Решение №1085/4.07.2016 ГД №1326/2016 ОС Пловдив

РЕШЕНИЕ №1085/4.07.2016 ГД №1326/2016 ОС Пловдив

Гражданско дело № 1326/2016 г., разгледано от Окръжен съд. Предмет на спора са твърдения за неправилно лечение (терапевтична грешка). Съдът УВАЖАВА иска и присъжда обезщетение.

Пловдивският окръжен съд, въззивно отделение – V с., в закритото заседание на четвърти юли през две хиляди и шестнадесета година, Р Е Ш И:

Потвърждава Решение № 1167/06.04.2016г. на ПРС – VІ гр.с. по гр.д.№ 11636/2015г.

ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, Код по БУЛСТАТ: 121858220, седалище и адрес на управление: гр. София 1407. ул. „Кричим“ № 1, представлявана от директора на Районна здравно-осигурителна каса /РЗОК/ - Пловдив, с адрес: гр. Пловдив, ул. „Христо Чернопеев“ № 14, да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение Тримонциум“ ООД, ЕИК: 200213096, седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, бул. „Цар Борис III Обединител“ № 126, сумата 430 лв. за направени разноски за адвокатско възнаграждение. Решението е окончателно.

Производството е по реда на чл. 258 и сл. във вр. с във вр. с чл.79 ал.1Чл. 79. ⚖️ Практика (68) Ако длъжникът не изпълни точно задължението си, кредиторът има право да иска изпълнението заедно с обезщетение за забавата или да иска обезщетение за неизпълнение. Когато се иска обезщетение вместо изпълнение, длъжникът може да предложи първоначално дължимото заедно с обезщетение за забавата, ако кредиторът има още интерес от изпълнението. от ЗЗД. Образувано е по жалба на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, Код по БУЛСТАТ: 121858220, чрез юрк. Х., против Решение № 1167/06.04.2016г. на ПРС – VІ гр.с. по гр.д.№ 11636/2015г., с което е осъдена да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение Тримонциум“ ООД, ЕИК: 200213096, сумата в размер на 2 888,00 лв., дължима за извършена болнична помощ по клинични пътеки по сключения между страните Договор № 162382/ 19.02.2015г. за месец март 2015 г., за която сума е издадена фактура № 7983 от 30.04.2015г. и спецификация към нея, заедно със законната лихва върху сумата, считано от 16.09.2015г. до окончателното й изплащане, както и сумата 542,52 лв. – разноски по делото. Моли да бъде отменено и вместо това постановено друго, с което да се ОТХВЪРЛЯТ изцяло предявените искове.

Въззиваемата страна „Многопрофилна болница за активно лечение Тримонциум“ ООД, ЕИК: 200213096, депозира писмен отговор, чрез адв. М., че жалбата е неоснователна.

Пловдивският окръжен съд – V възз. гр. с., след преценка на процесуалните предпоставки за допустимост на жалбата и събраните доказателства по делото във връзка с доводите на страните, прие за установено следното :

Ищец: Пред РС – Пловдив от ищеца „Многопрофилна болница за активно лечение Тримонциум“ ООД, е подадена против Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, Код по БУЛСТАТ: искова молба с искане да му заплати сумата 2 888,00 лв., дължима за извършена болнична помощ по клинични пътеки по сключения между страните Договор № 162382/19.02.2015г. за месец март 2015 г., за която сума е издадена фактура № 7983 от 30.04.2015г. и спецификация към нея, заедно със законната лихва върху сумата, считано от образуване на делото до окончателното й изплащане. Претендира и направените по делото разноски. Ищцовото дружество твърди, че на 19.02.2015г. между него, в качеството му на лечебно заведение за болнична помощ, и ответника, в качеството му на осъществяващ по силата на Закона за здравното осигуряване /330/ задължителното здравно осигуряване, е сключен договор под № 162382, с предмет: оказване на болнична помощ по клинични пътеки със срок срока на действие на Националния рамков договор /НРД/ за медицинска дейност за 2015-та година. Ответникът, като възложител по договора, имал задължение да заплаща извършената и отчетена болнична медицинска помощ, според чл.3, ал.1, т.3 от договора. Договореният в чл.35 от договора срок бил до 30-то число на месеца, следващ отчетния. Досега ответникът не бил изпълнил изцяло задължението си да заплати извършената и отчетена болнична медицинска помощ, оказана през месец март 2015г., като не бил заплатил на ищеца сума в размер на 2 888,00 лв. за извършена болнична помощ по клинични пътеки (КП) по процесния договор и спецификация към нея за м. март 2015г., за което ищецът издал фактура № 7983 от 30.04.2015г. Служители на РЗОК - Пловдив, назначени със Заповед от 17.04.2015г. на директора на РЗОК, направили извънпланова тематична медицинска проверка на извършената дейност по три клинични пътеки за осем пациенти - предмет на посочената фактура, внесени за отчитане в РЗОК, като надвишаващи утвърдените стойности на бюджета на лечебното заведение. В съставения от проверяващите констативен протокол от 20.04.2015г. не били констатирани нарушения.С писмо изх. № 271/30.04.2015г. управителят на ищцовото дружество представил в РЗОК-Пловдив горепосочените фактура и спецификация по фактурата. С писмо от 11.05.2015 г. директорът на РЗОК върнал на ищеца фактурата и спецификацията, с обяснението, че фактури се представят след отчитане и приемане на дейност от финансов инспектор и във всички други случаи от тях не произтича плащане на дейността, и РЗОК не носи отговорност. Според ищеца, подобни изисквания и условия в сключения между страните договор нямало. Изпълнителят представил документите, които били необходими за заплащане на договорената и извършена дейност по КП, съгласно чл.28, ал.1, т.2 от договора. Липсвали уредените в чл.32, ал.13 от договора основания за отхвърляне на заплащането. Налице били всички условия за заплащане на дейността, уредени в чл.20 от договора, но плащане не било извършено.

Ответник: Ответникът НЗОК, респ. РЗОК - Пловдив, депозира Писмен отговор по чл. 131, ал. 1Чл. 131. ⚖️ Практика (25) (1) След като приеме исковата молба, съдът изпраща препис от нея заедно с приложенията на ответника, на когото указва да подаде писмен отговор в едномесечен срок, задължителното съдържание на отговора и последиците от неподаването на отговор или неупражняването на права, както и за възможността да ползва правна помощ, ако има необходимост и право на това. (2) Писменият отговор на ответника трябва да съдържа: 1. посочване на съда и номера на делото; 2. (изм. - ДВ, бр. 110 от 2020 г., в сила от 30.06.2021 г.) името и адреса на ответника, на неговия законен представител или пълномощник, ако има такива, както и телефонния номер и електронен адрес за връчване на ответника и неговия представител, ако притежават такива, и заявление дали желае връчване на посочения електронен адрес за връчване; 3. становище по допустимостта и основателността на иска; 4. становище по обстоятелствата, на които се основава искът; 5. възраженията срещу иска и обстоятелствата, на които те се основават; 6. (изм. - ДВ, бр. 50 от 2008 г., в сила от 01.03.2008 г.) подпис на лицето, което подава отговора. (3) В отговора на исковата молба ответникът е длъжен да посочи доказателствата и конкретните обстоятелства, които ще доказва с тях, и да представи всички писмени доказателства, с които разполага. (4) (Нова - ДВ, бр. 55 от 2025 г.) В отговора на исковата молба ответникът посочва наличието на пречки по чл. 140а, ал. 3 за провеждане на процедура за медиация по спора, ако са му известни, и представя писмени доказателства за това. Приложения към отговора на исковата молба от ГПК, с който оспорва изцяло предявения иск. Твърди, че няма неизплатени задължения към ищеца по отношение на медицинска дейност за месец март 2015г., съгласно индивидуален договор № 162382/19.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/. Не спори, че такъв договор е бил сключен между страните, но посочва, че съгласно чл.20, т.6 от същия, извършената и отчетена дейност по КП следва да е в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2 към договора - „Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията на болнична медицинска помощ“. В чл.30, ал.2, т.1 от договора изрично било посочено, че отчетните документи по ал. I на изпълнителя не се приемат, когато сумите по фактурите и спецификациите не отговарят на изискванията на чл.42 от договора, а именно стойността по финансово-отчетните документи по чл.28 и чл.52, ал. I, не следва да надвишава размера на определените стойности на изпълнителя по реда на чл.4 ЗБНЗОК за 2015 г., посочени в приложение № 2. Застъпва, че съгласно чл.40, ал.1 и ал.2 от индивидуалния договор между НЗОК /РЗОК - Пловдив/ и „МБАЛ Тримонциум“ ООД - гр. Пловдив, възложителят определял стойности на дейностите за болнична медицинска помощ, съобразно „Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл.4, ал.1, т.1 и т.2 и за използване на средствата от резерва по чл.I, ал.2, ред 1.4 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г. /Правилата/, приети на основание чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК за 2015 г. от Надзорния съвет на НЗОК. Възложителят заплащал на изпълнителя за извършена и отчетена дейност, в рамките на стойностите, определени по реда на Правилата и посочени в приложение № 2, неразделна част от договора между страните. Допълнително в ал.3 /ал.6 съгласно допълнително споразумение № 3/ на същата разпоредба било записано, че изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи, дейности/лекарствени продукти/медицински изделия на стойност, надвишава-ща утвърдената в приложение № 2 за съответния месец. В случая, за дейността през месец март 2015 г. имало подписани два броя допълнителни споразумения, а именно допълнително споразумение № 2 и № 4 към договор № 162382/19.02.2015г. В допълнителното споразумение № 2 била относима сумата 299 989 лева /това била сумата под месец април 2015, тъй като това бил месеца, през който се извършвало плащането и така се изготвяло Приложение № 2, което бил по образец, неразделна част от Правилата/. Допълнителното споразумение № 4 било подписано на основание чл.8, ал.1, т.1 от Правилата и писмо с вх.№ 29-02-28-9/ 09.04.2015г. от управителя на „МБАЛ Тримонциум“ ООД. С него сумата за м. март 2015г., платима през април 2015г., била увеличена на 301 615 лв. Съгласно предвиденото в договора и допълнителни споразумения № 2 и № 4 към него, „МБАЛ Тримонциум“ ООД съставило и представило в РЗОК - Пловдив три броя фактури, относими за съответния месец, а именно: 1/. Фактура № 0000007980/09.04.2015г. за извършената от лечебното заведение медицинска дейност за м. март 2015г. на стойност 229 922,00 лв., ведно със спецификация към нея. Същата била платена на 28.04.2015г. от РЗОК – Пловдив; 2/. Дебитно известие № 0000007981/16.04.2015г. към фактура № 0000007980/ 09.04.2015г. на стойност 1 704,00 лв., с основание извършена дейност по договор съгласно чл.8, ал.1, т.1 от Правилата и допълнително споразумение № 4 от 04.04.2015г. към договор № 162382/ 19.02.2015г. Сумата била заплатена от РЗОК -Пловдив също на 28.04.2015г.; 3/. Фактура № 0000007982/22.04.2015г. на стойност 69 989,00 лв. за извършена болнична помощ по клинични пътеки, съгласно допълнително споразумение № 2/24.03.2015 г. за надлимитна дейност за месец февруари 2015г., съобразно Решение на Надзорния съвет на НЗОК от 20-ти март 2015г. и писмо с изх. № 20-00-103/23.03.2015г. от управителя на НЗОК, която сума била заплатена от РЗОК - Пловдив на 24.04.2015г. В писмото от НЗОК изрично било записано, че под колоната за месец април 2015г. влизат отчетените дейности за м. февруари 2015г., чиято стойност надвишава утвърдените стойности и утвърдените стойности за м. март 2015г. Освен посочените 3 бр. фактури други фактури не били приемани и осчетоводявани от РЗОК - Пловдив по отношение на извършена болнична медицинска помощ по клинични пътеки по договор № 162382/19.02.2015г., тъй като били достигнати утвърдените в Приложение № 2 към индивидуалния договор стойности под колоната за м. април 2015г. Процесната фактура № 0000007983/30.04.2015г. на стойност 2 888,00 лв. била депозирана в РЗОК-Пловдив като надвишаваща утвърдените стойности на бюджета на лечебното заведение за м.март 2015г. Това било изрично посочено и в исковата молба на лечебното заведение. Същата фактура била върната своевременно на лечебното заведение, без да бъде приета и осчетоводена, поради нормативно установените изисквания на ПМС № 57 от 16.03.2015г. и индивидуалния договор на лечебното заведение. Допълнително споразумение № 3 към договор № 162382/19.02.2015г в сила от 20.03.2015г. било подписано между страните с оглед настъпилата нормативна промяна, а именно обнародване и влизане в сила на Постановление № 57 от 16.03.2015г. на Министерския съвет за приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО /обн. ДВ, бр.21 от 2015г./. Постановлението съдържало методики за заплащане на различните видове медицинска помощ и конкретни правила, по които следвало лечебните заведения да извършват и отчитат медицинските дейности. Неспазване на правилата на методиките било основание на лечебното заведение да не бъде заплатена съответната дейност. Съгласно чл.23, ал.2, т.1 от Приложение 2Б към чл.2 от Методика за заплащане на болнична медицинска помощ от ПМС № 57 от 16.03.2015г., финансово-отчетни документи на лечебното заведение по ал.1 не се приемат, когато сумите по фактурите и спецификациите не отговарят на изискванията по чл.21 /да не надвишават размера на определените стойности на изпълнителя на БМП, определени в приложение 2 към индивидуалния договор/. В тази връзка, м. март 2015г. бил първият месец, в който не се заплащала извършената дейност над утвърдените стойности на лечебните заведения за болнична медицинска помощ и в който месец Надзорният съвет на НЗОК не разрешавал заплащане на „надлимитни“ суми. По време на действие на предходното ПМС № 94 от 24.04.2015г. тази „надлимитна“ дейност се заплащала след извършване на проверка на лечебните заведения и одобряване на допълнителните средства от Надзорния съвет на НЗОК. Допълнително в чл.17, ал.10 от постановлението, отчетената в ежедневно подадените електронни отчети дейност се обработвала в информационната система на НЗОК, като след окончателната обработка за календарен месец в срок до 17,00 ч. на седмия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпращала по електронен път на изпълнителя на БМП месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП/КПр/Пр, и съответните основания за отхвърляне. На „МБАЛ Тримонциум“ ООД било изпратено електронно известие, подписано с електронен подпис, като била посочена дейността, която се приема за заплащане и тази, която е над утвърдените стойности за съответния период - 4 592,00 лв. Информацията за достигнатото изпълнение на съответните месечни стойности достигнала до знанието на лечебното заведение, с оглед реализиране на предвидената възможност в чл.21, ал.4 от Приложение № 2Б от Постановление №57/16.03.2015 год. на МС за увеличение на размера на месечната стойност на разходите за медицинските дейности. Действително, била извършена проверка на лечебното заведение по Заповед № РД-IV-13-992/17.04.2015г. със задача контрол по законосъобразността на отчетената медицинска дейност в съответствие с изискванията на НРД 2015 за медицински дейности, с оглед изясняване на обстоятелствата, довели до надвишаване на утвърдените стойности на бюджета на лечебното заведение за март 2015 г., като била изискана и обяснителна записка от лечебното заведение, но тази проверка не ангажирала НЗОК /РЗОК - Пловдив/ да заплати извършената и отчетена медицинска дейност над утвърдените стойности за м. март 2015г. По изложените съображения, ответникът прави искане да се ОТХВЪРЛИ иска. Претендира разноски по делото.

С подадената въззивна жалба на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, се оспорва правилността на изводите в решението и се застъпва, че не са съобразени с доказателствата по делото. Въззиваемата страна „Многопрофилна болница за активно лечение Тримонциум“ ООД, с писмения си отговор поддържа доводите изцяло от първата инстанция.

Мотиви: ПОС, в настоящия съдебен състав, намира, че жалбата е неоснователна, а обжалваното решение се явява правилно и законосъобразно и следва да бъде потвърдено. На осн. чл.272Чл. 272. ⚖️ Практика (6) Когато въззивният съд потвърди първоинстанционното решение, той мотивира своето решение, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. Приложимост на правилата за първоинстанционното производство от ГПК се извършва и препращане към мотивите.

Разноски. Съобразно правния резултат Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/ ще бъде ОСЪЖДЕНА да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение Тримонциум“ ООД, сумата 430 лв. за направени разноски за адвокатско възнаграждение за въззивна нистанция.

Затова, Пловдивският окръжен съд – V възз. гр.с. Председател : Светлана Изева Членове : Радостина Стефанова Виолета Гъдева