Решение № 52/03.07.2008 АД № 64/2008 АС Видин

Решение № 52/03.07.2008 АД № 64/2008 АС Видин

⚖️ ПРЕДМЕТ НА СПОРА / МОТИВИ

⚖️ ПРЕДМЕТ НА СПОРА / МОТИВИ "Безспорно е и обстоятелството, че въпросната медицинска помощ във връзка, с която са надвишени регулативните стандарти е осъществена." Pешение №52 от 03.07.2008г., Административен съд - Видин, адм.д. № 64/2008г." "Безспорно е и обстоятелството, че въпросната медицинска помощ във връзка, с която са надвишени регулативните стандарти е осъще..."

⚖️ ПРЕДМЕТ НА СПОРА / МОТИВИ "Безспорно е и обстоятелството, че въпросната медицинска помощ във връзка, с която са надвишени регулативните стандарти е осъществена." Pешение №52 от 03.07.2008г., Административен съд - Видин, адм.д. № 64/2008г." "Безспорно е и обстоятелството, че въпросната медицинска помощ във връзка, с която са надвишени регулативните стандарти е осъществена." Pешение №52 от 03.07.2008г., Административен съд - Видин, адм.d. № 64/2008г.

Не се спори, че за 1 вото, II - рото и III тото тримесечие на 2007г., д-р Ц. е подала съответно 3 бр. молби за отпускане на допълнителни медицински направления и ВСД, както следва: - 10 бр. за I вото и 15 бр. - за II - рото тримесечия - медицински направления и допълнително 35 бр. ВСД за III - тото тримесечие на 2007г. Описаните молби па д-р Ц. са уважени и регулативните и стандарти за съответните периоди са увеличени, като последното е видно от приложените по делото като писмени доказателства - писмени молби и становища на Началник сектор „Бюджет" при РЗОК - Видин - Плашкова и е потвърдено от пея и в с.з., при разпита и като свидетел. Надвишението на регулативните стандарти е констатирано след справка в базата данни па НЗОК и периодично даваните отчети на жалбоподателката.

Няма доказателства на д-р Ц. да и е била извършена медицинска или финансова проверка във връзка, с която по надлежния ред да са констатирани нарушения. Тя не оспорва обстоятелството, че за периода на II — рото тримесечие е превишила максимално допустимият - пад 125 %, регулативен стандарт, като сумата възлиза на 525,60 лева. Горното е констатирано от свид. Плашкова и е посочено от нея в докладна записка № 12 - 18 / 03.12.2007г., в т.З от същата, като е направено и предложение за изпращане на покапа за възстановяване на неправомерно разходваните средства. Безспорно е и обстоятелството, че въпросната медицинска помощ във връзка, с която са надвишени регулативните стандарти е осъществена.

След докладната записка на свид. Плашкова, до д-р Ц. е изпратена покана за възстановяване на суми за превишение па регулативните стандарти с изх. № 29 - 05 - 661/ 05.12.2007г., в която е посочено, че на основание чл.36,ал.З от сключения е нея индивидуален договор с № РД - 29 - 05 - 0310/05.03.2007г. следва да възстанови сумата от 525,60 лева, е която е превишен регулативния стандарт за III - тото тримесечие на 2007г. над допустимите превишения и възможности за компенсиране. В поканата и е даден срок за възстановяване па сумата, като и е указано, че при невнасяне в определения срок, същата ще бъде прихваната от следващите и плащания по сключения договор.

След получаване на въпросната покана от страна на д-р Ц. е постъпило възражение с вх. № 29 - 07 - 667/10.12.2007г. до РЗОК - Видин. В него е посочено, че е нарушен и редът за налагането на такава санкция, както и чс по съществото си такава покана е незаконосъобразна.

В отговор на възражението до жалбоподателката е изпратено писмо от Директора на РЗОК - Видин, с изх. № 29 - 07 - 189/ 21.02.2008г., с което е прието, че възражението и е неоснователно, тъй като действително е налице превишение на регулативния стандарт и сумата от 525,60 лева подлежи на прихващане.

Горната фактическа обстановка се доказва от събраните писмени и гласни доказателства, между които няма противоречие и си кореспондират, поради което и съдът ги кредитира.

Във връзка с допустимостта на жалбата срещу отправената покана за възстановяване на суми за превишение па регулативния стандарт съдът се е произнесъл с протоколно определение в с.з. от 27.05.2008г. В допълнение на същото намира, че жалбата срещу нея е допустима, тъй като издадената писмена покана, с която се създава основание за принудително събиране на суми чрез прихващане по административен ред, представлява едностранно властническо волеизявление. Писмената покана носи белезите на индивидуален административен акт по чл.21Чл. 21. ⚖️ Практика (23) (1) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Индивидуален административен акт е изричното волеизявление или изразеното с действие или бездействие волеизявление на административен орган или на друг овластен със закон за това орган или организация, лицата, осъществяващи публични функции, и организациите, предоставящи обществени услуги, с което се създават права или задължения или непосредствено се засягат права, свободи или законни интереси на отделни граждани или организации, както и отказът да се издаде такъв акт. (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Индивидуален административен акт е и волеизявлението, с което се декларират или констатират вече възникнали права или задължения, когато волеизявлението е от значение за признаване, упражняване или погасяване на права или задължения. (3) Индивидуален административен акт е и волеизявлението за издаване на документ от значение за признаване, упражняване или погасяване на права или задължения, както и отказът да се издаде такъв документ. (4) Индивидуален административен акт е и отказът на административен орган да извърши или да се въздържи от определено действие. (5) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Не са индивидуални административни актове волеизявленията, действията и бездействията, когато са част от производствата по издаване или изпълнение на индивидуални или общи административни актове или са част от производствата по издаване на нормативни актове. Не са индивидуални административни актове волеизявленията, с които се обявяват условията за участие в състезателно административно производство по издаването на индивидуални административни актове, освен ако в специален закон е предвидено друго. Неприложимост на производството от АПК, защото създава права или задължения и засяга права или законни интереси на жалбоподателя. Същата създава задължение за плащане, определя способа за изпълнение на задължението - чрез прихващане и по този начин засяга законни интереси на юридическото лице.

С разпоредбите на чл. 233 - 235 от НРД 2006 е създаден специален ред, по който НЗОК събира сумите, които според констатациите на контролните органи на РЗОК, респ. длъжностни лица на НЗОК, са били получени от изпълнителите на медицинска помощ без правно основание или в резултат на извършено нарушение. Събирането се извършва с акт на директора на РЗОК, наречен писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание. След изтичане на срока за доброволно плащане писмената покана подлежи на изпълнение по указания административен ред в чл. 234, респ. чл.235 - чрез удържане от следващото плащане по договора, а когато договорът не е прекратен и/или не се дължат плащания по него - по съдебен ред. В конкретния случай договорът не е прекратен, поради което жалбоподателката е уведомена, че сумата ще бъде удържана от следващото плащане.

Според поканата, която е съставена въз основа на докладната записка, така както бе посочено по - горе, но без да е извършвана каквато и да било проверка се установява, че сумата, която следва да бъде възстановена е в размер на 525,60 лева.

По описаните по - горе мотиви следва да се приеме и че писмото с изх. № 29 - 07 - 189/21.02.2008г. на Директора на РЗОК - Видин също е административен акт, с който Директора на РЗОК се е произнесъл по основателността на подаденото от жалбоподателката възражение срещу поканата.

При преценка на разпоредбата на чл.168,ал.1, вр. с чл.146Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност от АПК съдът намира, че обжалваните административни актове, „поканата" и впоследствие писмото, във връзка с подаденото възражение, са издадени от компетентен орган - директора на РЗОК - Видин, в съответната писмена форма, но без да са спазени процесуалните правила. Неоснователно е твърдението на ответната по жалбата страна, че „поканата" и „писменият отговор" не представляват индивидуални административни актове, които /да подлежат на съдебен контрол, а представляват нарушение на чл.36,ал.З от индивидуалния договор. На практика с тези административни актове на жалбоподателката е наложена санкция, без да е спазен процесуалният ред, визиран в чл.233 и сл. от НРД 2006г. , приложим в настоящия случай. Наложено и е наказание на основание чл.238,ал.3,т.6 от НРД 2006г., без това да е констатирано при проверка и посочено по надлежния ред, като по този начин са нарушени правата и на защита.

При преценка относно правилното прилагане на материалния закон и предвид направените искания от страните и събраните по делото доказателства, съдът намира, жалбата за основателна по следните съображения:

Видно от събраните по делото доказателства за превишаването па регулативните стандарти от страна на изпълнителя на медицинска помощ, е констатирано от данните на НЗОК и отчетите на д-р Ц.,***. Няма доказателства за извършването на каквато и да била проверка по реда на чл.72Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... и сл. от Закона за здравното осигуряване / 330/ , съответно санкцията и е наложена при нарушаване па процедурата за налагане на такава, поради което тя се явява незаконосъобразно наложена.

В случая, видно от представената административна преписка и от изявленията на страните, оспорените актове са издадени, без да е спазена процедурата по издаването им /в конкретния случай може да се говори дори за липса на административно производство но издаването му/, т. е. при съществено нарушение на административно-производствените правила по I 'лава XX и Глава XXI от НРД 2006 г., водещо само по себе си до незаконосъобразност на акта и което нарушение е достатъчно основание за отмяната му. В акта не е указано и пред кой орган и в какъв срок може да бъде обжалван /чл. 59, ал.1,т. 7Чл. 59. ⚖️ Практика (87) (1) Административният орган издава или отказва издаване на акта с мотивирано решение. (2) Когато административният акт се издава в писмена форма, той съдържа: 1. наименование на органа, който го издава; 2. наименование на акта; 3. адресат на акта; 4. фактически и правни основания за издаване на акта; 5. разпоредителна част, с която се определят правата или задълженията, начинът и срокът за изпълнението; 6. разпореждане относно разноските; 7. пред кой орган и в какъв срок актът може да се обжалва; 8. дата на издаване и подпис на лицето, издало акта, с означаване на длъжността му; когато органът е колективен, актът се подписва от председателя или от негов заместник. (3) Устни административни актове, както и административни актове, изразени чрез действия или бездействия, се издават само когато това е предвидено в закон. Предварително изпълнение от АПК/, поради което е приложима разпоредбата на чл. 140Чл. 140. ⚖️ Практика (10) (1) Когато в административния акт или в съобщението за неговото издаване не е указано пред кой орган и в какъв срок може да се подаде жалба, съответният срок за обжалване по този дял се удължава на два месеца. (2) Когато в административния акт или в съобщението за неговото издаване погрешно е указано, че той не подлежи на обжалване, сроковете за подаване на жалба по този дял се удължават на шест месеца. Представяне на електронни документи от АПК.

На следващо място с въпросната „покана" и „писмо", които безспорно представляват индивидуални административни актове, както бе посочено и по - горе в настоящото решение, на д-р Ц. е наложена санкция в размер на 525,60 лева, като и е посочен и ред за изпълнение. Безспорно се установи, че за II - рото тримесечие/ според докладната записка/ или III - тото тримесечие/ според поканата и последвалото я писмо/ същата е превишила регулативните стандарти за ВСД - над допустимите 125 %.

Съгласно НРД всеки лекар разполага е определен брой медицински направления за консултация или провеждане на съвместно лечение, медицински направления за ВСД и др. съобразно регулативните стандарти и потребностите на здравноосигурените лица. Следователно всеки лекар следва да съобрази две противоречиви фактически обстоятелства от една страна потребностите на здравноосигурените лица, а от друга страна определен брой медицински направления, съобразно регулативните стандарти. Според НРД 2006 и всеки индивидуален договор общият брой медицински направления се определят за всеки изпълнител тримесечно с регулативни стандарти. Последиците от евентуалното нарушаване на така извършеното лимитиране на лекарската помощ и медицинската дейност по отношение па ЗЗОЛ са свързани със съответни санкции за изпълнителите, предвидени в чл. 238,ал.3,т.6 от НРД 2006. В случаите на превишение на броя/стойността на възложените СМД извън рамките на чл.167,ал.1 или 2 /съответно регламентиращи "втори лимит" от 20 на сто за дейности извън профилактиката и диспансеризацията - т.пар. "остри случаи", и 15 на сто за останалите дейности/ и при неизпълнение на условието за компенсация на превишението по чл. 167,ал.2 /при неяснота през кос точно тримесечие следва да се компенсират надвишените стандарти/ на ИМП се налага санкция - финансова неустойка в размер на стойността па превишението, изчислено по действащите в момента на назначаването на дейността цени, по които НЗОК заплаща.

Регулативните стандарти обаче имат характеристика на прогнозна финансова рамка, нямат траен правен характер и не могат да бъдат част от нормативен акт, какъвто е НРД, а само негово приложение. В горния смисъл определените медицински стандарти, регламентирани в НРД 2006г. / приложим в конкретния случай/ имат прогнозен характер, не представляват правни норми и противоречието им с чл.4 от 330 изключва задължението за спазването им.

Според административният орган, извършените от д-р Ц. нарушения се изразяват само в превишение па регулативните стандарти, възложени и с протоколи № 4 / 15.06.2007г., № 5 / 01.08.2007г. и № 6 / 08.08.2007г. към индивидуалния договор, което е нарушение на чл.166 и чл.167 от НРД 2006г. и съответно чл.36,ал.З от индивидуалния договор.

Следва да се има предвид обаче, че чл.4,ал.2 от 330 въздига в принцип забраната за администриране на медицинска помощ. Достъпът до нея е свободен и гарантира предоставянето и в определения вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК. Налагането на лимити от НЗОК на изпълнителите на медицинска помощ се извършва в нарушение на чл.4, чл.5,т.5 и т.10 от 330. Въпросните регулативни стандарти са опит да се администрира медицинската помощ и лекарската дейност, което е в противоречие с чл.4 от 330. Лимитирането на медицинската помощ ограничава правата на гражданите при оказване на извънболнична медицинска помощ, тъй като не могат да я получат в момент на нужда, въпреки редовното внасяне на здравно - осигурителни вноски. С разпоредбата на чл.167 от НРД - 2006г. преди отмяната и с решението по адм.д. № 3696/2006г. на ВАС, обн. в Д.В.бр.101/2006г., се нарушава чл.15Чл. 15. ⚖️ Практика (1) (1) Нормативният акт трябва да съответствува на Конституцията и на другите нормативни актове от по-висока степен. (2) (Нова - ДВ, бр. 46 от 2007 г.) Ако нормативен акт противоречи на регламент на Европейския съюз, прилага се регламентът. (3) (Предишна ал. 2 - ДВ, бр. 46 от 2007 г.) Ако постановление, правилник, наредба или инструкция противоречат на нормативен акт от по-висока степен, правораздавателните органи прилагат по-високия по степен акт.,ал.З от ЗНА, допускайки с подзаконов акт да се ограничават гарантирани права на гражданите със закон и с Конституцията.

При това положение и според съда обжалваната „покана" за възстановяване на суми се явява незаконосъобразна и следва да бъде отменена. По същите съображения следва да бъде отменено и последвалото я „писмо", с което административният орган се е произнесъл но основателността на възражението, подадено срещу поканата. Описаните административни актове, макар и издадени от компетентен орган, са издадени при неспазване на материално - правните и процесуално - правните разпоредби за издаването им и като такива се явяват незаконосъобразни и подлежат на отмяна.

С оглед изхода на делото ответникът следва да заплати и направените от жалбоподателя разноски за Д.Т. и адвокатски хонорар в размер на 252,30 лева.

Водим от горното и на осн. чл.172,ал.2Чл. 172. ⚖️ Практика (104) (1) Съдът постановява решение в едномесечен срок от заседанието, в което е приключило разглеждането на делото. (2 ) Съдът може да обяви нищожността на оспорения административен акт, да го отмени изцяло или отчасти, да го измени или да отхвърли оспорването. (3) Когато бъдат отменени мълчалив отказ или мълчаливо съгласие, смятат се за отменени и изричните такива, последвали преди решението за отмяна. (4) В решението се посочват имената на страните, освен когато то има действие по отношение на всички. Съдържание на решението от АПК , Административният съд Реши:

ОТМЕНЯ Покана за възстановяване на суми за превишение на регулативния стандарт в размер на 525,60 лева с изх.№ 29 - 05 661 / 05.12.2007г. на Директора па РЗОК - Видин до АСМП - Детски болести и детска ревмокардиология - ИП д-р П.Ц."***, представлявано от д-р П.Ц. и писмо изх. № 29 - 07 - 189/21.02.2008г. на Директора на РЗОК - Видин, с което е прието като неоснователно възражение с вх. № 29 - 07 - 667/ 10.12.2007г. на д-р Ц. срещу поканата, описана по - горе, като незаконосъобразни.

ОСЪЖДА Директора на РЗОК - Видин да заплати от бюджета на административния орган, на АСМП Детски болести и детска ревмокардиология - ИП д-р П.Ц."***, представлявано от д-р П.Ц. ***, сумата от 252,30 лева - разноски но делото, изразяващи се в заплатени Д.Т. и адвокатско възнаграждение.

Решението подлежи па обжалване пред Върховен административен съд в четиринадесетдневен срок от съобщението на страните.

Свързани документи: Решение № 832 по а.д. 11423/2008 ВАС