Решение № 05 по адм. д. № 2185/2024 г. на Административен съд Бургас

РЕШЕНИЕ № 1113 Бургас , 05.02.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Бургас - XVII-ти състав, в съдебно заседание на двадесет и втори януари две хиляди двадесет и пета година в състав: Съдия : АТАНАСКА АТАНАСОВА При секретар ДИМИТРИНА ДИМИТРОВА като разгледа докладваното от съдия АТАНАСКА АТАНАСОВА административно дело № 20247040702185 / 2024 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145Чл. 145. ⚖️ Практика (6) (1) Административните актове могат да се оспорват пред съда по отношение на тяхната законосъобразност. (2) На оспорване подлежат: 1. първоначалният индивидуален административен акт, включително отказът да се издаде такъв акт; 2. (изм. - ДВ, бр. 39 от 2011 г.) решението на по-горестоящия административен орган, с който е изменен актът по т. 1 или е отменен и въпросът е решен по същество; 3. решенията по искания за издаване на документи от значение за признаване, упражняване или погасяване на права или задължения. (3) Административните актове могат да бъдат оспорени изцяло или в отделни техни части. Основания за оспорване и сл. от АПК, вр. чл.76а, ал.4Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и е образувано по повод постъпила жалба от „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД с ЕИК 200800019, със седалище и адрес на управление: [населено място], [улица], представлявано от управителя Х. К. Я., против писмена покана № РД-25-9966 от 08.11.2024 г., издадена от директора на РЗОК- Бургас. В жалбата са развити доводи за незаконосъобразност на оспорената покана, поради нарушение на материалния закон. В нея се сочи, че в случая се касае за чифтен орган и с оглед на това е налице хипотезата на чл. 386, ал. 2 от НРД за медицинските дейности 2023 – 2025 г. В тази връзка е отбелязано, че при първоначално изпълнената клинична пътека е установена Ту-формация- злокачествено новообразувание на десен бъбрек и то е отстранено, а втората по ред хоспитализация е извършена по повод оплакване за тежест в лява лумбална област, като е установено запушване на ляв бъбрек и съответно е извършена пластика в ляво. Отбелязано е, че извършените при двете хоспитализации дейности са с голям обем и сложност, поради увреда на двата чифтни органа. По същество се иска отмяна на поканата и присъждане на съдебно-деловодни разноски. В съдебното заседание процесуалният представител на жалбоподателя поддържа жалбата. Не сочи нови доказателства. Моли за отмяна на обжалвания акт, като отбелязва, че при първата хоспитализация е извършена операция на Ту- формация на десен бъбрек, а при втората се касае за апликация, свързана с левия уретер, и доколкото се касае за чифтен орган (каквито са бъбреците), няма пречка да бъдат заплатени и двете клинични пътеки. Претендира разноски в размер на заплатената държавна такса за производството. Пълномощникът на ответната страна оспорва жалбата. Не сочи нови доказателства. Счита, че поканата е издадена при спазване на административнопроизводствените правила и в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби. Моли за отхвърляне на жалбата и присъждане на разноските по делото. Жалбата е подадена от надлежна страна в законоустановения срок и е процесуално допустима. При разглеждането и по същество,

съдът намира за установено следното:

Жалбоподателят „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД е лечебно заведение по смисъла на чл. 9, ал.1 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ) и в това си качество е сключил с Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) договор № 020903/24.10.2023 г. за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК. Със Заповед № РД-25-996/27.06.2024 г. на директора на РЗОК-Бургас е разпоредено на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... от ЗЗО, чл.410, ал. 3, гл.XX, гл. XXI от НРД за медицинските дейности за 2023- 2025 г. извършване на тематична проверка на жалбоподателя, със задачи: 1. Установяване на съответствие на организацията на ДЛП с изискванията на НРД за медицинските дейности за 2023 – 2025 г. във връзка с изпълнение на чл.13 от правилата за условията и реда за прилагане на чл.4, ал. ч, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2024 г., съгласно контролна процедура Приложение № 1.1 с вх.№ 35-00-902/04.06.2024 г.; 1.1 Проверка на съответствието на отчетена. Но незаплатена дейност с изискванията на НРД за медицинските дейности за 2023 – 2025 г. за м. юни 2024 г. по Приложение № 1, Приложение № 2, ЛС за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМК, които НЗОК заплаща извън стойността на КП и дейност с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената; 2. Внезапен контрол по време на предоставяне на болнична помощ в Клиники и отделения, отчитащи дейност по Приложение № 1 и Приложение № 2 по време на болничното лечение, съгласно докладна записка с вх.№ 02-281-10/24.06.2024 г.; 3. контрол по писма от управителя на лечебното заведение; 4. Контрол по справки и доклади от РЗОК- Бургас. Проверката е извършена през периода от 28.06.2024 г. до 14.08.2024 г. и за резултатите от същата са съставени протокол № 1101 от 14.08.2024 г. и протокол за неоснователно получени суми № 1102/14.08.2024 г. Изготвен е и доклад до директора на РЗОК-Бургас, съдържащ описание на направените в хода на проверката констатации. Срещу констатациите в протокола за неоснователно получени суми е депозирано писмено възражение от лечебното заведение (на л. 16 от делото). Изразено е становище, че не са налице основания за прилагане нормата на чл. 386 от НРД за медицинските дейности за 2023- 2025 г., тъй като за чифтните органи, каквито са бъбреците, е предвидено изключение. По повод постъпилото възражение е изготвено становище от началника на отдел ДКМБМ в РЗОК- Бургас (на л. 13), в което е отбелязано, че сумата по ИЗ № 8641 по КП 154 е заплатена неоснователно, тъй като е извършена повторна хоспитализация в рамките на 30 дни от дехоспитализацията. Въз основа на съдържащите се в протокола за неоснователно получени суми констатации, възприети изцяло от административния орган, е издадена обжалваната покана за възстановяване на изплатени суми. В

мотивите на същата е посочено, че здравноосигуреното лице С. И. К. е хоспитализиран по КП № 154 „Оперативни процедури на бъбрека и уретера с голям и много голям обем и сложност“, както следва: 1.1. с ИЗ № 8412 от 29.05.2024 г. до 03.06.2024 г. в Клиника по урология на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД с окончателна диагноза: Злокачествено новообразувание на бъбрека, с изключение на бъбречното легенче. Изпълнен е алгоритъмът на КП № 154. 1.2. с ИЗ № 8641 от 03.06.2024 г. до 09.06.2024 г. в Клиника по урология на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД с окончателна диагноза: Други неуточнени хидронефрози. Изпълнен е алгоритъмът на КП № 154. В

мотивите на заповедта е посочено, че по данни от двете ИЗ пациентът е хоспитализиран в едно и също лечебно заведение двукратно по КП № 154 в стая № 1311, на легло № 3, без прекъсване на болничния престой- от 29.05.2024 г. до 09.06.2024 г. В деня, в който е отразена дехоспитализация (03.06.2024 г.) по документи, е осъществен нов прием на пациента по същата КП, със същата анамнеза. Прието е от административния орган, че алгоритъмът на КП № 154 не предвижда възможност за повторна хоспитализация в рамките на 30 дни от дехоспитализацията на пациента по същата КП, поради което лечебното заведение има право да получи от бюджета на НЗОК заплащане само за едната хоспитализация. Формиран е извод, че сумата от 5 113.01 лева по ИЗ № 8641 по КП № 154 е получена неоснователно и следва да бъде възстановена на основание чл. 386 от НРД за медицинските дейности за 2023 – 2025 г. При тези фактически данни

съдът намира от правна страна следното: Оспорената покана е издадена от компетентен орган, овластен с нормата на чл. 76а, ал. 3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО- директор на РЗОК- Бургас. Издадена е в предписаната от закона писмена форма и съдържа изискуемите реквизити, в т.ч. фактически и правни основания, и ясна разпоредителна част. При извършената служебна проверка

съдът не констатира съществени нарушения на административнопроизводствени правила. Според нормата на чл. 386, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023 - 2025 г., когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по клиничната пътека след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. В ал. 2 на чл. 386 НРД е предвидено изключение от горното правило- когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациент, при който е опериран един от чифтните органи по определена клинична пътека, настъпят спешни индикации за операция на другия чифтен орган по същата клинична пътека, се заплащат и двете клинични пътеки. От данните по делото е видно, че здравноосигуреното лице С. И. К. е хоспитализирано в УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД двукратно в рамките на 30 дни по една и съща клинична пътека- КП 154. Според изискванията за изпълнение на КП 154 (приложение № 17 към НРД), същата се счита завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24/една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни блока по АКМП, насочени към основната диагноза. В разглеждания случай тези изисквания са изпълнени при двете хоспитализации. Видно от приложените по делото първични медицински документи (история на заболяването и направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури), при първата хоспитализация е извършена една основна оперативна процедура- 36522-01 „Частична нефректомия“ на десен бъбрек по ИЗ 8412 и четири диагностични процедури от четири различни блока по КСМП- ултразвук на пикочни пътища с код по КСМП 55038-00, друга електрокардиография (ЕКГ) с код по КСПМ 11700-00, кръвна картина- поне осем или повече от посочените показатели: хемоглобин, еритроцити, левкоцити, хематокрит, тромбоцити, MCV, MCH, MCHC с код по КСМП 91910-04 и изследване на уринен седимент с код по КСМП 91920-01. Както се посочи, с тяхното изпълнение клиничната пътека се счита завършена и по нея не може да продължи лечението за друго заболяване, а при спешни индикации за операция на другия чифтен орган- ляв бъбрек в рамките на 30 дни от дехоспитализацията, не съществува пречка пациентът отново да бъде хоспитализиран. От приложената по делото (на л. 40 и сл.) епикриза е видно, че пациентът е хоспитализиран повторно по КП 154 около един час след дехоспитализацията по ИЗ 8412, с оплаквания за тежест и болка в ляволумбална област . Въз основа на резултатите от извършените диагностични процедури е прието от лекуващия лекар, че са налице индикации за оперативна намеса- „Стеноза на пиелоуретерален сегмент“. На същия е извършена съответната оперативна процедура- „Лапароскопска пиелопластика“ по ИЗ 8641 и четири диагностични процедури от четири различни блока по КСМП- Ултразвук на пикочни пътища с код по КСМП 55038-00, Друга електрокардиография (ЕКГ) с код по КСПМ 11700-00, Кръвна картина- поне осем или повече от посочените показатели: хемоглобин, еритроцити, левкоцити, хематокрит, тромбоцити, MCV, MCH, MCHC с код по КСМП 91910-04 и Изследване на уринен седимент с код по КСМП 91920-01. Както при първата, така и при втората хоспитализация, алгоритмите на КП № 154 са изпълнени, като в този смисъл са и констатациите в оспорвания административен акт. При тези фактически данни и доколкото при конкретния пациент е опериран един от чифтните органи по КП № 154 и са настъпили спешни индикации за операция на другия чифтен орган по същата КП,

съдът приема, че е налице хипотезата на чл. 386, ал. 2 от НРД. Доколкото в двата случая е изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм и са спазени изискванията за завършена клинична пътека, не би могло да се приеме, че заплатената сума за втората хоспитализация е получена от лечебното заведение без основание и подлежи на възстановяване. Ето защо, оспорената покана следва да се отмени, като издадена в противоречие с материалния закон. С оглед формирания извод за основателност на жалбата и своевременно направеното искане, на основание чл. 143, ал. 1Чл. 143. ⚖️ Практика (69) (1) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато съдът отмени обжалвания административен акт или отказа да бъде издаден административен акт, или установи незаконосъобразност по чл. 193, ал. 2, държавните такси, разноските по производството и възнаграждението за един адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се възстановяват от бюджета на органа, издал отменения акт или отказ. (2) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подателят на жалбата има право на разноски по ал. 1 и при прекратяване на делото поради оттегляне на оспорения от него административен акт, както и поради отмяна, изменение или допълнение на акта по реда на от АПК следва да се присъдят на жалбоподателя направените разноски по делото в размер на 50 лева- заплатена държавна такса за производството.

Мотивиран от горното,

съдът Р Е Ш И: ОТМЕНЯ писмена покана № РД-25-9966 от 08.11.2024 г., издадена от директора на РЗОК- Бургас. ОСЪЖДА Районната здравноосигурителна каса - Бургас да заплати на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД с ЕИК 200800019 сумата от 50.00 (петдесет) лева, представляваща разноски по делото. Решението може да се обжалва пред Върховния

административен съд на Република България в 14- дневен срок от връчване на съобщението. Съдия :

Източник: Оригинален файл (Ключова дума: мбал)