Решение № 23845 по адм. д. № 4234/2024 г. на АССГ

Р Е Ш Е Н И Е № 23845 гр. София , 18.11.2024 г. В ИМЕТО НА НАРОДА АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - СОФИЯ -ГРАД , Второ отделение 41 състав , в публично заседание на 31.10.2024 г. в следния състав : СЪДИЯ : Луиза Христова при участието на секретаря Мариана Велева и при участието на прокурора Радослав Стоев , като разгледа дело номер 4234 по описа за 2024 година докладвано от съдията , и за да се произнесе взе предвид следното :

Производството е по реда на чл. 19жЧл. 19ж. ⚖️ Практика (22) (Нов - ДВ, бр. 74 от 2016 г., изм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (1) Споровете относно действителност, изпълнение, изменение или прекратяване на административните договори се решават от компетентния административен съд. (2) Споровете се разглеждат по реда на дял трети. (3) Съдът разглежда делото и се произнася по искането в 6-месечен срок от постъпването му, освен ако в специален закон не е предвидено друго. Споразумение от АПК . Образувано е по искова молба от „СБАЛАГ – Майчин дом“ ЕАД , чрез адв. Д., срещу НЗОК с искане касата да бъде осъдена да заплати изпълнената , отчетена и заявена от болницата за плащане медицинска помощ по КП № 168.1 на 20 пациенти в периода 27.07.2021 г. – 19.09.2022 г. в размер на 160 400лв., ведно с мораторната лихва върху тази сума от 25-то число на месеца , следващ отчетния , до завеждането на иска в размер на 41 856,54 лв., и законната лихва от датата на исковата молба до окончателното плащане , поради неизпълнение на чл.3, т.3 от договор № 22-2459 от 25.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по КП и извършване на амбулаторни и клинични процедури . Ищецът посочва , че съгласно сключения с ответника договор , последният се е задължил да заплаща извършената и отчетена от болницата дейност до 25-то число на месеца , следващ отчетния . Конкретно по КП № 168.1 заплащането става след предварително разрешение от управителя на НЗОК . Процедурата за това е уредена във вътрешни правила , които регламентират работата на комисия , която разглежда заявленията , и документите , които се прилагат към тях. В противоречие с НРД е въведено изискване за представяне на допълнителни документи – копие от решение на ОКОК и резултат от образно изследване за предоперативно стадиране . Ищецът посочва , че решението на ОКОК се изготвя след приключване на лечението по КП № 168.1 и няма отношение към индикациите за хоспитализация по нея. Що се отнася до стадирането , същото е приложимо само в определени случаи на злокачествени образувания . Самата КП изисква образно изследване само при индикации по т.2, като същото включва и рентгенография или ехография . Освен това стадирането според КП е посочено в т.3 и касае поставянето на окончателна диагноза , а не индикациите за хоспитализация . Следователно посочените изисквания са произволни , а при доброкачествени образования – неприложими , и преценката им не е от компетентността на комисия , която няма съответната професионална квалификация . Други такива произволни изисквания са определяне на дата за планов прием не по-рано от 10 дни от изпращане на заявлението ; декларация , че оперативната интервенция по КП № 168.1 не е осъществена ; срок на валидност на решението за заплащане от 30 дни. Тези изисквания противоречат на НРД и на алгоритъма на КП, както и ограничават достъпа до съвременно лечение . Поради това ищецът ги счита за нищожни . Въпреки това болницата е изпълнява посочените изисквания . Независимо от горното , за м. август 2021г. не й е заплатена отчетената дейност по КП 168.1 по две ИЗ. По едното от тях – ИЗ №7219/2021 г. е отказано заплащане на дейността , защото не е извършено стадиране , при условие , че в решението си ОКОК приема , че същото не е приложимо . По ИЗ № 7777/2021 г. отказът е обоснован с това , че стадият в епикризата не отговаря на резултата от хистологичното изследва не, както и че липсва декларация , че оперативната интервенция не е осъществена и е определена дата за планов прием . За м. септември 2021г. не са заплатени три случая по ИЗ № 8166/2021 г., ИЗ № 8365/2021 г. и ИЗ № 8607/2021 г., като не е получен отговор на заявленията от 13.09.2021 г. за плащане . За м. декември 2021г. не е заплатена дейност по 9 ИЗ, като по 8 от тях не е получен отговор на подадените заявления за плащане , а по 1 от тях управителят на НЗОК е постановил отказ , тъй като за 2021г. са определени 350 случая по КП № 168.1 за всички лечебни заведения и към датата на подаване на заявлението за плащане този обем вече е бил достигнат . За м. януари 2022г. не е заплатен един случай по ИЗ № 126/2022 г., като болницата е уведомена , че заявлението е одобрено

с решение . Въпреки това дължимата й сума не е заплатена от ответника . За м. февруари 2022г. не са заплатени 3 случая , въпреки че същите са одобрени за плащане от ответника със съответни решения . За м. юли 2022г. не е заплатен един случай по ИЗ № 7290/2022 г., въпреки че заплащането е одобрено

с решение на ответника . За м. септември 2022г. не е заплатена случай по ИЗ № 9396/2022 г., въпреки че заплащането е одобрено

с решение на ответника . Предвид горното и с оглед факта , че болницата е изпълнила точно алгоритъма на КП по посочените по-горе случаи , извършила е и е отчела съответната дейност , на нея й се дължи плащане от ответника до 25-то число на месеца , следващ отчетния . Като не го е сторил , ответникът е изпаднал в забава , за което ищецът претендира и съответна лихва съгласно чл. 86, ал.1Чл. 86. ⚖️ Практика (282) При неизпълнение на парично задължение длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата. За действително претърпени вреди в по-висок размер кредиторът може да иска обезщетение съобразно общите правила. Размерът на законната лихва се определя от Министерския съвет. от ЗЗД. Претендират се и разноски . В становище от 05.06.2024 г. ищецът поддържа ИМ, като допълва , че управителят на НЗОК може да издава само вътрешно административни актове , свързани с оперативната дейност на НЗОК , каквито посочените по-горе вътрешни правила не са. Поради това същите са нищожни . Оспорва се прилагането на стандарт „Спешна медицина“ към процесните случаи , кат осе твърди , че е приложим стандарт „Акушерство и гинекология“ , в който са разписани и спешните състояния . Същите се преценяват от лекуващия лекар и не се подчиняват на финансова целесъобразност . В приложение №2 към договора не е посочен лимит на средства по КП № 168.1, поради което болницата оперира по всички КП с предоставяния й лимит в това приложение . Независимо от това въвеждането на такъв лимит е обявено за противоконституционно

с

решение № 6 от 11.04.2024 г. на КС. Допълва се още, че за ИЗ № 9396/2022 г. предоперативната епикриза е изготвена като електронен документ на 20.09.2022 г. и е част от електронното досие на пациента . Посочва се, че в комисията , която разглежда заявленията за плащане , само външния експерт е със специалност „Акушерство и гинекология“ , а останалите членове няма необходимата квалификация и опит . Писмата на НЗОК , с които лечебното заведение се уведомява дали е отказано или разрешено плащане , са изпращани със значително забавяне от 20 и повече дни, което е недопустимо при лечение на онкологично болни . В осз се претендират разноски по списък . Подробни съображения се излагат в писмени бележки по съществото на спора . Ответникът - Националната здравно -осигурителна каса, редовно уведомена , в отговор на ИМ от 16.05.2024 г. и становище от 23.05.2024 г. посочва , че заплащането на дейностите по КП № 168.1 се извършва след разрешение от управителя на НЗОК, взето въз основа на

мотивирано предложение на комисия , и съобразено с утвърдените средства съгласно бюджета за съответната календарна година . Посочва , че съобразява дейността си с Наредба № 3 от 06.10.2017 г. за утвърждаване на медицински стандарт „спешна медицина“ и правилата , приети на основание чл. 351, ал.10 от НРД за МД. По конкретните ИЗ възразява , като за м. август 2021г. посочва , че по ИЗ № 7219/2021 г. и № 7777/2021 г. интервенцията е извършена в условията на спешност преди подаване на заявлението за плащане без предпоставки за това. Въпреки това управителят на НЗОК е разгледал случаите , но е отказал плащане поради липса или неправилно стадиране , липса на декларация , че операцията не е осъществена и е определена дата за планов прием . За м. септемвр и 2021г. интервенциите и в 3-те случая са извършени в условията на спешност преди подаване на заявленията за плащане без предпоставки за това. За м. декември 2021г. по ИЗ № 11956/2021 г. и ИЗ № 12206/2021 г. интервенцията е извършена преди подаване на заявлението , т.е. в условията на спешност без наличие на такива предпоставки , като по втория случай в НЗОК са постъпили две заявления за плащане от две различни лечебни заведения . По останалите ИЗ плащане не е извършено поради достигане на лимита от 350 случая за календарната 2021г., договорен с договор за изменение на НРД за МД от 09.09.2021 г. За м.януари 2022г. по ИЗ № 126/2022 г. интервенцията е извършена в деня на подаване на заявлението , т.е. в условията на спешност без предпоставки за това. Освен това е бил достигнат лимита от средства по тази КП за месеца от останалите лечебни заведения в страната . За м. февруари 2022г. и по 3-те случая лицата са приети планово , а интервенцията е извършена преди решение на комисията , т.е в условията на спешност . Освен това ищецът е бил уведомен , че лимитът от средства за м. февруари по тази КП е бил изчерпан към датата на подаване на заявлението . По два от случаите – по ИЗ № 1564/2022 г. и ИЗ № 1734/2022 г. , ищецът е уведомен , че са разрешение за плащане , но от лимита за м. март. За м. юли 2022г. дейността по ИЗ № 7290/2022 г. не е платена , защото интервенцията е извършена след изтичане на 30-дневният срок на валидност на решението за заплащане . Към този момент бюджетът е бил изчерпан , защото случаят е разрешен за плащане и е бил част от обема за месец юни 2022г. За м. септември 2022г. ИЗ № 9396/2022 г. не е заплатен , тъй като в медицинската документация липсва предоперативна епикриза . За всички случаи , в които не е извършено плащане , ищецът е уведомен чрез връчване на съответни протоколи за проверка от страна на НЗОК /СЗОК . Ответникът посочва , че правилата са приети в съответствие с НРД за МД въз основа на делегация в НРД , който е подзаконов нормативен акт. Поради това нарушението им е основание за отказ да се заплатят претендирани те суми . Моли съда да отхвърли иска , както и акцесорната претенция за лихва . Претендира юрисконсултско възнаграждение . В осз прави възражение за прекомерност . Подробни съображения излага в писмени бележки по съществото на спора . Представителят на СГП дава заключение за основателност на иска . След като се запозна с исковата молба , с отговора на ответника и със събраните по делото доказателства , съдът приема следното от фактическа страна : Ищецът има сключен договор с НЗОК № 22-2459/25.02.2020 г. за оказване на болнична медицинска помощ по КП, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури съгласно пакета от здравни дейности по Наредба № 9 от 2019г., подробно описани в чл.1 от договора . В чл. 40 от договора е посочена цената за оказване на медицинска помощ по всяка от тези пътеки , като за КП № 168 същата е 8000лв. С допълнително споразумение № 6 от 02.09.2020 г. тази стойност е изменена на 8020лв. В чл. 45 от договора е предвидено задължението на възложителя да изплати на изпълнител я всеки случай по съответната клинична пътека , ако същата е включена в предмета на договора , спазени са индикациите за хоспитализация и ДЛА на съответната пътека , и извършената дейност е отчетена при условията и по реда на НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. В тази връзка ищецът е подал заявления за плащане медицинска помощ по КП № 168.1 на 20 пациенти в периода 27.07.2021 г. – 19.09.2022 г., както следва : 1)Заявление с вх. № 11-02-1238 от 03.08.2021 г. за заплащане на дейността по КП № 168.1 по ИЗ № №7219/2021 г. за ЗОЛ Полка Л.. Видно от ИЗ, лицето е хоспитализирано на 27.07.2021 г. по направление за планов прием . Към ИЗ е приложено решение на ОКОК от 20.07.2021 г. за стадиране по TNM. В графа „стадий“ е посочено , че е неприложимо . В решението на комисията е предписана стратегия за оперативно лечение – след стадиране . Приложена е епикриза от Болница Т. от 23.07.2021 г., в която е описано образно изследване от ЯМР . На 30.07.2021 г. е извършена оперативната интервенция . На 04.08.2021 г. е излязъл резултат от хистологично изследване . На 09.08.2021 г. ответникът е отговорил , че по случая следва да се представи ново решение на ОКОК със стадиране на основание на хистологичното изследване .Т. е представено с писмо на ищеца от 18.08.2021 г. В него заболяването е стадирано . По случая е отказано плащане , защото в решението на ОКОК е дадена препоръка оперативното лечение да е след стадиране , а такова е направено след подаване на заявлението . В този смисъл е издадено

решение № РД-15-558 от 23.08.2021 г. на управителя на НЗОК. 2) заявление с вх. № 11-02-1326 от 16.08.2021 г. за заплащане на дейността по КП № 168.1 по ИЗ № № 7777/2021 г. за ЗОЛ П. А.. Видно от ИЗ, лицето е хоспитализирано на 11.08.2021 г. по направление за планов прием . Към ИЗ е приложено решение на ОКОК от 27.07 .2021г. за стадиране по TNM. Същевременно в решението на комисията е предписана стратегия за оперативно лечение – след стадиране . Приложена е епикриза от Болница Т. от 02.08.2021 г., в която е описано образно изследване от ЯМР и е направено инициално стадиране . На 13.08.2021 г. е извършена оперативната интервенция . На 16.08.2021 г. е излязъл резултат от хистологично изследване . На 24.08.2021 г. ответникът е отговорил с писмо на л. 311, че случаят ще бъде разгледан отново след стадиране (стадият , посочен в епикризата от болница Т., не отговаря на резултата от хистологичното изследване ) и представяне на декларация , че към момента оперативната интервенция не е осъществена и е определена дата за планов прием . Горните документи са изискани в 14-дневен срок , като е посочено , че при непредставянето им заявлението ще се счита за оттеглено . По делото няма данни тези документи да са представени . 3) заявление с вх. № 11-02-1508 от 14.09.2021 г. за заплащане на дейността по КП № 168.1 по ИЗ № № 8166/2021 г. за ЗОЛ Д. Щ.. Видно от ИЗ, лицето е хоспитализирано на 24.08.2021 г. по направление за планов прием . Към ИЗ е приложено решение на ОКОК от 23.08.2021 г., в което е определено стадиране . Приложено е разчитане на образно изследване от ЯМР от М. „Спектър“ ООД . На 30.08.2021 г. е извършена оперативната интервенция . На 31.08.2021 г. е излязъл резултат от хистологично изследване . На 17.09.2021 г. ответникът е възложил на СЗОК да извърши проверка дали случаят е бил спешен , тъй като към документите е приложена декларация , че към момента на подаване на заявлението оперативната интервенция е извършена . Такава проверка е извършена по протокол № РД-18-1055 -5 от 22.10.2021 г. от контрольори в СЗОК , като в протокола е установено , че не са налице индикации за спешност . Протоколът е връчен на ищеца на същата дата . Същият е депозирал становище , в което е посочил , че според индикациите за хоспитализация в КП, дейностите се осъществяват незабавно . 4) заявление с вх. № 11-02-1507 от 14.09.2021 г. за заплащане на дейността по КП № 168.1 по ИЗ № № 8365 /2021г. за ЗОЛ Л. Т.. Видно от ИЗ, лицето е хоспитализирано на 30.08.2021 г. по направление за планов прием . Към ИЗ е приложено решение на ОКОК от 24.08.2021 г. за стадиране по TNM. Приложена е епикриза от Болница Т. от 26.08.2021 г., в която е описано образно изследване от ЯМР . На 31.08.2021 г. е извършена оперативната интервенция . На 09.09.2021 г. е излязъл резултат от хистологично изследване . На 17.09.2021 г. ответникът е възложил на СЗОК да извърши проверка дали случаят е бил спешен , тъй като към документите е приложена декларация , че към момента на подаване на заявлението оперативната интервенция е извършена . Такава проверка е извършена по протокол № РД-18-1055 -5 от 22.10.2021 г. от контрольори в СЗОК , като в протокола е установено , че не са налице индикации за спешност . Протоколът е връчен на ищеца на същата дата . Същият е депозирал становище , в което е посочил , че според индикациите за хоспитализация в КП, дейностите се осъществяват незабавно . 5) заявление с вх. № 11-02-1506 от 14.09.2021 г. за заплащане на дейността по КП № 168.1 по ИЗ № № 8607/2021 г. за ЗОЛ Е. Д.. Видно от ИЗ, лицето е хоспитализирано на 08.09.2021 г. по направление за планов прием . Към ИЗ е приложено решение на ОКОК от 24.08.2021 г. за стадиране по TNM. Приложена е епикриза от Болница Т. от 04.09.2021 г., в която е описано образно изследване от ЯМР . На 09.09.2021 г. е извършена оперативната интервенция . На 14.09.2021 г. е излязъл резултат от хистологично изследване . На 17.09.2021 г. ответникът е възложил на СЗОК да извърши проверка дали случаят е бил спешен , тъй като към документите е приложена декларация , че към момента на подаване на заявлението оперативната интервенция е извършена . Такава проверка е извършена по протокол № РД-18-1055 -5 от 22.10.2021 г. от контрольори в СЗОК , като в протокола е установено , че не са налице индикации за спешност . Протоколът е връчен на ищеца на същата дата . Същият е депозирал становище , в което е посочил , че според индикациите за хоспитализация в КП, дейностите се осъществяват незабавно . 6) заявление с вх. № 11-02-1927 от 15.11.2021 г. за заплащане на дейността по КП № 168.1 по ИЗ № № 11321/2021 г. за ЗОЛ Р. Я.. Видно от ИЗ, лицето е хоспитализирано на 22.11.2021 г. по направление за спешен прием . Към ИЗ не е приложено решение на ОКОК . Приложено е разчитане на образно изследване от ЯМР от 09.11.2021 г. от Клиника по образна диагностика в УМБАЛ „А.“. На 24.11.2021 г. е извършена оперативната интервенция . На 09.12.2021 г. е излязъл резултат от хистологично изследване . С писмо изх. № 11-02-1894 от 30.11.2021 г. ответникъ т е уведомил ищеца , че може да заплати само заявените и разрешени случаи . Следващите случаи следва да се плануват за оперативно лечение след 01.01.2022 г. За конкретната пациентка ищецът е уведомен и с писмо от 26.01.2022 г., че към датата на подаване на заявлението обемът е бил достигнат , поради което дейността не може да бъде заплатена . 7) заявление с вх. № 11-02-1989 от 22.11.2021 г. за заплащане на дейността по КП № 168.1 по ИЗ № № 11573/2021 г. за ЗОЛ М. С.. Видно от ИЗ, лицето е хоспитализирано на 29.11 .2021г. по направление за спешен прием . Към ИЗ е приложено решение на ОКОК от 19.11.2021 г. с посочено стадиране . Приложено е разчитане на образно изследване от ЯМР от 09.11.2021 г. от отделение по образна диагностика в МБАЛ „Св. И. Р.“. На 02.12.2021 г. е извършена оперативната интервенция . На 21.12.2021 г. е излязъл резултат от хистологично изследване . С писмо изх. № 11-02-1894 от 30.11.2021 г. ответникът е уведомил ищеца , че може да заплати само заявените и разрешени случаи . Следващите случаи следва да се плануват за оперативно лечение след 01.01.2022 г. За същото е уведомен и с писмо от 10.01.2022 г., като е посочено следващите случаи да се планират за оперативно лечение за м. февруари 2022г. Поради достигане на обема от средства случаят не е заплатен . 8)заявление с вх. № 11-02-2062 от 03.12.2021 г. за заплащане на дейността по КП № 168.1 по ИЗ № № 11836/2021 г. за ЗОЛ С. С.. Видно от ИЗ, лицето е хоспитализирано на 07.12.2021 г. по направление за планов прием . Към ИЗ е приложено решение на ОКОК от 02.12.2021 г. с посочено стадиране . Приложено е разчитане на образно изследване от ЯМР от 29.11.2021 г. от Клиника по образна диагностика в УМБАЛ „А.“. На 09.12.2021 г. е извършена оперативната интервенция . На 21.12.2021 г. е излязъл резултат от хистологично изследване . С писмо изх. № 11-02-1894 от 30.11.2021 г. ответникът е уведомил ищеца , че може да заплати само заявените и разрешени случаи . Следващите случаи следва да се плануват за оперативно лечение след 01.01.2022 г. За същото е уведомен и с писмо от 10.01.2022 г., като е посочено следващите случаи да се планират за оперативно лечение за м. февруари 2022г. Поради достигане на обема от средства случаят не е заплатен . 9) заявление с вх. № 11-02-2087 от 08.12.2021 г. за заплащане на дейността по КП № 168.1 по ИЗ № 11951/2021 г. за ЗОЛ М. С.. Видно от ИЗ, лицето е хоспитализирано на 10.12.2021 г. по направление за спешен прием . Към ИЗ не е приложено решение на ОКОК . Приложено е разчитане на образно изследване от ЯМР от 02.12.2021 г. от Клиника по образна диагностика в УМБАЛ „А.“. На 14.12.2021 г. е извършена оперативната интервенция . На 22.12.2021 г. е излязъл резултат от хистологично изследване . С писмо изх. № 11-02-1894 от 30.11.2021 г. ответникът е уведомил ищеца , че може да заплати само заявените и разрешени случаи . Следващите случаи следва да се плануват за оперативно лечение след 01.01.2022 г. За същото е уведомен и с писмо от 10.01.2022 г., като е посочено следващите случаи да се планират за оперативно лечение за м. февруари 2022г. Поради достигане на обема от средства случаят не е заплатен . 10) заявление с вх. № 11-02-2140 от 16.12.2021 г. за заплащане на дейността по КП № 168.1 по ИЗ № 11961/2021 г. за ЗОЛ П. Т.. Видно от ИЗ, лицето е хоспитализирано на 10.12.2021 г. по направление за планов прием . Към ИЗ не е приложено решение на ОКОК. Приложено е разчитане на образно изследване от ЯМР от 10.12.2021 г. от Клиника по образна диагностика в УМБАЛ „А.“. На 13.12.2021 г. е извършена оперативната интервенция . На 14.12.2021 г. е излязъл резултат от хистологично изследване . С писмо изх. № 11-02-1894 от 30.11.2021 г. ответникът е уведомил ищеца , че може да заплати само заявените и разрешени случаи . Следващите случаи следва да се плануват за оперативно лечение след 01.01.2022 г. За същото е уведомен и с писмо от 10.01.2022 г., като е посочено следващ ите случаи да се планират за оперативно лечение за м. февруари 2022г. Поради достигане на обема от средства случаят не е заплатен . 11) заявление с вх. № 11-02-2137 от 16.12.2021 г. за заплащане на дейността по КП № 168.1 по ИЗ № 11956/2021 г. за ЗОЛ А. Х.. Видно от ИЗ, лицето е хоспитализирано на 10.12.2021 г. по направление за спешен прием . Към ИЗ е приложено решение на ОКОК от 07.12.2021 г. за стадиране по TNM. Приложена е епикриза от Болница Т. от 03.12.2021 г., в която е описано образно изследване от ЯМР . На 15.12.2021 г. е извършена оперативната интервенция . На 30.12.2021 г. е излязъл резултат от хистологично изследване . С писмо изх. № 11-02-1894 от 30.11.2021 г. ответникът е уведомил ищеца , че може да заплати само заявените и разрешени случаи . В процесния случая заявлението за плащане е подадено след извършване на оперативната интервенция , т.е. без разрешение , при липса на индикации за спешност . Поради това плащане не е направено . 12) заявление с вх. № 11-02-2103 от 10.12.2021 г. за заплащане на дейността по КП № 168.1 по ИЗ № 12068/2021 г. за ЗОЛ П. Я.. Видно от ИЗ, лицето е хоспитализирано на 14.12.2021 г. по направление за спешен прием . Към ИЗ е приложено решение на ОКОК от 23.11.2021 г. за стадиране по TNM. Същевременно в решението на комисията е предписана стратегия за оперативно лечение – след стадиране . Приложена е епикриза от Болница Т. от 05.12.2021 г., в която е описано образно изследване от ЯМР . На 16.12.2021 г. е извършена оперативната интервенция . На 30.12.2021 г. е излязъл резултат от хистологично изследване . С писмо изх. № 11-02-1894 от 30.11.2021 г. ответникът е уведомил ищеца , че може да заплати само заявените и разрешени случаи . Следващите случаи следва да се плануват за оперативно лечение след 01.01.2022 г. За същото е уведомен и с писмо от 10.01.2022 г., като е посочено следващите случаи да се планират за оперативно лечение за м. февруари 2022г. Поради достигане на обема от средства случаят не е заплатен . 13) заявление с вх. № 11-02-2104 от 10.12.2021 г. за заплащане на дейността по КП № 168.1 по ИЗ № 12155/2021 г. за ЗОЛ З. З.. Видно от ИЗ, лицето е хоспитализирано на 16.12.2021 г. по направление за спешен прием . Към ИЗ е приложено решение на ОКОК от 23.11.2021 г. за стадиране по TNM. Приложена е епикриза от Болница Т. от 05.12.2021 г., в която е описано образно изследване от ЯМР . На 20.12.2021 г. е извършена оперативната интервенция . На 21.12.2021 г. е излязъл резултат от хистологично изследване . С писмо изх. № 11-02-1894 от 30.11.2021 г. ответникът е уведомил ищеца , че може да заплати само заявените и разрешен и случаи . Следващите случаи следва да се плануват за оперативно лечение след 01.01.2022 г. За същото е уведомен и с писмо от 10.01.2022 г., като е посочено следващите случаи да се планират за оперативно лечение за м. февруари 2022г. Поради достигане на обема от средства случаят не е заплатен . 14) заявление с вх. № 11-02-2169 от 21.12.2021 г. за заплащане на дейността по КП № 168.1 по ИЗ № 12206/2021 г. за ЗОЛ М. М.. Видно от ИЗ, лицето е хоспитализирано на 17.12.2021 г. по направление за планов прием . Към ИЗ е приложено решение на ОКОК от 09.12.2021 г. за стадиране по TNM. Приложена е епикриза от Болница Т. от 14.12.2021 г., в която е описано образно изследване от ЯМР . На 21.12.2021 г. е извършена оперативната интервенция . На 30.12.2021 г. е излязъл резултат от хистологично изследване . С писмо от 23.12.2021 г. ответникът е уведомил ищеца , че за същия случай е подадено и второ заявление от УМБАЛ „Св. М.“ – П. – л.402, поради което следва да се уточни в кое лечебно заведение ще бъде осъществена оперативната интервенция . Видно от ДЗ от 13.01.2022 г. на л. 325, пациентката не се е явила на 04.01.2022 г. в УМБАЛ „Св. М.“ – П.. Информация не е постъпила от ищеца , поради което случаят не е заплатен и е архивиран . 15) заявление с вх. № 11-02-88 от 12.01.2022 г. за заплащане на дейността по КП № 168.1 по ИЗ № 126/2022 г. за ЗОЛ Р. С.. Видно от ИЗ, лицето е хоспитализирано на 05.01.2022 г. по направление за планов прием . Към ИЗ е приложено решение на ОКОК от 21.12.2021 г. за стадиране по TNM. Приложена е епикриза от Болница Т. от 24.12.2021г., в която е описано образно изследване от ЯМР . На 12.01.2022 г. е извършена оперативната интервенция . На 24.01.2022 г. е излязъл резултат от хистологично изследване .

С решение на управителя на НЗОК № РД-15-26 от 17.01.2022 г. е разрешено да се заплати извършената и отчетена дейност . В решението е посочено , че срокът на валидност на решението е 30 дни, считано от датата на издаването му. По случая е извършена проверка съгласно протокол № РД-18-132-1 от 25.02.2022 г. от контрольори в СЗОК , като в протокол а е установено , че заявлението за плащане е подадено в деня , в който е извършена оперативната интервенция . Поради това за неспазване на чл. 351, ал.10 от НРД за МД 2020 -2022 е предложено да не се извършва плащане , тъй като към момента на операцията няма разрешение . Протоколът е връчен на ищеца на 28.02.2022 г. 16) заявление с вх. № 11-02-193 от 25.01.2022 г. за заплащане на дейността по КП № 168.1 по ИЗ № 941/2022 г. за ЗОЛ Б. П.. Видно от ИЗ, лицето е хоспитализирано на 27.01.2022 г. по направление за спешен прием . Към ИЗ не е приложено решение на ОКОК . Приложено е разчитане на образно изследване от ЯМР от 18.01.2022 г. от Сектор образна диагностика в УМБАЛ „Царица Й. - И.“. На 31.01.2022 г. е извършена оперативната интервенция . На 09.02.2022 г. е излязъл резултат от хистологично изследване .

С решение на управителя на НЗОК № РД-15-90 от 15.02.2022 г. е разрешено да се заплати извършената и отчетена дейност . В решението е посочено , че срокът на валидност на решението е 30 дни, считано от датата на издаването му. По случая е извършена проверка съгласно протокол № РД-18-244-1 от 30.03.2022 г. от контрольори в СЗОК , като в протокола е установено , че оперативната интервенция е извършена преди датата на разрешението . Поради това за неспазване на чл. 351, ал.10 от НРД за МД 2020 -2022 е предложено да не се извършва плащане , тъй като към момента на операцията няма разрешение . Протоколът е връчен на ищеца на 31.03.2022 г. 17) заявление с вх. № 11-02-360 от 15.02.2022 г. за заплащане на дейността по КП № 168.1 по ИЗ № 1564/2022 г. за ЗОЛ А. Б.. Видно от ИЗ, лицето е хоспитализирано на 14.02.2022 г. по направление за планов прием . Към ИЗ не е приложено решение на ОКОК . Приложено е разчитане на образно изследване от ЯМР от 10.02.2022 г. от Клиника по образна диагностика в УМБАЛ „А.“. На 16.02.2022 г. е извършена оперативната интервенция . На 25.02.2022 г. е излязъл резултат от хистологично изследване .

С решение на управителя на НЗОК № РД-15-120 от 23.02.2022 г. е разрешено да се заплати извършената и отчетена дейност . В решението е посочен о, че срокът на валидност на решението е 30 дни, считано от датата на издаването му. По случая е извършена проверка съгласно протокол № РД-18-244-1 от 30.03.2022 г. от контрольори в СЗОК , като в протокола е установено , че оперативната интервенция е извършен а преди датата на разрешението . Поради това за неспазване на чл. 351, ал.10 от НРД за МД 2020 -2022 е предложено да не се извършва плащане , тъй като към момента на операцията няма разрешение . Протоколът е връчен на ищеца на 31.03.2022 г. 18) заявление с вх. № 11-02-359 от 15.02.2022 г. за заплащане на дейността по КП № 168.1 по ИЗ № 1734/2022 г. за ЗОЛ К. П.. Видно от ИЗ, лицето е хоспитализирано на 18.02.2022 г. по направление за планов прием . Към ИЗ е приложено решение на ОКОК от 01.02.2022 г. за стадиране по TNM. Приложена е епикриза от Болница Т. от 09.02.2022 г., в която е описано образно изследване от ЯМР . На 21.02.2022 г. е извършена оперативната интервенция . На 28.02.2022 г. е излязъл резултат от хистологично изследване .

С решение на управителя на НЗОК № РД-15-119 от 23.02.2022 г. е разрешено да се заплати извършената и отчетена дейност . В решението е посочено , че срокът на валидност на решението е 30 дни, считано от датата на издаването му. По случая е извършена проверка съгласно протокол № РД-18-244-1 от 30.03.2022г. от контрольори в СЗОК , като в протокола е установено , че оперативната интервенция е извършена преди датата на разрешението . Поради това за неспазване на чл. 351, ал.10 от НРД за МД 2020 -2022 е предложено да не се извършва плащане , тъй като към момента на операцията няма разрешение . Протоколът е връчен на ищеца на 31.03.2022 г. 19) заявление с вх. № 11-02-1059 от 19.05.2022 г. за заплащане на дейността по КП № 168.1 по ИЗ № 7290/2022 г. за ЗОЛ Х. А.. Видно от ИЗ, лицето е хоспитализирано на 21.07.202 2г. по направление за планов прием . Към ИЗ е приложено решение на ОКОК от 16.03.2022 г., в което е посочено , че не е приложимо стадиране . Приложено е разчитане от ЯМР изследване от 17.03.2022 г., проведено в „Лаборатории Р.“. На 26.07.2022 г. е извършена оперативната интервенция . На 29.07.2022 г. е излязъл резултат от хистологично изследване .

С решение на управителя на НЗОК № РД-15-404 от 31.05.2022 г. е разрешено да се заплати извършената и отчетена дейност . В решението е посочено , че срокът на валидност на решението е 30 дни, считано от датата на издаването му. Оперативната интервенция е извършена след изтичане на срока на валидност на разрешението . Поради това не е извършено плащане . 20) заявление с вх. № 11-02-2073 от 15.09.2022 г. за заплащане на дейността по КП № 168.1 по ИЗ № 9396/2022 г. за ЗОЛ Е. Б.. Видно от ИЗ, лицето е хоспитализирано на 19.09.2022 г. по направление за планов прием . Към ИЗ е приложено решение на ОКОК от 02.08.2022 г. за стадиране по TNM. Приложена е епикриза от Болница Т. от 24.08.2022 г., в която е описано образно изследване от ЯМР . На 21.09.2022 г. е извършена оперативната интервенция .

С решение на управителя на НЗОК № РД-15-915 от 26.09.2022 г. е разрешено да се заплати извършената и отчетена дейност . В решението е посочено , че срокът на валидност на решението е 30 дни, считано от датата на издаването му. По случая е извършена проверка , документирана с протокол № РД-18-1054 -1 от 04.12.2022 г. на контрольори от СЗОК . В него е констатирано , че при преглед на предоставената медицинска документац ия е установена липса на предоперативна епикриза . За неспазване на чл. 292, т.11 от НРД за МД е предложено да не се извършва плащане . Протоколът е връчен на ищеца на 07.12.2022 г. Към ИЗ, представен по делото , е приложена предоперативна епикриза от 20.09.20 22г. По делото са приложени и писма на ответника до ищеца от 01.02.2022 г., 01.03.2022 г., 01.04.2022 г., 13.04.2022 г., 23.05.2022 г.,28.06.2022 г. и 02.08.2022 г., в които същият е уведомен , че месечният обем на КП № 168.1 и достигането му към съответните дати с оглед планиране на случаите след тях. По делото не се спори , че за всички 20 случая ищецът е издал дебитни известия за плащане на стойност 8020лв. всяко , като фактурите са приложени на л. 443 -455. На л. 353 по делото е представена справка за падежа на всяко от задълженията за плащане , а на л. 134 – счетоводна справка за дължимата лихва за забава от датата на падежа на всяко задължение до датата на подаване на исковата молба . По делото е изслушано заключение на вещо лице акушер – гинеколог , което посочва , че по първия , втория , третия , 4-тия, 5-тия, 8-мия, 10-тия, 14-тия, 15-тия, 17 -тия и 18-тия случай състоянието на пациентите е налагало незабавна хоспитализация , независимо от това , че е отразена като планов прием в направлението за хоспитализация . Последн ото се издава от лекарят , насочил пациента за болнично лечение , но приемащият лекар оценява необходимостта от хоспитализация и оперативно лечение . По първия случай вещото лице уточнява , че предоперативно стадиране е извършено в епикризата от А. С. К. УМБАЛ Т. и няма основание да се изисква ново стадиране при извършено такова , базирано на хистологичен резултат и М.. По втория случай находката , установена от хистологичния резултат , се потвърждава от М., проведено в болница Т.. Въз основа на тях пациентката е стадирана . В подаденото заявление до НЗОК липсва декларация , че оперативната интервенция не е осъществена и е определена дата за планов прием , като такива не се изискват по КП 168.1. По 6-тия, 7-мия, 9-тия, 11-тия, 12-тия, 13 -тия, 16 -тия, 19 -тия и 20-тия случай хоспитализацията е била спешна и е отразена като такава в БИС . Към онкологична комисия не са насочвани пациентите с доброкачествени образувания , защото няма такова изискване . Според вещото лице по всички 20бр. хоспитализации проведеното лечение по КП № 168.1 е медицински оправдано . На вещото лице не е предоставена информация за достигнатите обеми към момента на извършване на лечението на всяка от 20-те пациентки , а същото не е извършило проверка на този факт на място при ответника . В уведомителните писма до жалбоподателя се съдържат данни за броя на достигнатите случаи за съответните месеци , като в част от тях има информация за достигнат обем по същата КП за следващия месец . За пациентките , лекувани през месеците 07.,08.,09.,11. и 12.2021г. и 07. и 09.2022г. няма данни за достигнати обеми в уведомителните писма . Пред ответника са депозирани електронни файлове със съответните отчети , в които се съдържат данни и за процесните 20 случая . Електронно са генерирани и издадените фактури по КП 168.1 с дебитни известия към тях. По делото е изслушано заключение на вещо лице счетоводител , според което ищецът е предоставял ежедневно електронни файлове за извършените медицински дейности , вкл. по КП № 168.1. До 7 работни дни ответникът е изпращал месечно известие , съдържащо одобрената и отхвърлената от заплащане дейност . За одобрената дейност ищецът е изпращал съответни фактури . За отхвърлената системата не позволява генериране на фактури . За тях са издадени дебитни известия . За всеки от процесните случаи са подаден и заявления за плащане , като 7 от тях заявленията са подадени след датата на операцията , а 2 от тях – в деня на операцията . Останалите заявления са подадени преди датата на операцията . Плащанията се извършват до 25-о число на месеца , следващ отчетния , поради което за дата на падеж вещото лице е приело 26-о число на съответния месец . По този начин е изчислило 41 856,62 лв. мораторна лихва върху главницата от 160 400лв. (неизплатена болнична помощ по КП № 168.1) за периода от 26-о число на месеца , следващ отчетния , до датата на подаване на исковата молба , и след корекцията , направена в осз. При така приетото за установено от фактическа страна , съдът обуславя следните правни изводи : Съгласно чл. 45, т.3Чл. 45. ⚖️ Практика (429) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; 2. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания; 3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 4. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; 5. неотложна медицинска помощ; 6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; 7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; 9. (изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) дентална помощ; 10. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински грижи при лечение в дома; 11. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; 12. (нова - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 11 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 13. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 12 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска експертиза на трудоспособността; 14. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 13 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) транспортни услуги по медицински показания. 15. (нова - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. [*]) медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за... от ЗЗО НЗОК заплаща оказването на болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване . Съгласно чл. 46, ал.1Чл. 46. ⚖️ Практика (23) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) Редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл. 45 се определят в НРД и в договорите между РЗОК и изпълнителите. (2) (Изм. и доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Качеството на оказваната медицинска помощ, закупувана от НЗОК, трябва да отговаря на утвърдените по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика. (3) (Отм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) от ЗЗО редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (429) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; 2. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания; 3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 4. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; 5. неотложна медицинска помощ; 6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; 7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; 9. (изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) дентална помощ; 10. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински грижи при лечение в дома; 11. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; 12. (нова - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 11 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 13. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 12 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска експертиза на трудоспособността; 14. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 13 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) транспортни услуги по медицински показания. 15. (нова - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. [*]) медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за... се определят в НРД и в договорите между РЗОК и изпълнителите . С чл. 351, ал.11 от НРД за МД за 2020 -2022 (обн. в ДВ, бр. 7 от 24.01.2020 г.) е въведен разрешителен режим в ЦУ на НЗОК за извършване на дейности по КП № 168, по която са и процесните хоспитализации . Съгласно чл. 366, ал. 12, т.5 от НРД основание за отхвърляне от заплащане по подадените в електронен вид заявления за плащане по ал. 10 е наличие на основание за незаплащане , установено в чл. 348 и 351. Това означава , че дейността се извършва въз основа на разрешение , респ . не подлежат на извършване и заплащане неразре шени дейности . Т.е. нормативният акт е въвел изискване за верифициране от страна на административния орган на съответната дейност , като не се обсъжда дали разрешението трябва да е предварително или последващо оперативната интервенция , но със сигурност следва да предхожда подаване на документите за плащане . Това верифициране (одобряване ) на дейността е предпоставка за допустимостта на разходите за нея. Въпреки , че чл. 80Чл. 80. ⚖️ Практика (8) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Споровете по изпълнение на договорите между РЗОК и изпълнителите на медицинска или на дентална помощ се решават по съдебен ред, ако не се достигне до съгласие чрез арбитраж. Раздел XI. Издаване на документи, необходими за упражняване на здравноосигурителни права съгласно правилата за координация на системите за социална сигурност (Нов - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 24.11.2006 г.) от ЗЗО предвижда споровете по изпълнение на договорите между РЗОК и изпълнителите на медицинска или на дентална помощ да се решават по съдебен ред, в случая не е налице спор по изпълнение на договор , а спор по прилагането на подзаконов нормативен акт – НРД . Твърдения относно неговата нищожност или незаконосъобразност не могат да се разглеждат в рамките на настоящото производство , а по реда на чл. 185Чл. 185. ⚖️ Практика (3) (1) Подзаконовите нормативни актове могат да се оспорват пред съд. (2) Подзаконовите нормативни актове могат да бъдат оспорени изцяло или в отделни техни разпоредби. Право на оспорване и сл. от АПК. По делото няма данни такова производство да е проведено . След като нормативният акт предвижда разрешителен режим за съответната дейност , то изпълнителят на болничната помощ не може да предяви искането си за плащане директно в съда . Той следва да поиска разрешение и плащане , отказът от които подлежи на обжалване по реда на обжалване на административните актове . При първата хоспитализация е налице изричен отказ да се извърши плащане , обективиран в нарочен административен акт –

решение № 15-558 от 23.08.2021 г., като не се спори между страните , че същото не е оспорено от жалбоподателя . По втората хоспитализация ответникът не е отказал плащане , а е изискал допълнителни документи , за да извърши такова (писмо на л. 311). Такива не са приложени като страните не спорят , че по случая няма издадено разрешение от управителя на НЗОК , т.е. налице е мълчалив отказ по заявлението за плащане от 16.08.2021 г., който не е оспорен от ищеца . Същото се отнася и до третата , четвъртата и петата хоспитализации . При тях в протокол № РД-18-1055 -5 от 22.10.2021 г. от проверка , извършена от служители на СЗОК по разпореждане на ответника , е обективиран извод , че оперативната интервенция е извършена без разрешение от НЗОК, като липсва изрично произнасяне на административния орган по заявленията за плащане , т.е. отново е налице мълчалив отказ . Заявленията за плащане са подадени на 14.09.2021 г., но формираният мълчалив отказ по тях не е оспорен от ищеца . По 6-тата, 7-та, 8-та, 9-тата, 10 -тата, 11 -тата, 12 -тата и 13-тата хоспитализации ответникът е уведомил ищеца , че може да заплати само заявени и разрешени случаи , каквито тези не са. За целта е отправил различни писма до ищеца (л. 431 - 440), в които изрично го е уведомил , че по процесната КП е договорен обем , съответен на бюджета за съответната година , който не може да се превишава . Поради това е отказал плащане по тези случаи . Отказите не са оспорени от ищеца . По 14-тата хоспитализация ответникът е уведомил ищеца с писмо от 23.12.2021 г. (л. 326), че има дублиране на заявления с друга болница и следва да уточни в кое лечебно заведение ще бъде осъществена болничната помощ . Налице е мълчалив отказ по подаденото от ищеца заявление за плащане , доколкото не е отговорил на писмото , въпреки че от другата болница е постъпила информация , че пациентката не се е явила за лечение . Този мълчалив отказ не е оспорен . Бездействието на ищеца да оспори изричния или мълчалив отказ на управителя на НЗОК по подадените заявления по реда на чл. 145Чл. 145. ⚖️ Практика (6) (1) Административните актове могат да се оспорват пред съда по отношение на тяхната законосъобразност. (2) На оспорване подлежат: 1. първоначалният индивидуален административен акт, включително отказът да се издаде такъв акт; 2. (изм. - ДВ, бр. 39 от 2011 г.) решението на по-горестоящия административен орган, с който е изменен актът по т. 1 или е отменен и въпросът е решен по същество; 3. решенията по искания за издаване на документи от значение за признаване, упражняване или погасяване на права или задължения. (3) Административните актове могат да бъдат оспорени изцяло или в отделни техни части. Основания за оспорване и сл. от АПК не може да бъде преодоляно чрез предявяване на осъдителен иск по чл. 128, ал.1, т.3Чл. 128. ⚖️ Практика (14) (1) На административните съдилища са подведомствени всички дела по искания за: 1. (доп. - ДВ, бр. 74 от 2016 г.) издаване, изменение, отмяна или обявяване на нищожност на административни актове и административни договори; 2. обявяване на нищожност или унищожаване на споразумения по този кодекс; 3. (нова - ДВ, бр. 74 от 2016 г.) изпълнение на административен договор, доколкото не е предвидено друго в специален закон; 4. (предишна т. 3 - ДВ, бр. 74 от 2016 г.) защита срещу неоснователни действия и бездействия на администрацията; 5. (предишна т. 4 - ДВ, бр. 74 от 2016 г.) защита срещу незаконно принудително изпълнение; 6. (предишна т. 5 - ДВ, бр. 74 от 2016 г., доп. - ДВ, бр. 94 от 2019 г.) обезщетения за вреди от незаконосъобразни актове, действия и бездействия на административни органи и длъжностни лица, както и за вреди от правораздавателната дейност на административните съдилища и Върховния административен съд; 7. (предишна т. 6 - ДВ, бр. 74 от 2016 г.) обезщетения за вреди от принудително изпълнение; 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 74 от 2016 г.) обявяване на нищожност, обезсилване или отмяна на решения, постановени от административните съдилища; 9. (предишна т. 8 - ДВ, бр. 74 от 2016 г.) установяване неистинността на административни актове по този кодекс; 10. (нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) защита срещу незаконосъобразен подзаконов нормативен акт, който засяга права, свободи или законни интереси, отменен по време на оспорването му от издалия го орган. (2) Всеки може да предяви иск, за да установи съществуването или несъществуването на едно административно право или правоотношение, когато има интерес от това и не разполага с друг ред за защита. (3) Не подлежат на съдебно обжалване административните актове, с които непосредствено се осъществяват външната политика, отбраната и сигурността на страната, освен ако в закон е предвидено друго. Искове за обявяване на нищожност на решения и определения, постановени от административните съдилища и Върховния административен съд от АПК. В този смисъл

решение № 6970/06.06.2024 г. по адм. дело № 2448/2024 г. на ВАС , VІІ отд-е, определение № 6528 от 30.06.2022 г. по адм. дело № 5950/2022 г. на ВАС , ІV отд-е, определение № 6894 от 05.06.2024 г. по адм. дело № 4466/2024 г. на ВАС , ІІІ отд-е и др. Обжалването на отказа не е само една възможност за защита , а единствена такава , когато нормативният акт предвижда специален ред за разрешаване на дейност та, за чието извършване се претендира плащане . Пропускането на тази възможност е преклудирало възраженията на ищеца относно законосъобразността на отказа : изискването за стадиране , за прилагане на декларации , за определяне на дата за планов прием , за достигнати обеми и т.н., поради което е безпредметно обсъждането им в настоящото производство . Следователно искът в частта по 1-вия – 14-тия случаи на ЗОЛ Полка Л., П. А., Д. Щ., Л. Т., Е. Д., Р. Я., М. С., С. С., М. С., П. Т., А. Х., П. Я., З. З. и М. М. се явява недопустим и следва да бъде върнат , а производството в тази част следва да се прекрати . По останалите хоспитализации искът е допустим като подаден от надлежна страна , срещу пасивно легитимиран ответник – Национална здравноосигурителна каса, която е страна по договор № 22-2459/25.02.2020 г. с ищеца . Правното му основание е неизпълнение на задължението на ответника по административен договор , сключен между страните за заплащане на извършена медицинска помощ от ищеца , с правна квалификация по чл. 19ж, ал. 1 вр. чл.128, ал. 1, т. 3Чл. 128. ⚖️ Практика (14) (1) На административните съдилища са подведомствени всички дела по искания за: 1. (доп. - ДВ, бр. 74 от 2016 г.) издаване, изменение, отмяна или обявяване на нищожност на административни актове и административни договори; 2. обявяване на нищожност или унищожаване на споразумения по този кодекс; 3. (нова - ДВ, бр. 74 от 2016 г.) изпълнение на административен договор, доколкото не е предвидено друго в специален закон; 4. (предишна т. 3 - ДВ, бр. 74 от 2016 г.) защита срещу неоснователни действия и бездействия на администрацията; 5. (предишна т. 4 - ДВ, бр. 74 от 2016 г.) защита срещу незаконно принудително изпълнение; 6. (предишна т. 5 - ДВ, бр. 74 от 2016 г., доп. - ДВ, бр. 94 от 2019 г.) обезщетения за вреди от незаконосъобразни актове, действия и бездействия на административни органи и длъжностни лица, както и за вреди от правораздавателната дейност на административните съдилища и Върховния административен съд; 7. (предишна т. 6 - ДВ, бр. 74 от 2016 г.) обезщетения за вреди от принудително изпълнение; 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 74 от 2016 г.) обявяване на нищожност, обезсилване или отмяна на решения, постановени от административните съдилища; 9. (предишна т. 8 - ДВ, бр. 74 от 2016 г.) установяване неистинността на административни актове по този кодекс; 10. (нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) защита срещу незаконосъобразен подзаконов нормативен акт, който засяга права, свободи или законни интереси, отменен по време на оспорването му от издалия го орган. (2) Всеки може да предяви иск, за да установи съществуването или несъществуването на едно административно право или правоотношение, когато има интерес от това и не разполага с друг ред за защита. (3) Не подлежат на съдебно обжалване административните актове, с които непосредствено се осъществяват външната политика, отбраната и сигурността на страната, освен ако в закон е предвидено друго. Искове за обявяване на нищожност на решения и определения, постановени от административните съдилища и Върховния административен съд АПК, вр. чл. 79, ал. 1Чл. 79. ⚖️ Практика (68) Ако длъжникът не изпълни точно задължението си, кредиторът има право да иска изпълнението заедно с обезщетение за забавата или да иска обезщетение за неизпълнение. Когато се иска обезщетение вместо изпълнение, длъжникът може да предложи първоначално дължимото заедно с обезщетение за забавата, ако кредиторът има още интерес от изпълнението. ЗЗД и чл. 80Чл. 80. ⚖️ Практика (8) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Споровете по изпълнение на договорите между РЗОК и изпълнителите на медицинска или на дентална помощ се решават по съдебен ред, ако не се достигне до съгласие чрез арбитраж. Раздел XI. Издаване на документи, необходими за упражняване на здравноосигурителни права съгласно правилата за координация на системите за социална сигурност (Нов - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 24.11.2006 г.) ЗЗО. С него се иска осъждане на ответника да изпълни договорно задължение за плащане на извършена лечебна дейност . Разгледан по същество , същият е основателен . По 15-та – 20-та хоспитал изации ответникът е издал разрешение за извършване на дейността по КП № 168 (л. 489 -494). В решенията на управителя на НЗОК е посочено , че разрешението има срок на валидност 30 дни. Това изискване е въведено с чл.9 от Вътрешни правила за дейността на комисията в ЦУ на НЗОК и реда за разглеждане на заявления за заплащане на КП № 168 (ВП), приети от управителя на НЗОК (л.162, 176, 190, 202). Според чл. 5, т. 4 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК , /Правилника / НС на НЗОК приема и/или издава актове, предвидени в ЗЗО и Закона за бюджета на НЗОК за съответната година . Управителят на НЗОК , съгласно чл. 17, ал. 1, т. 5 от Правилника , издава само вътрешноадминистративни актове , свързани с оперативната дейност на НЗОК , в съответствие с действащото законодателство , правилника и решенията на надзорния съвет . Посочените ВП не са свързани с оперативната дейност на НЗОК , а са с нормативен характер . В случая липсват данни ВП да са приети от НС на НЗОК , а единствено е посочено , че са утвърдени от управителя на НЗОК . Липсва друга законова или подзаконова делегираща правна норма , с която на управителя да е възложено да изготви такива правила . Поради това съдът приема в съответствие със своята компетентност по обуславящ въпрос , въз основа на субсидиарно приложим ия чл. 17, ал. 2Чл. 17. ⚖️ Практика (3) (1) Съдът взема становище по всички въпроси, които имат значение за решаването на делото, освен по въпроса дали е извършено престъпление. (2) Съдът се произнася инцидентно по валидността на административните актове независимо от това, дали те подлежат на съдебен контрол. Съдът не може да се произнася инцидентно по законосъобразността на административните актове, освен когато такъв акт се противопоставя на страна по делото, която не е била участник в административното производство по издаването и обжалването му. Съдебен имунитет ГПК, че е налице акт с подзаконов нормативен характер в лицето на ВП, издаден от некомпетентен орган , извън неговите правомощия и поради това нищожен . При това положение съдът счита , че следва да намерят приложение само относимите законови разпоредби в ЗЗО, ЗБНЗОК за съответната година и НРДМД 2020г.-2022 г., приет на основание чл. 53, ал. 1Чл. 53. ⚖️ Практика (17) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) За осъществяване на дейностите, предвидени в този закон, НЗОК и Българският лекарски съюз приемат чрез подписване Национален рамков договор за медицинските дейности, а НЗОК и Българският зъболекарски съюз приемат чрез подписване Национален рамков договор за денталните дейности. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г. ) Националните рамкови договори по ал. 1 се приемат за срок от три години, като при необходимост или по искане на всяка една от страните се актуализират по реда на приемането им по ЗЗО. По 19-та хоспитализация има издадено разрешение за плащане . Т. обаче не е извършено , защото оперативната интервенция е извършена след изтичане на срока на валидност на разрешението . Съдът намира , че в посочените актове няма разпоредби , които да ограничават със срок издаденото разрешение за извършване на дейността по КП № 168. Поради това в частта относно въвеждането на срок на валидност на издаден ите разрешения съдът счита , че не следва да прилага посочените ВП. При наличие на влязло в сила разрешение , ответникът е дължал плащане , като липсата на такова представлява неизпълнение на сключения договор с ищеца . По 15-та – 18-та хоспитализации , след издаване на разрешението за извършване на дейността е разпоредена проверка от служители на СЗОК , приключила с протокол № РД-18-244-1 от 30.03.2022 г. Проверяващите са установили , че оперативните интервенции са извършени преди или в деня на даване на разрешени ето по чл. 351, ал.10 от НРД , поради което не следва да бъдат заплащани . Съдът намира този извод за незаконосъобразен по следните съображения : първо , налице е влязло в сила разрешение за плащане ; второ – нито в ЗЗО, нито в НРД е налице изискване разрешение то за дейността да е дадено преди извършване на оперативната интервенция . Същото е необходимо , за да се извърши плащане . Няма пречка да бъде дадено и след операцията , но преди подаване на заявлението за плащане . Доказателство за това е и разпоредбата на чл.6 от ВП, която допуска при спешни случаи заявленията да се подават в определен срок след осъществяване на оперативната интервенция . Тази разпоредба е в съответствие и с индикациите за хоспитализация и лечение по раздел ІІ на КП № 168, според които дейност та се осъществява незабавно или се планира за изпълнение в зависимост от развитието , тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично -лечебен план . Т.е. разрешението на управителя на НЗОК е условие за разплащане , но не и за извършв ане на оперативното лечение , което става по преценка на лекуващия екип . Поради това необосновано и незаконосъобразно не е заплатено проведеното болнично лечение на тези 4 пациентки в периода м. 01.2022 г.- м.02. 2022 г. , което представлява неизпълнение на задължение на ответника по сключения с ищеца договор . По 20-та хоспитализация е издадено разрешение за плащане . 3-месеца след това е извършена проверка , резултатите от която са обективирани в протокол № РД-18-1054 -1 от 04.12.2022 г. от служители на СЗОК . Установено е, че в медицинската документация липсва предоперативна епикриза . Съдът намира този извод за незаконосъобразен по следните съображения : първо , налице е влязло в сила разрешение за плащане ; второ – такава епикриза от 20.09.2022 г. е приложена към ИЗ, представен по делото ; трето представянето на такава е част от приложенията към заявлението за издаване на разрешение съгласно чл. 5, ал.3,т. 3 от ВП. Следователно преди издаване на разрешението вече е бил осъществен контрол по редовността на заявление то и последващ такъв не може да бъде основание за отказ от плащане на разрешена дейност . Следователно ответникът е дължал плащане , като липсата на такова представлява неизпълнение на сключения договор с ищеца . По изложените съображения , съдът приема , че искът в частта по 15-тия – 20-тия случаи на ЗОЛ Р. С., Б. П., А. Б., К. П., Х. А. и Е. Б. се явява основателен за сумата от 48120лв. Основателността на главния иск обуславя основателността и на акцесорния иск за мораторна лихва в частта , в която иска е уважен . Мораторната лихва върху тази сума от 26-то число на месеца , следващ отчетния , до завеждането на иска на 25.04.2024 г. е в размер на 11 128,65 лв. (т.4-7 от табл . 2 към отговор по т.4.1.4 от заключението на ССчЕ след корекцията в осз). Ответникът следва да бъде осъден да я заплати , както и законната лихва върху същата главница от датата на исковата молба до окончателното плащане . При този изход на спора на ищеца се дължат разноски пропорционално на уважената част от иска за държавна такса в размер на 50лв., възнаграждение на вещи лица в размер на 1600 лв. и адвокатско възнаграждение в размер от 22800 лв., платено по банков път съгласно фактура и платежно нареждане на л. 633 -634. Основателно е възражението на ответника за прекомерност на адвокатския хонорар, като минималния такъв за посочената по-горе сума , съгласно чл. 8, ал.1 във връзка с чл. 7, ал.2, т. 4 от Наредба № 1 от 9.07.2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения , е 5390лв. Поради това хонорарът следва да бъде намален до сумата от 6050лв., съответна на фактическата и правна сложност на делото . На ответника се дължи юрисконсултско възнаграждение пропорционално на оставената без разглеждане част от иска, определено съгласно чл. 143, ал.3Чл. 143. ⚖️ Практика (69) (1) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато съдът отмени обжалвания административен акт или отказа да бъде издаден административен акт, или установи незаконосъобразност по чл. 193, ал. 2, държавните такси, разноските по производството и възнаграждението за един адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се възстановяват от бюджета на органа, издал отменения акт или отказ. (2) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подателят на жалбата има право на разноски по ал. 1 и при прекратяване на делото поради оттегляне на оспорения от него административен акт, както и поради отмяна, изменение или допълнение на акта по реда на от АПК във връзка с чл. 37, ал.1Чл. 37. ⚖️ Практика (236) (1) Доказателства в производството по издаване на индивидуален административен акт могат да бъдат данни, които са свързани с факти и обстоятелства от значение за правата или задълженията или законните интереси на заинтересованите граждани или организации и са установени по реда, предвиден в този кодекс. (2) Общоизвестните факти, фактите, за които законът формулира презумпция, както и фактите, които са известни на органа служебно, не подлежат на доказване. Зачитане на тайната на страните и на другите участници в производството (Загл. доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ в размер от 270лв. Воден от горното и на основание чл. 130Чл. 130. ⚖️ Практика (4) Когато при проверка на исковата молба съдът констатира, че предявеният иск е недопустим, той връща исковата молба. Против връщането на исковата молба може да се подаде частна жалба, от която препис за връчване не се представя. Отговор на исковата молба от ГПК във вр. с чл. 144Чл. 144. ⚖️ Практика (22) (Доп. - ДВ, бр. 42 от 2018 г., изм. - ДВ, бр. 65 от 2018 г., в сила от 01.09.2018 г.) За неуредените в този дял въпроси се прилага Гражданският процесуален кодекс. Преюдициални запитвания по наказателноправни въпроси и сл. от АПК и чл. 172Чл. 172. ⚖️ Практика (104) (1) Съдът постановява решение в едномесечен срок от заседанието, в което е приключило разглеждането на делото. (2 ) Съдът може да обяви нищожността на оспорения административен акт, да го отмени изцяло или отчасти, да го измени или да отхвърли оспорването. (3) Когато бъдат отменени мълчалив отказ или мълчаливо съгласие, смятат се за отменени и изричните такива, последвали преди решението за отмяна. (4) В решението се посочват имената на страните, освен когато то има действие по отношение на всички. Съдържание на решението във връзка с чл. 19ж, ал.2Чл. 19ж. ⚖️ Практика (22) (Нов - ДВ, бр. 74 от 2016 г., изм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (1) Споровете относно действителност, изпълнение, изменение или прекратяване на административните договори се решават от компетентния административен съд. (2) Споровете се разглеждат по реда на дял трети. (3) Съдът разглежда делото и се произнася по искането в 6-месечен срок от постъпването му, освен ако в специален закон не е предвидено друго. Споразумение от АПК, съдът

РЕШИ:

: 1.ВРЪЩА предявения иск от „СБАЛАГ – Майчин дом“ ЕАД, чрез адв. Д., срещу НЗОК с искане касата да бъде осъдена да заплати изпълнената , отчетена и заявена от болницата за плащане медицинска помощ по КП № 168.1 на 14бр. пациенти в размер на 112 280лв, ведно със законната лихва за забава, поради неизпълнение на договор № 22-2459 от 25.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по КП и извършване на амбулаторни и клинични процедури . ПРЕКРАТЯВА производството по адм.дело № 4234/2024 г. по описа на Административен съд София град в тази част. ОСЪЖДА „СБАЛАГ – Майчин дом“ ЕАД да заплати на НЗОК сумата от 270лв. юрисконсултско възнаграждение . 2.ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на „СБАЛАГ – Майчин дом“ ЕАД сумата от 48120лв. за изпълнената , отчетена и заявена от болницата за плащане медицинска помощ по КП № 168.1 на 6 бр. пациенти поради неизпълнение на договор № 22-2459 от 25.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по КП и извършване на амбулаторни и клинични процедури . ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса да заплати на СБАЛАГ „МАЙЧИН ДОМ“ ЕАД сумата от 11 128,65 лв. мораторна лихва върху главницата от 48120лв. на основание чл.86Чл. 86. ⚖️ Практика (282) При неизпълнение на парично задължение длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата. За действително претърпени вреди в по-висок размер кредиторът може да иска обезщетение съобразно общите правила. Размерът на законната лихва се определя от Министерския съвет. ЗЗД, считано от 26-то число на месеца , следващ отчетния , до завеждането на иска, както и законната лихва върху същата главница от датата на подаване на исковата молба – 25.04.2024 г. до окончателното плащане . ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса да заплати на СБАЛАГ „МАЙЧИН ДОМ“ ЕАД сумата от 7700 лева , направени разноски по делото . Решението подлежи на оспорване пред ВАС на РБългария в 7-дневен срок от съобщаването му – по т.1, и в 14-дневен срок от съобщаването му – по т.2. Преписи от решението да се изпратят на страните . СЪДИЯ :