Решение № 1066/13.06.2013 ГД № 3465/2012 ОС Пловдив

РЕШЕНИЕ № 1066/13.06.2013 ГД № 3465/2012 ОС Пловдив Гражданско дело № 3465/2012 г., разгледано от Окръжен съд. Предмет на спора са твърдения за техническа грешка при операция . Съдът ОТХВЪРЛЯ иска като неоснователен .

РЕШЕНИЕ № 1066 от 13.06.2013г., Пловдивски окръжен съд - VII ГС, в.гр.дело №3465 по описа за 2012г. Производството е въззивно и се развива по реда на чл.196Чл. 196. ⚖️ Практика (2) (1) Разпоредбите на чл. 22, ал. 1 се прилагат съответно и за вещите лица. (2) Всяка от страните може да иска отстраняване на вещото лице, ако е налице някое от основанията по ал. 1. (3) Вещото лице е длъжно незабавно да съобщи на съда всички обстоятелства, които могат да бъдат основание за отстраняване. То е длъжно да вземе отношение по твърденията в молбата за отстраняването му. (4) Съдът се произнася с определение по искането за отстраняване на вещото лице. Възлагане на експертиза и сл. от ГПК /отм./ във връзка с пар.2,ал.1 от ПЗР на ГПК.

С Решение №3254 от 13.08.2012г., постановено по гр.дело №1385/2008г. по описа на ПРС-XII гр.състав, е ОТХВЪРЛЯн предявения от Ищец: Д.Р.Б. против Ответник: МБАЛ „Свети Пантелеймон”ЕООД-гр.Пловдив иск за осъждане на ответника да заплати сумата от 10000лв., представляваща обезщетение за претърпени от ищеца имуществени и неимуществени вреди, причинени вследствие на забравен компрес „Микулич” при извършена в МБАЛ „Свети Пантелеймон”ЕООД-гр.Пловдив на 14.10.2004г. операция на жлъчка, като Д.Р.Б. е осъден да заплати на МБАЛ „Свети Пантелеймон”ЕООД направените по делото разноски, както следва: депозити за вещи лица в размер на 740лв. и адвокатско възнаграждение в размер на 650лв.

Недоволен от така постановеното решение е останал жалбоподателят Д.Р.Б., който го обжалва изцяло с конкретни доводи за неправилност, свързани с обсъждането и преценката на доказателствения материал, и претендира за отмяната му с уважаване на предявените искове изцяло по същество.

Въззиваемата страна МБАЛ „Свети Пантелеймон”-гр.Пловдив, чрез пълномощниците си адв.Н. и адв.Г., поддържа съображения за неоснователност на въззивната жалба и претендира атакуваното с нея решение да бъде оставено в сила като правилно, както и за присъждане на направените разноски.

Въззивната жалба е подадена в срока по чл.197Чл. 197. (1) В определението, с което съдът назначава вещото лице, се посочват: предметът и задачата на експертизата; материалите, които се предоставят на вещото лице, името, образованието и специалността на вещото лице. (2) Съдът дава на вещото лице подходящ срок за изготвяне на заключението. Вещото лице уведомява съда, когато не може да изготви заключението в определения срок, и посочва какъв срок му е необходим. Освобождаване на вещото лице от ГПК /отм./; изхожда от легитимирано лице – ищеца; касае изцяло неблагоприятното за него отхвърлително първоинстанционно решение, и откъм съдържание и приложения е редовна, поради което се явява допустима.

Съдът, след преценка на събраните в хода на производството доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, намира за установено следното:

В подадената на 28.12.2007г. искова молба и уточняващите я молби от 11.02.2008г., от 25.02.2008г., от 24.06.2008г., от 11.08.2008г. и от 13.08.2008г. Ищец: Д.Р.Б. твърди на 14.10.2004г. да му е била отстранена оперативно жлъчката в ответната болница „МБАЛ”Свети Пантелеймон”ЕООД-гр.Пловдив от лекарски екип, ръководен от д-р М. Г., след която операция поддържал висока температура и при назначените изследвания се оказало, че е получил излив на течност в белия дроб, а след няколко неуспешни пункции бил изписан от болницата с пневмония, като близо година и половина след операцията се чувствал отпаднал, имал затруднено дишане и постоянни болки и след многократни обаждания и посещения от „Бърза помощ” започнал различни по вид и при различни специалисти изследвания. При преглед на скенер се открило, че има кръгло образувание между черния дроб и диафрагмата, което било квалифицирано като „ехинококова киста”. При последвалата операция във ВМА София хирурзите установили, че няма киста, а забравен компрес „Микулич” при предишната му операция, а такава през последните 20 години била единствено операцията на жлъчката в ответната болница. Откритото в корема му чуждо тяло било пълно с гной и само шанса му помогнал да не се спука и да последва бърза смърт от перитонит. Част от влакната на забравения компрес не могли да бъдат отстранени и останали срастнати с черния дроб. Увредена била и диафрагмата. При операцията по отстраняване на забравения компрес била осуетена и друга необходима операция по отстраняване на камък в бъбрека, която било планирано да бъде извършена от втори хирургичен екип веднага след отстраняване на предполагаемата киста, но, поради наличието на гной около компреса, вторият хирург отказал операцията, което довело до необходимост от втора операция, поставяне на стендове и нови страдания. Вследствие така описаните събития, протекли за период от близо две години, се увредило и психическото му здраве, имал усещането, че никога няма да оздравее, което довело до депресия и цялостен психически срив. Вследствие на увреждането бил с намалена трудоспособност за периода от 14.10.2004г. до 30.03.2006г., през който не упражнявал адвокатската си професия с обичайната интензивност, при което намалели единствените му доходи от адвокатски хонорари в сравнение с обичайно реализираните на месец от 200лв. при действително получавани от 146лв., при което за този период пропуснал да реализира доходи общо в размер на 1000лв. Поради това, че здравословното му състояние не позволявало ползване на обществен транспорт или лично шофиране, за всяко необходимо пътуване до болниците в посока гр.Пловдив-гр.София и обратно – на 08.01.2006г. за отстраняване на компреса „Микулич”, на 20.01.2006г. при изписването му от болницата, на 06.02.2006г. за безкръвна операция по отстраняване на камъни в бъбрека и поставяне на стенд, на 08.02.2006г. при изписването му след манипулациите, и на 28.02.2006г. за отстраняване на поставения стенд, заплащал на човек да го транспортира, за което му заплащал по 50лв. на курс за разноските за гориво, или общо сумата от 250лв. Наложило се да закупи антибиотик „Сумамед”, назначен като медикаментозно лечение след изписването му от ответната болница, както и да заплати за провеждане на 10 рехабилитационни процедури в СБПФЗ”Д.Кудоглу” в Пловдив, за лечение на бронхопневмонията, които разходи възлизали на общо 100лв. Извършил разходи и за лекарства след операцията по отстраняване на компреса в размер на 50лв. За него били полагани грижи от момента на назначеното домашно лечение след отстраняването на жлъчката до окончателното излекуване, остойностени на 100лв. С оглед така изложените обстоятелства ищецът претендира за осъждане на ответната болница да му заплати общата сума от 10000лв., включваща обезщетение за описаните неимуществени вреди в размер на 8500лв., обезщетение за имуществени вреди от пропуснати доходи от упражняване на професията му на адвокат за периода от 14.10.2004г. до 22.03.2006г. в размер на 1000лв., обезщетение за имуществени вреди за разходи за транспорт от Пловдив до София и обратно в размер на 250лв., обезщетение за имуществени вреди за разходи за закупуване на антибиотик и провеждане на рехабилитация за лечение на бронхопневмонията след операцията по отстраняване на жлъчката в размер на 100лв., обезщетение за имуществени вреди за разходи за лекарства след операцията по отстраняване на компреса в размер на 50лв., и обезщетение за имуществени вреди за полаганите за него грижи за периода на лечението в размер на 100лв., ведно със законната лихва от датата на увреждането – 14.10.2004г. Предявените обективно кумулативно съединени искове са с правно основание чл.49 във връзка с чл.45Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. от ЗЗД.

Установено по делото е, че на 14.10.2004г. Ищец: Б. е претърпял операция – холецистектомия, отстраняване на жлъчката, извършена в ответната болница МБАЛ„Св.Пантелеймон”ЕООД-гр.Пловдив от неин екип, съставен от оператор д-р Г., асистент д-р М., инструментатор м.с.Ч.а и м.с. К. и анестезиолог д-р М.. Установено е също, че на 12.01.2006г. ищецът е претърпял следваща операция, извършена във ВМА-София, предприета по повод абсцес на черния дроб със съмнение за „ехинокова киста”, при която в дясно субдиафрагмално пространство е намерен компрес „Микулич”, който е отстранен. Налице са безспорни за страните данни, че в детството ищецът е претърпял операция от апендицит, а около 20 години преди операцията от жлъчка е претърпял и операция от илеус. При тези факти основният спорен по делото въпрос е дали компресът „Микулич” е забравен именно при операцията от жлъчка, извършена от екип на ответната болница, предвид наличието на предшестващи я операции, касаещи също коремната кухина.

В тази връзка пред районния съд са приети заключения на три съдебно-медицински експертизи (СМЕ) – заключение от 25.01.2011г. на единична СМЕ, изготвено от вещото лице доц.д-р Н. М. П.; заключение от 01.06.2011г. на тройна СМЕ, изготвено от вещите лица проф.Ш. М. Т., доц.Р.С. Д. и гл.асистент В. Ч. с особено мнение на вещото лице доц.Р. Д., и заключение от 15.03.2012г. на тройна СМЕ, изготвено от вещите лица доц.Г. П. С., д.р П. Г.С. и д-р А. П. Ч..

Според крайния извод на единичната СМЕ, не може еднозначно да се посочи давността на оставения в корема на Б. компрес – дали преди около 20 години при операцията за илеус или през 2004г. след операцията от жлъчка, тъй като /отговор №1/ съществува макар и малка възможност тя да е с продължителност от операцията за илеус, поради това, че изваденият компрес при операцията през 2006г. е с размери 50/50см., а използваните от ответната болница години преди операцията от жлъчка са с размери 35/35см., както и поради строго регламентираните и спазвани от целия персонал на ответната болница правила за контрол и отчитане на интраоперативно използваните материали.

Според първата тройна СМЕ, еднозначният отговор по въпроса за давността на забравения марлен компрес „Микулич” е от холецистектомията извършена на 14.10.2004г., а не от предходните операции за остър апендицит и илеус.

Според особеното мнение на вещото лице доц.д-р Р. Д. от състава на тази експертиза, не са налице абсолютно сигурни и обективни медицински данни и критерии, по които би могло да се прецени каква е давността на забравения марлен компрес и при коя от двете операции е забравен, като се има предвид и липсата на медицинска документация относно операцията илеус, спазването на всички правила при операцията от 14.10.2004г. относно броенето и отчитането на инструментариума и марления материал и съобщаването на операторите, както и записването им на магнитна дъска в операционната, а и предвид разликата в размерите между използваните в ответната болница компреси „Микулич” и този на намерения при операцията във ВМА.

Според втората тройна СМЕ, не е възможно еднозначно да се отговори каква е давността на забравения компрес, тъй като не съществуват сигурни и обективни медицински данни и критерии, по които да се определи при коя от трите преживени от пациента операции е забравен този компрес, въпреки което експертите се ангажират с категоричния извод, че намерения компрес е забравен при предходната операция от илеус, поради разликата в размерите на намерения компрес и използваните в МБАЛ”Св.Пантелеймон”, съществуващият в ответната болница строг ред за отчитане на използваните материали и инструменти и записването върху дъска като допълнение на обичайната практика за отчитане, липсата на повишаващи риска от забравяне на чуждо тяло по време на операцията от жлъчка обстоятелства /спешност, необичайно кървене, непланирани действия, смяна на член от екипа и т.н./ и нищожната вероятност подобен компрес да е забравен при операцията от апендицит.

Видно е, че и трите експертизи на практика изключват вероятността компреса да е бил забравен при операцията от апендицит от детските години на Ищец: Б.. Изводите им са противоречиви по отношение на другите две операции – илеус и жлъчка. Тези на единичната експертиза, на експерта от първата тройна експертиза, изразил особено мнение, и на втората тройна експертиза са повлияни от факти, свързани с размерите на компресите, реда за боравенето и отчитането на инструментите и материалите в ответната болница, и обстоятелствата, при които е протекла операцията, за преценката на които факти не са необходими специални знания, а въз основа на същите съдът следва да изгради окончателния извод по спорния въпрос при съвкупната преценка на доказателствения материал.

Според настоящата инстанция, размера на намерения компрес не е категорично установен. Така, според свидетелски показанията на св.А. Д., която от 1989г. работи в ответната болница, като от 1998г. до 2007г. е била старша на хирургичното отделение, а до настоящия момент е главна сестра на болницата, компресите „Микулич”, които се използват по време на операция в МБАЛ”Св.Пантелеймон”ЕООД, са били винаги с едни и същи размери 35/35см., което се потвърждава и от представените протоколи за предадени през тримесечията на 2004г. материали и консумативи за оперативен блок, като за изработването им се поръчва от аптеката марля на топ от 200м., който се дава на шивачка със зададени размери 35/35см, и същата ушива компресите. Размери 50/50см. на намерения при операцията през 2006г. във ВМА компрес „Микулич” са посочени от Ищец: Б. в жалбата му до Районна прокуратура-Пловдив от 17.04.2006г., по която е образувано досъдебно производство по приложеното ДП дозн.№467/2008г. по описа на I РПУ-гр.Пловдив, прекратено с Постановление от 19.09.2008г. Посочването на тези размери от страна на ищеца няма характера на признание, доколкото те не са измерени от него, а дори и като такова, същото се преценява наред с всички останали доказателства и обстоятелства по делото. Данни за така посочените размери на намерения компрес се съдържат в писмо вх.№2387/29.06.2006г., подписано от доц.д-р В. – началник КЖЧПХ-ВМА-София и д-р М. – операторът, извършил операцията по отстраняване на компреса, изпратено в отговор на запитване от страна на МБАЛ”Св.Пантелеймон”ЕООД дали размерите на отстранения компрес отговарят на посочените от пациента такива – 50/50см., според което писмо-отговор, те отговарят на описаните. Писмото като частен свидетелстващ документ не се ползва с обвързваща материална доказателствена сила относно посочените в него факти, а се преценява наред с останалите доказателства. В тази връзка в оперативния протокол и медицинската документация, съдържаща се в Лист история на болестта №423/09.01.2006г. на ВМА-София не се съдържат каквито и да било данни относно размерите на намерения компрес и тяхното замерване. При настоящото въззивно разглеждане на спора е разпитан като свидетел д-р В. М., който е извършил операцията по отстраняване на чуждото тяло, според чийто показания, той не е измервал размерите на чуждото тяло, тъй като такива и съответните за тях записвания в протокола се правят само при туморен процес и когато са задължени да запазят чуждото тяло, като например куршум, а компреса е бил изхвърлен като биологичен отпадък. Свидетелят е заявил във връзка с подписаното от него и коментирано по-горе писмо, че не може да отговори къде са описани размерите. След като размерите на намерения компрес въобще не са били измервани със съответно техническо средство и поради това, че преценката им, за каквато става въпрос в показанията на св.С. К. и св.П. К.-Б. /при разпита й във въззивното производство/, е субективна за отделния индивид, а и тя е на база снимки, а не въз основа на непосредствени възприятия, то за конкретните размери на намерения компрес липсват категорични доказателства. От показанията на св.Д. и св.К., както и от Протокол от 12.12.2003г. от проведен сестрински колегиум на тема „Отговорности на операционната медицинска сестра и начини за гарантиране на изпълнението им” и Протокол от 15.12.2003г. се установява, че в ответната болница е въведен строг ред за броене и отчитане на инструментите и материалите при операция, преди и след нея, като допълнително, освен броенето им на глас и отчитане на съвпаденията и несъвпаденията преди затваряне на коремната кухина, те се отразяват и на инсталирана в операционната зала магнитна дъска.

Настоящата инстанция намира, че, доколкото броенето и отчитането на инструментите и материалите съставлява част от организацията за провеждане на всяка операция като превенция на съществуващия риск от забравяне на такива, независимо, че в ответната болница са въведени допълнителни изисквания за записване на дъска, то сама по себе си тази процедура не изключва възможността за забравяне на компрес, предвид самия факт на забравянето на такъв в случая, независимо от прилагането на такава методика. Обстоятелството, че операцията от жлъчка, според медицинската документация, е била планова, а не в резултат на спешен прием, както и, че според експертизите и показанията на присъствалия при извършването й свидетел д-р С. К., тя е протекла в рамките на стандартното време, без данни за непланирани действия и извънредни ситуации по време на извършването й, също не изключва риск от забравяне на компреса именно при нея, тъй като такъв съществува при всяка операция.

При това положение съдът не би могъл да основе преценката си относно решаващия извод за операцията, при която е забравен компреса, без обсъждане на въпросите, за изясняването на които именно са били необходими специалните медицински знания, заради каквито са ангажирани експертизите. При операцията на 12.01.2006г. във ВМА-София компреса „Микулич” е бил намерен в дясното субдиафрагмално пространство, обвит от фиброзна абсцесна капсула, с обем на абсцеса – 500мл., сраснал с околните тъкани, ангажиращ диафрагмалната повърхност на черния дроб в областта на шести, седми и осми сегменти на черния дроб. Според първата тройна експертиза, разстоянието между черния дроб и диафрагмата не е голямо, като има плътно срастнали участъци, които са малки и през тях преминават големи кръвоносни съдове /долна празна вена, която се влива в сърцето/, а останалата част от горната повърхност на черния дроб не е срастнала с десния диафрагмален купол, в която част черният дроб има конусовидна форма откъм жлъчката, а горната чернодробна повърхност има куполообразна форма и при дихателни движения се допира в десния диафрагмален купол, като отгоре върху тях е ребрената дъга и разстоянието между нея и предния ръб на черния дроб е практически много малко, поради което няма как компресът „Микулич” сам да достигне от свободния корем до долната повърхност на черния дроб, да преодолее чернодробния ръб, след което да се „промуши” през него и да навлезе в дълбочина в десния субфрениум, което потвърждава и единичната експертиза, според която, съобразно анатомичните взаимоотношения на органите, разположени в тази област, попадането на такъв компрес в нея може да стане само след като някой го е поставил там, нещо, което не се опровергава с медицински аргументи от изразилият особено мнение експерт от първата тройна експертиза, който на въпроса /въпрос №9/ – може ли чуждо тяло от тази материя – марлен компрес и с тази големина да попадне без човешка намеса между черния дроб и диафрагмата и да се нагъне от само себе си, е отговорил, че без човешка намеса марлен компрес не би могъл да попадне в човешкия организъм, нито от втората тройна експертиза, която на същия въпрос е отговорила, че очевидно чуждото тяло е попаднало в организма на пациента при една от предходните оперативни интервенции.

При положение, че компресът „Микулич” е бил поставен на мястото, на което е намерен, при което обсъждането на въпросите относно възможността за мигриране на марлен компрес в коремната кухина е безпредметно, възниква въпроса коя от двете операции, съобразно техния вид и начин на извършване, налага боравенето с него именно в посочената област на дясното субдиафрагмално пространство.

Относно операцията от илеус липсва каквато и да било медицинска документация, но извършването на такава е безспорно, като именно с оглед на нея е налице и спор дали компреса е забравен при операцията от жлъчка, който в противен случай въобще не би стоял. В тази връзка, според анамнестичните данни, операцията на Б. от илеус е била по повод „Мекелов дивертикул”. Според заключението на единичната експертиза и обясненията на вещото лице в съдебно заседание на 09.03.2011г., както и според първата тройна експертиза, като илеус се определя чревна непроходимост с различна етиология и патогенеза, а при илеус по повод „Мекелов дивертикул” се касае за остатък от „канал” от ембрионалното развитие, представляващ връзка между пъпа и тънките черва на плода, който след раждането обикновено закърнява, но при някои хора остава и е проявен в различна степен като размери. Операцията от илеус по повод Мекелов дивертикул се извършва чрез изрязване на самия дивертикул или на част от тънкото черво, включваща и дивертикула, като наличието му би могло да доведе и до появи на чревна непроходимост. При анамнезата и от това, което е отбелязано относно статуса в историята на заболяването във ВМА, на Ищец: Б. е бил направен разрез от средно срединна лапаротомия, какъвто е характерен при данни за чревна непроходимост и се разполага на около 5-6см. над пъпа и на 5-6см. под пъпа със заобикаляне на пъпа в ляво, при който е работено в средната част на корема, върху тънките черва, където е била причината за чревната непроходимост. Изхождайки от топографо-анатомичното разположение на Мекеловия дивертикул /най-често на не по-голямо разстояние от 120см. от мястото на вливането на тънкото черво в дебелото/, обект на хирургичната намеса е била зона, разположена доста далече от черния дроб, което означава, че при работа в средния и долния коремен етаж операторите не са имали причина да експлорират субфреничните пространства, евентуално да луксират черния дроб с компреси, което би било и силно затруднено и изключително опасно, поради висок риск от разкъсване на черния дроб при такава манипулация. Този разрез дава много добра възможност за оглед и работа върху тънките черва и малко трудно и към малкия таз, но затруднява огледа на разположените в горния етаж на корема органи – жлъчен мехур, панкреас, черен дроб, далак, горните 2/3 на стомаха, при което, за да може тези органи да се ревизират щателно, запазвайки този разрез, е необходимо много сериозно екартиране, повдигане на цялата коремна стена, за да може евентуално нещо да се види. При операция за Мекелов дивертикул практически не е било и необходимо да се ревизира субфреничното пространство, тъй като там няма патология. В случай, че операцията илеус е била не по повод Мекелов дивертикул, а перитонит и е имало излив в корема, това би наложило разреза да се разшири, за да може не само да се ревизира целия корем, а за да може и да се измие целия корем, да се открие наличие на колекции и те да бъдат дренирани, което само със средно срединна лапаротомия, каквато е извършена на Б., не би могло да стане. В случай, че при тази операция бъде забравен компрес, то най-логично е той да се намира някъде върху тънките черва, където е работено, при което след поставяне на голямото було върху червата, той би останал затворен между булото и червата. При тази операция в 99% от случаите се използва аспирация с помпи, но е възможно използването и на компрес „Микулич” в места, където не може да стигне аспирацията, като вероятността от забравянето на такъв компрес при тази операция е по-голяма при тотална лапаротомия, при която разреза е от ребрения ъгъл до срамната кост. Операцията от жлъчка е извършена с горна срединна лапаротомия, като в ситуация на такъв разрез, корпулентен пациент и подготовка за холецистектомия при деструктивен холецистит, е честа практиката за осигуряването на по-добър достъп до жлъчния мехур, който е разположен по долната чернодробна повърхност, да се избута черния дроб, който е с меко-еластична консистенция, надолу чрез поставяне зад него на един или два компреса „Микулич”, със или без прерязване на анатомичните връзки, които го фиксират, за да може спокойно да се работи върху черния дроб, жлъчния мехур и диафрагмата.

Според особеното мнение към първата тройна експертиза и втората тройна експертиза, при операцията от илеус на Б. е направена средно срединна лапаротомия, при която стандартния разрез е около 15см. – 7-8см. над и под пъпа и целта му е да даде достъп до всички отдели на коремната кухина. При тази операция се изваждат всички черва, след което корема се промива с промивни води, които след това се аспирират с активна аспирация или се изтопяват с компреси „Микулич”, като при положението на пациента на гръб, зоните, в които промивната течност естествено се оттича, са малък таз и двете субдиафрагмални пространства, в който случай е възможно при изтопяване на промивните води там да бъде забравен компрес. Относно операцията от жлъчка тези експерти не отричат употребата на упоменатата от предишните тактика за осигуряване на по-добър достъп до жлъчния мехур чрез избутване на черния дроб надолу, но, позовавайки се на данните за конкретната операция от жлъчка и приемайки въз основа на тях оперативното поле и оперативния разрез горна срединна лапаротомия да са били достатъчни и операторът да е имал достатъчен /нормален/ достъп до оперативното поле, поради което да не е имало нужда от осигуряване на по-добър достъп чрез поставяне на компрес за избутване на черния дроб, което да е било и рисковано и ненужно, поради наличието на сраствания на черния дроб и с оглед необходимостта те предварително да бъдат отстранени, при което да е налице опасност от изкървяване, те на практика изключват възможността компреса да е бил забравен при операцията от жлъчка.

Видно е, че, според изводите на двете групи експерти, от гледна точка само на медицинските знания и опит, абстрахирайки се от фактологията при конкретната операция от жлъчка, вероятността от забравяне на компреса в областта, в която е намерен, съществува и при двете операции, като при тази за илеус тя е налице при изтопяване на течностите, а при операцията от жлъчка – при избутване на черния дроб за осигуряване на по-добър достъп. Според втората група експерти, е възможно чуждото тяло да бъде съвместимо с организма за срока от операцията за илеус, извършена около 20 години преди тази от жлъчка, и да не даде клинична симптоматика, свързана с оплаквания, които да насочат за наличието му, което е подкрепено и с конкретно цитирани случаи от медицинската практика, както и именно операцията от жлъчка да провокира симптоматиката. Такива случаи не се отричат и от другата група експерти, макар и същите в писмените си заключения да ги третират като изключения, с оглед възпалителната реакция на организма към всяко чуждо тяло и нейното проявление, като в заключенията си те отричат възможността отстраняването на жлъчния мехур да провокира възпаление на останал в корема от предходна операция компрес. В обясненията си в съдебно заседание на 20.01.2012г. вещото лице от състава на първата тройна експертиза д-р Т., обаче, е заявило, че в медицината има описани много случаи на чужди тела, които са престояли асимптоматично продължително време, като има и случаи впоследствие да се провокира проявяване на симптоми и е възможно операцията от жлъчка да провокира симптома на капсулираното преди това чуждо тяло, тъй като е доказано, че жлъчката е виновно поведение за температурата. При това положение продължителността на времето между двете операции и появата на симптоматика именно след операцията от жлъчка не може да бъде сигурен критерий относно операцията, при която е забравен компреса. В тази връзка следва да бъдат обсъдени доказателствата за фактическите обстоятелства относно конкретно извършените операции.

В оперативния протокол за извършената във ВМА операция, при която е отстранен компреса, са описани масивни сраствания от предходни операции, като, според всички експерти, е възможно те да са от която и да е от двете операции, доколкото следоперативно срастванията се образуват отново. В оперативния протокол за извършената операция от жлъчка е отразено при експлорацията да са се установили множествени сраствания на оментума, които да са се освободили по тъп и остър начин. В протокола не е отразено наличие на сраствания, ангажиращи и черния дроб. В тази връзка, според всички експерти, хирургът е задължен да ревизира всички органи, до които има достъп, или в случая черния дроб и субдиафрагмалното пространство, за изключване на колекции. След като е задължен да извърши такава ревизия, то в оперативния протокол следва да намерят отражение и данни за нея – за резултатите от същата или за причините, поради които не е могло да бъде извършена, каквито в случая липсват, поради което от него не може да се съди за наличието или не на сраствания, ангажиращи черния дроб. Наличието на сраствания би сочило на интервениране в посочената област при предходната операция от илеус и на възпрепятстване поставянето на компрес за избутване на черния дроб при операцията от жлъчка, което би подкрепило изводите на втората група експерти. В тази връзка пред районния съд е разпитан като свидетел д-р С. Х. К., работещ като хирург в ответната болница от 2003г., който е бил и лекуващ лекар на Ищец: Б. при въпросния му престой в болницата и е присъствал в операционната зала като наблюдател при извършване на операцията от жлъчка. Според показанията му, операцията е била първата за деня и е протекла стандартно, без да се е налагало смяна на член от екипа. Тя била извършена с централно разположен в горна срединна половина разрез, а не стандартния под реброто крайребрен разрез, поради херния от предишна операция. При операцията били използвани само три от подготвените пет компреса „Микулич”, два от които се зашивали от двете страни на оперативната рана, а третият се използвал за изтопяване на оперативната рана, като освен тях не възникнала нужда от използване на останалите два, тъй като с тях се попивал кървящия съд и се спирало кървенето в него, а в случая кървенето било нормално, стандартно, като не е имало нещо инцидентно, което да наложи те да се броят няколко пъти, извън установеното като стандартна практика броене. Свидетелят твърди „В оперативните протоколи беше записано и имаше сраствания от предходна операция. Анамнистично също – имаше си белег….Въобще не може да се сложи компреса, защото имаше сраствания, при тази операция много трудно може да се сложи компрес там на мястото, където е намерен този компрес „Микулич”…. Операторът – оглежда се оперативното поле и при този вид множествени сраствания, които могат да изкървят, при едно такова разраняване би утежнило тежестта на състоянието на пациента, не би могло да се огледа черния дроб…При този разрез, който се направи, нямаше точно преди тези сраствания видимост нагоре.”. Според така депозираните показания, при операцията от жлъчка са констатирани сраствания, ангажиращи черния дроб, вследствие на които и поради опасността от изкървяването им същият не е бил ревизиран, по който начин на практика се и отрича компрес „Микулич” да е бил използван в областта, в която впоследствие е бил намерен, с оглед и на показанията колко от тези компреси и за какво са били използвани. Показанията на този свидетел като очевидец на извършената операция от жлъчка са единствените преки доказателства относно срастванията в областта на черния дроб и протичането на операцията във връзка с тях, доколкото по настоящото дело не е ангажиран като свидетел никой от самите участници в екипа, извършил операцията. Тъй като показанията изхождат от лице с непосредствени възприятия и не се опровергават от други събрани по настоящото дело доказателства, за съда не е налице основание да не ги кредитира. Посредством тях се потвърждава възможността компреса да е забравен при операцията от илеус, с оглед наличните сраствания в областта на черния дроб от преди операцията от жлъчка, и пак с оглед на тях се отрича вероятността той да е забравен при операцията от жлъчка чрез поставяне на компрес за избутване на черния дроб.

Пред районния съд е прието заключение от 21.04.2012г. на СМЕ, изготвено от вещото лице доц.д-р Г.Н. Х. като специалист по образна диагностика, чиято задача е само въз основа на приложените по делото ехографски и рентгенови снимки, без да ползва останалия доказателствен материал, да направи разчитане с описание на находките и поставяне на диагноза, а при настоящото въззивно разглеждане на спора е прието заключение от 25.04.2013г. на същото вещо лице и по същата задача, касателно извършената ехография №3403 от 25.11.2003г. в УМБАЛ „Св.Г.”ЕАД. Според заключенията и обясненията на вещото лице в съдебните заседания, в които са приети, ехографската термопринтограма от 25.11.2003г. не сочи на патологични проблеми в черния дроб, а пространството над него не е представено на същата, поради което не може да се отговори какво е положението на диафрагмалната купола, тъй като тя не е заснета, като направената рентгенография на белите дробове и сърцето в лицева проекция от 12.10.2004г. с номер 4334 сочи, че диафрагмалните куполи са рязко и гладко очертани на нормална височина разположени, а рентгенографията на белите дробове и сърцето в лицева проекция №4449 от 20.10.2004г. сочи наличие на повдигната дясно диафрагмална купола, което нейно необичайно разположение, представляващо патологична промяна, може да се дължи на причини разположени над и под диафрагмата, които да са от неврологично естество /централно и периферно/ туморно естество; възпалително естество; отпускане на диафрагмалния мускул /релаксация/ и други, и повдигането е довело до избутване и притискане на долен ляв лоб на белия дроб в дясно и страничния сегмент на средния лоб в дясно с възможни при такива случаи прибавни възпалителни промени, като на следващите рентгенографии №4519 от 25.10.2004г., №4657 от 02.11.2004г., от 15.11.2004г. и №4459 от 26.11.2004г. продължава да се наблюдава повдигане на дясната диафрагмална купола и степента на повдигане не намалява, установява се и течност в дясната плеврална кухина с различна характеристика /свободна и инкапсулирана/ като усложнение. Вещото лице е обяснило, че наличието на констатираните по рентгенографиите /които са след операцията от жлъчка/ усложнения са налагали извършването на задълбочени изследвания за тяхната причина, като в случая интерпретацията им е била само за възпалителен процес, а винаги би могло да се мисли дали един елементарен възпалителен процес на белия дроб е самостоятелен. Според вещото лице от рентгенографиите не могат да се изведат категорични данни за наличие на компрес „Микулич”, като такива, според останалите експертизи, биха били категорично установени при рентгенография само при маркиране на компресите с рентгеново позитивни нишки, какъвто въпросният не е бил. В тази връзка в случая е безспорно наличието на компрес „Микулич” от преди операцията от 2006г. във ВМА-София, при която е бил изваден от тялото на ищеца, а рентгенографиите, по които са констатирани измененията, са преди тази операция и след операцията от жлъчка, като в случая е от значение дали причината за измененията е именно наличието на чуждо тяло, появата на които след операцията от жлъчка да обосноват появата и на самото чуждо тяло, съответно забравянето на компреса именно при нея, доколкото исковите претенции се основават на увреждане от самото забравяне на компреса, а не от неоткриването му при операцията от жлъчка. В този смисъл факт е, съобразно данните по коментираната експертиза, че при рентгенографията от 12.10.2004г., извършена след като Б. е бил приет в ответната болница и два дни преди операцията от жлъчка, изменение на положението на диафрагмалния купол не е съществувало, а такова се появява като повдигане при рентгенографията от 20.10.2004г. шест дни след операцията. Повдигането на десния диафрагмален купол непосредствено след операцията от жлъчка, е констатирано въз основа на рентгенографиите и от вещите лица от първата тройна експертиза. Според заключението им, направените графии на белия дроб следоперативно показват категорично наличието на чуждо тяло над черния дроб, тъй като графията на белия дроб при постъпването в болницата показва резки, гладки белодробни основи и никакъв излив, а постфактум снимките показват неравен десен диафрагмален купол, избутване отдолу /откъм корема/ на формация, като на следоперативните графии се забелязва деформация като „гърбица” на десния диафрагмален купол. Преценени съвкупно с клиничния ход на следоперативния период – фибрилитет, тежест, болки в десния горен коремен квадрант, според тези вещи лица, сочат за причина пространство заемащ процес под десния диафрагмален купол. При обясненията си в съдебно заседание на 20.01.2012г., обаче, вещото лице д-р Ч. заявява, че по-високият стоеж на диафрагмата може да бъде от втечнена пневмония, а е безспорно установено по делото, че непосредствено след операцията от жлъчка Ищец: е развил десностранна пневмония, като, според всички вещи лица, появата й би могло да бъде усложнение вследствие на самата операция и да се появи дори и при липса на забравен компрес. Според вещото лице д-р Ч., освен това, при установена пневмония и висок стоеж на диафрагмения купол няма за какво друго да се мисли, но ако състоянието не се подобрява, тогава трябва да се търси причината, която може да е чуждо тяло. Доколкото според това обяснение, а и според обяснението на вещото лице д-р Х., установеното повдигане на диафрагмалния купол се свързва в случая с наличието на пневмония, а не единствено с наличието на самото чуждо тяло, при положение, че е безспорно към този момент забравения компрес „Микулич” вече да е бил там, и като се има предвид, че рентгенографията от 12.10.2004г. преди извършването на операцията от жлъчка, когато ищеца все още не е бил развил пневмония, не сочи наличие на деформация на диафрагмалния купол, за да се приеме такава да се дължи само на наличието още тогава на капсулирано чуждо тяло, то появата й след тази операция сама по себе си не може да обоснове категоричен извод, че компреса е забравен именно при нея. Такъв извод би могъл да се формира само ако, според вещите лица, повдигането на диафрагмалния купол би могло да се дължи единствено на наличието на чуждо тяло, но не и по причина на пневмония. Според единичната и първата тройна експертизи, наличието на чуждо тяло с тези размери променя ехо-сигнала и ехографската характеристика на органите, върху които се намира, което би трябвало да направи впечатление на провеждащия изследването специалист, т.е. няма как да остане незабелязано при ехографско изследване. Видно е, че извода се базира на субективна преценка, тъй като е обусловен от тази на провеждащия ехографското изследване специалист. Не без значение в това отношение е и, че, според експертите, при ехографските изследвания е възможно откриването на чуждо тяло, ако при тях са търсени данни за наличието му, а в случая не е мислено за такова. В тази връзка следва да бъдат обсъдени обективните данни от наличните по делото ехографски изследвания. Според заключението на СМЕ, касаеща разчитането на ехографиите, на направената в ответната болница ехограма /без дата/ се установява вероятно образ на ляв бъбрек, но, с оглед използвания метод на изследване, е напълно възможно представяне на десен бъбрек, който е без ехографско установими болестни промени, а, според допълнителното заключение на д-р Х., прието при настоящото въззивно разглеждане на спора, и обясненията на вещото лице в съдебно заседание на 13.05.2013г., ехографската термопринтограма извършена в УМБАЛ”Св.Г.”*** на 25.11.2003г. №3403, не сочи на патологични промени в черния дроб, но пространството над него в областта на диафрагмата не е заснето. На база тези данни от изследваните ехографии не би могло да се формират изводи относно наличието или липсата на чуждо тяло преди операцията от жлъчка. От страна на Ищец: е ангажиран като свидетел д-р В. Н. ***, на когото Б. от 2002г. е пациент, който твърди при всеки преглед да му е правил ехография, включително на черния дроб и жлъчката, тъй като е имал бъбречна криза, симулища жлъчна, при които ехографии не е видял никакви изменения. Тези ехографии, обаче, не са представени по делото и не са предмет на обсъждане от експертизите, поради което показанията остават изолирани и неподкрепящи се от други доказателства.

Забравянето на компреса „Микулич” при операцията от жлъчка несъмнено би съставлявало противоправно поведение по смисъла на чл.45Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. от ЗЗД на извършилия операцията екип на ответната болница и би обосновало ангажиране на обективната й отговорност на възложител по чл.49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. от ЗЗД.

Събраните и обсъдени доказателства, обаче, според настоящата инстанция, не установяват наличие на безспорни факти, които, макар и по косвен начин, в своята съвкупност да обосновават причинно-следствена връзка, въз основа на която да се формира категоричен извод компреса „Микулич” да е забравен именно при операцията от жлъчка.

С оглед на това предявените искове се явяват неоснователни и като такива правилно са ОТХВЪРЛЯни с обжалваното първоинстанционно решение, което следва да се остави в сила.

Предвид изхода по спора и във връзка с изричната претенция на въззиваемата страна за присъждане на направените от нея разноски за настоящото въззивно производство, съдът констатира, че доказателства за заплатени такива не са представени, поради което искането следва да се остави без уважение.

Предвид изложените мотиви, съдът Р Е Ш И:

ОСТАВЯ В СИЛА Решение №3254 от 13.08.2012г., постановено по гр.дело №1385/2008г. по описа на ПРС-XII гр.състав.

ОСТАВЯ БЕЗ УВАЖЕНИЕ искането на МБАЛ”Свети Пантелеймон”ЕООД за присъждане на разноски за въззивното производство.

Решението подлежи на обжалване пред ВКС на РБ при условията на чл.280,ал.1Чл. 280. ⚖️ Практика (117) (4) Ответникът може да подаде пред съответния апелативен съд молба за преразглеждане на решението, постановено в рамките на европейската процедура за искове с малък материален интерес, при условията и по реда на чл. 18 от Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес, изменен с Регламент (ЕС) 2015/2421 на Европейския парламент и на Съвета от 16 декември 2015 г. за изменение на Регламент (ЕО) № 861/2007 за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и Регламент (ЕО) № 1896/2006 за създаване на процедура за европейска заповед за плащане (ОВ, L 341/1 от 24 декември 2015 г.). (5) Съдът изпраща препис от молбата за преразглеждане на другата страна, която в едноседмичен срок от получаването му може да подаде отговор. (6) Молбата за преразглеждане се разглежда в закрито заседание. Съдът, ако прецени за необходимо, може да разгледа молбата в открито заседание. (7) Решението по молбата за преразглеждане не подлежи на обжалване. Изпълнение на чуждестранни актове въз основа на Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и въз основа на Регламент (ЕО) № 805/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 21 април 2004 г. за въвеждане на европейско изпълнително основание при безспорни вземания от ГПК в едномесечен срок от връчването му на страните.

Свързани документи: Решение №"3254 по гр.д. 1385/2008 РС - Пловдив Определение № 803 по гр.д. 6457/13 ВКС Решение №"264 по гр.д. 6457/13 ВКС