Решение № 107/01.11.2012 АД № 200/2012 АС Видин

Решение № 107/01.11.2012 АД № 200/2012 АС Видин

"⚖️ ПРЕДМЕТ НА СПОРА / МОТИВИ "

"⚖️ ПРЕДМЕТ НА СПОРА / МОТИВИ "

"Безспорно е, че в Констативния протокол от 28.03.2012г."

Решение № 107 от 01.11.2012г., АС - Видин, адм."

"Безспорно е, че в Констативния протокол от 28.03.2012г."

Решение № 107 от 01.11.2012г., АС - Видин, адм."

"⚖️ ПРЕДМЕТ НА СПОРА / МОТИВИ "

"Безспорно е, че в Констативния протокол от 28.03.2012г."

Решение № 107 от 01.11.2012г., АС - Видин, адм. отделение, адм.д. № 200/2012 год.

Доказателствата от административната преписка установяват, че жалбоподателят е страна по договори с № РД – 25 – 05 – 0251/ 02.03.2011г. и с № РД – 29 – 05 – 0251/ 14.02.2012г., сключен с НЗОК. Със заповед № РД – 09 – 43/ 13.03.2012г. на Директора на РЗОК – Видин, било наредено извършването на проверка на дейността на МБАЛ „Св. Петка” АД, гр.Видин по изпълнението на описания договор и обхващаща периода на НРД 2012г. за медицинските дейности и във връзка с отчетена дейност по КП, съгласно ЗЗО и НРД 2012г. за медицински дейности и Приложение № 16 към него, както и проверка на отчетени случаи – рехоспитализация на ЗЗОЛ по КП и контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация по КП., за периода от 13.03.2012г. до 28.03.2012г. За резултатите от проверката е съставен Констативен протокол от 28.03.2012г., който е връчен на представителя на МБАЛ „Св. Петка” д-р Василев на същата дата – 28.03.2012г. В протокола са описани допуснатите от страна на МБАЛ – „Св.Петка” АД - Видин, нарушения, включително и тези във връзка с процесните случаи. Прието е, че в процесните случаи : 1/по КП 26 „Заболявания на горния гастроинтестинален тракт” и ИЗ 924/ 2012г. за здравноосигуреното лице /ЗЗОЛ/ Таско Ангелов Недин липсват индикации за хоспитализацията му и съответно за лечение по КП 26; както и 2/ по КП 33 „Заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума” и ИЗ 1611/ 2012г. за ЗЗОЛ Емил Асенов Крумов е прието, че липсват индикации за плановата му хоспитализация и за лечение по КП 33; както и 3/ по КП 61”Остър и обострен хроничен пиелонефрит” и ИЗ 1043/ 2012г. за ЗЗОЛ Нинко Груев Нинков е прието, че в случая не са спазени медицинските критерии за дехоспитализация по КП 61. С протокола е препоръчано за описаните случаи на основание чл.76а,ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО във вр. с чл.200 от НРД 2012г. за медицинските дейности неправомерно получените суми и в трите случая следва да бъдат възстановени. Впоследствие на основание чл.72,ал.2 и чл.76а,ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. и 2 от ЗЗО , както и въз основа на констативен протокол от дата 28.03.2012г. е издаден друг Протокол за неоснователно получени суми с № 24 – 1 / 06.04.2012г. В пункт І от същия са констатирани като извършени и отчетени дейности, както следва: 1. по КП 26 , между които и случая с ИЗ 924/ 2012г. – в размер на 600 лева, 2. по КП 33 между които и случая с ИЗ 1611/ 2012г. – в размер на 920 лева и 3. по КП 61 , между които обаче не е посочено ИЗ 1043, но е посочено, че единичната стойност за случай е 420 лева. Безспорно е, че в Констативния протокол от 28.03.2012г. въпросното ЗЗОЛ с ИЗ 1043 е описано, като е прието, че в случая е налице неоснователно получена сума, тъй като не са спазени медицинските критерии за дехоспитализацията му по КП 61, но впоследствие това ЗЗОЛ не е включено в протокола за неоснователно получени суми. Срещу Протокола за неоснователно получени суми № 24 – 1 / 06.04.2012г. е постъпило Възражение с вх. № 29-02-172/ 12.04.2012г. от д-р Цв. Василев – Изпълнителен директор на МБАЛ „Св.Петка” АД, гр.Видин до Директора на РЗОК , гр.Видин. В него подробно са обсъдени случаите, за които се твърди, че са констатирани нередности и съответно изплатените за тях суми по клиничните пътеки са неоснователно получени такива. Подробно са изложени съображения и за трите процесни случая, а именно по КП 26 и ЗЗОЛ с ИЗ 924/ 2012г., по КП 33 и ЗЗОЛ с ИЗ 1611/ 2012г. и по КП 61 и ЗЗОЛ с ИЗ 1043, въпреки липсата му в протокола от 06.04.2012г.. След като са взети предвид резултатите от проверката, констативния протокол от 28.03.2012г. и протокола за неоснователно получени суми с № 24 – 1 / 06.04.2012г., както и възражението срещу него, подадено от представителя на МБАЛ”Св.Петка” АД, гр.Видин е издадена и обжалваната писмена покана № 39/ 27.04.2012г. на Директора на РЗОК - Видин за възстановяване на неправомерно получени суми в общ размер на 1940 лева, в своя раздел І и по отношение на т.1 КП 26 и ИЗ 924/ 2012г., т.2 за КП 33 и ИЗ с № 1611 / 2012г. и т.3 за КП 61 и ИЗ № 1043/ 2012г., касаещ само обжалваните случаи. Както при проверката, така и в поканата са установени и други нарушения, както и е постановено възстановяване на суми в по – голям размер и по отношение на други случаи, клинични пътеки и ЗЗОЛ, но те не се обжалват, поради което и съдът намира, че не следва да ги обсъжда. Поканата е обжалвана с жалба вх. № 29 – 02 – 235/ 19.05.2012г. до Директора на НЗОК, който се е произнесъл по нея със Заповед № РД – 09 – 348/ 14.06.2012г. С нея е отхвърлил като неоснователна жалбата срещу покана № 39 / 27.04.2012г. на Директора на РЗОК – Видин, като са коментирани и трите процесни случая, в които се твърди, че неоснователно получените суми следва да бъдат възстановени, а именно : 1. по КП 26 и ЗЗОЛ с ИЗ 924/ 2012г. се посочва, че пациентът е постъпил на 25.01.2012г. и е изписан на 03.02.2012г. с диагноза „Хроничен атрофичен гастрит” с код по МКБ 10 К 29.4 и придружаващо заболяване „Анемия симптоматика”. Въпросният пациент е изследван амбулаторно, болките му са в гръбначния стълб, скапулите и междуребрията, те са постоянни, нетърпими и неповлияващи се от аналгетици и НСПВС. Посочено е също така, че е извършена горна ендоскопия – стомах – лигавица - атрофични промени и пилор и булбус дуодени – б.о., въз основа, на което е прието, че в случая липсват индикации за хоспитализация. Последното е прието за нарушение на чл.200 от НРД за медицински дейности 2012г. Твърдението в заповедта е, че изискванията на КП са категорични и че индикациите за хоспитализация са задължителни, съответно че анемичен синдром не е отделно показание за хоспитализация, а придружаващо състояние на гастроентерологично заболяване, като последното е причина за тежка анемия. Прието е, че в случая няма индикации за хоспитализация, така както са описани в КП 26, поради което и получената сума е неоснователно получена и подлежи на възстановяване; 2. относно следващата КП 33 и ЗЗОЛ с ИЗ 1611 / 2012г. се посочва, че пациентът е постъпил на 15.02.2012г. и е изписан на 18.02.2012г. с диагноза „Холелитиазис” с код по МКБ К 80.8 по КП 33. Към ИЗ е приложен и амбулаторен лист № 2038/ 13.02.2012г., издаден от специалист по гастроентерология с диагноза „Гастрит и дуоденит”, като пациентът е насочен от въпросния специалист за болнично лечение в същия ден. Пациентът е постъпил в болничното заведение с оплаквания от болки в епигастриума от две седмици и двете подребрия, парене, хълцане и дефекация. Пациентът твърдял, че е посетил двукратно спешно отделение, но не е представил документи за тези посещения. Прието е в случая, че не са били налице индикации за планов прием на пациента в лечебното заведение, тъй като не са налице посочените в КП 33 планови индикации за хоспитализация, а именно комплекс от клинични симптоми, характерни за заболяването, лабораторно или инструментално установено отклонение с предполагаем произход от хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума. Според административния орган пациентът е бил уточнен в извънболничната помощ, но още същия ден е бил насочен за болнично лечение, без да се проследи ефекта от назначеното му извънболнично лечение. Твърди се също така и че в случая лечебната цел е могла да бъде постигната в условията на извънболнична помощ, тъй като липсват основания да се твърди, че тя не може да бъде постигната, без болнично лечение, което пък от своя страна води до липса на индикации за хоспитализация и представлява нарушение на чл.169,ал.1, чл.170 и чл.181,т.6, а от НРД за медицинските дейности за 2012г. Поради горното и на основание чл.76а,ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО и чл.195 от НРД 2012г. сумата, получена от болничното заведение за този случай също подлежи на възстановяване; 3. относно последната КП 61 и ЗЗОЛ с ИЗ 1043 / 2012г. пациентът е постъпил на 29.01.2012г. и изписан на 06.02.2012г. с диагноза „Други хронични тубулоинтерстициални нефрити” с код по МКБ 10 N 11.8 по КП 61 и придружаващи заболявания : нефролитиазис, Циститис хроника, Анемия секундария, диабетес мелитус ИЗТ, Артериална хипертония, Статус простатектоимам про ЦА. Той е дехоспитализиран с влошени лабораторни показатели на Hb 105 – 82; Урея – 8.2 – 9.8 , креатинин 121 – 215, поради което и прието, че в случая не са били изпълнени критериите за дехоспитализация и съответно получената сума от болничното заведение и за този случай е неоснователно получена и подлежи на възстановяване. Не се спори, че последният пациент е приет след лъчетерапия, със захарен инсулинозависим диабет е и ХБН 1 степен, поради което и Hb и нивото на серумното желязо изискват по – продължително лечение, каквото е назначено преди изписването. От документацията е установено, че същия пациент е хоспитализиран с оплаквания по КП 30, а в хода на болничното лечение е насложена и бактериална бъбречна инфекция, като впоследствие той е изписан с влошени лабораторни показатели. Направено е сравнение с друг случай – при ИЗ 924/ 2012г. при по - висок Hb – 85, където това е било причина за хоспитализация. В поканата, заповедта, както и в двата протокола, въз основа на които е издадена поканата, са описани поименно лицата, във връзка с чието лечение са установени посочените нарушения. Констатациите в констативния протокол и впоследствие в протокола за неоснователно получени суми са извършени от компетентно лице – лекар – контрольор, той е връчен на изпълнителния директор на МБАЛ „Св.Петка” АД, гр.Видин по надлежния ред и той е упражнил правото си на защита. Във връзка с отправената покана за възстановяване на неоснователно получени суми съгласно чл.76а,ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО , съдът намира, че жалбата срещу нея е допустима, тъй като издадената писмена покана, с която се създава основание за принудително събиране на суми, представлява едностранно властническо волеизявление. Писмената покана носи белезите на индивидуален административен акт по чл.21Чл. 21. ⚖️ Практика (23) (1) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Индивидуален административен акт е изричното волеизявление или изразеното с действие или бездействие волеизявление на административен орган или на друг овластен със закон за това орган или организация, лицата, осъществяващи публични функции, и организациите, предоставящи обществени услуги, с което се създават права или задължения или непосредствено се засягат права, свободи или законни интереси на отделни граждани или организации, както и отказът да се издаде такъв акт. (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Индивидуален административен акт е и волеизявлението, с което се декларират или констатират вече възникнали права или задължения, когато волеизявлението е от значение за признаване, упражняване или погасяване на права или задължения. (3) Индивидуален административен акт е и волеизявлението за издаване на документ от значение за признаване, упражняване или погасяване на права или задължения, както и отказът да се издаде такъв документ. (4) Индивидуален административен акт е и отказът на административен орган да извърши или да се въздържи от определено действие. (5) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Не са индивидуални административни актове волеизявленията, действията и бездействията, когато са част от производствата по издаване или изпълнение на индивидуални или общи административни актове или са част от производствата по издаване на нормативни актове. Не са индивидуални административни актове волеизявленията, с които се обявяват условията за участие в състезателно административно производство по издаването на индивидуални административни актове, освен ако в специален закон е предвидено друго. Неприложимост на производството от АПК, защото създава права или задължения и засяга права или законни интереси на жалбоподателя. Същата създава задължение за плащане, определя способа за изпълнение на задължението и по този начин засяга законни интереси на юридическото лице, като актът се издава на подзаконово нормативно основание и подлежи на обжалване. Съгласно разпоредбата на чл.76а,ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО , в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон и това е установено при проверка от контролните органи по чл.72,ал.2 , изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. А според разпоредбата на чл.200 от НРД за медицински дейности 2012г. при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. Според разпоредбата на ал.2 на чл.76а, в случаите по ал.1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола, а съгласно ал.3 след изтичане на срока за възражение по ал.2 директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. Според поканата, която е съставена въз основа на протокол за неоснователно получени суми № 24 -1 /06.04.2012г. по КП № 26 неправомерно е получена сума за 1 случай – за ИЗ 924/ 2012, в размер на 600 лева , по КП № 33 е получена неправомерно сумата от 920 лева за 1 случай – по ИЗ 1611 / 2012г. и по КП № 61 – неправомерно е получена сумата от 420 лева по ИЗ 1043 / 2012г. Със същия протокол и покана от страна на административния орган е прието, че по отношение и на други случаи има неоснователно получени суми, които подлежат на възстановяване, но те не са обжалвани пред съда, не са предмет на настоящото дело, поради което и съдът намира, че не следва да ги обсъжда. При преценка на разпоредбата на чл.168,ал.1, вр. с чл.146Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност от АПК съдът намира, че обжалвания административен акт, е издаден от компетентен орган – директора на РЗОК – Видин, в съответната писмена форма и при спазване на процесуалните правила. Видно от документите по делото безспорно са установени нарушения на чл.169,ал.1, чл.170 и чл.181,т.6,т.6,б.”а” от НРД 2012г. за медицинските дейности, но не за всичките такива посочени в заповедта ЗЗОЛ, като за посочените нарушения неправилно е постановено възстановяване на сумите, получени за тези ЗЗОЛ. Следва да се посочи, че част от констатациите, които са направени от проверяващите не са оспорени от жалбоподателя. Видно е, че те са признати от жалбоподателя, поради което и не са оспорени от него. Предвид доказателствата приложени по делото, съдържащи спорните ИЗ – та във връзка с поканата за възстановяване на неправомерно получени суми по КП 26 , КП 33 и КП 61 , съдът установи следното:

По КП 26 „Заболявания на горния гастроинтестинален тракт” и във връзка с твърдението, че е получена неправомерно сумата по случая за ИЗ № 924/ 2012, в размер на 600 лева, съдът констатира след преглед на приложеното ИЗ, а и не се оспорва по делото, че пациентът е хоспитализиран с основна диагноза „Хроничен атрофичен гастрит” с код по МКБ 10 К 29.4 и придружаващо заболяване „Анемия симптоматика”. Пациентът е изследван амбулаторно, болките му са в гръбначния стълб, скапулите и междуребрията, те са постоянни, нетърпими и неповлияващи се от аналгетици и НСПВС. По време на лечението е извършена горна ендоскопия – стомах – лигавица - атрофични промени и пилор и булбус дуодени. По КП 33 „„Заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума” и във връзка с получената сума от 920 лева и по ИЗ № 1611/ 2012г., от приложеното ИЗ се установи, че ЗЗОЛ е хоспитализирано с диагноза „Холелитиазис” с код по МКБ К 80.8 по КП 33. Към медицинската документация са приложени направление за хоспитализация и амбулаторен лист № 2038/ 13.02.2012г. / л.100 – 105/, издаден от специалист по гастроентерология с диагноза „Гастрит и дуоденит” , като пациентът е насочен от този специалист за болнично лечение в същия ден, след което и пациентът е постъпил в болничното заведение с оплаквания от болки в епигастриума от две седмици и двете подребрия, парене, хълцане и дефекация. По КП 61 „Остър и обострен хроничен пиелонефрит” във връзка с получената сума от 420 лева по ИЗ № 1043 / 2012г. пациентът е постъпил в болничното заведение с диагноза „Други хронични тубулоинтерстициални нефрити” с код по МКБ 10 N 11.8 по КП 61 и придружаващи заболявания : Нефролитиазис, Циститис хроника, Анемия секундария, диабетес мелитус ИЗТ, Артериална хипертония, Статус простатектоимам про ЦА. Той е дехоспитализиран с влошени лабораторни показатели на Hb 105 – 82; Урея – 8.2 – 9.8 , креатинин 121 – 215. От жалбоподателя е прието, че при заболяванията на последния пациент е обективно невъзможно да се подобрят кръвните показатели по време на болничния престой, както и на хемоглобина и нивото на желязото, тъй като е необходим по – продължителен период от време и съответно курс на лечение, каквото е назначено преди дехоспитализирането на лицето. При преценка относно правилното прилагане на материалния закон и предвид направените искания от страните и събраните по делото доказателства, съдът намира, жалбата за основателна по следните съображения: Съобразно разпоредбите на чл.169,ал.1 от НРД 2012г. за медицински дейности, за да бъде ЗЗОЛ хоспитализирано за лечение по дадена КП, лицето следва да е с непрекъснати здравноосигурителни права и да са налице следните обстоятелства:1./ индикациите за хоспитализация, включени в КП; 2/ лицето да е със заболяване, предвидено в блок „Кодове на болести за заболявания по МКБ 10” на съответната КП, когато този блок е част от съдържанието на КП. Не е спорно по делото, че ЗЗОЛ, с ИЗ 924/ 2012г., ИЗ 1611/ 2012г. и ИЗ 1043/ 2012г. са с непрекъснати здравноосигурителни права, поради което и на проверка подлежат другите обстоятелства във връзка с хоспитализирането на тези лица, респ. дехоспитализацията им, т.е. дали са налице или не. По пункт І – ви т.1. от обжалваната покана, на жалбоподателя е постановено възстановяване на 600 лева – неоснователно получена сума за констатирано нарушение по КП № 26, за това, че при пациент – по ИЗ 924/ 2012г. липсват индикации за хоспитализация на ЗЗОЛ по КП 26. Видно от представената по делото КП 26 „Заболявания на горния гастроинтестинален тракт” е, че ЗЗОЛ е със заболяване, предвидено в блок „Кодове на болести за заболявания по МКБ 10”, а именно, лицето е хоспитализирано с основна диагноза „хроничен атрофичен гастрит” с МКБ К 29.4, полипус кардии и придружаващо заболяване : Анемия симптоматика, който код, видно от КП 26 е включен в кодовете на болестите по МКБ – 10 в раздел „Гастрит и дуоденит”. От раздел ІІ – ри на същата КП 26 се установява, че за въпросното ЗЗОЛ са били налице индикациите за хоспитализация по тази КП, тъй като те са описани в 1.”Индикации за хоспитализация”, / описани в самата КП/, а именно налице е заболяване на горния ГИТ, така както бе описано и по – горе, с промяна анемичен синдром, което е достатъчно за хоспитализацията на пациента. Видно от посоченото в самата КП 26 е, че е достатъчна само една от тези промени, като не е необходимо да са налице всичките описани в КП. Пациентът е приет за хоспитализация с оплаквания, такива каквито са част от описаните в документ № 4 / информация за пациента от същата КП. От описаното по – горе във връзка с хоспитализацията на лицето, оплакванията му и проведеното лечение, сравнени с изискванията на клиничната пътека се установява, че не е извършено нарушение във връзка с хоспитализацията на това лице и съответно получената във връзка с неговото хоспитализиране и лечение сума по тази КП 26 не е неоснователно получена, поради което и не подлежи на възстановяване. По т.2 от поканата, на жалбоподателя е постановено възстановяване на 920 лева – неоснователно получена сума за констатирано нарушение по КП № 33, за това, че при пациент – по ИЗ 1611/ 2012г. липсват индикации за хоспитализация на ЗЗОЛ по КП 33. Видно от представената по делото КП 33 „Заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума” е, че ЗЗОЛ е със заболяване, предвидено в блок „Кодове на болести за заболявания по МКБ 10, а именно, лицето е хоспитализирано с основна диагноза „Холелитиазис” с код по МКБ К 80.8 / Други видове холетиаза/. Не е спорно, че ЗЗОЛ е хоспитализирано след насочването му за болнично лечение от специалист с направление за хоспитализация и амбулаторен лист № 2038/ 13.02.2012г., издаден от специалист по гастроентерология с диагноза „Гастрит и дуоденит”, като пациентът е насочен от този специалист за болнично лечение в същия ден, след което и е постъпил в болничното заведение с оплаквания от болки в епигастриума от две седмици и двете подребрия, парене, хълцане и дефекация. Не се оспорва обстоятелството, че липсват документи за извънболнично лечение на този пациент, но преценката за повлияването от такова лечение е именно на специалиста по гастроентерология, който е преценил, че с оглед оплакванията на този пациент, неговото лечение на болестта би се повлияло по – добре при болнично лечение, а не при извънболнично такова. От документ № 4 / Информация за пациента/ се установява, че оплакванията на този пациент съвпадат с част от описаното в тази част от КП 33, поради което и същия е хоспитализиран. Видно от същата КП 33 е, че индикациите за хоспитализация са спешни и планови, като в конкретния случай става въпрос за планова такава, констатирана от специалист по гастроентерология, според който при конкретния пациент не е било възможно извънболничното лечение. Това е и причината да се насочи за болнично лечение. При плановите индикации за хоспитализация е видно, че не във всички описани в клиничната пътека 33 хипотези е необходимо да има предхождащо амбулаторно или друго лечение, от което пациента да не се е повлиял, за да бъде насочен към болнично заведение. В конкретния случай преценката за постъпването на пациента за болнично лечение, при наличието на оплаквания от негова страна за това, е на специалиста гастроентеролог, който е преценил наличието на индикации за хоспитализация и невъзможност за прилагане на извънболнично лечение. Поради горните съображения според съда и в този случай не е налице нарушение при хоспитализацията на ЗЗОЛ, тъй като са били налице индикациите за това, описани именно в КП 33. По отношение на т.3 от раздел І – ви поканата, на жалбоподателя е постановено възстановяване на 420 лева – неоснователно получена сума за констатирано нарушение по КП № 61, за това, че при пациент – по ИЗ 1043/ 2012г. липсват индикации за дехоспитализация на ЗЗОЛ по КП 61. Видно от представената по делото КП 61 ”Остър и обострен хроничен пиелонефрит” е, че ЗЗОЛ е със заболяване, предвидено в блок „Кодове на болести за заболявания по МКБ 10”, а именно, лицето е хоспитализирано с основна диагноза „Други хронични тубулоинтерстициални нефрити” с код по МКБ 10 N 11.8 и придружаващи заболявания : Нефролитиазис, Циститис хроника, Анемия секундария, диабетес мелитус ИЗТ, Артериална хипертония, Статус простатектоимам про ЦА. Жалбоподателят не оспорва обстоятелството, че ЗЗОЛ е дехоспитализирано с влошени лабораторни показатели на Hb 105 – 82; Урея – 8.2 – 9.8 , креатинин 121 – 215, но посочва, че подобряването им е невъзможно, предвид и останалите заболявания на лицето. Във връзка с подобряването на тези показатели е назначено и продължаващо лечение, извън болничното заведение, което се установява по делото от медицинските документи. От друга страна видно от вписаните в приложената КП 61 ”Остър и обострен хроничен пиелонефрит” и Медицински критерии за дехоспитализация на ЗЗОЛ е, че такава може да бъде извършена не само при подобряване на лабораторните показатели, но и при повлияване на клиничните оплаквания /намаляване на болката и дизуричните оплаквания или афебрилитет. Т.е. при наличието на някой от другите медицински критерии също е възможно дехоспитализиране на ЗЗОЛ, като във връзка с довършване на лечебния процес са назначени, както контролни прегледи, така и медикаментозно лечение. Видно от приложената по делото епикриза на пациента Нинко Нинков /л.117 – 118/ с ИЗ 1043 е, че състоянието му при изписването му след проведеното болнично лечение е : трайно афебрилен, без болкова симптоматика, без гадене и повръщане, без микционно дизурични смущения и др. т.е. видно от самата епикриза на ЗЗОЛ е, че при дехоспитализацията му са били налице другите две индикации за изписването му, а именно повлияване на клиничните оплаквания и афибрилитет. Оказва се, че по отношение и на последния пациент с ИЗ 1043 / 2012г. не е налице извършено нарушение на чл.200 от НРД 2012г. , тъй като при дехоспитализацията на лицето са били налице индикации за това. Предвид изложените съображения съдът намира, че поканата в пункт І – ви т.1, 2 и 3 и по отношение на ЗЗОЛ с ИЗ 924/ 2012г., 1611/ 2012г. и 1043 / 2012г., се явява незаконосъобразна, издадена при нарушения на материалноправните разпоредби при издаването и, а определените суми за възстановяване, като неоснователно получени за тези случаи, са основателно получени такива, поради наличие на индикациите, както за хоспитализация в първите два случая, така и за дехоспитализация в последния – ИЗ 1043. Последното води до незаконосъобразност на поканата в обжалваната и част и съответно - до нейната отмяна. В този смисъл незаконосъобразно се явява и искането в тази част на същата покана на Директора на РЗОК – Видин за възстановяване на описаните по – горе суми, по клиничните пътеки и за описаните ИЗ – та. При положение, че КП е завършена, лицата са хоспитализирани / дехоспитализирани и плащането по нея не може да се приеме, че е недължимо, съответно то не подлежи на възстановяване. Във връзка с посочените по – горе мотиви и по отношение на посочените, раздел І – ви, т.1, т.2 и т.3 и по отношение на цитираните ИЗ – та с № ИЗ 924/ 2012г., 1611/ 2012г. и 1043 / 2012г. от поканата, същите следва да бъдат отменени, тъй като според съда не се дължи връщане на правомерно получени суми, въз основа на извършени необходими дейности по клиничните пътеки и хоспитализация / дехоспитализация на въпросните ЗЗОЛ при наличието на индикациите за това. Предвид изложените съображения съдът намира, че поканата следва да бъде отменена в обжалваната и част. С оглед изхода на делото ответникът следва да заплати и направените от жалбоподателя разноски за Д.Т. и адвокатски хонорар в размер на 270 лева, от които 50 лева – Д.Т. и 220 лева – адвокатско възнаграждение. Водим от горното и на осн. чл.172,ал.2Чл. 172. ⚖️ Практика (104) (1) Съдът постановява решение в едномесечен срок от заседанието, в което е приключило разглеждането на делото. (2 ) Съдът може да обяви нищожността на оспорения административен акт, да го отмени изцяло или отчасти, да го измени или да отхвърли оспорването. (3) Когато бъдат отменени мълчалив отказ или мълчаливо съгласие, смятат се за отменени и изричните такива, последвали преди решението за отмяна. (4) В решението се посочват имената на страните, освен когато то има действие по отношение на всички. Съдържание на решението от АПК , Административният съд

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ покана № 39/ 27.04.2012г. на Директора на РЗОК – Видин, издадена на основание чл.76а,ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО за възстановяване на неправомерно получени суми, в частта, с която на МБАЛ „Света Петка” АД, гр.Видин, представлявано от изпълнителния директор д-р Цветан Иванов Василев е посочено, че са платени неоснователно суми в раздел І и по отношение, както следва: на т.1 КП 26 и ИЗ 924/ 2012г. получена сума от 600 лева, на т.2 за КП 33 и ИЗ с № 1611 / 2012г. получена сума 920 лева и т.3 за КП 61 и ИЗ № 1043/ 2012г. получена сума от 420 лева, като незаконосъобразна.

ОСЪЖДА Директора на РЗОК – Видин, да заплати от бюджета на административния орган, на МБАЛ „Света Петка” АД, гр.Видин, сумата от 270 лева – разноски по делото, изразяващи се в заплатена Д.Т. и адвокатски хонорар.

Решението подлежи на обжалване пред Върховен административен съд в четиринадесетдневен срок от съобщението на страните.

Свързани документи: Решение № 6573 по а.д. 500/13 ВАС