония с плеврална реакция, а окончателната диагноза при изписването на ищеца била спондилоцистит, установено при магнитно резонансно томографско изследване(МРТИ). В Св. А. е било проведено лечение с мощен антибиотик Максипим(широко спектърен антибиотик 4- та генерация). Според експертите възпалителните процеси на костните структури се овладявали много трудно. Преди първата операция на 18.06.08 год. в Токуда работната диагноза била: компресия на гръбначен мозък в гръдния отдел, която е била окончателна след изписване на ищеца. Практически не винаги е можело да се докаже преди операцията причината за деструкция на прешлени. Неврохирургичната практика изисква да бъде премахнато възможно най- бързо причината за компресията- туморна, следвъзпалителна, от болестно счупване на кости, а не да докаже предварително причината. Единствено на преценка подлежало състоянието на пациента, дали позволява извършване на такава операция, в случая било прието, че то позволява извършване на операция. Не можело да се приеме, че имало забавяне в диагнозата остеомиелит с една година . прилагането на антибиотици е започнало още при приемането в Св. Анна, в последствие при Токуда е продължило с приложение на Амикацин и Цефтриаксон. Първоначалната диагноза започнала като спондилоцистит и била записана като придружаващо заболяване при изписването на ищеца на 26.05.08 год. то Св.Анна. Изолиране на патогенния микроорганизъм St. Au. Било от гнойна колекция при трета операция на 04.07.08 год., извършена заради изтичане на гноевидна секреция от оперативна рана на 14-ти ден след операция, извършена на 19.05.08 год. Същият микроорганизм бил изолиран от материала, взет от бронхоскопия след 24 дни(28.07.08 год.). първата антибиограма от оперативната рана била извършена на 24.07.2008 год., според която са приложени антибиотиците Авелос и Микомакс. Поради липса на гноен секрет или ексудат в оперативното поле при първата операция не е бил взет материал за микробиологично изследване, което според експертите не било пропуск. Показанията за оперативна стабилизация на 06.10.08 г. били прецизирани правилно по отношение на нестабилност на гръбначен стълб. Не бил отчетен факта на латентна инфекция след супурация на оперативна рана от предишна операция (04.07.08 г.). След оперативната рехабилитация е започнала в ранен следоперативен период при добро клинично подобрение, започнала е лечебно физкултура (ЛФК), като се достига до самостоятелно движение, на 10- 12 ден ищеца е почувствал силна опасваща болка на ниво мамили (гръдни жлези), с невъзможност за движение на долни крайници. Не се споменавало за външно укрепване на гръбначен стълб със стабилизиращ корсет. В този случай е била показана външна стабилизация на гръбначния стълб. Антибиотичната терапия в ранния следоперативен период била проведена с Цефтриаксон и Амикацин, които препарати действали щирокоспектърно, вкл. и срещу St. Au., т.е. тя е била адекватна терапия , но както се установявало в последствие- ефектът е бил недостатъчен. При операция на 04.07.08 год. не е била установена гнойна колекция, а добре васкулазирана гранулационна тъкан, преценена като резултат от резорбативно- репаративен процес. Практическа нужда от вземане на материал за микробиологично изследване липсвала, не съществували показания за търсене на действаща тъканна инфекция. Вътрешната стабилизация на гръбначен стълб в случай като разглеждания е била задължителна, трябвало да се извърши възможно най- бързо ако са налице необходимите условя за това. Едно от тях било липса на „тлееща” инфекция от процес в близкото минало За супурация(нагнояване, гноене, образуване на гной) на оперативната рана е направена ревизия на 22.07, а предприетата операция за вътрешна стабилизация е на 06.10.08 год. В това време състоянието на нестабилност е причинявало на ищеца болки и страдания , които е могло да бъдат премахнати със своевременна метална стабилизация. В условията на неизлекувана бактериална инфекция, която била изявена клинично с течаща гнойна материя било противопоказано да се извършва вътрешна стабилизация на гръбначен стълб. Състоянието на ищеца не налагало постоянен престой в болнично заведение(от типа на Токуда). Според документацията, металната стабилизация на гръбначен стълб, осъществена на 06.10.08 год. е преминала успешно. Предписанията след това били с препоръки за продължаване на рехабилитация на долни крайници. Изолирането на 07.07.09 год. на болестотворния бактерий St. Au. означава, че към този момент инфекцията не била излекувана. По време на операция на 27.05.09 год. не бил взет материал за микробиологично изследване, а експертите допускат, че това се дължи на липса на съмнения при лекарския екип, че инфекциозен процес в този момент е бил налице. Бактериалната инфекция довеждала до увреждане на гръбначен стълб, разхлабване на поставена стабилизация и налагало при всички случаи отстраняването `и. Лечението на гнойната инфекция е почнало с прием на антибиотика Максипим при Св. Анна заради двустранна конфлуираща бронхопневмония. След това в Токуда то е продължило с Цефтриаксон и Амикацин. Лечението не е било достатъчно по продължителност и инфекцията е персистирала- не била излекувана напълно. Експертизата не дава отговор , дали своевременно е откита инфекцията. Пораженията били: деструкция на прешлени в гръдния отдел на гръбначния стълб, довели до дислокация на последните и увреждане от притискане на гръбначния мозък и прилежащи нервни коренчета. Диагностицирането в увреждането на гръбначния стълб било правилно, лечението му- също Намират обаче, че вътрешната стабилизация е била извършена „малко рано” след преустановяване на гноенето на раната. В прилагане на антибиотичното лечение имало възможност да бъдат включени повече медикаменти, което не можело да гарантира обаче друг изход. Деформацията в гръбначния стълб на ищеца произтичала от остро възпаление, възникнало по средство от белия дроб и плевралното пространство. Откриването на St. Au. Е след трета операция – м. юли 2008 год. При болния се развива остиомиелит на 4-ти и 5-ти гръдни прешлени, с огнищно разрушаване на костна структура, увреждане на междупрешленен диск, довело до приплъзване по напречен размер , стесняване на гръбначен канал и притискане на гръбначен мозък. Експертите считат, че вреди лекуващите лекари не са причинили. Налице е било приемственост и последователност в прилагането на диагностични и терапевтични методи спрямо ищеца. Извършените реоперации били в реално допустимия обем по ликвидиране на последиците от възпалителен процес. Принцип в неврохирургията е да не се навреди повече. Така тя е била съсредоточена върху декомпресията на нервните структури и гръбначния мозък и създаване възможности за изтичане на гнойната секреция. Нямало пропусната възможност за операция за възстановяване на гръбначен стълб. Добре би било още преди първата операция да се постави външна стабилизация чрез гръднокоремен корсет, който би предотвратил в известна степен настъпване на патологични фрактури на гръбначните прешлени. Преценяват оперативното лечение в Токуда като адекватно. Рехабилитацията не давала сериозни резултати по принцип. Сегашно състояние на ищеца- деструктивни промени в телата на засегнатите прешлени, довели до притискане на гръбначен мозък на това ниво и трансверзален миелит- възпалително увреждане на гръбначния мозък на това ниво само. Като резултат е отпаднала неврологична симптоматика- долна спастична парапареза, по- изразена за ляв крак, сетивни промени дистално от 6- ти прешлен, непълен контрол на тазовите резервоари, невъзможна самостоятелна походка. Не би била уместна реконструктивна операция, крие се риск от допълнително влошаване. Не могат да се ангажират къде и как би се провело вероятно доброто лечение- поставяне на помпа с аплициране на медикамент за облекчаване на болката. Експертите твърдят, че пропуски в лечебния процес нямало, санирането на инфекцията е започнало още при Св. Анна, чрез използване на широкоспектърен антибиотик. В Токуда лечението е продължило с извършване на декомпресия на гръбначен мозък и продължила антибиотична терапия. В последващ период е извършена нова декомпресия поради наличие на фрагменти в гръбначния канал и ревизия на оперативна рана, поради изтичане на гноевиден секрет, в по- късен етап- стабилизиране на увредения сегмент, установяване на причинителя на инфекцията. Тези действия били съобразени с моментното състояние на пациента, осъществени във възможен обем. Преценка на лекуващият екип била, какъв е метода за стабилизация , то било взето на клиничен съвет. Пак така, преценка на екипа била , дали се налага привличане на други специалисти освен неврохирурзи. Проденето лечение в Токуда е довело до задоволителна за наличната спондилолистеза стабилност на гръбначния стълб с оформени блок прешлени и подтисната „(излекувана?)” локална инфекция. От направените изследвания в Св. Анна бил потвърден белодробен възпалителен процес, диагностициран на база снета анамнеза. С оглед съмнения за живото застрашаващо сърдечно- съдово заболяване, ищецът правилно е бил насочен към клиника по кардиология при този ответник. За диагностично уточняване на болковия синдром в гръдния кош били проведени всички необходими (допълнителни) изследвания. Диагностичното заключение то ядрено магнитния резонанс(ЯМР) било : „ моделът на засягане на аксиалния скелет е като при спондилоцистит с перивертебрална екстензия на възпалителния процес”, няма данни за компресия на гръбначния мозък. Така не се налагала оперативна намеса, в тази връзка- проведена консултация с невролог след това. Проведено било лечение в Св. Анна с мощен антибиотик, насочено към белодробния възпалителен процес. Хистопаталогичното изследване от 18.07.2008 год., извършено извън лечебните заведения- ответници по делото обсъждало следните възможности: остеомиелит; аневризмална костна киста и малко вероятно еозинофилен гранулом. Повторното изследване с имунохистохимия от 25.07.08 год. поставяло окончателната диагноза остеомиелит. Най- често патологична фрактура на гръбначен стълб се получавала от метастатични тумори. При наличните данни за долна парапареза, ЯМР, действията на лекарски екип на Токуда е действал правилно. Правилно не е поставена стабилизираща система в условията на активен гноен процес. При липса на клинични и преки зрителни по време на операцията данни за възпалителен процес при пациента било преценено, че не било необходимо вземане на материал за микробиологично изследване. Така заключението е, че лекарския екип е действал съобразно медицинските стандарти и добрите медицински практики. Факторът време е от значение за лекуване на компресията. При остро развити процеси е необходима спешна операция в срок от 24 часа.

12. Това заключение се поддържа, но поради оспорване бе назначена повторна и разширена експертиза. Заболяването на ищеца е възникнало остро от началото на м. май 2008 год. с висока температура и гриподобен характер. В последствие се появили и болки в гръдна област. Постъпва на лечение в Св. Анна, проведено в периода 15.05.- 26.05.08 год. с окончателна диагноза – двустранна лобуларна конфлуираща пневмония с плеврална реакция. Допълнително при изследванията е стигнало до заключение за спондилоцистит Консултацията с невролог давала заключението му- интеркостална невралгия В Св. Анна било проведено адекватно лечение за диагнозата с Максипим и др. Поради наличната гръдна болка, лечението е продължило в кардиологичен отдел на Св. Анна от 27.05.08 до 29.05.08 год. и диагноза- стенокардия при усилие, белодробна тромбоемболия- микроемболична форма. Състояние след пневмония. Спондилоартроза. Спондилоцистит. Болков синдром. Не било записано в епикризата становище, относно вече уточнен в значителна степен клинично и образно спондилоцистит на ниво Тх5- Тх6 с изразен болков синдром. По епикриза бил изписан без оплаквания(същото е подчертано в експертизата и означено със знак „?”) След проведена на 17.07.08 год. МРТ топично диагнозата – тежки деформации на прешлените е бил изяснена, не е била изяснена с категоричност генезата(причината). Основни възможности в диференциално – диагностичен план за генезата били туморен процес или активен възпалителен процес. Правилно диагностициране в пълен обем на заболяването без оперативна верификация и хистологично и микробиологична диагностика не е възможно. При своевременно диагностициране на бактериален възпалителен процес, с голяма доза на вероятност и при започване на адекватно, мощно и продължително антибиотично лечение(Линкомицин, Ванкомицин), агресивното развитие на процеса е възможно да бъде овлядано и деструкцията на прешлените- съответно по- малка. Задължително е било изключване на неоплазмена генеза на процеса и специфичен спондилит, последното е сторено чрез тест на 16.06.08 год. в Токуда. Допълнително проведено изследване на 25.07.08 год. от тъканни материали, взети при първата операция потвърждава остеомиелит – 30 дни след първата операция.Към този момент прешлените са тежко деструктирани, но необходимостта от адекватно антибиотично лечение не е отпаднала. Св. Анна го прави с Максипим, Токуда- с Амикацин и Цефтриаксон. При първата операция в Токуда , макар и да липсва гноен секрет е пропуск да не извършване на микробиологично изследване интраоперативно, тъй като вече е имало изказано съмнение за възпалителен процес- спондилоцистит. Стабилизация при първата операция е била необходима. Поставянето на стабилизиращ корсет е било абсолютно необходимо в следоперативен период. Липсата на адекватна анттибиотична терапия и липса на каквато и да е била стабилизация в ранния следоперативен период довеждат до допълнително разрушаване на прешлени, увеличение на компресия и последваща операция. Реално лечението с антибиотици е било от 18.06 до 26.06 (Цефтриаксон); от 04.07. до 14.07- Амикацин, включено е било и лечение с Авелокс и Микомакс. Тя не е била насочена към установения по- късно микроорганизъм, но същият е бил чувствителен към тях според по- късно проведената антибиограма. Терапията е била адекватна ,но недостатъчна като продължителност. Прогресията на възпалителния процес при липса на каквато и да е било стабилизация е причина за усложненията. При втората операция е следвало да се вземе материал за микробиологично изследване и да се направи належна вътрешна стабилизация, освен ако няма категорични данни за бактериален възпалителен процес. При трета операция(на 04.07.08 год.) стабилизация не е следвало да се извършва, поради данни за бактериологичен процес. Третата операция е проведена на 01.08.08 год., изписването на пациента на 27.08.08 год. е съответно на добрите медицински практики. Епикризата от 06.10.08 год. носела неточно описание на стабилизация с технология Одалис., спондолистезата(разместването на прешлените един спрямо друг) е незначително преодоляна, като цяло е неоптимална и осигуряваща добро и надеждно анилиране. В неописани в епикризата рентгенови снимки се възприемало , че винтовете били въведени в 8 прешлен, а не в 7-ми(както е било по описание). Микробиологично изследване на 07.07.09 г. показвало наличие на St. Au., бактериалната инфекция не е била преодоляна. Тя е довела до по- нататъчни проблеми на ищеца, но не е била причина за отстраняване на вертикалната стабилизация в трета болница. Окончателно излекуване на инфекцията поне до октомври 2010 год. няма. Вредите за ищеца са: продължаваща деструкция на прешленови тела, нарушена анатомична форма на гръбначен стълб, увреждане на гръбначен мозък, интоксикационни и хипоксични промени с краен резултат- тежко инвалидизиране.

13. Съществена част от заключението е концентрирана в отговор на въпроси №№18 и 19. Според експертите, при категорични данни от МРТ и клиника за процес в прешлените, най- вероятно с възпалителен характер било назначено домашно лечение с Линкомицин. Антибиотичното лечение се налага дори и при съмнителни данни за бактериален спондолит, последното – като тежко и високорисково заболяване изисква квалифицирано болнично лечение и диагностично уточняване, дори и в спешен порядък. Описвайки теоретично развитието на остеомиелит, експертите твърдят, че лечението се осъществява с мощен антибиотичен удар. Ако развитието на процеса се овладее бързо, обикновено не се получават деструкции на прешлените и се достига до пълно анатомично възстановяване. Ако антибиотичното лечение е неефективно или забавено , оформят се деструкции и абцеси, налага се незабавно оперативно лечение. В Токуда операцията е била вече повече от наложителна. Кличинчното мислене е насочено обаче по- скоро към туморен процес. Диференциалната диагноза между двете заболявания е трудна и не винаги възможна в начален етап. При първата операция не бил взет материал за микробиология, не били прецизирани показания за оперативна стабилизация, не били взети мерки за външно укрепване с корсет, не е било проведено адекватно антибиотично лечение. Същото е довело до описани увреждания, което пък е довело до втора операция. С нея е разширен обема на задна декомпресия, премахнати били няколко костни фрагмента, хистологично е изключена туморна генеза, отново не е бил взет материал за микробиологично изследване. Въпреки нестабилността на гръбначен стълб в болестния регион не е била извършена вътрешна стабилизация. При трета операция вече, с видимо количество гнойна материя е започнато антибиотично лечение. След 3 месеца е била извършена 4-та операция за стабилизация с технология Одалис. По документи тя е била добре изпълнена, реално- не. Не били дооценени няколко фактора: изключителна нестабилност на сегмент 5- 6 прешлен, поради тотално разрушаване и частично премахване ин двете прешленови тела и на ставни израстъци, оперативно премахване на дъгите на прешлени 4-5-6-7. В следствие на това спондолистезата не била преодоляна, а по- късно- увеличена по степен, с тежко деформиране на гръбначен стълб, причиняващо нарушения на гръбначен мозък. При операция през 2009 год(пета операция) по повод фистула отново е бил изолиран St. Au. В Пирогов през м. юни 2010 год. при налични данни за хронична инфекция била отстранена металната стабилизация и отново е изолиран St. Au.При поставяне на надеждна вътрешна стабилизация, вероятност от възникване на усложненията- патологичен процес и приплъзване в прешлените би била значително намалена. Реоперациите не били извършени оптимално. При първата реоперация е извършена декомпресия но не била извършена вътрешна метална стабилизация. Третата реоперация- също не била правилна. При първоначалната операция е следвало да бъде възстановена първоначалната цялост на гръбначния стълб, след това възможният момент е бил при овладяна бактериална инфекция. При данните към момента за първата операция при Токуда, с категоричност се налагало извода , че операцията е била при условия на спешност или отложена спешност, което е направено. Целите на същата трябвало да бъдат: премахване на компресия върху гръбначен мозък и нервни коренчета, оперативна, хистологична и микробиологична верификация, осигуряване на надеждна стабилност на увредения гръбначен сегмент, позволяваща ранна и активна рехабилитация. Оспорват механизма на извършване за премахване на компресията, по- подходяща била извършване на друг тип хирургически достъп, въпреки това, операцията е постигнала желания резултат. Не е осъществено микробиологично изследване и не е осъществена надеждна вътрешна стабилизация, което било пропуск. Така е стигнато до забавяне във видовата диагноза. Към момента ищецът бил трайно и тежко инвалидизиран, със 100% трудова неспособност, с чужда помощ. Патологична фрактура. Компресия на гръбначния мозък. Долна спастична параплегея. Травматична миелопатия на ниво 4-5 прешлен. Прогнози за възстановяване- мрачни и песимистични. Съществувал риск при нова операция за възстановяване, но предвид силните болки било уместно да се лекува хирургично. Въпрос на преценка на лекуващия екип да се консултира с други специалисти, избрания оперативен подход не е бил най- правилния. Експертизта намира, че по- правилна и осигуряващата операция по стабилизация при захващане на здрави сегменти, а не както тук- при засегнати. Не е било необходимо в екипа да участва гръден хирург, няма и такава практика в България. Постигнатия резултат от лечението в Токуда бил незадоволителен. По време на престоя на ищеца в Св. Анна били извършени необходимите изследвания, съобразно и оплакванията му. Потвърждава се наличие на белодробен възпалителен процес. Пациента е бил насочен правилно в последствие към клиника по кардиология, поради съмнение за животозастрашаващо заболяване. Тъй като такова обаче липсвало, практическите действия са били без резултат Очевидно болковия синдром бил преценен като стенокардна болка. Белодробната емболия е животозастрашаващо заболяване, лекарския екип правилно в този смисъл е насочил ищеца към кардиология, за изясняване статуса. Заключението от МРТ от 26.05.08 г. не съдържа данни за компресия на гръбначен мозък, но отбелязва, че има незначима интраспинална пропагация. Спешна хирургична намеса(операция) при тези данни не е била необходима в Св. Анна. Нямал е ищеца и отпаднала симптоматика , което също е критерий за липса от необходимост на спешна операция. При първоначалното изследване на пробата от патолог на 18.07.08 год. окончателна диагноза не е направена, но са дадени три варианта , между които (първи от тях)- остеомиелит. Категорично поставената диагноза е на 25.07.2008 год. Причинно- следствена връзка между поведението на екипа на Токуда и заболяванетона ищеца липсва. Най- често паталогичната фрактура на гръбначен стълб се предизвиква от метастатични тумори. Част от действията на Токуда не можело да бъдат определени като правилни- поне 4 на брой от тях са неправилни. Не били извършени всички необходими изследвания и порцедури. При трета операция не е било възможно поставяне на вътрешна стабилизация , но при първите две- не оправдава извършване на надеждна вътрешна стабилизация. При данните при първата операция, макар и без наличие на гной е следвало да се вземе микробиологична проба. Въпреки допуснатите грешки, лекуващия екип е работил спрямо общоприетите хирургически правила. Изтеклото време от поява на първи симптоми на остър възпалителен процес на гръбначен стълб до диагностицирането му и започване на адекватно лечение е от съществено значение за протичане на заболяване и краен изход от него. Заболяването практически започнало от май 2008 год., лечението се е провело на различни нива, не по най- правилен начин. Пропуснат е бил варианта за адекватно лечение (15 дни преди постъпване на Токуда).

14. В с.з. шестимата експерти защитават това заключение. В епикризата на Св. Анна спондилоцистит е посочен като придружаващо заболяване. Там бил лекуван за белодробно заболяване. Така те не можели да поставят бактериалната инфекция като водещо заболяване. Там обаче са извършили изследвания и консултации със специалист, има категорични данни за патология , без обаче да се открие неговата причина. След като в експертизата се говори за пропуск, то той не може да е несъществен. Ако е била взета микробиологична проба- възможно е било(експертите използват термина „тънко”) да се изолира St. Au., възможно е било и обратното. Задължителна е била стабилизацията на гръбначен стълб при първа и втора оперативна интервенция, или да се остави пациента в пълна неподвижност Налице е бил много висок оперативен риск по данни от анестезиологията. В такъв случай екипа е във възможност да прецени операция да не се извършва, но по мнението на експертите това не обуславяло като правилно отказа да се осъществи вътрешна стабилизация. Опитен екип осъществява тази процедура за около час.

15. На шестимата вещи лица се поставиха допълнителни въпроси, в отговор на които те депозират заключение. Според същото, цел на първа операция е да се отстрани притискане в гръбначния стълб, да се установи неговата причина- хистологична и микробиологична верификация. В конкретния случай не е било необходимо декомпресията и стабилизацията да се извършат едновременно, последната можело да се отложи в разумни срокове. Висок оперативен риск в случая (първа операция) е бил налице, но отказ от операция при напълно деформирани прешленни тела би довел до пълно прекъсване на проводимостта на гръбначния мозък. От епикриза на клиника при Св. Анна се установили косвени белези за реканализирана тромбоза, препоръчано било лечение – 6 месечна профилактика със Синтром. Токуда е трябвало да извърши операцията, а стабилизацията е възможно да се отложи. При извършване на първа операция в пълен обем(декомпресия + стабилизация) оперативно и анестезиологично време ще продължи около 2 часа, с допълнителна кръвозагуба , което несъмнено повишавало риска за оперирания. При проверка на допълнително представеното като доказателство- копие на рапортна тетрадка имало отбелязване за ищеца : „ЛФК с корсет”. В епикризата от 18.06.08 год. нямало данни за изготвен специален корсет за ищеца с цел използването му при ранна ЛФК. Ищецът е бил двустранно консултиран при водещ за страна специалист патоанатом- на 18.07.08 и 25.07.08 г. При микробиологично изследване, взето при оперативна интервенция същото е негативно от 25- 40% от случаите, а при употреба на антибиотик преди операцията може и процента да е по- висок. Ищецът никога не е бил диагностициран с диагноза „параплегия”(пълна неподвижност), това било решение на ТЕЛК, което експертизата не коментира. При постъпване в Токуда ищецът вече е бил с диагноза долна парапареза. Консултациите на ищеца при този ответник с гръден хирург нямали отношение към случая. Спондилоцистит-а и бронхопневмонията до известна степен имали сходни белези. Находката от МРТ на 26.05.08 г.давала основание, дори задължавала да бъде извършена хистологична верификация- или оперативно, или пункционно взема на биопсия. Чрез последното би се установило с точност, какво е заболяването на ищеца. Въпреки това , при подозрения за животозастрашаващи заболявания, същото е следвало да се отложи. Постъпването му в кардиологично отделение на Св. Анна е за планово инвазивно изследване с подозрения за две болести (на бял дроб и сърце) изискващи спешно и незабавно диагностициране или отхвърляне като животозастрашаващи. Преди постъпване в Св. Анна няма данни за провеждано лечение, оплакванията датират от началото на м. май 2008 год. Всички дейности, извършени в Св. Анна били осъществени съгласно клиничните пътеки, по които е лекуван ищеца и консултация с неврохирург. Нямало данни по делото, че заболяването имало хроничен характер. Антибиотикът, използван в Св. Анна е за лечение на белодробно заболяване, макар той да повлиява върху St. Au, но като срок – недостатъчно. Нямало писменни данни по делото, къде и кога след изписването си на 29.05.08 г. ищецът се е явил на контролен преглед. До поява на спондилоцистит, възпалението на белият дроб е в остра форма. Реално целенасоченото лечение на процесното заболяване при ищеца започвало след трета проведена операция. Клиничните пътеки не забранявали извършването на наложителни допълнителни консултации, имащи отношение към цялостния диагностичен процес.

16. Това заключение шестимата експерти също поддържат. Уточнява се, че стабилизация и декомпресията в случая правилно са отделени като процеси, а стабилизирането би удължило операцията с около 2-3 часа оперативно време. Периода следвало да бъде максимално кратък, в рамките на до десетина дни , пациента да бъде на легло- абсолютно неподвижен. Имало съмнения за прекарана белодробна емболия, което не е доказано със сигурност, това се съди от предписания препарат Синтром Уточняват за разликата между параплегия и парапареза.

17. Съдът прие по делото документ- гаранционна карта от 07.07.08 год. за колан ломбакс дорзо, на стойност от 240,00 лв.(л.540, т.ІІ по делото), не става ясно кой и защо го е платил от този документ.

18. Съдът разпита по това дело и свидетели. Св. С. заяви, че през 2008 год. лекувала ищеца като лекуващ лекар, но нямала спомен изобщо за това.

19. Св. А. твърди ,че е бил лекуващ лекар при една част от престоите на ищеца в болницата (Токуда). По негово нареждане и вероятно по нареждане на д-р К. е започнала ЛФК, тъй като е нормално след операция да започне физиотерапия и рехабилитация, против залежаване. Не си спомнял за използване на корсет, не си спомнял за инцидент при раздвижването. Не си спомнял за повече от една операция , но след всяка следвало раздвижване. В конкретни яслучай разпореждането към рехабилитатора било за умерено раздвижване. Това не винаги е отразявало писмено , можело и по устно нареждане. Записването в случая към картоните не било извършено от този свидетел. Нямало усложнения след операцията, но си спомнил за инцидент вечерта или след обед. Назначен бил скенер и трябвало да се извърши винтова стабилизация. Стабилизация се поставяла вероятно след втората операция ,но не си спомнял конкретния случай в детайли. При ищеца след операция без вътрешна стабилизация, рехабилитацията е била винаги извършвана с корсет, които бил общ за отделението. Твърди накрая, че всички раздвижвания са били извършени с корсет. Лично той го е слагал.

20. Св. К. заяви, че имал спомен за ищеца, той е извършил първата операция, с цел- преодоляване на декомпресията. Пациента бил в тежко състояние, поради основно и съпътстващи заболявания, животозастрашаващи също. При неясна диагноза нямало изискване за извършване на стабилизация едновременно с декомпресия, а тук всеки хирург действа с голям риск. Имали съмнения за тумор и това била първата подадена диагноза от образна диагностика и патохистолозите на Токуда. Доц. К. на два пъти изследвала материала, а тя била експерт на международно ниво. Нямало гноене, по спомен бил изписан в състояние на подобрение. Не си спомнял за инцидент при раздвижване на пациента. По време на първата операция получили хистологичен резултат, който насочил екипа към мисъл за тумор. При ищеца спондолистезата не е била преодоляна напълно. При несигурна диагноза за причината, диагнозата се пишела по- общо. В случая не е конкретизирал, защото имали съмнения. До колкото си спомнял, корсет е бил поставен веднага след операцията. Пациента бил доведен в тежко състояние , бил е лежал месец по- рано в друга болница., в невъзможност ефективно и самостоятелно да се предвижва, да движи долни крайници и да се самообслужва.

21. Съдът разпита и д – р Н. като свидетел. Преди 5 години работел при ответника Св. Анна като неврохирург. Нямал спомен за случая. В документацията липсвали данни за консултация с неврохирург, но той нямал спомен, може и да е идвал за консултация ,но не било сигурно.

22. Св. А. е бивша съпруга на ищеца. Твърди, че с д-р Н. не се е срещала , но многопъти го е правела с д-р С., която била пумолог при Св. Анна. Първо бил настанен в отделение – вътрешно , тъй като имал проблеми с бял дроб. Ищеца е бил опериран и в Токуда и в Пирогов.Получили епикризите от Токуда , но д-р С. отказала да даде епикриза от вътрешно отделение на Св. Анна, епикриза получил от кардиологично отделение.След изписване от там, ищецът ходел на консултация при д-р Н., не си спомняла колко пъти, но провеждали и телефонни разговори , за да го държи в течение. Не постъпил пак в неврохирургия на Св. Анна, защото д-р Н. казал, че нямали свободни легла. Не ги насочили от там към Токуда, сами отишли, защото ищеца не можел сам да се обслужва. Св. Анна не дали и точно обяснение, какво да прави ищеца. На ЯМР излезнал резултат спондилоцистит, но това нищо не `и говорело. Лекарят , който разчитал резултата не е говорил лично с тях, дали им писмено разчитане, нямали реална представа за случващото се тогава. След първата и втората операция ищецът нямал корсет. В болницата също не му предоставили такъв.Инцидентът се случил при раздвижване – може би 10 дни след първата операция, ищецът споделил за страшни болки. Казали му да прави нещо, нямало рехабилитатор при него, при което чул изпукване и респективно- болка. Звъннала след това на д-р К. , който `и казал, че съпругът бил болен от рак и не предстояло прогноза да се подзобрява. Тя лично носела документите за състоянието на ищеца , от Токуда поне два месеца били сигурни , че ищеца имал рак. Правели му различни изследвания Ищецът е бил в болницата от 18.06.08 до края на август същата година. Бил неподвижен от кръста на долу. Септември свидетелят се грижела в дома си за ищеца, после постъпил в Токуда за стабилизация, там лежал за рехабилитацията. Изпитвал изключително остра болка. Когато го изписвали от болницата го изваждали с носилка. Сега бил несравнимо в по- добро състояние. По време на домашния му престой идвал рехабилитатор, в продължение на година и половина. Идвала и медицинска сестра ,тъй като свидетеля работела на половин ден. За всичко се плащало от тях. След всички оперативни интервенции ищеца бил трудно подвижен, в къщи можел да го прави само на малки дистанции, с помощни средства, не можел да се обслужва изцяло самостоятелно. Действал негативно емоционално на цялото си семейство. Когато свидетеля била в болницата възприемала рехабилитацията. На ищеца му било препоръчано да се изправя сам. Преди да постъпи в Св. Анна, ищецът ходел при личен лекар за простудно заболяване , не му бил предписан и не е използвал антибиотик преди това. След изписването му от там няколко пъти е ходил за консултация именно в тази болница.

Правна квалификация и допустимост на иска.

Мотиви:

23. Предявен е иск с правно основание чл. 49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. от ЗЗД, при условията на пасивна солидарност. Той е допустим, тъй като е подаден пред компетентен за разглеждането му съд, следва да се обсъди по същество.

24. Възражението на ТЛП за липса на правен интерес от неговото встъпване в това качество не е основателно. Видно от застрахователна полица № 211007295000001/31.05.2007 год. налице са били застрахователни правоотношения между ТЛП и привличащото го като помагач- ответно дружество Св. Анна, касаещи процесния период. За ответникът очевидно е налице правен интерес да задължи с мотивите своят застраховател при едно негативно решение, за да може да претендира съответното обезщетение по реда на КЗ, съобразно и параметрите на сключения договор.

Приложим закон.

25. ЗАКОН ЗА ЗАДЪЛЖЕНИЯТА И ДОГОВОРИТЕ Чл. 45. Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно поведение е причинил другиму. Чл.49. Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. Чл.52. Обезщетение за неимуществени вреди се определя от съда по справедливост.

По същество.

26. Характера на настоящото производство произхожда от предмета на спора. На практика ищеца твърди настъпване на вреди по причина на неправилно лечение в две лечебни заведения- Св. Анна и Токуда. Няма как изясняването на спора да не е свързано с изискване за специални познания. В този смисъл, представената медицинска документация, относима към делото, бе преценена и обсъдена от заключенията на вещи лица, а съдът гради своите изводи чрез преценка на трите съдебно-медицински експертизи (СМЕ). Съответно по правилата на ценене на доказателства, свидетелските показания бяха взети предвид при решаване на спора, до колкото в частта, в която се явяват достоверни подкрепят експертните заключения.

27. Следва да се посочи, че съществено процесуално нарушение би било, ако съдът възприеме медицинско заключение без да изгради вътрешно убеждение за наличие или липса на причинно-следствена връзка и без да съобрази кои от фактите, респ. връзките между тях, свързан с дадените от експертизата отговори , са предмет на медицински знания и по отношение на кои факти следва да се изгради извод за причинно-следствена връзка по опитните правила и логиката, при преценка на доказателствения материал. Ако вещите лица посочат релевантна за отговорността причина като „най–вероятна”, от това не следва пряко извод за липса на пълно и главно доказване, от решаващо значение е дали останалите причини следва да бъдат изключени като вероятност поради обстоятелства, установени по делото, извън предмета на медицинското заключение или на основание констатации в него, съобразно приетите доказателства, включително свидетелски показания. Затова и преценката на всички доказателствата по делото, включително при изграждане на извод за причинно-следствена връзка, е задължение на съда[1] .

28. В случая, конфликт има между трите експертизи. Първата пресъздава фактическа обстановка, която в по- голямата си част се припокрива с втора и трета експертиза. Съществено тези доказателства се различават по отношение на изводите, находящи се в тях. Свидетелските показания на двама от разпитаните- С. и Н. са пък абсолютно непригодни по делото, тъй като с нищо не помагат на съда за установяване на действителната фактическа обстановка. Другите свидетели бяха преценени от съда с оглед тяхната вероятна предубеденост- част от тях- по отношение на ответник(Токуда)- А. и К. като служители в това лечебно заведение и участници в лечението на ищеца; съответно- на ищеца- г-жа А., като негова съпруга. Допълнително показанията на двамата лекари бяха разгледани и в призмата на конкуренцията им със съответната медицинска документация, в частност с установеното записване в съответните епикризи. Медицинската епикриза като официален писмен документ/изготвен от длъжностно лице, в кръга на службата му, удостоверяващ факти с правно значение по смисъла на чл.179 ал.1Чл. 179. ⚖️ Практика (5) (1) Официален документ, издаден от длъжностно лице в кръга на службата му по установените форма и ред, съставлява доказателство за изявленията пред него и за извършените от него и пред него действия. (2) Официално заверени преписи или извлечения от официални документи имат същата доказателствена сила, както и оригиналите. Частен документ от ГПК/ има обвързваща формална доказателствена сила за съда[2].

29. Съдът довери двете шесторни експертизи по отношение на разкритата от тях фактическа обстановка, като неглижира първоначалната двойна експертиза, по отношение на противоречията с първата група доказателства. Това е така , защото по предположения разширения състав от експерти има възмоност за по- всеобхватна, пълна и точна преценка на случилото се, от по- малкото експерти. Второ, двете експертизи имат възможност да работят с повече доказателствен материал(например представена работна тетрадка на медицински сестри и др.). Трето, разликата между първата група експертни доказателства и втората(двойна експертиза) като правило не касае фактическите констатации, а специализираните изводи за правилност или не на действията на медицинският персонал, съобразно добрите медицински практики, нивото на медицината и специфични възможности на лекарски екип. Последно, шесторните експертизи се подкрепят от свидетелските показания в различни моменти- по отношение на поставяне или не на външен корсет, за болките и страданията, които ищеца търпи, за етапите на лечението и пр. Така съдът гради своите правни изводи на база именно на тези разширени експертизи по посочените причини.

30. Въз основа на горното, съдът в синтезиран вид намира, че релевантната за казуса фактическа обстановка- а именно, какво се е случило с ищеца и защо е следната:

31. В началото на м. май 2008 год. ищецът внезапно „вдига” висока температура и получава гръдна болка. Прегледан е от своето „Джи Пи”(личен лекар) и съответно е насочен към специализирано лечение.

32. Така ищецът постъпва на лечение при Св. Анна(16.05- 26.05.2008 г.). Там е диагностициран с белодробно заболяване. Допълнително е налице съмнение за сърдечно заболяване, което след изследвания е отхвърлено.

33. Лекува се бронхопнемонията. Лечението е медикаментазно- с мощен антибиотик и то е адекватно за заболяването, лекарският екип е действал правилно по отношение на конкретното заболяване. Допълнителна са налице съмнения за белодробна тромбоза, поради и което е предписано лечение със специфичен препарат Синтром. В специализираното кардиологично отделение при Св. Анна ищецът пролежава от 27.05.08 до 29.05.08 год.

34. При прегледа с извършено МТР обаче е констатирана находка в близост до 4-ти и 5-ти прешлен, която предполага нейното потвърждение- чрез допълнителни изследвания, най- малкото чрез взимане на биологична проба и предаването и за изследване. Съмненията за туморно или бактериално заболяване са налице.

35. Св. Анна изчерпвайки клиничните пътеки, излекува ищецът от белодробното заболяване, но не диагностицира със сигурност съпътстващото такова. Въпреки, че констатира в епикризата „Спондилоцистит” ищецът е изписан от болничното заведение.

36. До тук Св. А.нарушава правилата за добри медицински практики, нивото на медицината и възможностите на лекарският екип(съответно и апаратура) са налице, за да се предприемат действия по верификация на обективната находка. Това не е сторено, ищецът вместо да бъде оставен за диагноза е изписан. Това е Лекарска грешка.

37. Освен че е изписан от заведението, не са му дадени адекватни указания, какво да прави- къде да се лекува, какви изследвания да прави и пр. Състоянието му видимо не е позволявало такова действие на Св. Анна, най- малкото в епикризата е записано и състояние на Болков синдром, т.е. заедно с диагнозата за бактериална инфекция е налице и болка. Така записаното в епикризата при изписване от тази болница- „без оплаквания” не е вярно.

38. Св. А.чрез нейният екип не е обърнал внимание на сипмтоматиката. Често пъти при белодробна възпалителна инфекция производно се явява „изнасяне” на бактериална инфекция към костите, в частност към гръбначният мозък. Тези случаи са описани и познати за нивото на медицината. При съмнения за остиомеолит, задължително в рамките на болничното лечение( не и при домашни условия) е следвало да се установи причината за обективната находка в гръбначният стълб. Това не е станало. Това е Лекарска грешка.

39. Отбелязва се, че приложеният антибиотик не е предназначен за лекуване на бактерията St. Au.Така макари да повлиява върху нея, той е недостатъчен като време, количество и качество. На практика дори и случайно, няма лечение на остеомиелит- болестта, която причинява вредите на ищеца.

40. В Токуда ищецът е с влошено състояние, налице са съмнения за бактериален- възпалителен процес. Те не са сигурни, тъй като първо не са верифицирани от Св. Анна и второ- съвпадат с друг често срещан проблем- туморни образования. Спешната операция на 19.06.2008 год. е с цел да се прекрати болката и по възможност- да се спаси и живота на пациента. Правилно е преценен риска за живота на ищеца, с оглед на тежкото му при постъпване състояние.

41. Токуда прави поне два съществени пропуска при тази операция. Първият е, че въпреки медицинската документация, с която тази болница разполага от предходното лечение, съпътстващото бактериално заболяване + данните от МТР, не е взета биологична проба за осъществяване на микробиология и хистология. Така е пропусната възможността за откриване на причината на вече съществуващия проблем в гръбначният стълб. Нарушението на добрите медицински практики е явно, причинява и сериозно, опасно забавяне при диагнозата на бактериалната инфекция, което сериозен фактор за правилното `и лечение. Това е Лекарска грешка.

42. Няма нито една разумна причина такава проба да не се вземе, при положение, че операцията е в ход. Това няма да забави или да постави в риск пациента в повече от действията на опериращият екип по „главната” цел на оперативната интервенция. Действията по вземане на биологична проба са бързи, стандартни и сравнително на останалите – не поставят в повече риск пациента.

43. Мотивът, че е налице голяма вероятност при оперативна интервенция пробата, която се взема да е недействителна не е оправдание манипулацията да не бъде извършена. Вземането на пробата е стандарт, който е трябвало да бъде спазен. Допълнително, макар и по- късно именно поради взета проба генезата е открита. В чисто практически аспект, това твърдение е опровергано от материалите по делото.

44. Съществен пропуск на Токуда е, че след тази операция, макар и извършена по необходимост(спешност) не е направено всичко необходимо ищецът да бъде предпазен от травми. В частност, макар и съдът да приема, че е възможно да не се осъществи т.нар. „вътрешна стабилизация” едновременно с декомпенсацията- операция, при която се поставя устройство, закрепващо гръбначният стълб, предвид и отстраняване на части от прешлените и имащо за цел предпазване във функционирането на гръбначен мозък; задължително следва пациента да е неподвижен, а допълнително- с външен корсет. Това е Лекарска грешка.

45. По отношение на поставяне на корсета Токуда се стреми да използва свидетелски показания и описано в работна тетрадка. В епикризата обаче предписание за изписан и поставен такъв корсет на ищеца данни липсват. Както се посочи по- горе[3], официалният документ не може да се оспорва с гласни доказателства.

46. Въпреки това, предписанието за осъществяване на активна рехабилитационна процедура- чрез извършване на движения от страна на оперирания пациент е безспорно установено. Дали има или не външен корсет- активни телодвижения това лице не е трябвало да извършва(съобразно и кредитираните две заключения). На последно място, експертите заявяват, че при първата операция е наложително поставянето на вътрешна стабилизация или това да стане в непосредствена близост (до 10 дни) от нея. Тази манипулация(операция) е свързана и с диагностициране на причините за компресията на гръбначен стълб- туморна или бактериална(най- честите случаи). Не се търси адекватно генезата, не се стабилизира пациента, не се поставя протезата. Извън казуса е наложената практика от Токуда, стабилизирането да се отлага в много по- дълъг срок, което според експертите е неприемливо. Налице са съществени пропуски по лечението на ищеца. Това е Лекарска грешка.

47. По причина на не извършените дължими действия, ищеца получава и сериозното увреждане- частична(почти изцяло) парализа на долните крайници, респективно- пълна невъзможност да се обслужва. Фактът е установено несъмнено, получен е при самостоятелното раздвижване, в следствие на липса на осигурените мерки за стабилизиране на гръбначния стълб. Придружен е с болки, с огромен интензитет. Причинно-следствена връзка е пряка и непосредствена и се дължи на виновното бездействие на персонала на Токуда.

48. Спешната операция на 04.07.08 год. е в посока на отстраняване на счупени фрагменти, в следствие на инцидента. Всички пропуски, релевантни за първата операция са относими и тук- не е поставена вътрешна стабилизация,не се гарантира стабилността на гръбначния мозък и скелета( прешлените) по външен път, не се дават указания за обездвижване на пациента.

49. Тук трябва да се обърне особено внимание на бездействието на Токуда по диагностициране на генезата за физиологическият проблем. Хистология и микробиология тази болница не прави.

50. Извън допустимите добри медицински практики, инициатива за търсене на причина има ищеца и неговото семейство. Използвайки външен специалист на 18.07.08 и 25.07.08 г. има налице предварителна и със сериозна степен на вероятност диагноза, че е налице бактериална инфекция- остеомиелит. Липсата на външни данни- липса на гноене от раната не е предпоставка да се неглижира необходимостта от вземане на проби за изследване. Това е Лекарска грешка.

51. При третата операция Токуда, чрез своите служители е уверена, че лицето е с бактериална инфекция и диагнозата е окончателно определена. Забавянето е огромно- от момента на първата находка при Св. Анна са изминали повече от два месеца.

52. Следва необяснимият подход на Токуда за лечение на остиомеолит с антибиотици, но в недостатъчен срок от време. Така е налице следващо съществено нарушение на медицинските правила и добри практики. Това е Лекарска грешка.

53. В периода от тази операция до четвърта операция за поставяне на вътрешно укрепване изцяло важат мотивите, касаещи необходимост от обездвижване на ищеца. Така се натрупва следващ негатив за Токуда, която не доказа по делото , че е взела мерки в тази посока.

54. Съдът отбелязва, че при поставяне на вътрешната стабилизация бактериалната инфекция не е излекувана. Така доводът, че този тип укрепване е неправилен, ако има бактериална инфекция като че ли излиза на преден план. Как се е уверил Токуда, че инфекцията е излекувана- не е ясно. После експертите твърдят, че укрепването е от титаниева сплав, която не се повлиява от бактериите, въпреки на това обаче, в последващ етап и в друго болнично заведение укрепването е премахнато.

55. Много съществено нарушение на правилата са извършили служителите на Токуда при осъществяване на тази „укрепваща” операция. По същество , тя е извършена неправилно съобразно медицинските стандарти, а и здравата логика. Укрепването е поставено на засегнати прешлени, вместо на здрави такива. Очевидно по този начин вътрешната стабилизация е неефективна, респективно- най- малкото безполезна , ако не и вредна за пациента. Това е Лекарска грешка.

56. В контекста на това нарушение, Токуда си е позволила да използва очевидно невярно записване в официален документ- епикриза след тази операция, обстоятелство, което категорично е установено от шесторната експертиза. Обективните находки – рентгенови снимки изцяло противоречат на констатираното в този документ.

57. Най- накрая, в следствие на неправилното антибиотично лечение заболяването към момента на постъпване на ищеца в трето болнично заведение не е излекувано, което е безспорно установен факт.

58. Горните несъмнено установени факти дават основание на съда да приеме, че и двамата ответника са отговорни за действията на своите служители,тъй като са нарушили съществено добрите медицински практики , установените правила, не са извършили качествено и подходящо лечение на ищеца. В резултат на това същият е увреден. Това е Лекарска грешка.

59. За да възникне отговорността по чл. 49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. от ЗЗД, необходимо е да са налице следните елементи: трябва да има възлагане на работа на физическо лице; това лице следва виновно поведение да е причинило вреди на трето лице; увреждащото деяние да е осъществено при или по повод изпълнението на възложената работа и да е налице причинно-следствена връзка между противоправното деяние и вредата[4]. Допълнително отговорността по чл. 49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. ЗЗД е за чужди виновни противоправни действия; тя има обезпечително-гаранционна функция; тази отговорност не произтича от вината на лицето, което е възложило работата, и затова няма място за възражение, че то е невиновно, и за доказване на неговата невиновност. Лицето, което е възложило работата може да се освободи от тази отговорност, ако се установи, че лицето, на което е възложена работата, не е причинило никаква вреда; ако неговите действия не са виновни и противоправни или ако вредата не е причинена при или по повод на възложената му работа[5].

60. По отношение на такава дейност,каквато е здравеопазването, стандарта е завишен . Така освен компетентна и своевременна медицинска помощ, екипите дължат на пациентите и техните близки хуманно и добронамерено отношение,проявяване на разбиране и съчувствие към тяхната болка.Съгласно общите принципи на правото и медицината- те носят отговорност не само при допускане на грешка. Причиняването на вреди поради „незнание или немарливо изпълнение на занятие и дейност”- по смисъла на чл.123Чл. 123. ⚖️ Практика (19) (1) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който причини другиму смърт поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или на друга правно регламентирана дейност, представляващи източник на повишена опасност, се наказва с лишаване от свобода от една до шест години. (2) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който по непредпазливост причини другиму смърт чрез действия, които спадат към занятие или дейност по предходната алинея, които той няма право да упражнява, се наказва с лишаване от свобода от две до осем години. (3) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Ако в случаите по предходните алинеи деецът е бил в пияно състояние или ако е причинена смърт на повече от едно лице, наказанието е лишаване от свобода от три до десет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от пет до петнадесет години. (4) Ако деецът след деянието е направил всичко, зависещо от него за спасяване на пострадалия, наказанието е: по ал. 1 и 2 - лишаване от свобода до три години; по ал. 3 -лишаване от свобода до пет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от три до десет години. от НК е определящо единствено при реализиране на наказателна отговорност.На обезщетяване по общия ред- подлежат всички вреди- включително и тези,които са причинени в резултат на поведение,изразяващо се в незачитане и несъобразяване с етични правила и норми[6]. В казуса обаче става въпрос за нещо по- сериозно- за грешка в провежданото лечение, не и за нарушения на морала и етиката.

61. По делото се установиха всички релевантни за състава на чл. 49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. от ЗЗД елементи. Отговорност следва да носят и двата ответника, тъй като и двете лечебни заведения са отговорни за действията/ бездействия на своите служители. Искът е основателен.

62. По доказаността на иска, съдът стъпи на задължителната практика на ВС. Съобразно същата, размерът на обезщетенията за неимуществени вреди се определя от съда по справедливост. Понятието "справедливост" по смисъла на чл. 52Чл. 52. ⚖️ Практика (76) Обезщетение за неимуществени вреди се определя от съда по справедливост. ЗЗД обаче не е абстрактно понятие. То е свързано с преценката на редица конкретни обективно съществуващи обстоятелства, които трябва да се имат предвид от съда при определяне на размера на обезщетението[7]. Допълнително, този съд приема, че понятието „постоянна практика”, досежно размера на обезщетението не винаги е релевантно, тъй като всеки един случай е самостоятелен сам за себе си. Съдът следва да държи внимание на конкретните и специфични особености в казуса, като съобразно тях следва да отмери и дължимото обезщетение за неимуществени вреди.

63. В казуса релевантните обстоятелства през призмата на чл. 52Чл. 52. ⚖️ Практика (76) Обезщетение за неимуществени вреди се определя от съда по справедливост. от ЗЗД са следните:

§63.1 Тежките негативни резултати, в следствие на забавената диагноза и неправилно лечение ;

§63.2 Неоспоримо установените по делото сериозни и постоянни болки ,които ищецът търпи по причина на случилото се- факт е, че експертизата посочва като метод за справянето им хирургическа намеса;

§63.3 Крайно негативна прогноза за възстановяване на ищеца;

§63.4 Сериозният характер на телесните повреди, които са му причинени- на практика става въпрос за един непълноценен човек, който не само не може да се грижи за себе си, но и му е необходима външна помощ, така е в тежест на близки и познати;

§64.5 Засягането на телесната му цялост е във време, когато е ищеца е бил работоспособен и жизнен, имал е възможност все още да е ефективен участник в гражданския оборот. Сега тази възможност е отнета;

§64.5 Продължителния период на неправилно лечение, който е свързан с различни негативни емоционални изживявания. Така ищецът първо постъпва с диагноза за белодробно заболяване , после – по мнение на Св. Анна е излекуван; след това- с влошено състояние и по данни от Токуда- с рак; след това – няма рак , а бактериална инфекция, което заболяване е лечимо , за разлика от първото; после разбира, че това лечение е неправилно и закъсняло , така пораженията на гръбначния му стълб са необратими. Показанията на разпитаната бивша съпруга са достатъчни за съда да приеме, че в емоционално състояние ищецът е сринат.

65. Горните факти обосновават и изцяло доказаност на претенцията за неимуществени вреди. Съдът уважи иска в тази част и ОСЪЖДА на база горните мотиви ответниците солидарно да му заплатят сумата в размер на 300.000, 00 лв.- обезщетение за болките и страданията, които ищеца търпи по причина на виновните действия/бездействия на служителите им.

66. Лихвата следва да бъде присъдена от настъпване на деликта. За начална негова дата съдът приема първият възможен момент, когато съобразно нивото на науката и техниката, както и познанията на лекарските екипи са могли да изведат заключение, че ищецът боледува от остиомеолит- това е извършено в Св. Анна МТР – изследване на 26.05.08 г. тази дата е релевантна, а не датата на окончателната диагноза(съвпадаща с трета операция), тъй като от този момент са налице първият доказан по делото момент, в който ищеца е бил болен. Окончателната диагноза не е релевантна, тъй като се дължи съобразно и горните мотиви на деликтното поведение на служителите на ответника.

67. Имуществени вреди по делото ищеца не доказва. Всъщност нито едно доказателство ,което да е непоколебимо и еднопосочно за направени разходи по лечението не бе представено. Така искът за имуществени вреди от 30.000,00 лв. бе ОТХВЪРЛЯ от съда.

68. По смисълът на чл. 223Чл. 223. ⚖️ Практика (1) (1) Постановеното решение има установително действие в отношенията на третото лице и насрещната страна. (2) Това, което съдът е установил в мотивите на решението си, е задължително за третото лице в отношенията му със страната, на която помага или която го е привлякла. То не може да го оспорва под предлог, че страната зле е водила делото, освен ако последната умишлено или поради груба небрежност е пропуснала да предяви неизвестни на третото лице обстоятелства или доказателства. Привличане на лице със самостоятелни права от ГПК решението има действие за ТЛП.

Разноски и ДТ.

69. Ищецът претендира разноски и има право на тях, съобразно и уважената част от иска. По списък (чл. 80Чл. 80. ⚖️ Практика (38) (Изм. - ДВ, бр. 100 от 2010 г., в сила от 21.12.2010 г.) Страната, която е поискала присъждане на разноски, представя на съда списък на разноските най-късно до приключване на последното заседание в съответната инстанция. В противен случай тя няма право да иска изменение на решението в частта му за разноските. Присъждане на разноски от ГПК) те са равни на 7.000,00 лв., а съобразно и посоченото, дължат се 6.363,64 лв. Направено е възражение за прекомерност на адвокатския хонорар, който представлява и разноските по делото. Минималния размер на действащите към момента на изчерпване за сега на действията на адвоката хонорари е 6.450,00 лв., така няма прекомерни разходи.

70. Ответниците претендират също разноски и по смисъла на чл. 78, ал.3Чл. 78. ⚖️ Практика (171) Когато е присъдено обезщетение, принудителното изпълнение на наказателното постановление се допуска по искане на лицето, което има право на обезщетение по реда на чл. 418 от Гражданския процесуален кодекс." 2. В чл. 83е, ал. 1 думите "чл. 97, ал. 4" се заменят с "чл. 124, ал. 5". 12. В Закона за банковата несъстоятелност (обн., ДВ, бр. 92 от 2002 г.; изм., бр. 67 от 2003 г., бр. 36 от 2004 г., бр. 31 и 105 от 2005 г., бр. 30, 34 и 59 от 2006 г.) се правят следните изменения: 1. Член 16 се изменя така: "Обжалване на решенията от ГПК имат право на такива.

71. Претенцията на Св. Анна е недоказана , липсва списък по чл. 80Чл. 80. ⚖️ Практика (38) (Изм. - ДВ, бр. 100 от 2010 г., в сила от 21.12.2010 г.) Страната, която е поискала присъждане на разноски, представя на съда списък на разноските най-късно до приключване на последното заседание в съответната инстанция. В противен случай тя няма право да иска изменение на решението в частта му за разноските. Присъждане на разноски от ГПК , с оглед на което съдът не присъди разноски на този ответник.

72. Токуда претендира общо 8.850,00 лв. разноски по делото. По правилата на чл. 78, ал.3Чл. 78. ⚖️ Практика (171) Когато е присъдено обезщетение, принудителното изпълнение на наказателното постановление се допуска по искане на лицето, което има право на обезщетение по реда на чл. 418 от Гражданския процесуален кодекс." 2. В чл. 83е, ал. 1 думите "чл. 97, ал. 4" се заменят с "чл. 124, ал. 5". 12. В Закона за банковата несъстоятелност (обн., ДВ, бр. 92 от 2002 г.; изм., бр. 67 от 2003 г., бр. 36 от 2004 г., бр. 31 и 105 от 2005 г., бр. 30, 34 и 59 от 2006 г.) се правят следните изменения: 1. Член 16 се изменя така: "Обжалване на решенията от ГПК той има право на 804,50 лева.

73. Ответниците следва да заплатят по сметка на СГС ДТ = 12.000,00 лв. и разноски от 4.200,00 лв. за експертизи. Водим от горното, съдът Р Е Ш И :

Решение:

ОСЪЖДА У. „С.Анна С.”АД, ЕИК ********, седалище и адрес на управление гр.С., 1784, р-н М., ж.к. М. 1, ул.Д.М. №1, представлявана от Д. Д. и М. „Т.б.С.”АД, ЕИК *********, седалище и адрес на управление гр.С., бул. Н. В. **, представлявана от Я. Д. солидарно да заплатят на П.М.П., ЕГН- **********,***, сумата в размер на 300.000,00 лева , представляваща обезщетение за претърпени неимуществени вреди на основание чл. 49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. от ЗЗД в резултат на неправилно лечение за периода май 2008 год. до юни 2010 год. , ведно със законна лихва върху нея, считано от 26.05.2008 год. до окончателно изплащане на сумата и направени по делото разноски в размер на 6.363,64 лв., предявения до размер на 330.000,00 лева и за обезщетение за имуществени вреди иск като НЕСОНОВАТЕЛЕН и НЕДОКАЗАН – ОТХВЪРЛЯ.

ОСЪЖДА П.М.П. да заплати на М. „Т.б.С.”АД направени по делото разноски в размер на 804,50 лева

ОСЪЖДА М. „Т.б.С.”АД и У. „С.А. С.”АД солидарно да заплатят по сметка на СГС ДТ= 12.000,00 лева и разноски по делото в размер на 4.200,00 лв.

Настоящото решение има действие на основание чл. 223Чл. 223. ⚖️ Практика (1) (1) Постановеното решение има установително действие в отношенията на третото лице и насрещната страна. (2) Това, което съдът е установил в мотивите на решението си, е задължително за третото лице в отношенията му със страната, на която помага или която го е привлякла. То не може да го оспорва под предлог, че страната зле е водила делото, освен ако последната умишлено или поради груба небрежност е пропуснала да предяви неизвестни на третото лице обстоятелства или доказателства. Привличане на лице със самостоятелни права от ГПК по отношение на „ДЗИ – общо застраховане”, ЕИК *********, гр.С., ул. Б. №*. Решението подлежи на обжалване в двуседмичен срок от връчване на препис от него на страните пред САС. Съдия :

[1] Решение №508/18.06.2010 г. по г.д.№ 1411/09 г., ВКС, ІІІ г.о., докладчик съдия Емил Томов

[2] Решение №250/ 21.11.2012 г. по г.д.№ 1504/11 год., ВКС, ІІІ г.о., докладчик съдия Илияна Папазова

[3] Вж. т.28 от настоящите мотиви

[4] Така и доктрината- Тасев, С.., „Деликтната отговорност”, С, 2012 г., с. 60., също и практика на ВС- Постановление № 9 от 28.XII.1966 г., Пленум на ВС

[5] Вж. Постановление № 7 от 29.XII.1958 г., Пленум на ВС, докладчик Еню Дайжиков

[6] Решение№ 473/ 13.09.2010 по г.д.№ 1329/ 09 г., ВКС, ІІІ г.о., докладчик съдия Илияна Папазова

[7] Т.11 от Постановление № 4 от 23.XII.1968 г., Пленум на ВС