- Страни: "Многопрофилна болница за активно лечение д-р С. Х." ЕООД срещу Управител на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК)
- Предмет на спора: Оспорване на Писмена покана по чл.76а, ал. 3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване за възстановяване на неоснователно получени суми №РД-25ПП-199/11.11.2019 г.
- Ключови моменти: Административният акт е незаконосъобразен поради неправилна квалификация на нарушението. Разпоредбата на чл. 351б от НРД на МД за 2018г., на която се позовава поканата, е адресирана към субекта, който заплаща болничната помощ, а не към изпълнителя. Вещото лице е установило, че е налице пълният екип и са спазени изискванията за оказване на болнична медицинска помощ съгласно регулативния стандарт по КП № 218.
- Решение: Върховният административен съд ОТМЕНЯ Решение № 162/02.10.2020 г. на Административен съд - Габрово и вместо него ПОСТАНОВЯВА: ОТМЕНЯ Писмена покана по чл.76а, ал. 3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО за възстановяване на неоснователно получени суми №РД-25ПП-199/11.11.2019 г., издадена от Управител на НЗОК. НЗОК е осъдена да заплати разноски по делото.
РЕШЕНИЕ № 6318/27.05.2021 АД 13061/2020 ВАС Оспорване на Писмена покана по КП № 218 Оспорване на Писмена покана по КП № 218 Оспорване на Писмена покана по КП № 218
Производство по чл.208Чл. 208. ⚖️ Практика (7) На касационно оспорване изцяло или в отделни негови части подлежи първоинстанционното съдебно решение. Касационни основания и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.
Жалбоподател: "Многопрофилна болница за активно лечение д-р С. Х." ЕООД
Административен орган: НЗОК (Националната здравноосигурителна каса)
Мотиви:
Разпоредбата на чл. 351б от НРД на МД за 2018г. гласи следното: „Не се допуска изплащането на дейност за оказване на болнична медицинска помощ, в извършването на която е участвал лекар, който не е посочен в приложение № 1 на договора като специалист на основен трудов договор, с изключение на случаите по чл. 260, ал. 2 и чл. 260а“. От изложеното не става ясно, МБАЛ „Д-р С. Х.“ ЕООД какво не е спазило от тази разпоредба, тъй като тя е адресирана към субекта който следва да заплаща болничната помощ, а не към изпълнителя.
В поканата е посочено, че „в резултат на това на осн. чл. 76, ал. 1Чл. 76. ⚖️ Практика (183) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето - обект на проверката. Когато нарушението е установено от длъжностни лица-контрольори на РЗОК, предложението до управителя на НЗОК за издаването и се прави от директора на съответната РЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. (4) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) В случай че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите, на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти или на лекарските асистенти не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75, ал. 6 за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия. (5) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Санкциите подлежат на съдебно обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО , чл. 345, ал. 1, т. 1 и чл. 351, ал. 1, т. 2 от НРД на МД за 2018г., изпълнителя на болнична помощ следва да възстанови получените суми“. Разпоредбата на чл. 351, ал. 1, т. 2 от НРД на МД за 2018г. предвижда следното: Националната здравноосигурителна каса заплаща вложените медицински изделия по чл. 337, ал. 3 при изпълнение на следните условия: т. 2 изпълнени са изискванията за оказване на БМП; От заключението на вещото лице е посочено ясно, че „Налице е пълният екип за този вид оперативна процедура съгласно регулативен стандарт на НЗОК по КП № 218“
С оглед изложеното, съдът не е отчел неправилната квалификация на нарушението посочена в ПИСМЕНА ПОКАНА № РД-25ПП-199/11.11.2019г. за възстановяване на суми, получени без правно основание изд. от управител на НЗОК, която неправилна квалификация води до незаконосъобразност на обжалвания административен акт. Като е отхвърлил жалбата на касатора административният съд е постановил неправилно решение, което противоречи на материалния закон и е необосновано – касационни основания по чл. 209, т. 3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване от АПК.
Поради това то следва да бъде отменено и тъй като спорът е изяснен от фактическа страна, на основание чл. 222, ал. 1Чл. 222. ⚖️ Практика (40) (1 ) Когато отмени решението, Върховният административен съд решава делото по същество. (2) Върховният административен съд връща делото за ново разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд, когато: 1. установи съществено нарушение на съдопроизводствените правила; 2. трябва да се установят факти, за които събирането на писмени доказателства не е достатъчно. Окончателност на касационното решение АПК делото следва да бъде решено по същество, като се отмени Писмена покана по чл.76а, ал. 3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване за възстановяване на неоснователно получени суми №РД-25ПП-199/11.11.2019 г. издадена от Управител на НЗОК. В полза на касатора следва да бъдат присъдени разноски в размер на 3 700 лева, от които заплатено адвокатско възнаграждение 3 500 лв. и внесена ДТ за касационната инстанция в размер на 200 лева.
Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 2 и чл. 222, ал. 1Чл. 222. ⚖️ Практика (40) (1 ) Когато отмени решението, Върховният административен съд решава делото по същество. (2) Върховният административен съд връща делото за ново разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд, когато: 1. установи съществено нарушение на съдопроизводствените правила; 2. трябва да се установят факти, за които събирането на писмени доказателства не е достатъчно. Окончателност на касационното решение АПК, Върховният административен съд - шесто отделение, Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ решение № 162/02.10.2020 г., постановено по адм.д. № 318/2019 г. по описа на Административен съд - Габрово, като вместо него ПОСТАНОВЯВА:
ОТМЕНЯ Писмена покана по чл.76а, ал. 3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване за възстановяване на неоснователно получени суми №РД-25ПП-199/11.11.2019 г. издадена от Управител на НЗОК.
ОСЪЖДА НЗОК да заплати на "Многопрофилна болница за активно лечение д-р С. Х." ЕООД сумата от 3 500 лева, разноски по делото.
РЕШЕНИЕТО е окончателно.
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на седемнадесети март в състав: ПРЕДСЕДАТЕЛ: РОСЕН ВАСИЛЕВ, ЧЛЕНОВЕ: СИБИЛА СИМЕОНОВА, АЛЕКСАНДЪР МИТРЕВ при секретар, Пенка Котанидис, с участието на прокурора Камелия Николова изслуша докладваното от съдията АЛЕКСАНДЪР МИТРЕВ по адм. дело № 13061/2020