Решение № 2339 по адм. д. № 20247040702301/2024 г. на Адм. съд Бургас

РЕШЕНИЕ № 2339 Бургас, 12.03.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Бургас - III-ти състав, в съдебно заседание на дванадесети февруари две хиляди двадесет и пета година в състав:

Съдия :

ДИМИТЪР ГАЛЬОВ При секретар ВИКТОРИЯ ТАШКОВА като разгледа докладваното от съдия ДИМИТЪР ГАЛЬОВ административно дело № 20247040702301 / 2024 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството по делото е по оспорване на индивидуален административен акт, по реда на чл.145Чл. 145. ⚖️ Практика (6) (1) Административните актове могат да се оспорват пред съда по отношение на тяхната законосъобразност. (2) На оспорване подлежат: 1. първоначалният индивидуален административен акт, включително отказът да се издаде такъв акт; 2. (изм. - ДВ, бр. 39 от 2011 г.) решението на по-горестоящия административен орган, с който е изменен актът по т. 1 или е отменен и въпросът е решен по същество; 3. решенията по искания за издаване на документи от значение за признаване, упражняване или погасяване на права или задължения. (3) Административните актове могат да бъдат оспорени изцяло или в отделни техни части. Основания за оспорване и сл. от АПК.

Съдът е сезиран с жалба, подадена от УМБАЛ ДЕВА М.

ЕООД, [населено място], против писмена покана № РД-25-13547/04.12.2024г., изх.№ 29-02-1881/04.12.2024г. на директора на РЗОК Бургас, с която, на основание чл.76а, ал.2Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО и чл.450, ал.1 и ал.2 от НРД за медицинските дейности 2023г.-2025г., лечебното заведение е поканено да възстанови неоснователно получена сума в размер [рег. номер].

Поканата се обжалва като незаконосъобразна.

Жалбоподателят възразява, че и двете хоспитализации на пациента, извършени в рамките на 30 дни, са основание за възстановяване на описаната сума, защото не е констатирана грешка или пропуск от страна на лечебното заведение, нито са нарушени изисквания относно извършената хоспитализация, което е показателно, че от медицинска гледна точка същата е била необходима.

В случай, че се откаже хоспитализацията на пациента това би довело до риск за неговия живот и здраве, респективно биха се нарушили пациентските права на ЗОЛ.

Отбелязва също така, че при извършената проверка, осъществената хоспитализация в заведението-жалбоподател не са допуснати нарушения от проверяващите, поради което издадената показа за възстановяване на суми противоречи на материалния закон.

Иска се отмяна на издадената писмена покана, както и присъждане на разноските по делото.

В съдебно заседание

жалбоподателят се представлява от пълномощник, който поддържа жалбата на сочените в нея основания.

Ответникът – директор на РЗОК Бургас се представлява от юрисконсулт, който оспорва основателността на жалбата, като поддържа становището за правилно приложение на хипотезата на чл.450, ал.1 и ал.2 от НРД за медицинските дейности за 2023г.-2025г., регламентираща заплащането само на един от случаите по клиничната пътека при повече от една хоспитализации в 30-дневен период.

Претендира юрисконсултско възнаграждение.

СЪДЪТ, намира, че жалбата е процесуално допустима за разглеждане, като подадена от надлежна страна, засегната от действието на издадения административен акт и депозирана в предвидения от закона срок.

Разгледана по същество същата е ОСНОВАТЕЛНА.

Данните от административната преписка сочат, че със Заповед № РД-25-1354 от 21.08.2024г./л.34 от делото/, допълнена със Заповед № РД-25-1390/27.08.2024г. /л.33 от делото/ на директора на РЗОК Бургас е разпоредено извършването на медицинска проверка на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, [населено място], със задачи конкретно описани в заповедта.

За извършената проверка е съставен протокол № 1295/26.09.2024г. /л.23-26 от делото/, съдържащ фактическите констатации на контрольорите за наличие на различни нарушения, в частност /стр.4 от протокола- л.24 от делото-гръб/, относно констатиране на две хоспитализации на един и същи пациент, в рамките на 30 дни, по клинична пътека № 141 „Трансуретрално оперативно лечение при онкологични заболявания на пикочния мехур“, а именно: т.3 от протокола - ЗОЛ с ИЗ 12734, хоспитализирано в УМБАЛ ДЕВА М.

ЕООД от 12.08.2024г. до 14.08.2024г. и същото лице, с ИЗ № 10000, хоспитализирано в друго заведение преди това, а именно в МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД от 24.07.2024г. до 27.07.2024г., в двата случая с окончателна диагноза „Трансуретрално оперативно лечение при онкологични заболявания на пикочния мехур“.

Съставен е и протокол за неоснователно получени суми № 1296/ 26.09.2024г. /л.22 от делото/.

Жалбоподателят подал възражение, постъпило на 11.10.2024г. /л.21 от делото/, видно от което, възразил е срещу констатациите от протокола относно ЗОЛ с ИЗ № 12734, като е посочил, че в съставеният протокол от проверката не са установени никакви нарушения при хоспитализацията, съответно при дехоспитализацията на пациента, поради което лечението му процесното заведение е било наложително и извършено навременно и качествено.

Липсата на констатирана грешка или пропуск при хоспитализацията в заведението-жалбоподател води до извода, че сумата е получена с основание, респективно не са налице причини за нейното възстановяване.

Сочи се, че с настаняването на пациента е съблюдавана целта да запази живота и здравето на лицето.

По възражението на жалбоподателя е изготвено становище с изх.№ 02/259-239/24.10.2024г. от началник отдел ДКБМП в РЗОК Бургас, видно от което възражението е счетено за неоснователно, като е посочено, че след като е налице повторна хоспитализация по КП 141 в рамките на 30 дни от дехоспитализацията по първото лечение, то на основание чл.450, ал.1 и ал.2 от НРД за медицинските дейности за 2023г.-2025г. може да бъде заплатена само първата хоспитализация, като сумата за втората с ИЗ № 12734 в размер [рег. номер]. се явява неоснователно получена и следва да бъде възстановена от лечебното заведение.

На основание съставения Протокол № 1295/26.09.2024г. и Протокол № 1296 от същата дата е издадена процесната Писмена покана № РД-25-13547/04.12.2024г. на директора на РЗОК Бургас, с която е разпоредено възстановяване на неоснователно получена сума в размер [рег. номер]. за лечението по хоспитализацията в периода от 12-14 август 2024г., по КП № 141, с ИЗ № 12734.

Съдът счита, че Писмената покана е незаконосъобразна.

Безспорно е по делото, че дружеството-жалбоподател е извършило втора по ред хоспитализация на ЗОЛ /едно и също лице/ по клинична пътека № 141 „ Трансуретрално оперативно лечение при онкологични заболявания на пикочния мехур “, в рамките на 30-дневен срок от хоспитализацията му в друго лечебно заведение- МБАЛ „Бургасмед“ЕООД, която е осъществена през юли 2024 /от 24 до 27 юли/.

Това е фактическото основание сумата по втората хоспитализация /в УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД/ да се счита за недължимо получена и на това основание да се търси като подлежаща на възстановяване.

Разпоредбата на чл.450, ал.1 и ал.2 от НРД за МД за 2023г.-2025г. предвижда, че „ В случаите по чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, когато ИМП е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО или на НРД и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми..

Видно от приложените два броя история на заболяването и в двата случая се касае за прием на ЗОЛ, като при хоспитализацията не е констатирано нарушение на приложимия НРД.

Видно от съставените при проверката протоколи относно хоспитализирането на пациента в заведението –жалбоподател, са спазени всички изисквания на законодателството, вкл. нормите на НРД за МД за 2023-2025г.

В случаят, първата хоспитализация на ЗОЛ е в друго лечебно заведение, цитирано по-горе, но в материалите по преписката и в обстоятелствата обективирани в самата покана, не се съдържат никакви съображения защо следва да бъде възстановена сумата именно от страна на заведението-жалбоподател, а не от страна на първото заведение, в което е извършена хоспитализация.

Няма никакви данни относно извършена проверка по повод първата хоспитализация, съгласно изискването на чл.76а, ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, а в този текст е посочен алгоритъма за констатиране на случай на неоснователно получени суми.

Не може да се предполага, че сумата следва да бъде възстановена от второто заведение само въз основа на факта, че е второ по ред, без да се извърши съответната изискуема от закона проверка.

Това е така, защото законът окачествява случаят, като такъв в който неоснователно е получена сума, но обосноваването на този извод следва да се извърши въз основа на проверка, а видно от констатациите на проверяващите, съответно обективираните в поканата факти, такава не се установява по извършената първа хоспитализация в другото лечебно заведение.

Вярно е, че съгласно чл.386, ал.1 от НРД за МД за 2023-25г. е описана хипотеза евентуална нова хоспитализация в 30-дневен срок на същия пациент в едно и също или в друго лечебно заведение, при което НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП не е предвидено друго.

В този смисъл, неясни и необосновани са изводите на проверяващите и на ответника, че именно дружеството-жалбоподател следва да възстановява неоснователно получена сума.

В нарушение на чл. 35Чл. 35. ⚖️ Практика (45) Индивидуалният административен акт се издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая и се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите граждани и организации, ако такива са дадени, съответно направени. Събиране на доказателства от АПК органът не е изяснил всички факти и обстоятелства от значение за случая - за това дали са били съобразени изцяло относимите разпоредби на ЗЗО, Закона за здравето /33 и НРД за МД 2023- 2025г. при лечението в двете болнични заведения, включително на изискванията за хоспитализация и лечение, спазването на изискванията по КП и добрата медицинска практика, включително при изписването на пациента, и не е изложил надлежни по смисъла на закона мотиви защо приема в случая, че е налице неоснователно получена сума от второто хоспитализирало пациента лечебно заведение, която следва да върне, а не от първото такова.

При тълкуване на релевантните за спора нормативни разпоредби на ЗЗО, ЗЗ и НРД за МД 2023 – 2025г. се обосновава извод, че заплащането се извършва на едно от лечебните заведения, но не и по произволно избран от административния орган критерий, още повече, че самият критерий е неясен.

Административният орган няма законови правомощия за приложение на цитираната разпоредба в зависимост от създадени собствени презумпции.

Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била втората хоспитализация.

В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание.

В този смисъл е и утвърдената съдебна практика по аналогични казуси, например Решение № 12488 от 19.11.2024г. по адм. дело № 2551 от 2024г. на ВАС на РБ и други.

При тези констатации, издадената покана следва да бъде отменена като незаконосъобразна поради съществени нарушения на производствените правила, с оглед нарушаването на чл.35Чл. 35. ⚖️ Практика (45) Индивидуалният административен акт се издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая и се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите граждани и организации, ако такива са дадени, съответно направени. Събиране на доказателства от АПК, както и неправилно приложение на материалния закон, като съобразно този изход на процеса в полза на жалбоподателя следва да бъдат присъдени разноските по делото в размер на 50лв.

Така мотивиран и на основание чл.172, ал.2Чл. 172. ⚖️ Практика (104) (1) Съдът постановява решение в едномесечен срок от заседанието, в което е приключило разглеждането на делото. (2 ) Съдът може да обяви нищожността на оспорения административен акт, да го отмени изцяло или отчасти, да го измени или да отхвърли оспорването. (3) Когато бъдат отменени мълчалив отказ или мълчаливо съгласие, смятат се за отменени и изричните такива, последвали преди решението за отмяна. (4) В решението се посочват имената на страните, освен когато то има действие по отношение на всички. Съдържание на решението от АПК, Административен съд Бургас, трети състав

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Писмена покана № РД-25-13547/04.12.2024г., изх.№ 29-02-1881/04.12.2024г. на директора на РЗОК - Бургас, с която, на основание чл.76а, ал.2Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО и чл.450, ал.1 и ал.2 от НРД за медицинските дейности 2023г.-2025г., лечебното заведение УМБАЛ ДЕВА М.

ЕООД, [населено място] е поканено да възстанови неоснователно получена сума в размер [рег. номер].

ОСЪЖДА РЗОК Бургас-с адрес: [населено място], П.

Е., да ЗАПЛАТИ на УМБАЛ ДЕВА М.

ЕООД, [населено място], [улица], с ЕИК 200800019, сумата от 50лв. разноски по делото.

РЕШЕНИЕТО може да се обжалва пред Върховния административен съд на Република България, в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

Съдия :

Източник:

Оригинален файл (Ключова дума: болница)