Решение № 8290 по адм. д. № 2996/2024 г. на АССГ

Р Е Ш Е Н И Е № 8290 гр. София , 11.06.2024 г. В ИМЕТО НА НАРОДА АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - СОФИЯ -ГРАД , Второ отделение 28 състав , в публично заседание на 22.05.2024 г. в следния състав : СЪДИЯ : Антони Йорданов при участието на секретаря Наталия Дринова , като разгледа дело номер 2996 по описа за 2024 година докладвано от съдията , и за да се произнесе взе предвид следното :

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административно -процесуалния кодекс /АПК /. Образувано е по жалба от Й. К. Л., срещу

Решение № РД-Е126-284/01.11.2023 г. на управителя на НЗОК , с което на основание чл.80, ал.2 и ал.4Чл. 80. ⚖️ Практика (8) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Споровете по изпълнение на договорите между РЗОК и изпълнителите на медицинска или на дентална помощ се решават по съдебен ред, ако не се достигне до съгласие чрез арбитраж. Раздел XI. Издаване на документи, необходими за упражняване на здравноосигурителни права съгласно правилата за координация на системите за социална сигурност (Нов - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 24.11.2006 г.) от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ се : - възстановяват средства в натура от бюджета на НЗОК в размер на 8402,47 лева на Й. Л. в качеството и на наследник на К. С. Л., за получена и заплатена необходима медицинска помощ по време на престой на територията на Федерална република Германия ; - частично отказва да възстанови средства за разликата от решените за възстановяване средства по т. 1 до размера на претендираната сума за възстановяване от 75 726,60 евро . Въведени са твърдения за незаконосъобразност на обжалвания административен акт, поради противоречието му с материалния закон и нарушение на процесуалните правила , необоснован ост и противоречие в

мотивите на административния акт. По същество твърденията са за неяснота за начина на формиране на средствата , който следва да бъдат отпуснати , както и за неяснота за отхвърлянето на представени фактури и части от тях. Претендират се разноски по делото . Ответникът - управител на НЗОК , чрез процесуалния си представител оспорва жалбата и моли съда да се произнесе

с решение с което да я отхвърли . Софийска градска прокуратура , редовно призована не изпраща представител и не изразява становище. Съдът , след като се запозна с жалбата и приложените по делото писмени доказателства прие за установено от фактическа страна следното : Оспорващата Й. К. Л. е дъщеря и наследник на К. С. Л., починал на 17.01.2021 г. На К. С. Л. е била поставена диагноза „Множествен миелом – IgG /Kappa/ III B KC /D&S/, ISS III. Състояние след 4 курса химиотерапия V.. Състояние след автоложна стволово -клетъчна трансплантация /м. 11/2020/. Тежка панцитопения с костно -мозъчна хипоплазия . Съмнение за втора хематологична неоплазия – терапевтично свързана миелоидна неоплазия . Придружаващи заболявания артериална хипертония , хроничен вирусен хепатит , хипотиреоидизъм . Със заявление с вх. № Е112-01-46/11.06.2018 г. при ЦУ НА НЗОК от К. С. Л. е искано издаване на разрешение /формуля р S2/ за планирано лечение извън държавата по осигуряване /пребиваване , като са представени и допълнителни документи . Искането е било за издаване на формуляр S2 за провеждане на планово лечение /химиотерапия / в лечебно заведение на територията на ЕС /ФР Германия /. В рамките на образуваното административно производство е постановено

Решение № РД-Е112-102/05.07.2018 г. от управителя на НЗОК , с което е отказано издаване на разрешение за планово лечение извън държавата -членка по пребиваване на лицето К. С. Л.. По повод съдебно оспорване на

Решение № РД-Е112-102/05.07.2018 г., същото е потвърдено

с

Решение № 3750/03.06.2019 г. по адм. д. № 8110/2018 г. от АССГ , оставено в сила

с

Решение № 7095/10.06.2020 г. по адм. д. № 11505/2019 г. на ВАС . Независимо от гореизложе ното лечение е било извършено в период 05.07.2018 г. – 10.09.2019 г. и със заявление Е-126-01-135/04.11.2021 г. от Й. К. Л., наследник на К. Л. е искано възстановяване на извършени разходи по реда на директива 2011/24/ЕС за упражняване на права на пациент при трансгранично обслужване . Следва да бъде отбелязано , че със заявление № Е112-01-49/14.12.2020 г. при ЦУ на НЗОК от К. С. Л. е искано издаване на разрешение /формуляр S2/ за планирано лечение извън държавата по осигуряване /пребиваване , като са представени и допълнителни документи . Искането е отхвърлено

с

Решение № РД-Е112-10/25.02.2021 г. на управителя на НЗОК , потвърдено

с

Решение № 327/19.01.2023 г. по адм. д. № 2512/2021 г. на АССГ . С писмо Е126-01-135/12.05.2022 г. на управител на НЗОК производството по искането за възстановяване на разходите е било прекратено .

С

Решение № 6549/07.11.2022 г. по адм. д. № 5794/2022 г. на АССГ е отменено писмо изх. №Е126-01-135/12.05.2022 г. на управителя на НЗОК , като е върната преписката на управителя на НЗОК за ново произнасяне по заявление с вх. № Е126-01-135/04.11.2021 г. Постановено е оспореното в настоящето дело

Решение № РД-Е126-284/01.11.2023 г. на управителя на НЗОК , с което на осн. чл. 80, ал. 2 и ал. 4Чл. 80. ⚖️ Практика (8) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Споровете по изпълнение на договорите между РЗОК и изпълнителите на медицинска или на дентална помощ се решават по съдебен ред, ако не се достигне до съгласие чрез арбитраж. Раздел XI. Издаване на документи, необходими за упражняване на здравноосигурителни права съгласно правилата за координация на системите за социална сигурност (Нов - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 24.11.2006 г.) от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. 1. Възстановява средства в натура от бюджета на НЗОК в размер на 8402,47 лева на Й. Л. в качеството и на наследник на К. С. Л., за получена и заплатена необходима медицинска помощ по време на престой на територията на Федерална република Германия ; 2. Частично отказва да възстанови средства за разликата от решените за възстановяване средства по т. 1 до размера на претендираната сума за възстановяване от 75 726,60 евро . Въз основа на така приетата фактическа обстановка , съдът прави своите правни изводи . Жалбата е допустима като подадена в законоустановения за това срок от лице , което има правен интерес от оспорването . Разгледана по същество жалбата е неоснователна . Обжалваният индивидуален административен акт е издаден от компетентен по см. на чл. 13 от Наредба № 5/21.03.2 014 г. орган , в установената от закона форма като спор по тези въпроси няма . В хода на административното производство са допуснати нарушения от процедурен характер , които обаче съдът прима , че не са от категорията на съществените , но за тях ще стане дума по-долу . Правило е издирен и приложен материалния закон . Съгласно чл. 80еЧл. 80е. ⚖️ Практика (1) (Нов - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) (1) При упражняване правото си на трансгранично здравно обслужване задължително здравноосигурените лица заплащат на лечебното заведение в държавата членка по местолечение стойността на предоставеното им здравно обслужване. (2) Лицата по ал. 1 имат право да им бъдат възстановени разходите за предоставеното им здравно обслужване в държавата членка по местолечение до размера на разходите, които НЗОК или Министерството на здравеопазването заплащат за съответното здравно обслужване в Република България, но не повече от действително направените разходи. (3) Правото за възстановяване на разходите по ал. 2 не се отнася за здравно обслужване, предоставено на задължително здравноосигурени лица в Република България от лечебни заведения, установени на нейна територия, които не са сключили договори за оказване на медицинска помощ с НЗОК и не се финансират или субсидират със средства от бюджета на Министерството на здравеопазването. (4) Условията и редът за упражняване правото на трансгранично здравно обслужване се определят с наредба на министъра на здравеопазването. от Закона за здравното осигуряване , при упражняване правото си на трансгранично здравно обслужване задължително здравноосигурените лица заплащат на лечебното заведение в държавата членка по местолечение стойността на предоставеното им здравно обслужване . Лицата по ал. 1 имат право да им бъдат .възстановени разходите за предоставеното им здравно обслужване в държавата членка по местолечение до размера на разходите , които НЗОК или Министерството на здравеопазването заплащат за съответното здравно обслужване в Република България , но не повече от действително направените разходи . Условията и редът за упражняване правото на трансгранично здравно обслужване са определени в Наредба № 5 от 21.03.2014 г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване . Съгласно чл. 12, ал.1 от нея управителят на НЗОК издава писмено разрешение за възстановяване на разходи за предоставено здравно обслужване в друга държава членка , в което се посочва основанието и конкретният размер на сумата , подлежаща на възстановяване . Ползването на социалните и здравните права , придобити на територията на една държава член на ЕС, при престой или пребиваване на територията на друга държава член се извършва в съответствие с принципите , гарантиращи социалната защита на гражданите при тяхното свободно движение в рамките на ЕС. Тези въпроси са уредени с общоприложими в целия ЕС правни актове -регламенти за координация на системите за социална сигурност на държавите членки . НЗОК е публична институция , която по закон осъществява задължителното здравно осигуряване в Република България , т. е., осъществява дейността по разходване на средствата за задължителни здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни дейности (чл. 2, ал. 1 и чл. 6, ал. 1Чл. 6. ⚖️ Практика (30) (1) Създава се Национална здравноосигурителна каса като юридическо лице със седалище София и с предмет на дейност - осъществяване на задължителното здравно осигуряване. (2) (Изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г.) Националната здравноосигурителна каса се състои от централно управление, районни здравноосигурителни каси и поделения на районните здравноосигурителни каси. Седалищата на районните здравноосигурителни каси се определят съгласно списък, приет от Министерския съвет, а седалищата на техните поделения се определят със заповед на управителя на Националната здравноосигурителна каса. (3) (Изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) Органи на управление на НЗОК са: 1. надзорният съвет; 2. (изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., доп. - ДВ, бр. 82 от 2023 г., в сила от 29.09.2023 г., изм. - ДВ, бр. 64 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) управителят и двамата подуправители. (4) (Нова - ДВ, бр. 38 от 2012 г., в сила от 01.07.2012 г.) Служителите в централното управление, районните здравноосигурителни каси и поделенията на районните здравноосигурителни каси заемат длъжности по служебно или по трудово правоотношение. За служителите по трудово правоотношение се прилага чл. 107а от Кодекса на труда. (5) (Нова - ДВ, бр. 38 от 2012 г., в сила от 01.07.2012 г.) За структурните звена на НЗОК по ал. 2 се прилага Законът за администрацията, доколкото друго не е предвидено в този закон. (6) (Предишна ал. 4 - ДВ, бр. 38 от 2012 г., в сила от 01.07.2012 г.) Националната здравноосигурителна каса не може да извършва доброволно здравно осигуряване. ЗЗО). Същата възстановява на правоимащите лица разходите , извършени по утвърдените от управителя на НЗОК , вътрешни правила РД-16-14/02.03.2020 г. за реда , начина и критериите относно възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25, (Б), параграфи 5-9, чл. 26, (Б), § 6 и § 7 от Регламент (ЕО) № 987/2009, Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на съвета за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване , или по двустранни спогодби /договори за социално осигуряване , включващи в обхвата си здравно осигуряване . Като представляващ НЗОК , на основание чл. 19, ал. 7, т. 2Чл. 19. ⚖️ Практика (35) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 82 от 2023 г., в сила от 29.09.2023 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 64 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Управителят и подуправителите на НЗОК се избират от Народното събрание за срок от 5 години. При изтичане на техния мандат управителят на НЗОК и подуправителите на НЗОК продължават да упражняват правомощията си до избирането на нов управител, съответно на нов подуправител или нови подуправители. (2) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., доп. - ДВ, бр. 82 от 2023 г., в сила от 29.09.2023 г., изм. - ДВ, бр. 64 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Предложения за избор на управител и на подуправители на НЗОК могат да се правят от парламентарните групи. (3) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г.) Управител на НЗОК може да бъде лице, което отговаря на следните изисквания: 1. има придобито висше образование с образователно-квалификационна степен "магистър"; 2. има минимум три години професионален опит в областта на управлението на здравеопазването, банковото, застрахователното или осигурителното дело. (3а) (Нова - ДВ, бр. 82 от 2023 г., в сила от 29.09.2023 г., изм. - ДВ, бр. 64 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подуправители на НЗОК може да бъдат лица, които отговарят на следните изисквания: 1. има придобито висше образование с образователно-квалификационна степен "магистър"; 2. има минимум една година професионален опит в областта на управлението на здравеопазването, банковото, застрахователното или осигурителното дело. (4) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., доп. - ДВ, бр. 82 от 2023 г., в сила от 29.09.2023 г., изм. - ДВ, бр. 64 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Предсрочно прекратяване на мандата на управителя на НЗОК, съответно на двамата подуправители на НЗОК става с решение на Народното събрание при: 1. влязла в сила присъда за умишлено престъпление от общ характер; 2. (изм. - ДВ, бр. 97 от 2010 г., в сила от 10.12.2010 г., изм. - ДВ, бр. 7 от 2018 г., изм. - ДВ, бр. 84 от 2023 г., в сила от 06.10.2023 г., изм. - ДВ, бр. 16 от 2026 г., изм. - ДВ, бр. 51 от 2026 г., в сила от 05.06.2026 г.) влизане в сила на акт, с който е установен конфликт на интереси по Закона за противодействие на корупцията сред лица, заемащи публични длъжности; 3. системно нарушаване на неговите ... ЗЗО управителят на НЗОК издава решението , с което се разрешава възстановяването на заявителя на оказаната необходима медицинска помощ . Съгласно чл. 13, т. 3 от Наредба № 5/21.03.2014 г. Управителят на НЗОК издава

мотивиран отказ за възстановяване на разходите , когато предоставените здравни услуги подлежат на предварително разрешение за възстановяване на разходите съгласно чл. 19 и такова не е издадено . Процедурата по разглеждане на документи за възстановяване на разходи за получена необходима медицинска помощ при престой в друга държава – членка , респ . подаденото заявление за издаване на разрешение (формуляр S2) за планирано лечение извън държавата по осигуряване е определена в Правила за реда и работата на Комисия за възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25 (б) § 5 - 9, чл. 26 (б) § 6 и 7 от Регламент (ЕО) № 987/2009, чл. 34 от Регламент (ЕИО ) № 574/72, Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване , или по двустранни спогодби / договори за социално осигуряване , включващи в обхвата си здравно осигуряване /ПРАВИЛА № РД-16-21 от 7.05.2014 г./. При наличие на допустимо заявление , Комисията извършва проверка на предпоставките за неговата основателност . Въз основа на представено от Комисията становище , заедно с приложените документи , управителят на НЗОК издава решение за възстановяване на разходи , респ . отказ за възстановяване на разходи . Съгласно чл. 1, т. 1 от Правилата , редът за възстановяване на разходи на задължително здравноосигурените лица за получено от тях подходящо (планово ) лечение , за което има издадено разрешение , оказано в друга държава членка на ЕС, в която се прилагат Регламент (ЕО) № 883/2004 за координация на системите за социално осигуряване и Регламент (ЕО) № 987/2009 определящ реда за прилагане на Регламент (ЕО) № 883/2004. Съгласно чл. 7, т. 4 от Правилата , Комисията разглежда постъпилите в НЗОК заявления от ЗЗОЛ за възстановяване на пълния размер или на част от разходите за получено подходящо (планово ) лечение в друга държава членка на ЕС, на основание чл. 26 (Б) параграф 6 и 7 от Регламент (ЕО) № 987/2009. В чл. 8 от правилата е предвидено , че за възстановяване на разходите , лицата подават в Централното управление (ЦУ) на Национална здравноосигурителна каса (НЗОК ) заявление по утвърден от управителя на НЗОК образец . Разписано е съдържанието на заявлението и изискуемите документи , които следва да се приложат към него , както и процедура за разглеждане на искането от комисията . В резултат на това, комисията предоставя на Управителя на НЗОК становище , след което той, съгласно чл. 20 от Правилата , издава

мотивирано решение , с което се разрешава възстановяване на заявителя на разходите за оказаната необходима медицинска помощ или оказаното подходящо (планово ) лечение ; в решението , в този случай се посочва конкретният размер на подлежащата на възстановяв ане сума , съответстваща на сумата , посочена в становището на комисията или 2. издава

мотивирано решение за отказ за възстановяване на разходи , при неоснователност на заявлението – липса на някоя /и от предпоставките за неговата основателност , установени в чл. 11. В настоящия случай оказаната медицинска помощ за болничен престой и операция изисква предварително разрешение от управителя на НЗОК , каквото липсва . Както вече се спомена К. С. Л. е с поставена диагноза „Множествен миелом – IgG /K/ III B KC /D&S/, ISS III. Същата попада в обхвата на Приложение № 1 към чл. 19, ал. 1 от Наредбата /КП № 247 – 251, т. 1.4.2.3/, поради което по арг. от чл. 19, ал. 1 от Наредба № 5/2014г. подлежи на предварително разрешение за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване . Установено също е още, че предварително искане за възстановяване на разходи е правено със заявление вх. № Е112-01-46/11.06.2018 г., отхвърлено

с

Решение № РД-Е112-102/05.07.2018 г., потвърдено

с

Решение № 3750/03.06.2019 г. по адм. д. № 8110/2018 г. от АССГ , оставено в сила

с

Решение № 7095/10.06.2020 г. по адм. д. № 11505/2019 г. на ВАС . Следователно не е дадено предварително разрешение за възстановяване на разходите по см. на чл. 19, ал. 1 от Наредба № 5/2014г. Изискването за възстанов яване на процесните разходи , които лицето е заплатило за собствена сметка по време на болничното си лечение в лечебното заведение на територията на Ф., е медицинската помощ да е нужна по медицински причини , които са възникнали по време на престоя на лицето в друга държава членка на ЕС, както и помощта да е получена по реда на обществената здравна система на тази държава . Алтернативно възстановяване на разходи се допуска когато предварително е получено разрешение във връзка с планово лечение . Т.е. две са хипотезите при които се възстановяват направени разходи – при планово лечение , когато преди това е получено разрешение и при инцидентно събитие , настъпило в друга държава членка на ЕС. От представените доказателства е видно , че лечението на К. Л. е извършено в планов порядък , като преди това не е получено съответното разрешение . Изложеното налага извода , че не са налице основанията за възстановяване на разходи от бюджета на НЗОК на получена и заплатена медицинска помощ по време на престоя на ответника във държавата -членка , по реда на Регламент /ЕО/ № 987/2009 на Европейския парламент и на Съвета на Европа . В този смисъл е и установената практика на ВАС , VІ отд. по сходни и/или идентични казуси , изразена в решенията по адм. дела № 12249/2021 г., № 8714/2021 г., № 8150/2021 г., и др.

Решение № 10647 от 6.11.2023 г. на ВАС по адм. д. № 1595/2023 г., VI;

Решение № 3066 от 1.04.2022 г. на ВАС по адм. д. № 8714/2021 г., VI о. и др. Следователно , по мнение на настоящият съдебен състав , решението по заявление Е-126-01-135/04.11.2021 г. е следвало да бъде с отказ за възстановяване на разходите по чл. 13, т. 3 от Наредба № 5/2014г. Тук е мястото където следва да се посочи , че не е налице спазване на процедурата , разписана в Правила № РД-16-21 от 7.05.2014 г. Липсва обсъждане и произнасяне от постоянната Комисия , която при преценка на всички относими за случая обстоятелства да формулира съответното становище до управителя на НЗОК . В частност липсва преценка на допустимостта на искането за възстановяване по реда на чл. 33 от Правилата , както и по отношение на неговата основателност (чл. 14). По преписката единствено е налична докладна записка № Е126-01-135/31.10.2023 г. от директор на дирекция „Международна дейност и координация системите за социална сигурност“ . Независимо от гореизложеното съдът намира , че оспореното

Решение № РД-Е126-284/01.11.2023 г. на управителя на НЗОК не следва да бъде отменяно . Административният орган е приел , че следва да бъде възстановяван сумата от 8402,47 лв.. С отмяна на административният акт, доколкото съдът установява неоснователност на искането за възстановяване на разходите (чл. 11, ал. 3, т. 1 във вр. с чл. 7, ал. 1, т. 4 от Правилата ), то положението на жалбоподателката ще бъде влошено , което е недопустимо с оглед принципите на административния процес .

Мотивиран така и на основание чл. 173, ал. 2Чл. 173. ⚖️ Практика (36) (1) Когато въпросът не е предоставен на преценката на административния орган, след като обяви нищожността или отмени административния акт, съдът решава делото по същество. (2) Извън случаите по ал. 1, както и когато актът е нищожен поради некомпетентност или естеството му не позволява решаването на въпроса по същество, съдът изпраща преписката на съответния компетентен административен орган със задължителни указания по тълкуването и прилагането на закона. (3) При незаконен отказ да се издаде документ съдът задължава административния орган да го издаде, без да дава указания по съдържанието му. (4) При отказ на некомпетентен орган да издаде административен акт съдът обявява отказа за нищожен и изпраща делото като преписка на съответния компетентен орган. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 03.09.2025 г.) В случаите по ал. 2 - 4, когато съдът отмени мълчалив отказ и изпрати преписката на административния орган за ново произнасяне, ако органът не се произнесе в указания от съда срок, непроизнасянето се смята за мълчаливо съгласие в случаите, когато съдът е установил, че са налице материалноправните предпоставки за издаване на акт със съдържанието, поискано от заявителя. Определяне на срок за изпълнение на съдебното решение от АПК Административен съд София – град , ІІ о., 28-ми състав Р Е Ш И: ОТХВЪРЛЯ жалба от Й. К. Л., срещу

Решение № РД-Е126-284/01.11.202 3г. на управителя на НЗОК . Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд на РБ, в 14-дневен срок от съобщаването му на страните . Решението да се съобщи на страните чрез изпращане на препис от него по реда на чл.137Чл. 137. ⚖️ Практика (4) Отлагане на делото от АПК . СЪДИЯ :