Решение № 23783 по адм. д. № 8426/2024 г. на АССГ

Р Е Ш Е Н И Е № 23783 гр. София , 18.11.2024 г. В ИМЕТО НА НАРОДА АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - СОФИЯ -ГРАД , Второ отделение 48 състав , в публично заседание на 04.11.2024 г. в следния състав : СЪДИЯ : Калина Пецова при участиет о на секретаря Евгения Стоичкова , като разгледа дело номер 8426 по описа за 2024 година докладвано от съдията , и за да се произнесе взе предвид следното :

Производството е по реда на чл. 145 - чл. 178Чл. 178. (1) Споразумение може да се сключи пред съда при всяко положение на делото при условията, при които може да бъде сключено в производството пред административния орган, дори и ако последният е отказал потвърждаването му. (2) В споразумението задължително участват всички страни по делото. (3) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 01.07.2026 г.) Споразумение, представено в открито съдебно заседание, може да бъде потвърдено от съда само ако е предварително подписано от страните и бъде потвърдено от всяка от тях, включително при участие чрез видеоконференция. (4) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 01.07.2026 г.) Отказът на съда да потвърди споразумението може да се обжалва с частна жалба, подадена съвместно от страните по него. (5) (Предишна ал. 4 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 01.07.2026 г.) С определението, с което потвърждава споразумението, съдът обезсилва административния акт и прекратява делото. (6) (Предишна ал. 5 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 01.07.2026 г.) Определението може да бъде обжалвано само от страна, неучаствала в споразумението. Ако то бъде отменено, разглеждането на делото продължава. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 01.07.2026 г.) Потвърденото споразумение има значението на влязло в сила съдебно решение. Раздел II. Оспорване на общи административни актове Срокове за оспорване от Административнопроцесуалния кодекс (АПК ), във вр. с чл. 76а, ал. 4Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък“ ЕАД , представлявана от изпълнителния директор д-р П. Д., чрез процесуалния си представител юрк. Д., срещу Писмена покана № РД-25-547 10/01.08.2024 г., издадена от директора на Районната здравноосигурителна каса – Б. (РЗОК - Б.), с която на основание чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), следва да бъдат възстановени доброволно суми , получени от лечебното заведение неоснователно в общ размер от 4081.82 лева. Наведените основания за незаконосъобразност са за нарушение на материалния закон , съществени нарушения на съдопроизводствените правила и несъответствие с целта на закона – отменителни основания по чл. 146, т. 3Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност - т. 5 АПК , подробно описани в жалбата . Твърди , че е налице липса на материална компетентност за издаването на акта, тъй като ЗЗО изключва всяка възможност за делегация при упражняване правомощията на директора на РЗОК . Посочва , че няма норматив но основание да се приеме , че при повторна хоспитализация на пациент в срок от 30 дни след дехоспитализацията , недължимо платени са средствата на лечебното заведение , осъществило втория прием . Смята , че в тази хипотеза административният орган е задължен да извърши проверка относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека (КП) по всяка от двете последователни хоспитализации и в зависимост от резултата да изложи

мотиви при кои от случаите са били допуснати нарушения , водещи до заплащане на суми без основание . Не са описани и установени нарушения по отношение на индикациите за хоспитализация , диагностично -лечебния алгоритъм и критериите за дехоспитализация . Не приема становището , че след като се заплаща само един от случаите по КП, то втората по ред хоспитализация се явява дублирана и е логично тя да бъде свалена , тъй като ако смисълът на посочените разпоредби е да не се плаща дублираната хоспитализация , то те не биха изисквали да се извършва проверка . По този начин се стига до една субективна преценка от страна на административния орган , което е недопустимо . Претендира , че при издаване на акта не са били изяснени всички факти и обстоятелства от значение за случая . По изложените съображения се моли за отмяна на оспорената покана . Претендира направените в хода на производството разноски В проведено по делото съдебно заседание , жалбоподателят , редово уведомен , не се представлява . Ответникът – директорът на Районната здравноосигурителна каса – Б., чрез процесуалния си представител юрк. В., изразява становище за неоснователност и недоказаност на жалбата и моли процесната писмена покана да бъде оставена в сила . Приема , че нормата на чл. 386, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и българския лекарски съюз за 2023 - 2025 г. (НРД 2023 - 2025 г.) следва да се тълкува в смисъл , че НЗОК заплаща този от двата случая , в който болничните медицински дейности са извършени и отчетени в съответствие с диагностично -лечебния алгоритъм на съответната КП и при спазване на останалите нормативни изисквания за хоспитализация , завършеност на КП и дехоспитализация . Затова са предвидени задължителни проверки , целта на които е да се установи дали при двете хоспитализации , извършени в рамките на срок от 30 дни, са допуснати нарушения , довели до занижено качество на предлаганата медицинска помощ или опит за злоупотреба с бюджета на НЗОК . Претендира присъждане на разноски за юрисконсултско възнаграждение . Съдът , като прецени събраните по делото доказателства , доводите и възраженията на страните , намира за установено от фактическа страна следното : Жалбоподателят МБАЛ „Сърце и Мозък“ е лечебно заведение по смисъла на чл. 9, ал. 1, т. 1 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ). В това си качество дружеството е сключило с Националната здравноосигурителна каса (НЗОК ) Договор № 022103/24.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и клинични процедури . Със Заповед № РД-25-547/11.04.2024 г. директорът на РЗОК - Б. е наредил, на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... ЗЗО и Глави двадесета и двадесет и първа от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2023 -2025 г. (НРД 2023 -2025), да бъде извършена тематична проверка на МБАЛ „Сърце и Мозък“ със задачи : 1) Контрол за спазване на изискванията на НРД по отношение на дейност м. 03.2024 г. по Приложение № 2; 2) Контрол за спазване на изискванията на НРД по отношение на дейност м. 03.2024 г. по Приложение № 3; 3) Контрол за спазване на изискванията на НРД по отношение на дейност м. 03.2024 г. с вложените медицински изделия , заплащани от НЗОК , извън цената на клиничната пътека ; 4) Контрол на документацията и присъствието на пациентите по време на хоспитализацията им в лечебното заведение ; 5) Контрол по писма от управителя на лечебното заведение и 6) Контрол по доклади и справки от РЗОК – Б.. За резултатите от проверката са съставени Протокол № 679/30.05.2024 г. и Протокол за неоснователно получени суми с № 680/30.05.2024 г., които видно от отбелязването на последни те им страници , са били връчени на 05.06.2024 г. на Златилея Г. - упълномощен представител на дружеството . Жалбоподателят е представил писмени възражения срещу констатациите отразени в Протокола от 30.05.2024 г. и срещу тези, обективирани в Протокола за неоснователно получени суми , които са били обсъдени от административния орган , но са приети за неоснователни (Становище – възражение с вх. № 29-02-916/12.06.2024 г.). Административното производство е приключило с постановяване на оспорваната Писмена покана № РД-25-547 10/01.08.2024 г. За изясняване на спорните по делото факти са приети относими писмени доказателства , които ще бъдат обсъдени при формиране на правните изводи : Доклад , вх. № 02/РД-25-547 9/16.07.2024 г. по описа на РЗОК – Б.; Становище , изх. № 02/259-118/19.06.2024 г.; Епикризи за здравноосигурени лица (З.) Ж. В. М. (л. 45), К. Г. Д. (л. 47), Х. Д. А. (л. 52) и И. Д. Д. (л. 44) и издадените за тях Направления за хоспитализация /лечение по амбулаторни процедури ; Протокол № 677/30.05.2024 г. на РЗОК – Б. за резултатите от извършена тематична проверка на „Многопрофилна болница за активно лечение – Лайф Хоспитал“ ЕООД ; Протокол № 567/13.05.2024 г. на РЗОК – Б. за резултатите от извършена тематична проверка на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД; Протокол № 681/31.05.2024 г. на РЗОК – Б. за резултатите от извършена тематична проверка на „Многопрофилна болница за активно лечение - Бургасмед“ ЕООД ; Заповед № РД-09-58/18.06.2024 г. на директора на РЗОК – Б.; Заповед № ЧР-644/24.07.2024 г. на главния секретар на НЗОК ; Заповед за заместване № РД-09-357/05.04.2024 г. и болничен лист № Е20241197554. При така установената фактическа обстановка , съдът прави следните правни изводи : Жалбата е процесуално допустима . Подадена е в законоустановения срок , от адресат на поканата и срещу подлежащ на оспорване акт, съгласно разпоредбата на чл. 450, ал. 6Чл. 450. ⚖️ Практика (1) (1) В случаите по чл. 76а от ЗЗО, когато ИМП е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО или на НРД и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. (3) Протоколът за неоснователно получени суми по ал. 2 съдържа: 1. обекта на проверката - наименование и месторазположение; 2. данните за проверката - дата и място на съставяне, основание за извършване на проверката, проверяващото лице (лица); 3. описание на установените факти; 4. констатираните неоснователно получени суми и техния размер; 5. подписа на съставителя(ите); 6. срока за възражение, установен в ЗЗО; 7. дата на връчване и подпис на лицето - обект на проверката. (4) Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК, в 7-дневен срок от връчване на протокола. (5) След изтичане на срока за възражение по ал. 4 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на ИМП. (6) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на АПК. (7) В 14-дневен срок от получаване на поканата изпълнителят е задължен доброволно да внесе дължимите суми. (8) Когато ИМП не изпълни поканата в срока по ал. 7, дължимата сума се прихваща от следващото плащане по договора. Когато договорът е прекратен и/или не се дължат плащания по него, сумата се събира по съдебен ред. НРД 2023 - 2025. Разгледана по същество , жалбата е основателна . Процесната писмена покана , противно на посоченото в жалбата , е издадена от компетентен административен орган , в кръга на правомощията му, съгласно чл. 450, ал. 5Чл. 450. ⚖️ Практика (1) (1) В случаите по чл. 76а от ЗЗО, когато ИМП е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО или на НРД и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. (3) Протоколът за неоснователно получени суми по ал. 2 съдържа: 1. обекта на проверката - наименование и месторазположение; 2. данните за проверката - дата и място на съставяне, основание за извършване на проверката, проверяващото лице (лица); 3. описание на установените факти; 4. констатираните неоснователно получени суми и техния размер; 5. подписа на съставителя(ите); 6. срока за възражение, установен в ЗЗО; 7. дата на връчване и подпис на лицето - обект на проверката. (4) Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК, в 7-дневен срок от връчване на протокола. (5) След изтичане на срока за възражение по ал. 4 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на ИМП. (6) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на АПК. (7) В 14-дневен срок от получаване на поканата изпълнителят е задължен доброволно да внесе дължимите суми. (8) Когато ИМП не изпълни поканата в срока по ал. 7, дължимата сума се прихваща от следващото плащане по договора. Когато договорът е прекратен и/или не се дължат плащания по него, сумата се събира по съдебен ред. НРД 2023 -2025. По делото е приета и не е оспорена Заповед № РД-09-58/18.06.2024 г., видно от която директорът на РЗОК – Б. е наредил в периодите на отсъствието му да бъде заместван от заместник - директора Н. Д., която е издател на оспорваната покана . В периода от 29.07.2024 г. до 09.08.2024 г. директорът на РЗОК – Б. е бил в законоустановен отпуск . Съдът намира обаче , че актът страда от съществен и неотстраним порок във формата , тъй като по същество не е

мотивиран и при издаването му са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила , които

мотивират неговата отмяна . Съгласно разпоредбата на чл. 386, ал. 1Чл. 386. ⚖️ Практика (16) (1) Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. (2) Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациент, при който е опериран един от чифтните органи по определена КП, настъпят спешни индикации за операция на другия чифтен орган по същата КП, се заплащат и двете КП. (3) Допуска се повторна хоспитализация в рамките на 30 дни по КП № 245 "Диагностика и консервативно лечение на онкологични и онкохематологични заболявания, възникнали в детска възраст за пациенти с остра лимфобластна левкемия (МКБ код С91.0) и Неходжкинови лимфоми (МКБ код С83.0 до С83.9, С84.0 до С84.5, С85.0 до С85.9)". (4) Националната здравноосигурителна каса не заплаща отчетена дейност в случаите на хоспитализации с изцяло или частично припокриващи се периоди за един и същ пациент. Когато са отчетени дейности, извършени по едно и също време от изпълнители на извънболнична и на болнична медицинска помощ или от различни изпълнители на болнична помощ, се извършва проверка на изпълнителите за тези дейности. Не се заплаща на изпълнителя, който е отчел неизвършена дейност, и съответно изпълнителят възстановява неоснователно получените суми. (5) Националната здравноосигурителна каса не заплаща КП, АПр и КПр, както и медицински изделия и лекарствени продукти на изпълнител на БМП, в случаите, в които при извършен внезапен контрол се констатира отсъствие на пациента и/или регламентирана по време от началото на болничния престой, но неизвършена и недокументирана задължителна процедура към момента на извършване на проверката в лечебното заведение по време на хоспитализация. (6) Националната здравноосигурителна каса не заплаща дейности, лекарствени продукти и/или медицински изделия, които не са били включени в ежедневно подаваната по електронен път информация по чл. 405 за съответния отчетен период. (7) Националната здравноосигурителна каса не заплаща дейности, лекарствени продукти и медицински изделия за пациенти, хоспитализирани по повод провеждано клинично изпитване. За пациенти, хоспитализирани по повод провеждано клинично изпитване, координиращият главен изследовател своевременно предоставя на съответната РЗОК единен граждански номер на същите. (8) Националната здравноосигурителна каса не заплаща КП, АПр и КПр в случаите, при които изпълнителят не е изпълнил изискванията на НРД 2023 -2025 г., посочена като правно основание за издаване на процесния акт, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение , НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка , освен ако в КП е предвиде но друго . От анализа на приложимата разпоредба следва извод , че при установяване на последователни хоспитализации от един и същи вид (по една КП) в рамките на 30-дневния срок , административният орган следва да извърши нарочни проверки и в двете лечебни заведения и въз основа на установените факти да посочи за коя от хоспитализациите ще бъде заплатена и да изложи

мотивите за това свое решение . Такъв извод се налага и по аргумент от разпоредбата на чл. 431, ал. 1Чл. 431. (1) При отчетена и заплатена КП, АПр и КПр, когато не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. (2) Директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми също при: 1. незавършена КП, доказано при последващ контрол; 2. несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ. (3) Директорът на РЗОК не заплаща отчетените случаи при неспазване на изискванията за непрекъснатост на болничните грижи - отсъствие на пациента при междинен одит. Глава двадесета. УСЛОВИЯ И РЕД ЗА КОНТРОЛ ПО ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА ДОГОВОРИТЕ ЗА ОКАЗВАНЕ НА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ НРД 2023 -2025 която предвижда , че при отчетена и заплатена КП, АПр и К., когато не е изпълнен диагностично -лечебният алгоритъм , липсват индикации за хоспитализация , както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация , директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми . Следователно , при проверка та по чл. 386, ал. 1Чл. 386. ⚖️ Практика (16) (1) Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. (2) Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациент, при който е опериран един от чифтните органи по определена КП, настъпят спешни индикации за операция на другия чифтен орган по същата КП, се заплащат и двете КП. (3) Допуска се повторна хоспитализация в рамките на 30 дни по КП № 245 "Диагностика и консервативно лечение на онкологични и онкохематологични заболявания, възникнали в детска възраст за пациенти с остра лимфобластна левкемия (МКБ код С91.0) и Неходжкинови лимфоми (МКБ код С83.0 до С83.9, С84.0 до С84.5, С85.0 до С85.9)". (4) Националната здравноосигурителна каса не заплаща отчетена дейност в случаите на хоспитализации с изцяло или частично припокриващи се периоди за един и същ пациент. Когато са отчетени дейности, извършени по едно и също време от изпълнители на извънболнична и на болнична медицинска помощ или от различни изпълнители на болнична помощ, се извършва проверка на изпълнителите за тези дейности. Не се заплаща на изпълнителя, който е отчел неизвършена дейност, и съответно изпълнителят възстановява неоснователно получените суми. (5) Националната здравноосигурителна каса не заплаща КП, АПр и КПр, както и медицински изделия и лекарствени продукти на изпълнител на БМП, в случаите, в които при извършен внезапен контрол се констатира отсъствие на пациента и/или регламентирана по време от началото на болничния престой, но неизвършена и недокументирана задължителна процедура към момента на извършване на проверката в лечебното заведение по време на хоспитализация. (6) Националната здравноосигурителна каса не заплаща дейности, лекарствени продукти и/или медицински изделия, които не са били включени в ежедневно подаваната по електронен път информация по чл. 405 за съответния отчетен период. (7) Националната здравноосигурителна каса не заплаща дейности, лекарствени продукти и медицински изделия за пациенти, хоспитализирани по повод провеждано клинично изпитване. За пациенти, хоспитализирани по повод провеждано клинично изпитване, координиращият главен изследовател своевременно предоставя на съответната РЗОК единен граждански номер на същите. (8) Националната здравноосигурителна каса не заплаща КП, АПр и КПр в случаите, при които изпълнителят не е изпълнил изискванията на НРД 2023 -2025 е дължимо на първо място да се направи преценка по отношение на всеки от последователните приеми били ли са изпълнени от лечебните заведения условията за хоспитализация , критериите за дехоспитализация , завършен ли е бил диагностично -лечебният алгоритъм на съответната КП; и не на последно място - доколко извършените медицински дейности са били необходими за пациента и какъв е резултът от тях. При това недължимо платени ще бъдат медицинските дейности , осъществени от онова лечебно заведение , което не е спазило правилата за поведение по клиничната пътека . И обратно , ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации , то се налага извод , че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице , за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение (виж в този смисъл

Решение № 5937/16.06.2022 г. по адм. дело № 12336/2021 г. на ВАС , VІ отд.;

Решение № 3889/02.04.2024 г. по адм. дело № 7196/2023 г. на ВАС , VІ отд.;

Решение № 4126/04.04.2024 г. по адм. дело № 10385/2023 на ВАС , VІ отд.;

Решение № 2803/01.03.2021 г. по адм. дело № 11379/2020 г. на ВАС , VІ отд.). В случая в обстоятелствената част на административния акт и в Протокола за неоснователно получени суми са отразени следните констатации : I. З. Ж. В. М., хоспитализирана двукратно по КП № 74.1: 1. от 08.02.2024 г. до 12.02.2024 г. с ИЗ № 1925 в МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД , документиран в Протокол № 681 и 2. от 26.02.2024 г. до 03.03.2024 г. с ИЗ № 4064 в МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД ; II. З. К. Г. Д., хоспитализирана двукратно по КП № 56.1: 1. от 08.02.2024 г. до 13.02.2024 г. с ИЗ № 2832 в „УМБАЛ Бургас“ АД, документиран в Протокол № 567 и 2. от 11.03.2024 г. до 16.03.2024 г. с ИЗ № 4983 в МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД ; III. З. Х. Д. А., хоспитализиран двукратно по КП № 197: 1. от 21.02.2024 г. до 23.02.2024 г. с ИЗ №1306 в МБАЛ „Лайф Хоспитал“ ЕАД , документиран в Протокол № 677/30.05.2024 г. и 2. от 10.03.2024 г. до 12.03.2024 г. с ИЗ № 4901 в МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД ; IV. З. И. Д. Д., хоспитализиран двукратно по КП № 33: 1. от 10.02.2024 г. до 13.02.2024 г. с ИЗ № 2955 в „УМБАЛ Бургас“ АД, документиран в Протокол № 567 и 2. от 12.03.2024 г. до 14.03.2024 г. с ИЗ № 5051 в МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД . При това от изложеното в административния акт не става ясно какви факти и обстоятелства е взел предвид административният орган в резултат на които е обосновал извод , че сумата заплатена по втората по ред хоспитализация е недължима и подлежи на възстановяване . Настоящият състав приема , че в случая не е била извършена дължимата проверка , предписана в нормата на чл. 386, ал. 1Чл. 386. ⚖️ Практика (16) (1) Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. (2) Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациент, при който е опериран един от чифтните органи по определена КП, настъпят спешни индикации за операция на другия чифтен орган по същата КП, се заплащат и двете КП. (3) Допуска се повторна хоспитализация в рамките на 30 дни по КП № 245 "Диагностика и консервативно лечение на онкологични и онкохематологични заболявания, възникнали в детска възраст за пациенти с остра лимфобластна левкемия (МКБ код С91.0) и Неходжкинови лимфоми (МКБ код С83.0 до С83.9, С84.0 до С84.5, С85.0 до С85.9)". (4) Националната здравноосигурителна каса не заплаща отчетена дейност в случаите на хоспитализации с изцяло или частично припокриващи се периоди за един и същ пациент. Когато са отчетени дейности, извършени по едно и също време от изпълнители на извънболнична и на болнична медицинска помощ или от различни изпълнители на болнична помощ, се извършва проверка на изпълнителите за тези дейности. Не се заплаща на изпълнителя, който е отчел неизвършена дейност, и съответно изпълнителят възстановява неоснователно получените суми. (5) Националната здравноосигурителна каса не заплаща КП, АПр и КПр, както и медицински изделия и лекарствени продукти на изпълнител на БМП, в случаите, в които при извършен внезапен контрол се констатира отсъствие на пациента и/или регламентирана по време от началото на болничния престой, но неизвършена и недокументирана задължителна процедура към момента на извършване на проверката в лечебното заведение по време на хоспитализация. (6) Националната здравноосигурителна каса не заплаща дейности, лекарствени продукти и/или медицински изделия, които не са били включени в ежедневно подаваната по електронен път информация по чл. 405 за съответния отчетен период. (7) Националната здравноосигурителна каса не заплаща дейности, лекарствени продукти и медицински изделия за пациенти, хоспитализирани по повод провеждано клинично изпитване. За пациенти, хоспитализирани по повод провеждано клинично изпитване, координиращият главен изследовател своевременно предоставя на съответната РЗОК единен граждански номер на същите. (8) Националната здравноосигурителна каса не заплаща КП, АПр и КПр в случаите, при които изпълнителят не е изпълнил изискванията на НРД 2023 -2025, която да даде отговор на въпроса дали и при коя от последователните хоспитализации е било допуснато нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД , индивидуалния договор и закона . От приетите по делото Протокол № 677/30.05.2024 г., Протокол № 567/13.05.2024 г. и Протокол № 681/31.05.2024 г. се установява , че на болничните завадения МБАЛ „Лайф Хоспитал“ ЕАД , „УМБАЛ Бургас“ АД и МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД е била извършена тематична проверка със задачи посочени изрично в четири или пет точки , като в тях не е включена нарочна проверка относно първата по ред хоспитализация на З., от която да се установи съответстват или не извършените от лечебните заведения медицински дейности с изискванията и правилата за клинично поведение при провеждането на диагностиката и лечението на заболяването , включено по съответната КП № 74.1, № 56.1, № 197 и № 33, с изискванията на закона и на НРД . В Протокола за неоснователно получени суми от 30.05.2024 г. и в процесната Писмена покана е записано , че констатациите по ИЗ № 1925 (З. Ж. В. М.) са отразени в Протокол № 681; констатациите по ИЗ № 2832 (З. К. Г. Д.) и по ИЗ № 2955 (И. Д. Д.) са отразени в Протокол № 567. Видно от цитирани те протоколи обаче , такива констатации напълно липсват . В Протокол № 681/31.05.2024 г. единствено е отразено , в т.3, че „В хода на проверката се провериха и следните ИЗ № 1925 и 1886. Не се констатираха нарушения“ , а в Протокол № 567/13.05.2024 г. е отразено, в т. 4.4, че „Във връзка със справки от РЗОК за дублирани хоспитализации след проверка се установи , че при ИЗ № 2832, 2955 и 4370 няма нарушения и могат да бъдат заплатени“ . Това по никакъв начин не може да бъде възприето като

мотиви от извършена проверка по чл. 386, ал. 1Чл. 386. ⚖️ Практика (16) (1) Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. (2) Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациент, при който е опериран един от чифтните органи по определена КП, настъпят спешни индикации за операция на другия чифтен орган по същата КП, се заплащат и двете КП. (3) Допуска се повторна хоспитализация в рамките на 30 дни по КП № 245 "Диагностика и консервативно лечение на онкологични и онкохематологични заболявания, възникнали в детска възраст за пациенти с остра лимфобластна левкемия (МКБ код С91.0) и Неходжкинови лимфоми (МКБ код С83.0 до С83.9, С84.0 до С84.5, С85.0 до С85.9)". (4) Националната здравноосигурителна каса не заплаща отчетена дейност в случаите на хоспитализации с изцяло или частично припокриващи се периоди за един и същ пациент. Когато са отчетени дейности, извършени по едно и също време от изпълнители на извънболнична и на болнична медицинска помощ или от различни изпълнители на болнична помощ, се извършва проверка на изпълнителите за тези дейности. Не се заплаща на изпълнителя, който е отчел неизвършена дейност, и съответно изпълнителят възстановява неоснователно получените суми. (5) Националната здравноосигурителна каса не заплаща КП, АПр и КПр, както и медицински изделия и лекарствени продукти на изпълнител на БМП, в случаите, в които при извършен внезапен контрол се констатира отсъствие на пациента и/или регламентирана по време от началото на болничния престой, но неизвършена и недокументирана задължителна процедура към момента на извършване на проверката в лечебното заведение по време на хоспитализация. (6) Националната здравноосигурителна каса не заплаща дейности, лекарствени продукти и/или медицински изделия, които не са били включени в ежедневно подаваната по електронен път информация по чл. 405 за съответния отчетен период. (7) Националната здравноосигурителна каса не заплаща дейности, лекарствени продукти и медицински изделия за пациенти, хоспитализирани по повод провеждано клинично изпитване. За пациенти, хоспитализирани по повод провеждано клинично изпитване, координиращият главен изследовател своевременно предоставя на съответната РЗОК единен граждански номер на същите. (8) Националната здравноосигурителна каса не заплаща КП, АПр и КПр в случаите, при които изпълнителят не е изпълнил изискванията на НРД 2023 -2025 г. В Протокола за неоснователно получени суми от 30.05.2024 г. и в процесната Писмена покана е записано също , че констатациите по ИЗ № 1306 (З. Х. Д. А.) са отразени в Протокол № 677/30.05.2024 г., като в него в т. 1.2. е посочено , че З. е хоспитализиран по КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“ , както следва : 1. от 21.02.2024 г. до 23.02.2024 г. с ИЗ №1306 в МБАЛ „Лайф Хоспитал“ ЕАД , с окончателна диагноза : Илеус паралитикус ; изпълнен е алгоритъма на КП; не се констатираха нарушения на НРД за 2023 – 2025г. и 2. от 10.03.2024 г. до 12.03.2024 г. с ИЗ № 4901 в МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД . Фактически констатации липсват в административния акт и в посочените Протоколи и по отношение на втората подред хоспитализация в МБАЛ „Сърце и Мозък“ относно изпълнение на диагностично - лечебния алгоритъм на КП, наличие или липса на индикации за хоспитализация , изпълнение или не на критериите за дехоспитализация . Не са представени по делото и цитираните по-горе ИЗ за З., от които също да бъдат направени констатации във връзка с установените от съда пропуски . Съгласно Тълкувателно решение (ТР) №16/31.03.1975 г. на Общото събрание на гражданската колегия на Върховния съд (ОСГК на ВС) не е необходимо издаването на админист ративния акт да съвпада по време с излагането на съображенията , по които административният орган е стигнал до едното или другото разрешение . Възможно е

мотивите да предхождат издаването на акта и да се съдържат в друг документ , съставен с оглед предстоящот о издаване на административния акт или да бъдат изложени допълнително , когато с това се постигат целите , които законодателят е преследвал с изискването за

мотивиране . Такива според ТР №16/1975 г. са случаите , когато

мотивите са изложени в съобщението , с което се уведомяват страните за издаването или за отказа да бъде издаден исканият административен акт, та даже и в съпроводителното писмо , с което жалбата се изпраща за разглеждане на по-горния административен орган . Основание за това решение на ОСГК е обстоятелството , че допълнителното излагане на

мотивите позволява на страните своевременно да се запознаят със съображенията , по които е издаден актът , и да организират защитата си срещу него . В случая

мотиви за възприетото от административния орган решение не са изложени нито в Протокол № 679/30.05.2024 г., който отразява констатациите от тематичната проверка , извършена на МБАЛ „Сърце и Мозък“ , нито в Протокол за неоснователно получени суми № 680/30.05.2024 г. Такива не се съдържат и в Становището от 19.06.202 4 г. на началника на отдел „Договаряне и контрол на болнична медицинска помощ“ на РЗОК – Б., дадено по повод възражението на жалбоподателя . Всички посочени документи , предхождащи издаването на административни акт, съдържат напълно идентични доводи за наличие на две последователни хоспитализации , описани лаконично , и цитиране на разпоредбата на чл. 386, ал. 1Чл. 386. ⚖️ Практика (16) (1) Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. (2) Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациент, при който е опериран един от чифтните органи по определена КП, настъпят спешни индикации за операция на другия чифтен орган по същата КП, се заплащат и двете КП. (3) Допуска се повторна хоспитализация в рамките на 30 дни по КП № 245 "Диагностика и консервативно лечение на онкологични и онкохематологични заболявания, възникнали в детска възраст за пациенти с остра лимфобластна левкемия (МКБ код С91.0) и Неходжкинови лимфоми (МКБ код С83.0 до С83.9, С84.0 до С84.5, С85.0 до С85.9)". (4) Националната здравноосигурителна каса не заплаща отчетена дейност в случаите на хоспитализации с изцяло или частично припокриващи се периоди за един и същ пациент. Когато са отчетени дейности, извършени по едно и също време от изпълнители на извънболнична и на болнична медицинска помощ или от различни изпълнители на болнична помощ, се извършва проверка на изпълнителите за тези дейности. Не се заплаща на изпълнителя, който е отчел неизвършена дейност, и съответно изпълнителят възстановява неоснователно получените суми. (5) Националната здравноосигурителна каса не заплаща КП, АПр и КПр, както и медицински изделия и лекарствени продукти на изпълнител на БМП, в случаите, в които при извършен внезапен контрол се констатира отсъствие на пациента и/или регламентирана по време от началото на болничния престой, но неизвършена и недокументирана задължителна процедура към момента на извършване на проверката в лечебното заведение по време на хоспитализация. (6) Националната здравноосигурителна каса не заплаща дейности, лекарствени продукти и/или медицински изделия, които не са били включени в ежедневно подаваната по електронен път информация по чл. 405 за съответния отчетен период. (7) Националната здравноосигурителна каса не заплаща дейности, лекарствени продукти и медицински изделия за пациенти, хоспитализирани по повод провеждано клинично изпитване. За пациенти, хоспитализирани по повод провеждано клинично изпитване, координиращият главен изследовател своевременно предоставя на съответната РЗОК единен граждански номер на същите. (8) Националната здравноосигурителна каса не заплаща КП, АПр и КПр в случаите, при които изпълнителят не е изпълнил изискванията на НРД 2023 -2025, без да излагат

мотиви за възприетото становище , че именно платеното по втората хоспитализация е било недължимо и следва да бъде възстано вено . По изложените доводи , съдът приема , че Писмена покана № РД-25-547 10/01.08.2024 г., издадена от директора на Районната здравноосигурителна каса – Б. е незаконосъобразен административен акт и като такъв следва да бъде отменена . При този изход на спора и на основание чл. 143, ал. 1 на жалбоподателя се дължат разноски в размер на 200 (двеста ) лева – за държавна такса и за юрисконсултско възнаграждение . Съгласно приложимата норма на чл. 78, ал. 8Чл. 78. ⚖️ Практика (171) Когато е присъдено обезщетение, принудителното изпълнение на наказателното постановление се допуска по искане на лицето, което има право на обезщетение по реда на чл. 418 от Гражданския процесуален кодекс." 2. В чл. 83е, ал. 1 думите "чл. 97, ал. 4" се заменят с "чл. 124, ал. 5". 12. В Закона за банковата несъстоятелност (обн., ДВ, бр. 92 от 2002 г.; изм., бр. 67 от 2003 г., бр. 36 от 2004 г., бр. 31 и 105 от 2005 г., бр. 30, 34 и 59 от 2006 г.) се правят следните изменения: 1. Член 16 се изменя така: "Обжалване на решенията от Гражданския процесуален кодекс в полза на юридически лица или еднолични търговци се присъжда и възнаграждение в размер , определен от съда , ако те са били защитавани от юрисконсулт . В настоящия случай жалбоподателят е бил представляван от юрисконсулт , като съдът в съответствие с фактическата и правна сложност на делото и на основание чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ във вр. с чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ , определя размер на възнаграждението – 150 (сто и петдесет ) лева. Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2Чл. 172. ⚖️ Практика (104) (1) Съдът постановява решение в едномесечен срок от заседанието, в което е приключило разглеждането на делото. (2 ) Съдът може да обяви нищожността на оспорения административен акт, да го отмени изцяло или отчасти, да го измени или да отхвърли оспорването. (3) Когато бъдат отменени мълчалив отказ или мълчаливо съгласие, смятат се за отменени и изричните такива, последвали преди решението за отмяна. (4) В решението се посочват имената на страните, освен когато то има действие по отношение на всички. Съдържание на решението от АПК Административен съд София -град, 48-ми състав Р Е Ш И: ОТМЕНЯ Писмена покана № РД-25-547 10/01.08.2024 г., издадена от директора на Районната здравноосигурителна каса – Б.. ОСЪЖДА Районната здравноосигурителна каса – Б., представлявана от директор , да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение „Сърце и мозък“ ЕАД , сумата от 200 (двеста ) лева разноски по делото . Решението може да се обжалва с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните . Преписи от решението да се изпратят на страните . СЪДИЯ