Решение №95/ 02.05.2018 ВТД № 109/2018 АпС Варна

Производството е по реда на чл. 258Чл. 258. ⚖️ Практика (4) (1) Решенията на районните съдилища подлежат на обжалване пред окръжните съдилища, а решенията на окръжните съдилища като първа инстанция - пред апелативните съдилища. (2) Жалба може да се подаде срещу цялото решение или срещу отделни негови части. Срок за въззивно обжалване и сл.ГПК.

Производството е образувано по въззивна жалба от НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА гр.София, чрез процесуален представител-ответник по т.д. № 76/2017год. по описа на ОС-Силистра, срещу постановеното решение по делото с № 4/04.01.2018год. , с което е уважен иска на „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ –ТУТРАКАН“ЕООД и въззивното дружество е осъдено да заплати сумата от 26 793 лв., представляваща стойността на извършено лечение от „МБАЛ Тутракан” ЕООД, на пациенти по клинични пътеки за месец декември 2016 г., незаплатено от НЗОК, ведно със законната лихва върху посочената главница, считано от 11.05.2017г. - датата на предявяване на иска до окончателното й изплащане, ведно със сумата от 1071,72лв.-разноски по делото.

Счита решението за неправилно- поради незаконосъобразност и необоснованост, по изложени съображения. Основните са срещу извода на съда, че са налице предпоставките за заплащане на процесната сума, представляваща отчетена дейност над утвърдената месечна стойност съгласно чл.4 ал.1, т.2 от ЗБНЗОК за 2016год. Съдът обаче не е съобразил обстоятелството, че се касае за възможност, а не за задължение и като неправилно е приел, че тази възможност се реализира винаги, е постановил и неправилно решение. С жалбата се иска решението да бъде отменено и постановено друго с което искът да бъде отхвърлен.

Насрещната страна, редовно уведомена, чрез писмен отговор на процесуален представител, изразява становище за неоснователност на жалбата, по изложени съображения.

Въззивната жалба е подадена в срока по чл.259, ал.1Чл. 259. ⚖️ Практика (481) (1) Жалбата се подава чрез съда, който е постановил решението, в двуседмичен срок от връчването му на страната. (2) Срокът за въззивно обжалване се прекъсва с подаването на молба за правна помощ и не тече, докато молбата се разглежда. (3) От влизането в сила на решението за отхвърляне на молбата по ал. 2 започва да тече нов срок, а в случай на уважаването и новият срок започва да тече от връчването на първоинстанционното решение на назначения служебен адвокат. (4) Подаването на следваща молба за правна помощ не спира и не прекъсва срока за въззивно обжалване. Съдържание на въззивната жалба ГПК от надлежна страна, срещу подлежащ на обжалване съдебен акт и е процесуално допустима. Същата отговаря на останалите изисквания на чл. 260 и чл. 261Чл. 261. ⚖️ Практика (4) (2) В срока за отговор насрещната страна може да подаде насрещна въззивна жалба. Насрещната въззивна жалба трябва да отговаря на изискванията за въззивна жалба. (3) Съдът проверява редовността на насрещната въззивна жалба съгласно от ГПК. Въззивната жалба е надлежно администрирана.

Съдът, след преценка на представените по делото доказателства, доводите и възраженията на страните в производството, намира за установено следното от фактическа и правна страна: СОС е бил сезиран с иск с правно основание чл. 79 вр. чл. 59Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... ЗЗО и чл. 29, ал.1Чл. 29. ⚖️ Практика (45) (1) (Доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г.) Управителят на НЗОК внася чрез министъра на здравеопазването в Министерския съвет проект на закон за бюджета на НЗОК в сроковете, предвидени за представяне на проекта на закон за държавния бюджет на Република България за следващата календарна година. (2) (Изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г.) Проектът на закон за годишния бюджет на НЗОК се разглежда от Народното събрание едновременно с проектите на закони за държавния бюджет и за бюджета на държавното обществено осигуряване. (3) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) Със Закона за бюджета на НЗОК задължително се определят и размерът на задължителната здравноосигурителна вноска, приходите и разходите по бюджетна класификация, както и диференцираните разходи по здравноосигурителните плащания за: 1. (изм. - ДВ, бр. 119 от 2002 г., в сила от 01.01.2003 г.) първична извънболнична медицинска помощ; 2. специализирана извънболнична медицинска помощ; 3. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) дентална помощ; 4. медико-диагностични дейности; 5. (изм. - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и лекарствени продукти за злокачествени заболявания за лечение в условията на болнична медицинска помощ, които НЗОК заплаща извън стойността на оказваните медицински дейности; 5а. (нова - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г.) медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 6. болнична медицинска помощ; 6а. (нова - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 7. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) други здравноосигурителни плащания, предвидени в НРД и плащания от трансфери от Министерството на здравеопазването; 8. (нова - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска помощ, оказана в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност. (4) (Нова - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г.) В случай, че проектът на Закон... от Национален рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015 г. /НРД/.

Ищецът е лечебно заведение за болнична помощ по смисъла на чл. 9 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ). В това си качество, същият е сключил с Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) договор № 190603/24.02.2015 год. за оказване на болнична медицинска помощ /БМП/, на основание чл. 59, ал.1Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и Българския лекарски съюз за 2015 г. (обн. ДВ., бр.6 от 23.01.2015 г., в сила от 01.01.2015 г.). Възникналото правоотношение се регулира още от разпоредбите на ЗЗО, ЗБНЗОК за 2016 г., ПМС №57/16.03.2015 г.

На 24.03.2016 год. е подписано допълнително споразумение , по силата на което и на основание чл. 3, ал.8 Правилата за определяне на стойностите по договорите с изпълнителите на БМП се коригират определените по реда на решение № РД – НС – 04-118/18.12.2015 год. стойности на дейностите за болнична медицинска помощ /приложение 2/. Към договор № 190603/24.02.2015 год. за оказване на болнична медицинска помощ /БМП/, страните са сключили допълнително споразумение № А1906-46/30.05.2016год., с коригирани стойностти на дейностите за болнична медицинска помощ. С Допълнително споразумение № А1906-150/ 23.12.2016г. към Договор № 190603/ 24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, Националната здравно осигурителна каса /НЗОК/, чрез директора на РЗОК Силистра, определила на „МБАЛ-Тутракан” ЕООД месечна стойност за дейност м. декември 2016г. в размер на 143443лв.

Видно от представена месечна справка над месечни стойностти по КП за ищеца, ЛЗ за месец декември 2016г. е отчело дейност с 26793лв. повече от определената с допълнително споразумение сума, която е определена в съответствие с разпоредбата на чл.37 ал.4 от Допълнително споразумение от 30.05.2016год. Отчетът е приет чрез информационната система на НЗОК в сроковете и форматите по ПМС 57/16.03.2015год. Не се оспорва, че сумата не е заплатена.

С оглед на изложеното, съдът прави следните изводи: Предмет на настоящия правен спор е стойността на част от дейностите извършени от изпълнителя през месец декември 2016г./след 23.12.206год./, във връзка със задълженията му по сключения договор, представляващи оказване на спешна и неотложна болнична помощ. Между страните не е спорно, че изпълнителят по договора е извършил процесните дейности, не е спорна цената на предоставените медицински услуги, както не е спорно и обстоятелството, че тя не е заплатена от възложителя след надлежно отчитане и заявяване.

Ищецът – изпълнител претендира плащане за извършените дейности, а ответникът – възло- жител твърди, че такова не се дължи от него, тъй като същите са извършени извън нормативно и договорно определените месечни лимити.

В действащите от 01.04.2016г. решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. на НС на НЗОК и Правила за условията и реда за прилагане на чл.4 ал.1 и ал.2 от ЗБНЗОК за 2016г. са предвидени възможности за увеличаване на месечната стойност, като в този случай следва да се направи писмено заявление до директора на РЗОК в сроковете за отчитане за това /чл.221 ал.8 от решението, чл.16 ал.2 от правилата/. В този случай, Надзорния съвет на касата може да реши да изплати извършените над определените месечни стойностти дейностти и да ги покрие от резерва. Във връзка с това правомощие, с решение № РД-НС-04-10/17.01.2017год. е разрешил да се заплати извършената дейност над определените месечни стойности за периода от 01.04.2016год.-31.11.2016год., като за надлимитната дейност за м.декември не се е произнесъл.

Пред настоящата инстанция не са оспорени извършването и предпоставките за заплащане на надлимитната спешна медицинска помощ съобразно чл. 21, ал.4 от ПМС № 57 от 16.03.2015 г. Не е оспорено надлежното заявяване от изпълнителя, вкл. обстоятелството, че претендираното увеличение попада в стойностните периметри и заложени проценти за допълнително остойностяване и заплащане. С оглед на така изложеното въззивният съд намира, че претенцията на ищеца, представляващи стойността на извършени от болницата разходи за лечение на здравноосигурени пациенти по клинични пътеки за м.декември 2016г. над стойността на договорените в приложение № 2 към договора стойност за месеца са основателни.

Съдът е сезиран с иск за реално изпълнение на задължение на НЗОК по договор оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Действително, Задължение на НЗОК е да заплаща извършването на определените с договора дейности, отчетена по съответния ред, но в рамките на предварително определените стойности по реда на чл.4 от ЗБНЗОК за 2015г., съответно за 2016г. На основание чл.32 ал.13 т.6 от сключения между страните договор основание за отхвърляне на заплащането е дейност, надвишаваща стойността на чл.42 от договор. От друга страна, тази разпоредба е в противоречие с духа и целта на ЗЗО, респективно с основните разпоредби на сключения между страните договор.

Видно е, че в сключения между страните договор, не е предвидена възможност, след изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на определените по договора дейности. Напротив, въведено е изискване ищецът в качеството му на изпълнител постоянно да осигурява договорената БМП на ЗОЛ-чл.5 от Договора. –т.т. 1,2 3, ..изрично в т.8- Да разполага по всяко време на изпълнение на договора с медицински специалисти, ..в т.9- Да осигурява непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност. Следователно, от посочените основни задължения на ищеца се установява, че НЗОК му е възложила изпълнението на дейностите, предмет на договора, като не е поставено ограничение на приема на ЗОЛ съобразно лимита на договорените средства. Напротив, в чл.5 т.10 изрично е посочено, че не следва да изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ за дейност, предмет на настоящия договор, от което следва извода, че всяка извършена дейност от приложение 2 на договора следва да бъде заплатена от възложителя.

Предвид изложеното съдържание на сключения договор, следва да се направи извод, че извършените над определния лимит дейности са извършени от лечебното заведение по повод на изпълнение на неговите задължения по договора. За това ЛЗ се явява изправна страна по същия и следва да бъде възмездено за извършената престация-предмет на исковата претенция. В допълнение на изложеното по-горе, следва да се посочи, че единственото направено възражение за неоснователност на претенцията-надвишаването на лимита с извършените дейностти, е в ярко противоречие с целите, респективно, с предмета на сключения между страните договор. Освен това, определянето на лимита от страна на възложителя би следвало да се извърши преди началото на периода-т.е. преди извършването на дейностите и за това винаги има прогнозен характер. За това и не би следвало изпълнителят да бъде санкциониран, поради отклонение от така направената от възложителя прогноза /при признати от последия извършени дейностти по клинични пътеки/.

Но за процесния период фактически дори и не се установява отклонение от лимитираната стойност на дейносттите. Това е така, понеже Допълнителното споразумение към договора, с което се определя лимитът за м. декември 2016г. е сключено на 23.12.2016г. – почти в края на месеца, или в края на периода. Следователно, до посочената дата същият е бил без определен лимит на дейносттите, поради което е бил и в невъзможност да планира извършването на неспешните медицински дейностти, например в последващ отчетен период. А от даните по делото се установява, че лечебното заведение се е съобразило доколкото вече е било възможно с определения лимит за м. декември. Това е така, понеже видно е, че към момента на сключване на споразумението, определения с него лимит от 143443лв. е бил достигнат. За това след сключване на допълнителното споразумение-след 23.12.2016год., извършените дейности, формиращи процесната сума, са случаи на спешна диагностика и лечение /само два от общо 53 от процесните случая не са били спешни/. Следователно, извършените надлимитни дейностти имат характер на спешни, а като такива е невъзможно да се предвиди техния брой, както и същите не могат да бъдат отлагани за последващ период.

С оглед на изложеното, са налице предпоставките и основанията за корекция на утвърдения за ЛЗ бюджет за м. декември. От това следва извода, че искът за заплащане на сумата от от 26793лв., представляваща стойността над определения лимит на извършено лечение от „МБАЛ Тутракан” ЕООД на пациенти по клинични пътеки за м. декември 2016г., е основателен в предявения размер. С оглед на изложеното, решението на СОС следва да бъде потвърдено като правилно и законосъобразно. Въззиваемата страна не претендира разноски за настоящата инстанция.

ПОТВЪРЖДАВА Решение № 4/04.01.2018 год., постановено по т.д.№ 76/2017 год. по описа на ОС - Силистра

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване в 1-месечен срок от връчването му на страните пред ВКС при условията на чл. 280 ал.1 и ал.2Чл. 280. ⚖️ Практика (117) (4) Ответникът може да подаде пред съответния апелативен съд молба за преразглеждане на решението, постановено в рамките на европейската процедура за искове с малък материален интерес, при условията и по реда на чл. 18 от Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес, изменен с Регламент (ЕС) 2015/2421 на Европейския парламент и на Съвета от 16 декември 2015 г. за изменение на Регламент (ЕО) № 861/2007 за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и Регламент (ЕО) № 1896/2006 за създаване на процедура за европейска заповед за плащане (ОВ, L 341/1 от 24 декември 2015 г.). (5) Съдът изпраща препис от молбата за преразглеждане на другата страна, която в едноседмичен срок от получаването му може да подаде отговор. (6) Молбата за преразглеждане се разглежда в закрито заседание. Съдът, ако прецени за необходимо, може да разгледа молбата в открито заседание. (7) Решението по молбата за преразглеждане не подлежи на обжалване. Изпълнение на чуждестранни актове въз основа на Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и въз основа на Регламент (ЕО) № 805/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 21 април 2004 г. за въвеждане на европейско изпълнително основание при безспорни вземания ГПК.

ВАРНЕНСКИЯТ АПЕЛАТИВЕН СЪД - Търговско отделение в публичното заседание на 04.04.2018 г. в състав: ПРЕДСЕДАТЕЛ: РАДОСЛАВ СЛАВОВ, ЧЛЕНОВЕ: ДАРИНА МАРКОВА, ЖЕНЯ ДИМИТРОВА при секретаря Ели Тодорова, като разгледа докладваното от съдия Р. СЛАВОВ в.т.дело № 109 по описа за 2018 год.,