Решение № 1167/14.03.2014 ГД № 11636/ 2014 РС Пловдив

РЕШЕНИЕ № 1167/14.03.2014 ГД № 11636/ 2014 РС Пловдив Гражданско дело № 11636/2014 г., разгледано от Районен съд. Предмет на спора са твърдения за неправилно лечение (терапевтична грешка) . Съдът ОТХВЪРЛЯ иска като неоснователен .

ПЛОВДИВСКИ РАЙОНЕН СЪД,VI граждански състав, на четиринадесети март две хиляди и шестнадесета година, Р Е Ш И : ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, Код по БУЛСТАТ: 121858220, седалище и адрес на управление: гр. София 1407. ул. „Кричим“ № 1, представлявана от директора на Районна здравно-осигурителна каса /РЗОКУ - Пловдив, с адрес: гр. Пловдив, ул. „Христо Чернопеев“ № 14, да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение ТРИМОНЦИУМ“ ООД, ЕИК: 200213096, седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, бул. „Цар Борис III Обединител“ № 126, сумата 2 888,00 лв., дължима за извършена болнична помощ по клинични пътеки по сключения между страните Договор № 162382/ 19.02.2015г. за месец март 2015 г., за която сума е издадена фактура № 7983 от 30.04.2015г. и спецификация към нея, заедно със законната лихва върху сумата, считано от 16.09.2015г. до окончателното й изплащане, както и сумата 542,52 лв. – разноски по делото.

Предявен е иск с правна квалификация чл.79, ал.1Чл. 79. ⚖️ Практика (68) Ако длъжникът не изпълни точно задължението си, кредиторът има право да иска изпълнението заедно с обезщетение за забавата или да иска обезщетение за неизпълнение. Когато се иска обезщетение вместо изпълнение, длъжникът може да предложи първоначално дължимото заедно с обезщетение за забавата, ако кредиторът има още интерес от изпълнението. от ЗЗД. Ищецът „Многопрофилна болница за активно лечение ТРИМОНЦИУМ“ ООД, ЕИК: 200213096, седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, бул. „Цар Борис III Обединител“ № 126, иска от съда да осъди ответника Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, Код по БУЛСТАТ: 121858220, седалище и адрес на управление: гр. София 1407. ул. „Кричим“ № 1, чрез Районна здравно-осигурителна каса /РЗОКУ - Пловдив, с адрес: гр. Пловдив, ул. „Христо Чернопеев“ № 14, да му заплати сумата 2 888,00 лв., дължима за извършена болнична помощ по клинични пътеки по сключения между страните Договор № 162382/19.02.2015г. за месец март 2015 г., за която сума е издадена фактура № 7983 от 30.04.2015г. и спецификация към нея, заедно със законната лихва върху сумата, считано от образуване на делото до окончателното й изплащане. Претендира и направените по делото разноски.

Ищецът твърди, че на 19.02.2015г. между него, в качеството му на лечебно заведение за болнична помощ, и ответника, в качеството му на осъществяващ по силата на Закона за здравното осигуряване /330/ задължителното здравно осигуряване, е сключен договор под № 162382, с предмет: оказване на болнична помощ по клинични пътеки със срок срока на действие на Националния рамков договор /НРД/ за медицинска дейност за 2015-та година. Ответникът, като възложител по договора, имал задължение да заплаща извършената и отчетена болнична медицинска помощ, според чл.3, ал.1, т.3 от договора. Договореният в чл.35 от договора срок бил до 30-то число на месеца, следващ отчетния. Досега ответникът не бил изпълнил изцяло задължението си да заплати извършената и отчетена болнична медицинска помощ, оказана през месец март 2015г., като не бил заплатил на ищеца сума в размер на 2 888,00 лв. за извършена болнична помощ по клинични пътеки (КП) по процесния договор и спецификация към нея за м. март 2015г., за което ищецът издал фактура № 7983 от 30.04.2015г. Служители на РЗОК - Пловдив, назначени със Заповед от 17.04.2015г. на директора на РЗОК, направили извънпланова тематична медицинска проверка на извършената дейност по три клинични пътеки за осем пациенти - предмет на посочената фактура, внесени за отчитане в РЗОК, като надвишаващи утвърдените стойности на бюджета на лечебното заведение. В съставения от проверяващите констативен протокол от 20.04.2015г. не били констатирани нарушения. С писмо изх. № 271/30.04.2015г. управителят на ищцовото дружество представил в РЗОК-Пловдив горепосочените фактура и спецификация по фактурата. С писмо от 11.05.2015 г. директорът на РЗОК върнал на ищеца фактурата и спецификацията, с обяснението, че фактури се представят след отчитане и приемане на дейност от финансов инспектор и във всички други случаи от тях не произтича плащане на дейността, и РЗОК не носи отговорност. Според ищеца, подобни изисквания и условия в сключения между страните договор нямало. Изпълнителят представил документите, които били необходими за заплащане на договорената и извършена дейност по КП, съгласно чл.28, ал.1, т.2 от договора. Липсвали уредените в чл.32, ал.13 от договора основания за отхвърляне на заплащането. Налице били всички условия за заплащане на дейността, уредени в чл.20 от договора, но плащане не било извършено.

Ответникът, в срока по чл. 131, ал. 1Чл. 131. ⚖️ Практика (25) (1) След като приеме исковата молба, съдът изпраща препис от нея заедно с приложенията на ответника, на когото указва да подаде писмен отговор в едномесечен срок, задължителното съдържание на отговора и последиците от неподаването на отговор или неупражняването на права, както и за възможността да ползва правна помощ, ако има необходимост и право на това. (2) Писменият отговор на ответника трябва да съдържа: 1. посочване на съда и номера на делото; 2. (изм. - ДВ, бр. 110 от 2020 г., в сила от 30.06.2021 г.) името и адреса на ответника, на неговия законен представител или пълномощник, ако има такива, както и телефонния номер и електронен адрес за връчване на ответника и неговия представител, ако притежават такива, и заявление дали желае връчване на посочения електронен адрес за връчване; 3. становище по допустимостта и основателността на иска; 4. становище по обстоятелствата, на които се основава искът; 5. възраженията срещу иска и обстоятелствата, на които те се основават; 6. (изм. - ДВ, бр. 50 от 2008 г., в сила от 01.03.2008 г.) подпис на лицето, което подава отговора. (3) В отговора на исковата молба ответникът е длъжен да посочи доказателствата и конкретните обстоятелства, които ще доказва с тях, и да представи всички писмени доказателства, с които разполага. (4) (Нова - ДВ, бр. 55 от 2025 г.) В отговора на исковата молба ответникът посочва наличието на пречки по чл. 140а, ал. 3 за провеждане на процедура за медиация по спора, ако са му известни, и представя писмени доказателства за това. Приложения към отговора на исковата молба от ГПК, е представил отговор, с който оспорва изцяло предявения иск. Твърди, че НЗОК, респ. РЗОК - Пловдив, няма неизплатени задължения към ищеца по отношение на медицинска дейност за месец март 2015г., съгласно индивидуален договор № 162382/19.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/. Не спори, че такъв договор е бил сключен между страните, но посочва, че съгласно чл.20, т.6 от същия, извършената и отчетена дейност по КП следва да е в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2 към договора - „Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията на болнична медицинска помощ“. В чл.30, ал.2, т.1 от договора изрично било посочено, че отчетните документи по ал. I на изпълнителя не се приемат, когато сумите по фактурите и спецификациите не отговарят на изискванията на чл.42 от договора, а именно стойността по финансово-отчетните документи по чл.28 и чл.52, ал. I, не следва да надвишава размера на определените стойности на изпълнителя по реда на чл.4 ЗБНЗОК за 2015 г., посочени в приложение № 2. Ответникът твърди още, че съгласно чл.40, ал.1 и ал.2 от индивидуалния договор между НЗОК /РЗОК - Пловдив/ и „МБАЛ Тримонциум“ ООД - гр. Пловдив, възложителят определял стойности на дейностите за болнична медицинска помощ, съобразно „Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл.4, ал.1, т.1 и т.2 и за използване на средствата от резерва по чл.I, ал.2, ред 1.4 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г. /Правилата/, приети на основание чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК за 2015 г. от Надзорния съвет на НЗОК. Възложителят заплащал на изпълнителя за извършена и отчетена дейност, в рамките на стойностите, определени по реда на Правилата и посочени в приложение № 2, неразделна част от договора между страните. Допълнително в ал.3 /ал.6 съгласно допълнително споразумение № 3/ на същата разпоредба било записано, че изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи, дейности/лекарствени продукти/медицински изделия на стойност, надвишава-ща утвърдената в приложение № 2 за съответния месец. В случая, за дейността през месец март 2015 г. имало подписани два броя допълнителни споразумения, а именно допълнително споразумение № 2 и № 4 към договор № 162382/19.02.2015г. В допълнителното споразумение № 2 била относима сумата 299 989 лева /това била сумата под месец април 2015, тъй като това бил месеца, през който се извършвало плащането и така се изготвяло Приложение № 2, което бил по образец, неразделна част от Правилата/. Допълнителното споразумение № 4 било подписано на основание чл.8, ал.1, т.1 от Правилата и писмо с вх.№ 29-02-28-9/ 09.04.2015г. от управителя на „МБАЛ Тримонциум“ ООД. С него сумата за м. март 2015г., платима през април 2015г., била увеличена на 301 615 лв. Съгласно предвиденото в договора и допълнителни споразумения № 2 и № 4 към него, „МБАЛ Тримонциум“ ООД съставило и представило в РЗОК - Пловдив три броя фактури, относими за съответния месец, а именно: 1/. Фактура № 0000007980/09.04.2015г. за извършената от лечебното заведение медицинска дейност за м. март 2015г. на стойност 229 922,00 лв., ведно със спецификация към нея. Същата била платена на 28.04.2015г. от РЗОК – Пловдив; 2/. Дебитно известие № 0000007981/16.04.2015г. към фактура № 0000007980/ 09.04.2015г. на стойност 1 704,00 лв., с основание извършена дейност по договор съгласно чл.8, ал.1, т.1 от Правилата и допълнително споразумение № 4 от 04.04.2015г. към договор № 162382/ 19.02.2015г. Сумата била заплатена от РЗОК -Пловдив също на 28.04.2015г.; 3/. Фактура № 0000007982/22.04.2015г. на стойност 69 989,00 лв. за извършена болнична помощ по клинични пътеки, съгласно допълнително споразумение № 2/24.03.2015 г. за надлимитна дейност за месец февруари 2015г., съобразно Решение на Надзорния съвет на НЗОК от 20-ти март 2015г. и писмо с изх. № 20-00-103/23.03.2015г. от управителя на НЗОК, която сума била заплатена от РЗОК - Пловдив на 24.04.2015г. В писмото от НЗОК изрично било записано, че под колоната за месец април 2015г. влизат отчетените дейности за м. февруари 2015г., чиято стойност надвишава утвърдените стойности и утвърдените стойности за м. март 2015г. Освен посочените три фактури други фактури не били приемани и осчетоводявани от РЗОК - Пловдив по отношение на извършена болнична медицинска помощ по клинични пътеки по договор № 162382/19.02.2015г., тъй като били достигнати утвърдените в Приложение № 2 към индивидуалния договор стойности под колоната за м. април 2015г. Процесната фактура № 0000007983/30.04.2015г. на стойност 2 888,00 лв. била депозирана в РЗОК-Пловдив като надвишаваща утвърдените стойности на бюджета на лечебното заведение за м.март 2015г. Това било изрично посочено и в исковата молба на лечебното заведение. Същата фактура била върната своевременно на лечебното заведение, без да бъде приета и осчетоводена, поради нормативно установените изисквания на ПМС № 57 от 16.03.2015г. и индивидуалния договор на лечебното заведение. Допълнително споразумение № 3 към договор № 162382/19.02.2015г в сила от 20.03.2015г. било подписано между страните с оглед настъпилата нормативна промяна, а именно обнародване и влизане в сила на Постановление № 57 от 16.03.2015г. на Министерския съвет за приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО /обн. ДВ, бр.21 от 2015г./. Постановлението съдържало методики за заплащане на различните видове медицинска помощ и конкретни правила, по които следвало лечебните заведения да извършват и отчитат медицинските дейности. Неспазване на правилата на методиките било основание на лечебното заведение да не бъде заплатена съответната дейност. Съгласно чл.23, ал.2, т.1 от Приложение 2Б към чл.2 от Методика за заплащане на болнична медицинска помощ от ПМС № 57 от 16.03.2015г., финансово-отчетни документи на лечебното заведение по ал.1 не се приемали, когато сумите по фактурите и спецификациите не отговарят на изискванията по чл.21 /да не надвишават размера на определените стойности на изпълнителя на БМП, определени в приложение 2 към индивидуалния договор/. В тази връзка, м. март 2015г. бил първият месец, в който не се заплащала извършената дейност над утвърдените стойности на лечебните заведения за болнична медицинска помощ и в който месец Надзорният съвет на НЗОК не разрешавал заплащане на „надлимитни“ суми. По време на действие на предходното ПМС № 94 от 24.04.2015г. тази „надлимитна“ дейност се заплащала след извършване на проверка на лечебните заведения и одобряване на допълнителните средства от Надзорния съвет на НЗОК. Допълнително в чл.17, ал.10 от постановлението, отчетената в ежедневно подадените електронни отчети дейност се обработвала в информационната система на НЗОК, като след окончателната обработка за календарен месец в срок до 17,00 ч. на седмия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпращала по електронен път на изпълнителя на БМП месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП/КПр/Пр, и съответните основания за отхвърляне. На „МБАЛ Тримонциум“ ООД било изпратено електронно известие, подписано с електронен подпис, като била посочена дейността, която се приема за заплащане и тази, която е над утвърдените стойности за съответния период - 4 592,00 лв. Информацията за достигнатото изпълнение на съответните месечни стойности достигнала до знанието на лечебното заведение, с оглед реализиране на предвидената възможност в чл.21, ал.4 от Приложение № 2Б от Постановление №57/16.03.2015 год. на МС за увеличение на размера на месечната стойност на разходите за медицинските дейности. Действително, била извършена проверка на лечебното заведение по Заповед № РД-IV-13-992/17.04.2015г. със задача контрол по законосъобразността на отчетената медицинска дейност в съответствие с изискванията на НРД 2015 за медицински дейности, с оглед изясняване на обстоятелствата, довели до надвишаване на утвърдените стойности на бюджета на лечебното заведение за март 2015 г., като била изискана и обяснителна записка от лечебното заведение, но тази проверка не ангажирала НЗОК /РЗОК - Пловдив/ да заплати извършената и отчетена медицинска дейност над утвърдените стойности за м. март 2015г. По изложените съображения, ответникът моли да се отхвърли иска. Претендира разноски по делото.

Съдът, след като прецени събраните по делото доказателства, установи следното: Безспорно е, че ищецът е регистриран като лечебно заведение за болнична помощ и в това си качество е имал сключен с НЗОК индивидуален договор № 162382/19.02.2015 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки за 2015-та година, на основание чл.59, ал.1Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... от Закона за здравното осигуряване. По силата на този договор, НЗОК е възложила на ищеца оказване на болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурените лица. Съгласно същия договор и Националния рамков договор за медицинските дейности за 2015 г. /НРД за МД 2015/, за извършената от ищеца медицинска дейност ответникът е дължал съответното заплащане, в срок до 30-то число на месеца, следващ отчетния. С чл.2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от Закона за здравното осигуряване, в сила от 20.03.2015 г., са приети Методика за остойностяване на дейностите в болничната медицинска помощ, съгласно приложение № 2А ,и Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, съгласно приложение № 2Б. Съгласно § 1 от ПЗР на посоченото ПМС, „Стойността на отчетената по реда на отмененото Постановление № 94 на Министерския съвет от 2014 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от Закона за здравното осигуряване (ДВ, бр. 37 от 2014 г.) от изпълнителите на болнична медицинска помощ медицинска дейност (включително медицински изделия, прилагани в условията на болничната медицинска помощ), надвишаваща определените стойности за месеците до влизането в сила на това постановление, се заплаща след решение на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса в рамките на средствата по бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г. Следователно, за месеците до влизане в сила на ПМС № 57/2015 г. се прилага ПМС № 94/2014 г., т.е. за месец март 2015 г. се прилагат новите методики, приети с ПМС № 57/2015 г. В конкретния случай, след приемане на горепосоченото ПМС, между страните е подписано споразумение към договор № 162382/19.02.2015 г., а именно: Допълнително споразумение № 2/24.03.2015 г., с което се приема приложение, отразяващо утвърдените от Надзорния съвет на НЗОК годишни стойности на дейността по договора и разпределението им по месеци. Т.е. едва на 24.03.2015 г. ищецът, като изпълнител по договора, е узнал утвърдената стойност за дейността му през м. март 2015 г. Във връзка с въпросното ПМС между страните по договор № 162382/19.02.2015 г. е сключено и друго допълнително споразумение: Допълнително споразумение № 3/ 06.04.2015 г., с което се уговаря плащането на извършената от ищеца медицинска дейност да става съобразно новата нормативна уредба - по методиките, приети с ПМС № 57/2015 г. На 09.04.2015 г. между страните е сключено и Допълнително споразумение № 4/ 09.04.2015 г., с което се уговаря увеличение на размера на стойностите за м. март 2015 г. за сметка на стойностите за следващите месеци от тримесечието. На същата дата - 09.04.2015 г., управителят на дружеството – ищец е подал заявление пред РЗОК – гр. Пловдив, с което е поискал увеличение на размера на стойността за дейността за м. март 2015 г. със сумата 4 592 лв. По делото липсва отговор на заявлението, какъвто, видно от писмо на л.72, е бил изпратен с изх. № 29-02-00-17/ 17.04.2015 г. Не е спорно, че за дейността си през м. март 2015 г. ищецът е издал няколко фактури, като само по една от тях не е извършено плащане – фактура № 7983 от 30.04.2015г. За установяване на безспорните плащания по останалите фактури с отговора са представени аналитична ведомост /л.36/, фактурите и спецификациите към тях. Видно от спорната фактура /под № 7983 от 30.04.2015г./, същата е издадена за сумата 2 888,00 лв., представляваща възнаграждение за извършена болнична помощ по клинични пътеки по сключения между страните индивидуален договор и спецификация за м. март 2015 г. Фактурата, ведно със спецификацията към нея, е изпратена и получена от РЗОК – гр. Пловдив на 30.04.2015 г. Фактурата и спецификацията по нея са върнати на дружеството-ищец с писмо от директора на РЗОК – гр. Пловдив от 11.05.2015 г., в което като основание за връщането се сочи: „… фактурите се представят след отчитане и приемане на дейност от финансов инспектор. Всички други случаи на представяне на фактури, включително и през деловодството са неправилни, от тях на произтича плащане на дейността и РЗОК не носи отговорност.“. Междувременно, на основание Заповед № РД-ІV-13-992/17.04.2015 г. на директора на РЗОК – гр. Пловдив е била извършена проверка на дейността на дружеството-ищец, приключила с констативен протокол от 20.04.2015 г., видно от който не са били установени нарушения. Безспорно е, а и от събраните гласни доказателства се установява, че медицинските дейности, за които е била издадена фактура № 7983 от 30.04.2015г., са били извършени от ищеца през м. март 2015 г.

От свидетелски показания на свидетеля ** К.В.К., *** „Общо отделение“ в ищцовото дружество, се установява, че от постъпването на пациент и диагностицирането му до самата операция минават около 2 – 3 седмици. Свидетелят посочва, че за лимита на Касата за м. март 2015 г. е научил от управителя на дружеството-ищец едва в началото на м. април 2015 г., след като вече бил извършил насрочените за м. март операции.

С оглед на така установените обстоятелства, съдът намира предявения иск за доказан и основателен, поради което същият ще се уважи изцяло. Категорично се установи по делото наличие на изпълнение от страна на ищеца на сключения между него и ответника индивидуален договор, като ищецът в действителност е извършил съответната медицинска дейност, за която иска да получи плащане от ответника. Установиха се предпоставките за извършване на търсеното плащане, доколкото не се установи то да е за „отхвърлена от заплащане дейност“ по смисъла на Методиката по Приложение № 2Б от ПМС № 57/2015 г. Според чл.17, ал.10 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по Приложение № 2Б, отчетената в ежедневно подадените електронни отчети дейност се обработва в информационната система на НЗОК. След окончателната обработка за календарен месец в срок до 17.00 ч. на седмия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя на БМП месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП/КПр/Пр, и съответните основания за отхвърляне. В чл.17, ал.11 от методиката изрично е посочено, че месечното известие по ал.10 се подписва от директора на РЗОК или от упълномощено от него длъжностно лице с усъвършенстван електронен подпис (УЕП), съгласно чл.13, ал.2 от Закона за електронния документ и електронния подпис. Представената с отговора аналитична ведомост не представлява такъв документ. Такъв документ - месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност за м. март 2015 г. и основанията за отхвърлянето й, по делото не е представено. Т.е. липсват по делото данни за отхвърлена от заплащане дейност за м. март 2015 г. и то на някое от основанията по чл.17, ал.12 от Методиката, което да обосновава неплащането по процесната фактура. Липсват данни и за наличие на някое от основанията за неприемане от страна на РЗОК – гр. Пловдив на процесната фактура и спецификация към нея, измежду посочените в чл.23, ал.2 от Методиката. Вместо да разгледа и да се произнесе по заявлението на ищеца за увеличаване на размера на лимита за м. март 2015 г., РЗОК – гр. Пловдив му връща процесната фактура и спецификация, с обяснение, което не почива на нормативно установените основания за неприемане на финансовоотчетни документи на лечебното заведение /чл.23, ал.2 от Методиката/. Предвид горното, съдът намира за недоказано твърдението на ответника, че „фактурата е върната своевременно на лечебното заведение, без да бъде приета и осчетоводена, поради нормативно установените изисквания на ПМС № 57 от 16.03.2015г. и индивидуалния договор на лечебното заведение“, което да дава основание за отказ от плащане на сумата от 2 888,00 лв.

С оглед изхода на спора и на основание чл.78, ал.1Чл. 78. ⚖️ Практика (171) Когато е присъдено обезщетение, принудителното изпълнение на наказателното постановление се допуска по искане на лицето, което има право на обезщетение по реда на чл. 418 от Гражданския процесуален кодекс." 2. В чл. 83е, ал. 1 думите "чл. 97, ал. 4" се заменят с "чл. 124, ал. 5". 12. В Закона за банковата несъстоятелност (обн., ДВ, бр. 92 от 2002 г.; изм., бр. 67 от 2003 г., бр. 36 от 2004 г., бр. 31 и 105 от 2005 г., бр. 30, 34 и 59 от 2006 г.) се правят следните изменения: 1. Член 16 се изменя така: "Обжалване на решенията от ГПК ответникът следва да бъде осъден да заплати на ищеца разноските за настоящото производство, които са направени - за внесена държавна такса в размер на 115,52 лева и за платено адвокатско възнаграждение в размер на 430,00 лева.

Решението подлежи на обжалване пред Окръжен съд- Пловдив в двуседмичен срок от връчването му на страните.

СЪДИЯ : ЖИВКА ПЕТРОВА Свързани дела: Решение №1085/4.07.2016 ГД №1326/2016 ОС Пловдив