Решение № 6573/14.05.2015 АД № 500/2013 ВАС

РЕШЕНИЕ № 6573/14.05.2015 АД № 500/2013 ВАС Оспорване на Заповед по КП № 26, 33, 6 Оспорване на Заповед по КП № 26, 33, 6 Оспорване на Заповед по КП № 26, 33, 6 Решение № 6573 от 14.05.2013, ВАС - VI отд., по адм. дело № 500/2013.

Жалбоподател: МБАЛ "Света Петка" АД - гр. Видин

Ответник: Районна здравноосигурителна каса - Видин

Мотиви:

Решаващият състав е установил точно фактическата обстановка по спора. Въз основа на събраните по делото доказателства е приел, че за визираните в процесната писмена покана случаи, не се установявали предпоставките на чл. 76Чл. 76. ⚖️ Практика (183) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето - обект на проверката. Когато нарушението е установено от длъжностни лица-контрольори на РЗОК, предложението до управителя на НЗОК за издаването и се прави от директора на съответната РЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. (4) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) В случай че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите, на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти или на лекарските асистенти не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75, ал. 6 за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия. (5) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Санкциите подлежат на съдебно обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс.,а. 1 от ЗЗО , във вр. с чл. 200 НРД 2012 год., тъй като сумите и по двете КП не били получени без правно основание и следователно не подлежали на възстановяване.

Настоящият касационен състав намира, че така постановеното решение е правилно. От фактическа страна е безспорно установено, че МБАЛ "Света Петка" АД - гр. Видин, е сключил с НЗОК договори № 25-05-0251 от 02.03.2011 год. и № 29-05-0251 от 14.02.2012 год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.

Въз основа на заповед № РД-09-43 от 13.03.2012 год. на директора на РЗОК – гр. Видин, е назначена пълна финансова и медицинска проверка на лечебното заведение по изпълнение на изискванията на НРД 2012 год. за медицинските дейности и във връзка с отчетна дейност по КП, съгласно ЗЗО и НРД 2012 год. за медицински дейности и Приложение № 16 към него, както и проверка на отчетни случаи – прехоспитализация на ЗЗОЛ по КП и контрол на медицинска документация на пациентите по време на хоспиталицазията по КП за периода от 13.03.2012 год. до 28.03.2012 год., за резултатите от която проверка е съставен констативен протокол от 28.03.2012 год. В портокола са описани допуснатите от страна на МБАЛ "Света Петка" АД - гр. Видин, нарушения, влючително и тези във връзка с процесните случаи. Прието е, че в процесните случаи. : 1/по КП 26 – „ Заболяване на горния гастроинтестинален тракт” и ИЗ 924/2012 год. за ЗЗОЛ – Таско Недин, липсват индикации за хоспитализацията му и съответно за лечение по КП 26; както и 2/по КП 33 –„ Заболяване на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума” и ИЗ 1611/2012 год. за ЗЗОЛ – Емил Крумов е прието, че липсват индикации за планова хоспитализация и за лечение на КП 33; както и 3/ по КП 61 - „Остър и обострен хроничен пиелонефрит” и ИЗ 1043/2012 год. за ЗЗОЛ – Нинко Нинков е прието, че в случая не са спазени медициниските критерии за дехоспитализация по КП 61. Съставен е и протокол за неоснователно получени суми № 24-1 от 06.04.2012 год., в който подробно са описани констатираните нарушения, като е посочено, че лечебното заведение, на основание чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО , следва да възстанови неоснователно получени суми в размер на 1940 лв.

По констатациите, отразени в цитирания констативен протокол, е направено писмено възражение с № 29-02-172/12.04.2012 год. от изпълнителният директор на МБАЛ "Света Петка" АД - гр. Видин пред директора на РЗОК – гр. Видин. Въз основа на горното и на основание чл. 200 НРД 2012 год., чл. 76, ал. 1Чл. 76. ⚖️ Практика (183) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето - обект на проверката. Когато нарушението е установено от длъжностни лица-контрольори на РЗОК, предложението до управителя на НЗОК за издаването и се прави от директора на съответната РЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. (4) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) В случай че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите, на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти или на лекарските асистенти не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75, ал. 6 за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия. (5) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Санкциите подлежат на съдебно обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, е издадена и писмената покана, предмет на настоящото производство, за възстановяване на неоснователно получени суми в размер на 1940 лева, в своя раздел I и по отношение на т.1 за КП 26 и ИЗ 924/2012 год. и, т.2 за КП 33 и ИЗ 1611/2012 год. и т.3 за КП 61 и ИЗ 1043/2012 год., касаещ само обжалваните случаи.

По отношение на т. 1 от протокола относно КП № 26 / Заболяване на горния гастроинтестинален тракт/ е констатирано, че при пациента по ИЗ 924/2012 год., ЗЗОЛ – Таско Недин, липсват индикации за хоспитализацията му и съответно за лечение по КП 26, а именно : анемичният синдром не е отделно показание за хоспитализация, а придружаващо състояние на гастроентерологично заболяване, като последното е причина за тежка анемия. Прието е че в случая няма индикации за хоспитализация, поради което сумата в размер на 600 лв е неоснователно получена и подлежи на възстановяване.

Обосновано въз основа на събраните по делото доказателства и приложимата в случая нормативна уредба съдът е приел за установено, че в тази част писмената покана е незаконосъобразна. Видно от представената по долето КП 26/ Заболяване на горния гастроинтестинален тракт/е че ЗЗОЛ е със заболяване, предвидено в блок „ Кодове на болести за заболяване по МКБ 10”, а именно, лицето е хоспитализирано с основна диагноза, „хроничен атрофичен гастрит” с МКБ К 29.4, полипус кардии и придружаващо заболяване : Анемия симтоматика, който код, видно от КП 26 е влючен в кодове болести по МКБ 10 в раздел „Гастрит и дуоденит”. От раздел II на същата КП 26 се установява, че на въпросното ЗЗОЛ са били налице индикациите за хоспитализация по тази КП, тъй като те са описани в раздел „ Индикации за хоспитализация”. /описани в самата КП 26/, а именно налице е заболяване на горния ГИТ, така както бе описано по-горе, с промяна на анемичен синдром, което само по себе си е достатъчно за хоспитализация на пациента. Видно от посоченото в самата КП 26 е, че е достатъчно само една от тези промени, като не е неоходими да са налице всички описани в КП. С оглед горепосоченото не е извършено нарушение във връзка с хоспитализирането на Таско Недин и съответно получената във връзка с неговото хоспитализиране и лечение сума по КП 26 не е неоснователно получена и не подлежи на възстановяване.

По т. 2 от поканата, относно следващата КП 33 и ЗЗОЛ с ИЗ 1611/2012 год. се посочва, че пациентът е постъпил на 15.02.2012 год. и е изписан на 18.02.2012 год. с диагноза „Холелитиазис” с код по МКБ К 80.8 по КП 33. Към ИЗ е приложен и амбулаторен лист № 2038/13.02.2012 год. издаден от специалист по гастроентерология с диагноза „Гастрит и дуоденит” като пациентът е насочен от въпросния специалист за болнично лечение на същия ден. Пациентът е постъпил в болничното заведение с оплаквания от болки в епигастриума от две седмици и двете подребрия, парене, хълцане и дефекация. Пациентът твърди, че е посетил двукратно спешно отделение, но не е представил документи за тези посещения. На МБАЛ "Света Петка" АД е постановено възстановяване на 920 лева – неоснователно получена сума за констатирано нарушение по КП 33, за това че при пациент ИЗ 1611/2012 год. липсват индикации за хоспитализация на ЗЗОЛ по КП 33.

Не се оспорва обстоятелството, че липсват документи за извъболнично лечение, но преценката за повлияването от такова лечение е именно на специалиста по гастроентерология, който е преценил, че с оглед на оплакванията на пациента, лечението би се повлияло по – добре при болнично лечение, а не при извънболнично такова. От документа за информация за пациента се установява, че оплакванията на този пациент съвпадат с част от описаното в тази част от КП 33, поради което и същият е хоспитализиран. Видно от КП 33 индикациите за хоспитализациите са спешни и планови. При плановите е видно, че не във всички описани КП 33 хипотези е необходимо да има предхождащо амбулаторен или друго лечение, от което пациента да не се е повлиял, за да бъде насочен към болнично лечение. В конкретния случаи става въпрос за планова, констатирана от специалист по гастроентерология, според който за този пациент не е било възможно извънболнично лечение. Поради гореизложеното според настоящият състав и този случаи не е на лице нарушение на хоспитализацията на ЗЗОЛ, тъй като са налице предпоставки описани именно в КП 33.

По отношение на т.3 от поканата, на МБАЛ "Света Петка" АД е поставено възстановяване на 420 лева – неоснователно получена сума за констатирано нарушение на КП 6, за това че на пациент – по ИЗ 1043/2012 год. липсват индикации за дехоспитализация на ЗЗОЛ по КП 61. Видно от преставената по делото КП 61 „Остър и обострен хроничен пиелонефрит” е, че ЗЗОЛ е със заболяване, предвидено в блок „Кодове на болести за заболявания по МКБ 10”, а именно, лицето е хоспитализирано с основна диагноза „Други хронични тубулоинтерстициални нефрити” с код по МКБ 10 № 11.8 и придружаващи заболявания, Нефролитиазис, Циститис хроника, Анемия секундария, Диабетес мелитус ИЗТ, Артериална хипертония, статус простатектоиман про ЦА. По делото няма спор, че ЗЗОЛ е дехоспитализирано с влошени лабораторни показатели, но от друга страна е видно от вписаните в приложената КП 61 и Медицински критерии за дехоспитализация на ЗЗОЛ, че такава може да бъде извършена и при други обстоятелства. Видно от приложената по делото експертиза на пациентът Нинко Нинков с ИЗ 1043, че състоянието му при изписването след проведеното болнично лечение е : трайно афебрилен и без болкова симптоматика, без гадене и повръщане и др. тоест налице са две от трите предпоставки за извършването на дехоспитализацията. И след като тези предпоставки не са комулативни може да се заключи, че не е налице извършено нарушение на чл. 200 от НРД 2012 год. тъй като при дехоспитализацията са налице индикации за това.

Ето защо, след като в конкретните случаи са налице условията за завършена КП по процесните КП, то правилно изпълнителят на болнична помощ е отчел тези КП и е получил съответните средства по тях. Поради това изводите на първоинстанционния съд са обосновани, сумата по т. 1, т. 2 и т. 3 от писмената покана е изплатена на изпълнителя на болнична помощ при наличието на правно основание и претенцията за възстановяването й е неоснователна, следователно оспореният административен акт правилно е отменен от съда. По изложените съображения Върховният административен съд в състав на шесто отделение счита, че не са налице касационни основания, водещи до отмяна на обжалваното решение - предмет на настоящото касационно производство, поради което същото следва да се остави в сила.

Решение:

Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението АПК, Върховният административен съд, шесто отделение, Р Е Ш И:

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 107 от 01.11.2012 год., постановено по адм. дело № 200/2012 год. по описа на Административен съд – Видин.

ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса - Видин, адрес гр. Видин, бул. "Панония" № 2, да заплати на МБАЛ "Света Петка" АД - гр. Видин, сумата от 250 (двеста и пеесет) лева деловодни разноски за касационната инстанция.

РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване. Свързани документи: Решение № 107 по а.д. 200/12 АС - Видин