Решение №214/12.01.2023 АД №2470/2022 АССГ

"⚖️ ПРЕДМЕТ НА СПОРА / МОТИВИ "за МД за 2020-2022 г., съдът приема, че по отношение на АПр № 06 в решенията на общата клинична онкологична/клинична комисия по хематология е положен подпис на лекар-специалист без същият да е бил на график на работа на датата на издаване на решението, както и не е бил на разположение, което представлява нарушение на г..." "за МД за 2020-2022 г., съдът приема, че по отношение на АПр № 06 в решенията на общата клинична онкологична/клинична комисия по хематология е положен подпис на лекар-специалист без същият да е бил на график на работа на датата на издаване на решението, както и не е бил на разположение, което представлява нарушение на горепосочения текст, съгласно к..." IV. Нарушение, свързано с невъзможност да бъде доказан произхода на 500 мг А. - неспазване изискванията на чл.30, т.2 от Н. за МД 2020 - 2022 г. във връзка с чл. 352, ал.2 и чл.354, ал.1 от Н. за МД 2020 - 2022 г., описано в т. 41.1 от поканата. V. Нарушения, свързани с извършване на медицинска дейност от лекар-специализант, без писмени данни в онкологичните досиета на пациентите от лекар със специалност и/ или от завеждащ клиниката/отделението, под чието ръководство да е извършена медицинската дейност - неспазване изискванията на чл. 282 във връзка с чл. 352, ал.1, т.1 и чл. 354, ал.1 от Н. за МД 2020 - 2022 г. Нарушения, отразени в точки 47.1; 47.2 и 48. VI. Липса на декурзус в деня на изписването на пациентката Р. К. - 02.06.2021 г., отразяващ обективното й състояние след проведеното лечение - неспазване изискванията на чл. 292, т.8; чл.295, т.19 във връзка с чл. 352, ал.1 и чл.354, ал.1 от Н. за МД 2020 - 2022 г., описано в т. 49 от поканата; VII. Непредоставяне в цялост онкологично досие на пациентката В. Г. - неспазване изискванията на чл. 292, т.10, чл.295, т.2 и т.4 във връзка с чл. 352, ал.3,4 и 5 и чл. 354, ал.1 от Н. за МД 2020 - 2022 г., описано в т. 50 от поканата. Въз основа на така приетото от фактическа страна, съдът направи следните правни изводи: Жалбата е допустима, като в подадена в срок, от процесуално легитимирано лице, а разгледана по същество жалбата е основателна, поради следните съображения. Съобразно задължението на съда по чл. 168 ал. 1Чл. 168. ⚖️ Практика (101) (1 ) Съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по от АПК настоящият състав, счита, че следва да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност от АПК.

Процесната писмена покана е съставена на осн. чл.76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО , съгласно който: „в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на Н., и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 , изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В тези случаи се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. Различна по своята характер и цели е разпоредбата на чл. 76бЧл. 76б. ⚖️ Практика (51) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. от ЗЗО , която изисква друго дължимо поведение от съответния административен орган, а именно: „когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на Н., управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в Н..

В тези случаи управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. При съпоставка на фактическите състави на двете разпоредби /чл.76а и чл.76бЧл. 76б. ⚖️ Практика (51) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. от ЗЗО / прави впечатление, че процедурата по чл.76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. е чисто административна, а тази по чл.76б е с административно-наказателен характер. Това е така, тъй като законодателят е преценил, че следва да отдели тези две процедури, предвид обстоятелството, че нарушението на ЗЗО/Н. само по себе си обуславя по-тежки репресивни мерки, които следва да понесе техния нарушител, като това произтича и се брани от самия закон и не зависи от волята на органа, упражняващ правомощията си по налагане на предвидената санкция. Ако се целеше второто, двете разпоредби /по чл.76а и по чл.76б / нямаше да щяха да бъдат в условията на алтернативност, каквато не може да се изведе, дори в широк смисъл, предвид различията в условията за тяхното прилагане. Аналогична е процедурата, възприета в чл.409 и чл.410 от НРЖ 2020-2022 г.

Напълно идентична правна регламентация е имплементирана и в представената по делото и утвърдена от управителя на НЗОК Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл . 72 ал.2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО , изм. и доп. с Инструкция № РД-16-26/19.05.2021 г., която е действала към момента на започване на проверката на ЛЗ. Съгласно чл. 26 от Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г., изм. и доп. с Инструкция № РД-16-26/19.05.2021 г., в случаите по чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО , когато изпълнителят на медицинска помощ /И./ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО/Н./Решението по чл. 54, ал. 9Чл. 54. ⚖️ Практика (577) от ЗЗО , и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Съставя се протокол за неоснователно получени суми съгласно приложение № 5 от Инструкцията. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание съгласно приложение № 6, която се връчва на И.. Писмената покана се издава до 5 работни дни след изтичане на срока за възражение. Съгл. чл. 27 от Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г., изм. и доп. с Инструкция № РД-16-26/19.05.2021 г. за изменение и допълнение на Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г.: В случаите по чл. 76бЧл. 76б. ⚖️ Практика (51) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. от ЗЗО, когато И. е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по ЗЗО/Н./Решението по чл. 54, ал. 9Чл. 54. ⚖️ Практика (577) от ЗЗО, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в ЗЗО/Н./Решението по чл. 54, ал. 9Чл. 54. ⚖️ Практика (577) от ЗЗО . Съставя се и протокол за неоснователно получени суми съгласно приложение № 5. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение, при липса на постъпило възражение и в случаите, когато лицето - обект на проверката, направи възражение и управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК не го уважи, същият издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция.

Писмената покана се издава до 5 работни дни след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. Аналогично е съдържанието и на чл. 76бЧл. 76б. ⚖️ Практика (51) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. от ЗЗО - Когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на Н., управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в Н.. Управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. Съгласно чл. 408, ал. 1, т. 1 и ал. 2 от Н. за МД за 2020г.-2022 г. при констатирани нарушения от длъжностните лица по чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... от ЗЗО се налагат санкции, предвидени в Глава двадесет и първа от Н.; глоби или имуществени санкции съгласно административнонаказателните разпоредби на ЗЗО. Аналогично на Следователно, законодателният подход е /в ЗЗО и в подзаконовите нормативни актове – Н. и Инструкцията/ да се прави диференциация кога неоснователните суми са в резултат на нарушение на ЗЗО/Н./Решението по чл. 54, ал. 9Чл. 54. ⚖️ Практика (577) от ЗЗО и кога не са. В подкрепа на становището на съда е Решение № 9000 от 2.07.2018 г. на ВАС по адм. д. № 7244/2017 г., VI о., докладчик съдията Л. Г. В настоящия случай, протоколът за неоснователно получени суми /ПНПС/ № РД-25-608-3/04.01.2022 г. е бил съставен на осн . чл.76а, ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО , като са констатирани по отношение на 50 здравноосигурени лица нарушения на Н. 2020-2022. В първата група констатирани нарушения административният орган е включил нарушения, които са свързани с редукцията на лекарствения продукт А., като са посочени за неспазени разпоредбите на чл. 30а, ал.7 и чл.30г., ал.2 от Наредба № 4 от 04.03.2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти и чл.333, ал.1 във връзка с чл.353, ал.2 от Н. за МД 2020 - 2022 г. Според административния орган, при съпоставката на посочените дози в решението на клинична онкологична комисия/клиничната комисия по хематология и посочените дози в терапевтичния фиш / Приложение № 5б към чл. 30а, ал. 5 от Наредба № 4 от 4.03.2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти/, има разминаване, като в терапевтичния фиш са посочени единствено дози на лекарствения продукт, които са редуцирани, без да е изпълнено задължението да се впише първоначално определената от Комисията доза в съответната колона с наименование „индивидуална доза“, след което да се попълни колоната с наименование „Редукция на дозата в %“ и най-накрая на бъде попълнена колона „Коригирана индивидуална доза“. С директното вписване само на редукцията, административният орган е приел, че от ЛЗ са нарушени разпоредбите на чл.330, ал.1 от Н. за МД 2020-2022 г., във връзка с чл. 30а, ал.7 и чл.30г, ал.2 от Наредба № 4 от 04.03.2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти и чл.333, ал.1 във връзка с чл.352, ал.2 и чл. 354, ал.1 от Н. за МД 2020 - 2022 г. Спорът се свежда до наличие на нарушение на нормативните изисквания, както и за правно основание за заплащане от бюджета на НЗОК и съответно до получаване на суми от изпълнителя на медицинска помощ за лекарствените продукти. В действителност от приложените по делото материали, се доказва, че по отношение на тази група нарушения, лекарственият продукт А. е предписван и прилаган след взето решение за провеждане на лекарствено лечение от клинична онкологична комисия/клиничната комисия по хематология, като впоследствие дозата на 34 здравноосигурени лица е била редуцирана, без ново свикване на тази комисия, като в терапевтичния фиш е нанесена само редукцията на лекарствения продукт, като не са нанесени предходните колони, свързани с индивидуалната доза на пациента. По делото не се спори, че лекарствения продукт, макар и в редуцирани дози, е бил прилаган за лечение на здравно-осигурени лица. Съгласно ал. 7 от чл. 30а от Наредба № 4 от 4 март 2009 за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти „терапевтичният фиш се попълва съгласно решението на клиничната онкологична комисия по химиотерапия/клиничната комисия по хематология, отразено в протокол, еднократно на първия ден от терапията по съответната клинична пътека/амбулаторна процедура.“. От друга страна, административният орган посочва, че е нарушена и разпоредбата на чл.30г, ал.2 от Наредба № 4 от 04.03.2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти: „когато съгласно наредбата по чл. 45, ал. 2 330 лекарствените продукти за злокачествени заболявания се заплащат от НЗОК извън цената на клиничните пътеки/амбулаторните процедури, същите се предписват и прилагат само след взето решение за провеждане на лекарствено лечение от общата клинична онкологична комисия/клиничната комисия по хематология съгласно медицинските стандарти „Медицинска онкология“/“Клинична хематология“.“ Както и вещото лице посочва в изслушаната СМЕ, лечението на пациентите е било провеждано правилно, съобразено с клиничната диагноза, резултатите от патохистологичните, имунохистохимичните, клинично- лабораторните и образно-диагностичнитединни, чрез индивидуализиране на лечението по хабитални критерии и общото състояние на пациента. Приложената редуцирана доза онкологично лекарство не е довело до оказване на некачествена медицинска помощ при тези пациенти, защото дозирането на всяко едно онкологично /противотуморно, химиотерапевтично/ лекарствено средство следва следния алгоритъм, а именно: 1. на терапевтична схема 2. определяне на стандартно приетата доза за приложение 3. изчисляване на необходимата доза по утвърдени критерии /напр. мг/м2/ и 4. преценка от лекар-онколог за конкретната индивидуална доза, която ще се приложи на пациента в определената за това дата. Настоящият съдебен състав намира, че от цитираните за нарушени разпоредби, ЛЗ е извършило единствено неправилно документиране на осъществената медицинска помощ по чл. 30а, ал.7 от Наредба № 4 от 04.03.2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти, което от своя страна предполага налагане на санкция, съобразно разпоредбата на чл. 416, ал.3 от Н. 2020-2022: „когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв.“, т.е. само по себе си изписването само на редукцията на лекарствения продукт в терапевтичния фиш не води като резултат до възстановяване на суми като неоснователно получени от лечебното заведение. При вземане на последващото решение за редукцията на лекарствения продукт няма индикации, че е нарушена и разпоредбата на чл.30г, ал.2 от Наредба № 4 от 04.03.2009 г. В терапевтичния фиш има специална колона за редукция на лекарствения продукт, т.е. не е изключено в хода на взето решение на КОХК за прилагане на лекарствения продукт А. в доза от 500 мг, в резултат на определени условия, преценени от лекуващия лекар, да възникнат обстоятелства, които да доведат до промяна в дозата на дадения лекарствен продукт. Решението за редукция на лекарствения продукт, който е определен от специална Комисия за провеждането на лечение с него, не следва да се подвежда като нарушение на разпоредбата на чл.30г, ал.2 от Наредба № 4 от 04.03.2009 г., в каквато насока е заключението на вещото лице, а именно, че редукцията е приложена правилно. Административният орган е посочил още, че ЛЗ е нарушило чл. 333, ал. 1 от Н. за МД за 2020-2022 г.:

„..Противотуморните лекарствени продукти, осигуряващи основното лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания, се прилагат по назначените схеми, като пациентите се приемат във времеви график, който гарантира най-малък излишък на формите за инфузия. Този график се утвърждава от завеждащия клиниката/отделението, където се осъществява терапията с инфузиционни противотуморни лекарствени продукти.“ Същевременно, никъде в ПНПС и в писмената покана, административният орган не изтъква факти и обстоятелства, както и не сочи доказателства, че не е спазен този график, т.е. че не е гарантиран най-малък излишък от формите за инфузия. В тежест на административния орган, който твърди, че има такова нарушение, е да го докаже. На основание чл. 352, ал. 2 от Националния рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г. „Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай приложеното количество лекарствено вещество/доза в съответните мерни единици съгласно решенията на комисиите по чл. 30г, ал. 3, 4 и 5 от Наредба № 4 от 2009 г. на противотуморните лекарствени продукти, осигуряващи основното лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания по КП № 240, 242, 243, 245, 246, 248, 249, 250, 251 и 252, както и на необходимите еритро-, тромбо-, гранулоцитни колонистимулиращи фактори, бифосфонати и други лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация, за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване, и лечение, която стойност не се включва в цената на КП.“

Цитираната по-горе разпоредба създава правно основание за заплащане от НЗОК само на приложеното количество лекарствено вещество/доза в съответните мерни единици в съответствие с решението на съответната комисия. Когато количеството лекарствено вещество, предписано с решението на комисията по чл. 30 г, ал. 3 от Наредба № 4 от 2009 г., е редуцирано, изпълнителят на БМП дължи възстановяване на сумата за това количество от лекарството, което не е било използвано, а е било заплатено от НЗОК.

В съответната писмена покана, обаче, не става ясно дали административният орган е приел като неоснователно получени от ЛЗ сумите, които касаят цената за първоначално определеното от КОХК количество или тази сума съответства само на дозата, която не е била изразходвана, с оглед редукцията на лекарствения продукт, а евентуално е била платена. Следва да се отбележи, че съдът не приема за приложимо в настоящия случай възражението на жалбоподателя, че нарушенията, касаещи несъответствието на приложената индивидуална доза лекарствен продукт с тази, отразена в Протокола от клиничната онкологична комисия по химиотерапия, са констатирани от длъжностни лица по чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... от ЗЗО , които нямат образователно-квалификационна степен магистър по медицина /лекар/, каквато степен се изисквала според жалбоподателя, тъй като тези нарушения се отнасяли до факти и обстоятелства, свързани с критериите за качество и достъпност на оказваната медицинска помощ по т. 4 от чл. 59Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... в от ЗЗО - предоставяне на медицинска помощ в съответствие с утвърдените медицински стандарти и Правилата за добра медицинска практика и съгласно чл.5, ал. 2 от Инструкция № РД-16-43/09.06. 2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а...,3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО.

Административното производство е започнало въз основа на Заповед № РД-25-484/30.07.2021 г. на управителя на НЗОК, с която е било наредено да бъде извършена проверка на УМБАЛ „ЦАРИЦА ЙОАННА - ИСУЛ” ЕАД със задача „Контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична помощ в съответствие с Н. за медицинските дейности 2020-2022 г.“ по изпълнение на договор №22-2495/27.02.2020г. за оказване на болнична медицинска помощ /БМП/ по клинични пътеки и/или изпълнение на амбулаторни процедури и/или изпълнение на клинични процедури с НЗОК. Според настоящия състав, това неконкретизиране на задачите, съобразно чл. 73Чл. 73. ⚖️ Практика (36) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролните органи по чл. 72, ал. 2 имат право: 1. (отм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват плащанията от НЗОК на изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ и свързаната с това документация; 2. (доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) да проверяват отчетните документи на изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ, регламентирани в НРД; 3. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) да извършват контрол по законосъобразността на финансовата дейност на изпълнителите на медицинска и дентална помощ по договорите им с РЗОК; 4. (доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да извършват проверки по жалби на осигурени лица и работодатели, свързани с финансови нарушения, допуснати от изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ по договорите им с НЗОК; 5. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват наличието на плащания от задължително здравноосигурени лица на изпълнителите, техния размер и основание, в случаите, когато е оказана медицинска и/или дентална помощ по договор с НЗОК; 6. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват договорите на изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ, сключени с други лечебни заведения за изпълнение на част от дейността по договора с НЗОК в случаите, предвидени в НРД; 7. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват съответствието на дейността на изпълнителите с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД в съответствие с чл. 59в; 8. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват вида и обема на оказаната медицинска и/или дентална помощ по договор с НЗОК; 9. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват вида и количествата на закупените от изпълнителите на болнична медицинска помощ и вложени при изпълнение на договора с НЗОК медицински изделия, прилагани в условията на болничната медицинска помощ, заплащани от НЗОК напълно или частично; 10. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват съответствието между оказаната медицинска и/или дентална помощ и заплатените за нея суми от НЗОК; 11. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) да ... от ЗЗО изпълва изискването за цялостна проверка на всички посочени в разпоредбата на чл. 73Чл. 73. ⚖️ Практика (36) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролните органи по чл. 72, ал. 2 имат право: 1. (отм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват плащанията от НЗОК на изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ и свързаната с това документация; 2. (доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) да проверяват отчетните документи на изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ, регламентирани в НРД; 3. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) да извършват контрол по законосъобразността на финансовата дейност на изпълнителите на медицинска и дентална помощ по договорите им с РЗОК; 4. (доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да извършват проверки по жалби на осигурени лица и работодатели, свързани с финансови нарушения, допуснати от изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ по договорите им с НЗОК; 5. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват наличието на плащания от задължително здравноосигурени лица на изпълнителите, техния размер и основание, в случаите, когато е оказана медицинска и/или дентална помощ по договор с НЗОК; 6. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват договорите на изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ, сключени с други лечебни заведения за изпълнение на част от дейността по договора с НЗОК в случаите, предвидени в НРД; 7. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват съответствието на дейността на изпълнителите с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД в съответствие с чл. 59в; 8. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват вида и обема на оказаната медицинска и/или дентална помощ по договор с НЗОК; 9. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват вида и количествата на закупените от изпълнителите на болнична медицинска помощ и вложени при изпълнение на договора с НЗОК медицински изделия, прилагани в условията на болничната медицинска помощ, заплащани от НЗОК напълно или частично; 10. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват съответствието между оказаната медицинска и/или дентална помощ и заплатените за нея суми от НЗОК; 11. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) да ... от ЗЗО права на контролните органи. Едно от тях / по чл. 73, ал. 1, т. 7Чл. 73. ⚖️ Практика (36) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролните органи по чл. 72, ал. 2 имат право: 1. (отм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват плащанията от НЗОК на изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ и свързаната с това документация; 2. (доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) да проверяват отчетните документи на изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ, регламентирани в НРД; 3. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) да извършват контрол по законосъобразността на финансовата дейност на изпълнителите на медицинска и дентална помощ по договорите им с РЗОК; 4. (доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да извършват проверки по жалби на осигурени лица и работодатели, свързани с финансови нарушения, допуснати от изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ по договорите им с НЗОК; 5. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват наличието на плащания от задължително здравноосигурени лица на изпълнителите, техния размер и основание, в случаите, когато е оказана медицинска и/или дентална помощ по договор с НЗОК; 6. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват договорите на изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ, сключени с други лечебни заведения за изпълнение на част от дейността по договора с НЗОК в случаите, предвидени в НРД; 7. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват съответствието на дейността на изпълнителите с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД в съответствие с чл. 59в; 8. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват вида и обема на оказаната медицинска и/или дентална помощ по договор с НЗОК; 9. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват вида и количествата на закупените от изпълнителите на болнична медицинска помощ и вложени при изпълнение на договора с НЗОК медицински изделия, прилагани в условията на болничната медицинска помощ, заплащани от НЗОК напълно или частично; 10. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват съответствието между оказаната медицинска и/или дентална помощ и заплатените за нея суми от НЗОК; 11. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) да ... от ЗЗО / е да проверяват съответствието на дейността на изпълнителите с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, регламентирани в Н. в съответствие с чл. 59в. Тази проверка, съобразно чл. 400, ал. 3 от Н. може да се извършва само от длъжностните лица по чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... от ЗЗО, които имат образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар). В подкрепа на това разбиране е резултатът от извършената от съда проверка на представения към преписката Протокол № РД-25-608-2/04.01.2022 г. /л. 369 от делото/, видно от който проверката е извънпланова, тематична – по изпълнение на сключения от лечебното заведение договор за оказване на болнична помощ в съответствие с Н. за МД за 2020-2022 г. В разглеждания случай, административният орган при формирането на окончателния състав на проверяващия екип, е определил трима лекари, като останалите две длъжностни лица не притежават медицинско образование. Действително, съгласно чл. 5, ал. 2 от Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а..., 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО , при осъществяване на контрол върху изпълнителите на медицинска помощ длъжностните лица по чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... от ЗЗО , които нямат образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар), нямат правомощията по чл. 73, ал. 1, т. 7Чл. 73. ⚖️ Практика (36) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролните органи по чл. 72, ал. 2 имат право: 1. (отм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват плащанията от НЗОК на изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ и свързаната с това документация; 2. (доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) да проверяват отчетните документи на изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ, регламентирани в НРД; 3. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) да извършват контрол по законосъобразността на финансовата дейност на изпълнителите на медицинска и дентална помощ по договорите им с РЗОК; 4. (доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да извършват проверки по жалби на осигурени лица и работодатели, свързани с финансови нарушения, допуснати от изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ по договорите им с НЗОК; 5. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват наличието на плащания от задължително здравноосигурени лица на изпълнителите, техния размер и основание, в случаите, когато е оказана медицинска и/или дентална помощ по договор с НЗОК; 6. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват договорите на изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ, сключени с други лечебни заведения за изпълнение на част от дейността по договора с НЗОК в случаите, предвидени в НРД; 7. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват съответствието на дейността на изпълнителите с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД в съответствие с чл. 59в; 8. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват вида и обема на оказаната медицинска и/или дентална помощ по договор с НЗОК; 9. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват вида и количествата на закупените от изпълнителите на болнична медицинска помощ и вложени при изпълнение на договора с НЗОК медицински изделия, прилагани в условията на болничната медицинска помощ, заплащани от НЗОК напълно или частично; 10. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват съответствието между оказаната медицинска и/или дентална помощ и заплатените за нея суми от НЗОК; 11. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) да ... от ЗЗО. Нарушенията, визирани в т. 1; от 3.1. до 3.9; от 4.1 до 4.6; от 5.1 до 5.6; 6.1; 6.2; 7.1; 7.2; от 8.1 до 8.16; 9.1; от 10.1 до 10.15; от 11.1 до 11.7; от 12.1 до 12.4; 13.1; 13.2; от 14.10 до 14.16; от 15.1 до 15.11; от 16.1 до 16.5; от 17.1 до 17.7; 18; от 20.1 до 20.4; от 21.1 до 21.18; от 22.1 до 22.4; от 24.1 до 24.3; 24.9; от 25.1 до 25.4; от 27.1 до 27.2; от 28.1 до 28.13; от 29.1 до 29.3; 30; от 31.1 до 31.9; от 32.1 до 32.7; от 34.1 до 34.5; от 37.1 до 37.16; от 40.1 до 40.5; от 41.2 до 41.7; от 42.1 до 42.4; от 46.1 до 46.2 от писмената покана, издадена въз основа на констатираното в ПНПС, не се отнасят до оценка на необходимостта от редуциране или не на лекарствения продукт, респ. до качеството на оказаната медицинска помощ. Поради което, в настоящия случай, извършената проверка от контрольори без образователно - квалификационна степен магистър по медицина (лекар), не е самостоятелно основание за отмяна на писмената покана в тази й част като незаконосъобразна на това основание. Видно от отразеното в писмената покана, не са констатирани нарушения, свързани с достъпността и качеството на извършената медицинската помощ, а са констатирани такива във връзка със спазването на индикациите за хоспитализация, изпълнението на диагностично-лечебния алгоритъм и наличието на критериите за дехоспитализация, като основни компоненти на съответната клинична пътека.

Следващо нарушение, касаещо приложението на лекарствен продукт А. на пациент, предшестващо отпускането му - неспазване изискванията на чл.330, ал.1 от Н. за МД 2020-2022 г., във връзка с чл. 30а, ал.5 от Наредба № 4 от 04.03.2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти, във връзка с чл.353, ал.2 от Н. за МД 2020 - 2022 г. - пункт 2.1. Тук посоченото от административния орган нарушение е свързано с разминаване в датите на попълване на терапевтичен фиш от дата 20.01.2020 г., а датата на лекарствения лист е от 23.01.2020 г., като видно от амбулаторния лист датата на приложение на лекарствения продукт е на 23.01.2020 г. Съдът не приема, че това нарушение правилно е подведено по разпоредбата на чл. 30а, ал.5 от Наредба № 4 от 04.03.2009 г. /“когато лекарствените продукти са за злокачествени заболявания, лекарственият лист по ал. 1 се придружава от терапевтичен фиш съгласно приложение № 5б.“/. В случая отново се касае за неправилно документиране на осъществената медицинска помощ по чл. 30а, ал.7 от Наредба № 4 от 04.03.2009 г., което от своя страна предполага налагане на санкция, съобразно разпоредбата на чл. 416, ал.3 от Н. 2020-2022 и не води като резултат до възстановяване на суми като неоснователно получени от лечебното заведение. По отношение на констатираните нарушения, свързани с издаване на невалидни протоколи на Клинична онкологична комисия по химиотерапия, поради факта, че член на комисията е бил в платен годишен отпуск, когато е взето и документирано решението относно лечението на пациента /изброени в точка III от решението на съда/, свързани с неспазване изискванията на чл.314, чл.330, ал.1, чл. 332, ал.1 и ал.2 и чл.388, ал.1 от Н. за МД 2020 - 2022 г. във връзка с чл. 30г, ал.3 от Наредба № 4 от 4 март 2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти, във връзка с чл. 353, ал.2 и чл.354, ал.1 от Н. за МД 2020 - 2022 г., съдът съобрази следното:

Анализът на нормата на чл. 388, ал. 1 от Н. за МД за 2020 – 2022 г. сочи, че същата въвежда императивна забрана за извършване на всякакви медицински дейности, свързани както с лечението на пациенти, така и с подписването на документи, от лекар, отсъстващ от работа поради отпуск, заболяване, командировка или друга причина, за периода, през който трае отсъствието. За да е налице нарушение на тази забрана, следва да са изпълнени следните кумулативни предпоставки: 1-во лекар специалист, оказващ БМП по КП, АПр и К., да отсъства поради някоя от посочените в цитираната разпоредба причини, и 2- ро през периода на отсъствието си лекарят да е извършвал някоя от изброените медицински дейности, включително да е подписвал някой от посочените документи.

Относно нарушенията визирани в т. 2.2, 2.3; от 14.1 до 14.9; 19.1; 19.2; от 23.1 до 23.7; от 24.1 до 24.8; от 26.1 до 26.9; от 33.1 до 33.11; от 35.1 до 35.5; от 36.1 до 36.7; от 38.1 до 38.7; от 39.1 до 39.4; от 43.1 до 43.9; от 44.1 до 44.6; от 45.1 до 45.6 от писмената покана, касаещи нарушение на чл. 388, ал. 1 от Н. за МД за 2020-2022 г., съдът приема, че по отношение на АПр № 06 в решенията на общата клинична онкологична/клинична комисия по хематология е положен подпис на лекар-специалист без същият да е бил на график на работа на датата на издаване на решението, както и не е бил на разположение, което представлява нарушение на горепосочения текст, съгласно който лекар специалист, оказващ БМП по КП, АПр и К., който отсъства поради ползване на отпуск, заболяване, командировка или друга причина, няма право да извършва медицински дейности, свързани с лечението на пациенти, както и да подписва документи по чл. 294, първични медицински и финансови документи и епикризи за периода на отсъствието си.

Съгласно чл. 354, ал. 1 от Н. 2020-2022 при КП, АПр и К., която не е завършена, индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебния алгоритъм и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, не се заплащат както дейността, така и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, К. и АПр. Именно в изпълнението на диагностично-лечебния алгоритъм е и спорният момент в настоящото производство, понеже те са предпоставка за изплащане на сумите по съответната клинична пътека. В настоящия случай, с поставянето на подпис на лекар в решението на Комисията, който е бил в платен отпуск, лекарят се е легитимирал като един от изпълнителите на диагностично-лечебния алгоритъм, каквото право той не е имал, тъй като е бил в законова невъзможност да изпълнява професионалните си задължения. Т. е. констатациите за неоснователно получени суми от административния орган са свързани с нарушения на чл.314, чл.330, ал.1, чл. 332, ал.1 и ал.2, чл.388, ал.1, чл. 353, ал.2 и чл. 354, ал. 1 от Н. 2020-2022, в резултат на които е налице предпоставка за възстановяване на неоснователно платените суми, при което е изготвен протокол за неоснователно получени суми. В случая ще бъдат налице предпоставки за издаване на писмена покана на друго основание - чл.76бЧл. 76б. ⚖️ Практика (51) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. от ЗЗО и след влязло в сила наказателно постановление и/или на заповедта за налагане на санкция, поради нарушения на Н. 2020-2022. По отношение на констатираното от проверяващите нарушение, свързано с невъзможност да бъде доказан произхода на 500 мг А. - неспазване изискванията на чл.30, т.2 от Н. за МД 2020 - 2022 г. във връзка с чл. 352, ал.2 и чл.354, ал.1 от Н. за МД 2020 - 2022 г., описано в т. 41.1 от поканата. Писмената покана се основа на разпоредбите на чл. 30, т. 2 от Н. за МД за 2020-2022 г., съгласно която изпълнителят на медицинска помощ се задължават да предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената. С оглед установените обстоятелствата по случая, съдът заключава, че е налице нарушение на водене на болничната документация, а не както административният орган е възприел като неизвършване от страна на лечебното заведение, на пълния обем от пакета медицински дейности и здравни грижи, включени в клиничните пътеки. За това нарушение също не следва да бъдат възстановявани получени от ЛЗ суми.

По отношение на констатираните нарушения, отразени в точки 47.1; 47.2 и 48, свързани с извършване на медицинска дейност от лекар-специализант, без писмени данни в онкологичните досиета на пациентите от лекар със специалност и/ или от завеждащ клиниката/отделението, под чието ръководство да е извършена медицинската дейност - неспазване изискванията на чл. 282 във връзка с чл. 352, ал.1, т.1 и чл. 354, ал.1 от Н. за МД 2020 - 2022 г., съдът установи следното:

При прегледа на медицинската документация в Клиника по медицинска онкология и лъчелечение и в частност ИЗ /История на заболяването/ по КП 240 се установява, че с оглед изготвените ежедневни декурзуси за пациентите, д-р К. В. – лекар без придобита специалност, включена в приложение № 1а към индивидуалния договор самостоятелно е извършила визитации, съответно е назаначавала терапии на пациенти, видно от подписаните от нея декурзуси. Описаното представлявало нарушение на чл. 282 от Н. 2020-2022 г., тъй като в медицинската документация липсвал подпис на лекар със специалност или на завеждащия отделението по нервни болести, удостоверяващ извършването на медицинските дейности под негово ръководство. В писмената покана са възприети и възпроизведени изцяло констатациите на проверяващия екип, като в крайна сметка е формиран извод от административния орган за извършени нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ. Според дадени от вещото лице обяснения в с.з. от 14.12.2022 г., попълването на декурзуси е извършвано с оглед ежедневното наблюдение, поради което не се счита за медицински процедури по см. на чл.282 от Н., за които да е необходимо в медицинската документация да се полага подпис на лекар със специалност или на завеждащия отделението по нервни болести, а оттам и възстановяване на сумите като неоснователно получени.

По отношение на констатираната липса на декурзус в деня на изписването на пациентката Р. К. - 02.06.2021 г., отразяващ обективното й състояние след проведеното лечение - неспазване изискванията на чл. 292, т.8; чл.295, т.19 във връзка с чл. 352, ал.1 и чл.354, ал.1 от Н. за МД 2020 - 2022 г., описано в т. 49 от поканата, следва да се отбележи следното: Липсва легално определение на термина "декурзус", но в медицинската официална терминология, се приема, че това е запис на протичането на едно заболяване, медицинска бележка (наблюдение на болния). В съдебната практика е прието, че дори пълната липса на декурзус, при наличието на достатъчно информация за лечението на пациентите, не е основание да се издаде покана за възстановяване на неоснователно получени суми.

Подобно е становището, застъпено от вещото лице. Чл. 352, ал. 1, т. 4 от Н. за МД 2020-2022 г. също не поставя правило за поведение относно воденето на декурзуси, а изискване за непрекъснатост на болничната помощ и грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение), координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с ДЛА на съответната КП - при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес.

По отношение на непредоставяне в цялост онкологично досие на пациентката В. Г. - неспазване изискванията на чл. 292, т.10, чл.295, т.2 и т.4 във връзка с чл. 352, ал.3,4 и 5 и чл. 354, ал.1 от Н. за МД 2020 - 2022 г., описано в т. 50 от поканата, като свидетел беше разпитан в съдебно заседание д-р А. Ш., който е участвал в екипа, осъществил проверката на лечебното заведение. В съдебно заседание, свидетелят даде логични и непротиворечиви показания, а именно, че от лечебното заведение е поискана цялата налична документация, като същата им е била частично предоставена,. Съдът намира, че посоченото в ПНПС правно основание по чл. 76а, ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО не съответства на установените при проверката и изложени в поканата факти. По отношение на възражението на жалбоподателя, че административният орган при издаването на писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, не е спазил срока за нейното издаване по чл. 26, ал. 7 от Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. за реда и осъществяването на контрола по чл. 72, ал.2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а..., 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО , съдът счита същото за основателно при съобразяване на следното: Протоколът за неоснователно получени суми № РД-25-608-3/04.01.2022 г. е връчен на 05.01.2022 г. на изпълнителния директор на „УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ЦАРИЦА Й. - И.”. В 7-дневния срок от връчване на протокола, по чл. 76а, ал. 2 от 330, който е изтекъл на 12.01.2022 г., не е подадено писмено възражение от ЛЗ срещу констатациите, отразени в ПНПС.

Съгласно чл. 26, ал.7 от Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г., изм. и доп. с Инструкция № РД-16-26/19.05.2021 г., във вр. с чл. 76а, ал.3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО /по която процедура се е водел административния орган/, след изтичане на срока за възражение, управителят на НЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, като писмената покана се издава до 5 работни дни след изтичане на срока за възражение, т.е. до 19.01.2022 г., вкл.

В настоящия случай, управителят на НЗОК, който е утвърдил Инструкциите, в които е посочен срока за издаването й, е издал Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание на 01.02.2022 г., извън срока по чл. 26, ал. 7 от Инструкцията. Следва да се подчертае, че в Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г., преди нейното изм. и доп. с Инструкция № РД-16-26/19.05.2021 г., срокът, в който е било указано да бъде издавана писмената покана е бил по-дълъг, като поканата се е издавала не по-късно от 2 месеца след изтичане на срока за възражение. Управителят на НЗОК е утвърдил Инструкция № РД-16-26/19.05.2021 г., с която е изм. и доп. Инструкция № РД-16-26/19.05.2021 г., в която една от промените е именно редуцираният срок за издаване на писмената покана, поради което недоумение буди твърдението на процесуалните представители на административния орган /управителя на НЗОК/, че просрочието не е нарушение, тъй като срокът не е преклузивен, а инструктивен.

С действията си по издаване на писмената покана извън определения срок, административният орган не е спазил утвърдените от самия него процедурни правила, с което напълно е обезсмислил тяхното съществуване. Това ненавременно действие на управителя на НЗОК подлежи на укор, но от гледна точка на настоящото производство, нарушението не може да обоснове незаконосъобразност, респ. отмяна на издадената писмена покана.

Съдът намира, че следва да отмени поканата като издадена на неотносимо правно основание и издадена при липсата на задължителна предпоставка /посочена по-горе/. Предвид изхода на делото и с оглед направеното искане на жалбоподателя следва да се присъдят направените по делото разноски, а именно заплатената държавна такса от 50. 00 лева, които НЗОК - С., доколкото последната е юридическото лице, в структурата на което директорът на СЗОК упражнява своите правомощия (§ 1, т. 6 от ДР на АПК във вр. с чл. 2Чл. 2. ⚖️ Практика (27) (1) Кодексът се прилага за административните производства пред всички органи на Република България, доколкото със закон не е установено друго. (2) Разпоредбите на кодекса не се прилагат за актовете: 1. на Народното събрание и на Президента на Републиката; 2. с които се упражнява законодателна инициатива; 3. с които се създават права или задължения за органи или организации, подчинени на органа, издал акта, освен ако с тях се засягат права, свободи или законни интереси на граждани или юридически лица. Действие спрямо лицата от Правилника за устройството и дейността на НЗОК), следва да заплати. Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2Чл. 172. ⚖️ Практика (104) (1) Съдът постановява решение в едномесечен срок от заседанието, в което е приключило разглеждането на делото. (2 ) Съдът може да обяви нищожността на оспорения административен акт, да го отмени изцяло или отчасти, да го измени или да отхвърли оспорването. (3) Когато бъдат отменени мълчалив отказ или мълчаливо съгласие, смятат се за отменени и изричните такива, последвали преди решението за отмяна. (4) В решението се посочват имената на страните, освен когато то има действие по отношение на всички. Съдържание на решението от АПК, Административен съд София - град, Второ отделение, 76-ти състав

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ по жалба на изпълнителния директор Л. П. на „УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ЦАРИЦА ЙОАННА - ИСУЛ” ЕАД, ЕИК[ЕИК] писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание по чл. 76а от Закон за здравното осигуряване № РД-25ПП-38/01.02.2022 г. на управителя на Национална здравноосигурителна каса.

ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса – [населено място] да заплати на „УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ЦАРИЦА ЙОАННА - ИСУЛ” ЕАД, ЕИК[ЕИК], със седалище и адрес на управление: [населено място], [улица], направените по делото разноски в размер на 50. 00 (петдесет) лева. РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване в 14-дневен срок от деня на съобщаването му на страните, пред Върховния административен съд на Република България. ПРЕПИС да се изпрати на страните. СЪДИЯ: АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - СОФИЯ-ГРАД, Второ отделение 76 състав, в публично заседание на 14.12.2022 г. в следния състав: СЪДИЯ: Пламен Панайотов при участието на секретаря Кристина Григорова, като разгледа дело номер 2470 по описа за 2022 година докладвано от съдията