Решение № 1119 по адм. д. № 20247040700967/2024 г. на Административен съд Бургас

РЕШЕНИЕ № 1119 Бургас , 05.02.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Бургас - VIII-ми състав, в съдебно заседание на двадесет и втори януари две хиляди двадесет и пета година в състав: Съдия : ЗЛАТИНА БЪЧВАРОВА При секретар ВЯРА СТОЯНОВА като разгледа докладваното от съдия ЗЛАТИНА БЪЧВАРОВА административно дело № 20247040700967 / 2024 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.76а, ал.4Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, вр. чл. 145Чл. 145. ⚖️ Практика (6) (1) Административните актове могат да се оспорват пред съда по отношение на тяхната законосъобразност. (2) На оспорване подлежат: 1. първоначалният индивидуален административен акт, включително отказът да се издаде такъв акт; 2. (изм. - ДВ, бр. 39 от 2011 г.) решението на по-горестоящия административен орган, с който е изменен актът по т. 1 или е отменен и въпросът е решен по същество; 3. решенията по искания за издаване на документи от значение за признаване, упражняване или погасяване на права или задължения. (3) Административните актове могат да бъдат оспорени изцяло или в отделни техни части. Основания за оспорване и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ /УМБАЛ - Бургас/ АД, ЕИК/Булстат 102274111, със седалище и адрес на управление: [населено място], бул. „Стефан Стамболов“, № 73, представлявано от Б. Г. М., против писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД - 25 - 238 - 7 от 17.05.2024 г. /изх.№ 29 - 02 - 757 от 17.05.2024 г./ на директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ Бургас, в частта по т. 1, 3, 4 и 5 , в общ размер на 5 184.00/пет хиляди сто осемдесет и четири/ лева.

Жалбоподателят, редовно уведомен, чрез процесуалния си представител, поддържа сезиращата съда жалба. С доводи за незаконосъобразност иска да се отмени писмената покана в оспорената част. Претендира разноски.

Ответникът - директор на РЗОК Бургас, редовно уведомен, чрез процесуалния си представител, оспорва жалбата. Счита същата за неоснователна. Иска да се отхвърли. Представя административната преписка по издаване на процесния административен акт. Претендира разноски.

Административен съд Бургас, като взе предвид изложените доводи, съобрази доказателства и закона, намира следното: Жалбата е подадена в срока по чл.149, ал.1Чл. 149. ⚖️ Практика (34) (1) Административните актове могат да се оспорят в 14-дневен срок от съобщаването им. (2) (Изм. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 03.09.2025 г.) Мълчаливият отказ или мълчаливото съгласие може да се оспори в двумесечен срок от изтичането на срока, в който административният орган е бил длъжен да се произнесе. (3) Когато актът, мълчаливият отказ или мълчаливото съгласие са били оспорени по административен ред, срокът по ал. 1, съответно по ал. 2, започва да тече от съобщението, че по-горестоящият административен орган се е произнесъл с решение, а ако органът не се е произнесъл - от крайната дата, на която е следвало да се произнесе. (4) Когато прокурорът не е участвал в административното производство, той може да оспори акта до един месец от издаването му. (5) Административните актове могат да се оспорят с искане за обявяване на нищожността им без ограничение във времето. Форма и съдържание на жалбата и протеста АПК, от лице с правен интерес, поради което е допустима: Разгледана по същество е частично основателна, при следните съображения: На 24.10.2023 г., на основание чл.59, ал.1Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности за 2023 - 2025 г. /НРД МД 2023 - 2025 г./, между НЗОК, представлявана от директора РЗОК Бургас, като възложител, и „УМБАЛ - Бургас“АД, като изпълнител, е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни и клинични процедури с НЗОК № 020607/л.105-122 от делото/. На 13.02.2024 г., със заповед № РД - 25 - 238 директорът на РЗОК е наредил да се извърши тематична проверка на „УМБАЛ Бургас“ АД по изпълнение на индивидуален договор № 020607/24.10.2023 г. за оказване на болнична медицинска помощ /БМП/, включваща клинични пътеки /КП/, клинични процедури /КПр/ и амбулаторни процедури /АПр/, с поставени конкретни задачи, определени длъжностни лица за изпълнение и срок - до 20.03.2024 г./л.44 от делото/. На 19.03.2024 г. за резултатите от проверката са съставени протоколи № 348 /л.38-40 от делото/ и № 349 за неоснователно получени суми/л.36-37 от делото/. Въз основа на констатациите в протокол № 348/19.03.2024 г. в протокол № 349/19.03.2024 г. е отразено следното: 1. съгласно т.1.1. от протокол № 348/19.03.2024 г. за здравно осигуреното лице /ЗОЛ/ В. Ж. Д. 1.1. ЗОЛ е хоспитализирано в лечебното заведение за периода от 05.01.2024 г. до 17.01.2024 г. с история на заболяването /ИЗ/ № 355 по КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над [възраст] възраст“ с окончателна диагноза: МКБ/международна класификация на болестите/: К 80.4 „Калкулозен холецистит“; придружаващи заболявания: К76 „Стеатоза на черния дроб“; S72.40 „Фрактура на лява бедрена кост“. Постъпило е по спешност с екип на Центъра за спешна медицинска помощ /ЦСМП/ с приемна диагноза: „Счупване на тялото/диафиза/ на бедрената кост“; прието на 05.01.2024 г. в клиника по ортопедия и травматология/КОТ/ по повод болка в областта на ляво бедро след падане от собствен ръст; обективно състояние: невъзможна походка, ляв долен крайник - флектиран в колянна става и вътрешно ротиран в лява тазобедрена става /ТБС/; невъзможни активни и болезнени пасивни движения на ляв долен крайник, палпаторна болка в областта на ляво бедро, рентгенови данни за консолидирана фрактура на ляв трохантерен масив, рентгенови данни за диафизарна фрактура на ляв фемур в средна към дистална трета. На 10.01.2024 г. е проведена консултация с гастроентеролог по повод иктер от 2 - 3 дни, болка в корема, без гадене и повръщане, завишени билирубини и трансаминази. Обективно състояние: корем - мек, палпаторно болезнен в дясно подребрие, без дефанс, симптом на Мърфи - положителен. Пациентът е можело да бъде преведен в отделение по гастроентерология /ГЕО/ за лечение на болковия и иктеричен синдром, след което да се насочи отново към ортопедия за оперативно лечение. На 10.01.2024 г. е проведено ехографско изследване на коремни органи: черен дроб - без огнищни изменения в достъпните участъци; жлъчен мехур - аехогенен, жлъчни пътища /ЖЧП/ - неразширени; слезка - неувеличена. На 11.01.2024 г. е проведено ехографско изследване на коремни органи: черен дроб - нормални размери и хиперехогенна структура, без видими огнищни лезии; вена порте - норма, жлъчен мехур - увеличен надлъжен размер, задебелени стени, наличие на микролити по долна стена, жлъчни пътища /ЖЧП/ - неразширени; заключение: „Калкулозен холецистит. Стеатоза на черния дроб“. На 11.01.2024 г. ЗОЛ е преведено в отделение по гастроентерология/ГЕО/. На 17.01.2024 г. е насочено към ортопедия за планова операция. 1.2. В периода от 17.01.2024 г. до 25.01.2024 г. ЗОЛ е в отделение по ортопедия и травматология/ООТ/ с ИЗ № 1249 по КП № 217.1 „Оперативни процедури с голям обем и сложност на таза и долния крайник“ с окончателна диагноза: МКБ S72.4 „Фрактура на лява бедрена кост“. На 19.01.2024 г. е проведена оперативна интервенция - открито наместване на фрактура с вътрешна фиксация, фемур - оперативен протокол № 88. На основание чл. 385 НРД МД 2023 -2025 г. административният орган е приел, че

жалбоподателят неоснователно е получил сумата от 1 350.00/хиляда триста и петдесет/ лева за ИЗ № 355 по КП № 74.1, която следва да възстанови. 2. съгласно т. 1.2. от протокол № 348/ 19.03.2024 г. за ЗОЛ Г. Н. М. 2.1. ЗОЛ е хоспитализирано в ЛЗ за периода от 19.01.2024 г. до 22.01.2024 г. с ИЗ № 1415 по КП № 139 „Високотехнологична диагностика при ушно - носно - гърлени болести“ с окончателна диагноза: „Двустранна невросензорна загуба на слуха“. Видно от документацията в ИЗ на 22.01.2024 г. е без промяна в състоянието и оплакванията. Предложено е хирургично лечение. 2.2. ЗОЛ е хоспитализирано в лечебното заведение /ЛЗ/ за периода от 22.01.2024 г. до 29.01.2024 г. с ИЗ № 1534 по КП № 136 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото с много голям обем и сложност“ с окончателна диагноза: „Двустранна невросензорна загуба на слуха“. Проведено е оперативно лечение на 22.01.2024 г. /имплантация или смяна на многоканален кохлеарен протезен апарат/ - оперативен протокол № 37. На основание чл. 385 НРД МД 2023 - 2025 г. административният орган е приел, че

жалбоподателят неоснователно е получил сумата от 767. 50/ седемстотин шестдесет и седем лева и петдесет ст./ за ИЗ № 1415 по КП № 139, която следва да възстанови. 3. съгласно т.2.2. от протокол № 348/19.03.2024 г. за ЗОЛ М. Х. М., хоспитализирано по КП № 74.1, както следва: 3.1. ЗОЛ е хоспитализирано за периода от 06.12.2023 г. до 11.12.2023 г. в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД с ИЗ № 12733 по КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над [възраст] възраст“, с окончателна диагноза: МКБ К80.1 „Камъни на жлъчния мехур с друг холецистит“. За случая е съставен протокол № 347. 3.2. ЗОЛ е хоспитализирано за периода от 01.01.2024 г. до 15.01.2024 г. в „УМБАЛ - Бургас“ АД с ИЗ № 9 по КП № 74.1, с окончателна диагноза: МКБ К80.0 „Холециститис акута, калкулоза“. Установено е, че са спазени изискванията на диагностично - лечебния алгоритъм на КП 74.1. Не са констатирани нарушения на изискванията на НРД МД 2023 - 2025 г. На основание чл. 386, ал. 1 НРД МД 2023 - 2025 г. административният орган е приел, че

жалбоподателят неоснователно е получил сумата от 1 350.00/хиляда триста и петдесет/ лева за ИЗ № 9 по КП № 74.1, която следва да възстанови. 4. съгласно т.2.3 от протокол № 348/ 19.03.2024 г. за ЗОЛ М. Ц. В., хоспитализирана по КП № 74.1, както следва: 4.1. ЗОЛ е хоспитализирано в МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД за периода от 06.01.2024 г. до 07.01.2024 г. с ИЗ № 366 по КП № 74.1 с окончателна диагноза: МКБ К80.8 „Холелитиаза“. J90 „Двустранни малки плеврални изливи“. За случая е съставен протокол № 346. 4.2. ЗОЛ е хоспитализирано в „УМБАЛ-Бургас“ АД за периода от 07.01.2024 г. до 11.01.2024 г. с ИЗ № 420 с окончателна диагноза: МКБ К80.4 „Калкулозен холецистит“. Установено е, че са спазени изискванията на диагностично - лечебния алгоритъм на КП № 74.1. Не са констатирани нарушения на изискванията на НРД МД 2023 - 2025 г. На основание чл. 386, ал. 1 НРД МД 2023 - 2025 г. административният орган е приел, че

жалбоподателят неоснователно е получил сумата от 1 350.00/хиляда триста и петдесет/ лева за ИЗ № 420 по КП № 74.1, която следва да възстанови. 5. съгласно т. 3 от протокол № 348/ 19.03.2024 г. за ЗОЛ Т. Г. А. е направена проверка на хоспитализации по КП № 20.1 „Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно - съдови заболявания при лица над 18 години“ до 30 дни от дата на изписване по КП № 17.1 „Инвазивна диагностика при сърдечно - съдови заболявания при лица над 18 години“ в същото ЛЗ. 5.1. ЗОЛ е хоспитализирано за периода от 14.12.2023 г. до 16.12.2023 г.с ИЗ № 24300 от по КП № 17.1 с окончателна диагноза: МКБ I71.4 „Аневризма на абдоминална аорта“. 5.2. ЗОЛ е хоспитализирано за периода от 15.01.2024 г. до 21.01.2024 г. с ИЗ № 1050 по КП № 20.1 с окончателна диагноза: МКБ I71.4 „Аневризма аорта абдоминалис инфрареналис“. Установено е, че е спазен минималния болничен престой, изпълнени са задължителните процедури за завършена КП, индикациите за хоспитализация и медицинските критерии за дехоспитализация. Административният орган, като се е позовал на алгоритъма на КП № 20.1, съгласно който в рамките на 30 дни от дехоспитализацията по предходната КП, в едно и също лечебно заведение /ЛЗ/ на едно ЗОЛ, когато се отчитат КП № 17.1 и КП № 20.1, НЗОК заплаща само КП № 20.1, при условие, че са спазени изискванията за завършена КП, е приел, че

жалбоподателят неоснователно е получил сумата от 1 134.00 /хиляда сто тридесет и четири/ лева за ИЗ № 24300 по КП № 17.1, която следва да възстанови. Протоколите са връчени на ЛЗ на 19.03.2024 г. На 26.03.2024 г.

жалбоподателят е подал възражение против констатациите по т.1, 3, 4 и 5 от протокол № 349/19.03.2024 г., което не е уважено от административния орган/л.30-35 от делото/. На 17.05.2024 г., въз основа на установените в хода на проверката данни, обективирани в протоколи № 348 и № 349 за неоснователно получени суми и на основание чл.76а, ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО, директорът на РЗОК Бургас, е издал писмена покана № РД - 25 -238 - 7/ изх. № 29 - 02 - 757/ за неоснователно получена от жалбоподателя сума в общ размер на 5 951. 50 /пет хиляди деветстотин петдесет и един лева и петдесет ст./, която следва да възстанови. Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД - 25 - 238-7 от 17.05.2024 г./изх.№ 29 - 02 -757/17.05.2024 г./ на директора на РЗОК Бургас, в частта по т. 1, 3, 4 и 5 в общ размер на 5 184.00 /пет хиляди сто осемдесет и четири/ лева, е предмет на разглеждане в настоящото производство. При тези факти се налагат следните правни изводи: На първо място, оспорената писмена покана № РД - 25 - 238 -7/17.05.2024 г. /изх.№ 29 - 02 - 757 от 17.05.2024 г./ е издадена от компетентен орган съобразно правилото на чл.76а, ал.3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО и заповед № РД - 09 - 44/22.07.2021 г./л.104 и 123 от делото/. На второ място, същата е в предвидената писмена форма и съдържа фактически и правни основания. На трето място, при издаване на поканата е спазена процедурата, предвидена в чл.76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО. Съставен е протокол за неоснователно получени суми и на „УМБАЛ - Бургас“АД е предоставена възможност да представи писмено възражение срещу констатациите в протокола, от която дружеството се е възползвало/ л. 30-34 от делото/. След запознаване с възражението директорът на РЗОК е издал процесната писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. Поканата, в частта по т. 3 и 4, обаче, е издадена в нарушение на изискването по чл. 35Чл. 35. ⚖️ Практика (45) Индивидуалният административен акт се издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая и се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите граждани и организации, ако такива са дадени, съответно направени. Събиране на доказателства АПК за изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за случая и при липса на

мотиви относно релевантни за спора факти, което е съществено нарушение на административнопроизводствените правила, обуславящо отмяната и в посочените части. Разпоредбата на чл.386, ал.1 НРД МД 2023 - 2025 г., на която се е позовал административният орган при формиране на изводите си по т. 3 и 4 от поканата, предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. Цитираната норма не налага критерии, по които да се определи по коя от двете хоспитализации са неоснователно получени сумите. Тълкуването и сочи на извода, че заплащането се извършва на едно от лечебните заведения, но не и по произволно избран от административния орган критерий. Административният орган няма законови правомощия за приложение на това правило в зависимост от създадени собствени критерии. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30 - дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била първата или втората хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените си правомощия относно спазване изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи

мотиви, в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основания. При тези проверки следва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването и, спазени ли са медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично - лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека. Недължимо платени са медицинските дейности, осъществени от онова лечебно заведение, което не е спазило правилата за поведение по клиничната пътека. В обжалваната покана, обаче, в т.3 и 4 липсват каквито и да е

мотиви защо административният орган е приел за неоснователно получени сумите за лечение по повторните хоспитализации на пациентите, а не сумите по първите хоспитализации, извършени в друго лечебно заведение. Цитирани са протоколи, от които се установява, че са били извършени проверки в цитираните лечебните заведения, но липсват констатации и доказателства за извършени нарушения в хода на повторните хоспитализации, по отношение на които е прието, че са неосноватено заплатени средства за болнична помощ на жалбоподателя. Така остава неизяснен въпросът кое лечебно заведение е допуснало нарушението и в какво се състои то, т. е. не е установено кое от леченията не е проведено в съответствие с изискванията за поведение по клиничната пътека и поради това не подлежи на заплащане. За да приложи правилно материалния закон, административният орган следва да установи съществуването на всички фактически основания, които са заложени като изисквания за извършване на медицинска дейност, в това число и извършването на проверка за изпълнение на диагностично - лечебния алгоритъм по съответната клинична пътека и при двете наложили се в рамките на 30 дни хоспитализации на здравноосигуреното лице. В случая това не е сторено, поради което поканата е незаконосъобразна в частта по т. 3 и т. 4 и следва да се отмени. Поканата е незаконосъобразна и в частта по т.1, поради нарушение на материалния закон. Съгласно разпоредбата на чл.385 НРД МД 2023 - 2025 г., на която се позовава административният орган, за да обоснове изводите си по т.1 от оспорената покана, при постъпване на пациент по терапевтична/диагностична КП, по която са извършени диагностично -терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно/интервенционално лечение на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП. Анализът на цитираната норма налага извода, че заложената в нея цел е, здравната каса да заплаща само лечението по хирургичната пътека в случаите, когато са били извършени диагностично - терапевтични процедури по отношение на основното заболяване, лекувано в хода на терапевтичната клинична пътека и диагнозата по това основно заболяване е индикирала необходимост от провеждане на хирургично лечение. Използваните изрази „доказаната диагноза“ и „тази КП“, сочат, че заболяването по терапевтичната и това по хирургичната клинична пътека следва да е едно и също. При всички останали случаи, при които в хода на хоспитализацията по терапевтична клинична пътека се установят индикации за необходимост от хирургично лечение, което не е свързано с основното заболяване и което не е извършено в хода на лечението по терапевтичната клинична пътека, здравната каса следва да заплати проведеното лечение по двете пътеки. Именно такъв е случаят описан в т.1 от писмената покана. ЗОЛ В. Ж. Д. е хоспитализирано в лечебното заведение за периода от 05.01.2024 г. до 17.01.2024 г. с ИЗ 355 по КП № 74. 1 с окончателна диагноза МКБ К80.4 „Калкулозен холецистит“; придружаващи заболявания: МКБ К76 „Стеатоза на черния дроб“, МКБ S72.90 „Фрактура на лява бедрена кост“. На 17.01.2024 г., след изписването и отделението по гастроентерология е насочена към ортопедия за планова операция и от 17.01.2024 г. до 25.01.2024 г. е хоспитализирана с ИЗ № 1249 по КП № 217.1 с окончателна диагноза: МКБ S72.90 „Фрактура на лява бедрена кост“. На 19.01.2024 г. е проведена оперативна интервенция - открито наместване на фрактура с вътрешна фиксация, фемур - оперативен протокол № 88. Оспорената покана е законосъобразна обаче в частта по т. 5 като издадена при спазване на административнопроизводствените правила и в съответствие с материалния закон. В алгоритъма на КП № 20.1, на който се е позовал административният орган, за да обоснове констатацията си по т. 5 от поканата за неоснователност на получената от жалбоподателя сума за болнично лечение на ЗОЛ Т. Г. А., е предвидено, че в рамките на 30 дни от дехоспитализацията по предходната КП, в едно и също ЛЗБП, на едно ЗЗОЛ, когато се отчитат КП № 17.1 и КП № 20.1, НЗОК заплаща само КП № 20.1, при условие, че са спазени изискванията за завършена КП.

Жалбоподателят не оспорва констатациите на контролните органи по отношение на хоспитализациите на ЗОЛ Т. Г. А. по КП № 17.1 и КП № 20.1 в ЛЗ. В протокола от извършената проверка и в оспорената покана е посочено по отношение на КП № 20.1, че е бил спазен минималния болничен престой, изпълнени задължителните процедури за завършена КП и индикациите за хоспитализация и медицинските критерии за дехоспитализация. При тези данни,

съдът приема, че в случая са налице нормативно установените предпоставки, даващи основание на административния орган да заплати на жалбоподателя лечението на този пациент само по КП № 20.1, а именно хоспитализация на ЗОЛ до тридесет дни от дехоспитализацията му по предходната КП в същото ЛЗ по КП № 17.1 и спазени изисквания за завършена КП № 20.1. Предвид изложеното процесната покана в частта по т. 1, 3 и 4 за получени суми в общ размер на 4 050.00/четири хиляди и петдесет/ лева е незаконосъобразна и следва да се отмени, а по т. 5 в размер на 1 134.00 / хиляда сто тридесет и четири/ лева жалбата е неоснователна и следва да се отхвърли. При този резултат и предвид направеното искане и от двете страни в полза на жалбоподателя се следват разноски в общ размер на 200.00/двеста/ лева, представляващи 50.00/петдесет/ лева дължима и платена за производството държавна такса и 150.00/сто и петдесет/ лева юрисконсултско възнаграждение, определено по реда на чл.24 от Наредбата за заплащането на правната помощ /обн.ДВ,бр.5/2006 г., НЗПП/, а на администрацията - 100.00/сто/ лева юрисконсултско възнаграждение съобразно чл.24 НЗПП.

Мотивиран от изложеното и на основание чл.172, ал.2Чл. 172. ⚖️ Практика (104) (1) Съдът постановява решение в едномесечен срок от заседанието, в което е приключило разглеждането на делото. (2 ) Съдът може да обяви нищожността на оспорения административен акт, да го отмени изцяло или отчасти, да го измени или да отхвърли оспорването. (3) Когато бъдат отменени мълчалив отказ или мълчаливо съгласие, смятат се за отменени и изричните такива, последвали преди решението за отмяна. (4) В решението се посочват имената на страните, освен когато то има действие по отношение на всички. Съдържание на решението АПК,

Административен съд гр.Бургас, осми състав, Р Е Ш И: ОТМЕНЯ писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД - 25 - 238 - 7 от 17.05.2024 г./изх. № 29 - 02 -757/17.05.2024 г./ на директора на РЗОК Бургас, в частта по т.1, 3 и 4 в общ размер на 4 050.00/четири хиляди и петдесет/ лева. ОТХВЪРЛЯ жалбата на Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“АД, ЕИК/Булстат 102274111, със седалище и адрес на управление: [населено място], бул. „Стефан Стамболов“ № 73, представлявано от Б. Г. М., против писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД - 25 - 238 - 7 от 17.05.2024 г./ изх. № 29-02-757/17.05.2024 г./ на директора на РЗОК Бургас, в частта по т.5 в размер на 1 134.00/хиляда сто тридесет и четири/ лева. ОСЪЖДА Регионална здравноосигурителна каса/РЗОК/ Бургас да плати на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД, ЕИК/Булстат 102274111, със седалище и адрес на управление: [населено място], бул. „Стефан Стамболов“ № 73, представлявано от Б. Г. М., разноски в размер на 200.00/двеста/ лева. ОСЪЖДА „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД, ЕИК/Булстат 102274111, със седалище и адрес на управление: [населено място], бул. „Стефан Стамболов“ № 73, представлявано от Б. Г. М., да плати на РЗОК Бургас разноски в размер на 100.00/сто/лева. Решението може да се обжалва в 14 - дневен срок от съобщението за изготвянето му пред Върховен

административен съд на Република България. Съдия :

Източник: Оригинален файл (Ключова дума: болница)