Решение №118/15.06.2018 ТД №416/2017 АпС В. Търново

Производството е по чл. 258Чл. 258. ⚖️ Практика (4) (1) Решенията на районните съдилища подлежат на обжалване пред окръжните съдилища, а решенията на окръжните съдилища като първа инстанция - пред апелативните съдилища. (2) Жалба може да се подаде срещу цялото решение или срещу отделни негови части. Срок за въззивно обжалване и сл. от ГПК. С решение № 201 от 12.10.2017г. по т. д. № 8/2017г. Окръжен съд - Габрово е осъдил Националната здравноосигурителна каса гр. Севлиево да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение „Д-р Стойчо Христов” ЕООД- гр. Севлиево сумата от 80 161лв., представляваща стойността на извършено лечение на пациенти по клинични пътеки за м. май 2015г. по договор № 070247 от 20.02.2015г. за оказване на БП по КП, ведно със законната лихва от датата на предявяване на иска 08.02.2017г. до окончателното й изплащане,както и сумата от 6886,44лв. разноски по делото.

Въззивна жалба против горното решение е подадена от ответника по делото Н. здравноосигурителна каса - гр. Севлиево с оплакване, че решението е неправилно. Жалбоподателят твърди, че е действал законосъобразно, спазвайки чл.4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015г, както и чл.21 на Приложение 2Б към чл.2 от ПМС 57/2015г. за приемане методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о.../2/ т.2 от ЗЗО/ПМС 57/. Сумите по представените фактури за извършена дейност не следва да надвишават размера на утвърдения годишен прогнозен план за обем дейност и стойност на разходите на изпълнителите на болнична помощ/БП/, определен по реда на ЗБНЗОК и заложен в договора на изпълнителя на БП.

В жалбата се твърди, че РЗОК ежеседмично е информирала изпълнителя по договора за достигнатото изпълнение на съответните месечни стойности, като за периода 11.05.-17.05.2015г. те са били 73%, т.е към средата на месец май болницата е достигнала ¾ от определената стойност и ръководството е следвало да формира листа на чакащите за планов прием, за което е задължено от нормата на чл.22 от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ.

В жалбата се сочи, че лечебното заведение не е изпълнило това си задължение, маркирайки като „спешни” нереално висок процент подлежащи на хоспитализация лица. Твърди се, че през месец май 2015г. болницата е реализирала около 99.5% от приема на пациенти като „Спешни”, което очевидно не можело да отговаря на обективната действителност, а било израз на специфична тенденция, превърнала се в практика. Освен това при подаване на електронния си отчет ищецът е маркирал изпратените за планов прием и приети като планови пациенти за „Спешни”, а хартиените направления били коригирани.

Прави се оплакване, че в първоинстанционното производство въпросът за спешността не е повдиган и че съдът е уважил исковата претенция на основание, което ищецът не е посочил. В жалбата е изтъкнат довод, че цитираната от съда разпоредба на чл.21/4/ от Приложение №2Б на ПМС №57 има съвършено различен смисъл. Тя регламентирала възможност за болницата да поиска допълнително средства за лечение на спешни пациенти, което потвърждавало че спешността е изключение от общото правило и че при всички случаи на спешност финансиращата институция трябвало да удовлетвори искането на изпълнителя за допълнително финансиране в рамките на 5% спрямо определените за месеца стойности.

Искането е да се отмени обжалваното решение и вместо него да се постанови решение, с което да се отхвърли предявения иск.

Ответната по жалбата страна Многопрофилна болница за активно лечение „Д-р Стойчо Христов” ЕООД-гр. С. в писмения си отговор изразява становище за неоснователност на жалбата.

Великотърновският апелативен съд като прецени направените в жалбата оплаквания, доказателствата по делото и доводите на страните, приема за установено следното:

Производството по делото е образувано по предявен иск по чл.79,ал.1Чл. 79. ⚖️ Практика (68) Ако длъжникът не изпълни точно задължението си, кредиторът има право да иска изпълнението заедно с обезщетение за забавата или да иска обезщетение за неизпълнение. Когато се иска обезщетение вместо изпълнение, длъжникът може да предложи първоначално дължимото заедно с обезщетение за забавата, ако кредиторът има още интерес от изпълнението. ЗЗД във вр. с чл.59 ал.1Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... от ЗЗО за сумата от 80 161лв. От фактическа страна се установява следното: На 20.02.2015г. между Н. здравноосигурителна каса гр. С. в качеството на възложител и Многопрофилна болница за активно лечение „Д-р Стойчо Христов” ЕООД-гр. С. в качеството на изпълнител на основание чл.59 ал.1 от Закона за здравното осигурявани и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности, сключен между Н. лекарски съюз за 2015г. е сключен договор № 0* за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Съгласно чл.1 от сключения между страните договор изпълнителят се задължава да оказва на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по пар.2 ал.1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015г. и на лицата по пар.7 ал.1 от ЗБНЗОК за 2015 г. болнична медицинска помощ/БМП/ по клинични пътеки/КП/ от приложение № 5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2014г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Към договора са сключени допълнителни споразумения, част от които са представени по делото. С допълнителните споразумения от 4 март 2015г. и 24 март 2015г. се променя Приложение № 2 към сключения между страните договор, в което са отразени стойностите на дейностите в БМП, като с първото допълнително споразумение приложение № 2 се променя считано от 27 февруари 2015г., а с второто-считано от 23 март 2015г. В Приложение № 2 към първото допълнително споразумение не са отразени стойности в БМП за месец май 2015г., а в Приложение № 2 към второто споразумение са месец май 2015г. е посочена стойност на дейностите в БМП 247 682 лв., като това приложение е подписано с особено мнение от управителя на болницата-ищец по делото. С допълнителното споразумение № 3 от 07.04.2015г. са изменени клаузи на процесния договор от раздел І, раздел V и раздел VІІ в съответствие с Постановление № 57 от 16.03.2015г. на Министерски съвет за приемане методики за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО. С допълнително споразумение № 4 от 14.04.2015г. се променя Приложение № 2 към договора, като стойностите на дейностите по БМП за месец май 2015г. са в размер на 225 682 лв. С Допълнително споразумение № 5 от 5.0.5.2015г. във връзка с изпълнение решение на НС на НЗОК по заявление на директора на ищцовата болница за покриване на преразхода по клинични пътеки от предходни месеци за сметка на месец април 2015г. и месец май 2015г., Приложение № 2 е изменено, като за месец май 2015 г. стойностите на БМП са 200 615 лв. С Допълнително споразумение № 6 от 14 май 2015г. , считано от 14 май 2015г. се променя Приложение № 2 като за месец май 2015г. стойностите за БМП по клинични пътеки са в размер на 200 615. С Допълнително споразумение № 7 от 18 май 2015г. , считано от тази дата страните са променили Приложение № 2 към договора като стойностите видно от приложението за месец май 2015 г. са 204 786 лв. С Допълнително споразумение № 8 от 28 май 2015г., считано от 25 май 2015г. страните са променили Приложение № 2 към договора като видно от същото стойностите за месец май 2015г. за БМП са в размер на 196 613 лв. С Допълнително споразумение № 9 от 9.06.2015г., считано от 9.06.2015г. е променено Приложение № 2 към договора, като видно от същото стойностите за месец май 2015г. за БМП са в размер на 208 385 лв. Горепосочените девет на брой допълнителни споразумения към процесния договор са представени по делото от ответника и към всяко едно от тях е приложено и Приложение № 2 към договора.

По делото е представена фактура № 2* от 10 юни 2015г. на обща стойност 205 118 лв., издадена от ищеца, придружена с две спецификации, едната за извършени дейности по клинични пътеки през месец май 2015г. за 11 907 лв./довършени през май/ и другата за извършени дейности по клинични пътеки през месец май за 193 211 лв. Не се спори от страните, че дължимата сума по фактура № 26 715/10.06.2015г. е изплатена на ищеца. На 30.09.2016г. ищецът е издал фактура № 2* за извършени дейности по процесния договор по клинични пътеки и спецификация за сумата от 80161 лв. Фактурата и спецификацията са изпратени на РЗОК-Габрово. С писмо от 3.10.2016г. РЗОК-Габрово до ищеца е върнала фактурата, тъй като е за дейност, надвишаваща месечните стойности след прилагане на чл.21 от Приложение №2Б към чл.2 „методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ към ПМС № 57/16.03.2015г. и е отказала заплащането й. Ответникът не спори, че включените в спецификацията за болнична медицинска помощ по договор №070247/20.02.2015г. дейности по клинични пътеки за м.май 2015г. на обща стойност 80 161лв., за които е издадена фактура №27089/30.09.2016г., са извършени от ищеца. Не е спорно по делото, че посочените в спецификацията дейности са отчетени от изпълнителя по процесния договор като спешни. Не се твърди и не са представени доказателства за това ищецът да е подавал в РЗОК писмено заявление за извършване на корекция по реда на чл.21,ал.4 от ПМС№57 /16.03.2015г. за приемане на методика за остойностяване и за заплащане на МП по чл.55,ал.2,т.2Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО.

От заключението на назначената и приета от първостепенният съд съдебно икономическа експертиза, изготвена от вещото лице И. К., се установява следното: Съгласно чл.4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015г. НЗОК определя за всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци. В рамките на тези стойности РЗОК определят в договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, месечни стойности за дейностите, които ще бъдат заплатени при спазване на определени изисквания. Месечните стойности за болнична медицинска помощ и тяхното изменение се утвърждават от НЗОК. Определянето на месечните стойности и техните изменения се извършва по Правила, приети от надзорния съвет на НЗОК. В процесния период, с Решения на Надзорния съвет на НЗОК Правилата са променяни няколкократно и след всяко такова решение, са следвали писма на РЗОК в резултат на които са сключвани допълнителни споразумения за изменения на договорите с изпълнителите на болнична помощ по клинични пътеки. На 16.03.2015г. е прието ПМС № 57, което отменя ПМС № 94 от 24.04.2014г.

Според заключението на експертизата утвърдените стойности по Приложение № 2 към процесния договор за месеца януари и февруари 2015г. са съответно 212 360 лв. и 215 142 лв. В заключението вещото лице изяснява, че сумата за януари се заплаща за дейност, извършена през месец декември 2014г., а сумата за месец февруари –за дейност, извършена през месец януари 2015г. С писмо от 27.02.201г. управителят на НЗОК, в изпълнение на Решение на НС на НЗОК от 27.02.2015г. изпраща утвърдените стойности за заплащане на дейностите по болничната помощ през месец март, касаещи дейност, извършена през месец февруари 2015г. С допълнително споразумение от 04.03.2015г. са променени стойностите по Приложение № 2 към процесния договор, като видно от заключението на вещото лице стойността за месец януари от 212360 лв. се запазва, стойността за месец февруари се променя на 215137 лв., а за месец март се определя стойност 215 142 лв. С писмо от 23.03.2015г. на Управителя на НЗОК се информира РЗОК, че следва да се изпълни решение на НС на НЗОК от 23.03.2015г. и към писмото е приложена таблица за утвърденото от НС на НЗОК месечно разпределение на годишните стойности. В заключението на експертизата са посочени в таблица месечните стойности за болнична помощ за ищеца за всички месеци от 2015г., като за месец юни, през който ще се разплаща извършената през месец май 2015г. стойността е 247682 лв. До този момент видно от приложените по делото допълнителни споразумения и заключението на вещото лице не е имало утвърдени месечни стойности за ищцовата болница за всички месеци от годината, а само за първото тримесечие. Въз основа на горното писмо е подписано Допълнително споразумение от 24.03.2015г. за промяна на Приложение № 2 към договора като за м.май 2015г. стойността за дейностите в БМП е определена на 247 682лв., платима през м.юни. Следващата промяна на Приложение № 2 към договора е направена с подписаното Допълнително споразумение № 4 от 14.04.2015г., съгласно което стойността за дейностите в БМП за м.май 2015г. е определена на 225 682лв. Промяната е извършена по искане на управителя на болницата ищец в производството за покриване на спешни дейности, извършени през предходни дейности, което е станало за сметка на стойността през второто тримесечие. Следва ново решение на НС на НЗОК от 28.04.2015г., с което се приемат изменения и допълнения на Правилата като се изважда стойността на няколко дейности по определени клинични пътеки поради това се изпращат на РЗОК утвърдени коригирани стойности за дейностите на болничната помощ и месечното разпределение. С Допълнително споразумение № 5 от 05.05.2015г. към договора стойността за месец юни за извършена през май дейност се намалява на 200 615 лв. С последващото споразумение № 7 от 18.05.2015г. стойността за БМП за месец май отново е променена и става 204 786лв. С писмо от 27май 2015г. на управителя на НЗОК до РЗОК се иска да се създаде организация за изпълнение на решение на НС на НЗОК от 25.05.2015г., с което са приети изменения и допълнения на Правилата. Към писмото са приложени утвърдени от НС на НЗОК нови коригирани годишни стойности на дейностите за БМП и нови месечни разпределения, които отчитат измененията в Правилата. Във връзка с това писмо се сключва Допълнително споразумение № 8 от 28.05.2015г. към процесния договор, с което дължимата за дейността за месец май сума, платима през месец юни се променя на 196 613 лв. След това се сключва допълнително споразумение № 9 от 9.06.2015г. с което стойността за дейностите през месец май се променя на 208 385 лв. В заключението на вещото лице подробно е посочено какво се включва в тази сума, а именно: утвърдената сума от 196 613 лв. за дейност на лечебното заведение през месец май, увеличена със сумата от 445 лв. за неплатени два случая през месец април и 500 лв. възстановени неправомерно получени суми или общо сумата 197 558 лв. Към тази сума се прибавят и сумите от извадените за месец май клинична пътека № 141 за 5800 лв. и клинична пътека № 279 за 1760 лв. след което се получава сумата от 205 118 лв. Разликата от 3267 лв. между сумата посочена в споразумението от 208385 лв. и 205 118 представлява платени през юни 3267 лв. за извадените клинични пътеки/след решението на НС на НЗОК от 25.05.2015г./, от които 787 лв. за дейност през месец април и 2480 лв. за дейност през месец март. В заключението на експертизата се посочва, че утвърдената стойност за дейност на ищеца през май е 196 613 лв., като с допълнителното споразумение № 9 от 9.06.2015г. тя е променена на 208 385 лв. като увеличението от 12 222 лв. е за заплащането на отчетени дейности през месец март и април по клинични пътеки за раждане, както и за неплатени два случая за април. В заключението на експертизата е посочено, че превишението на определената с допълнително споразумение № 9 от 9.06.2015г. стойност на болнична медицинска дейност е в размер на 80 161 лв. Заключението на експертизата е, че приложената по делото спецификацията към фактура №27089 от 30.09.2016г./ на л.36-37 от делото/ на обща стойност 80 161лв., са включени 152 случая по 50 клинични пътеки и клинични процедури, по които е извършена болнична медицинска дейност през месец май 2015г., която дейност е извършена след достигането от ищец;а на утвърдената месечна стойност през месец май. В допълнителното си заключение вещото лице К. посочва, че определената стойност за месец май съгласно методиката, посочена в раздел ІІІ на „Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл.4 ал.1 т.1 и т.2 и за използване на средствата от резерва по чл.1 ал.2 ред1.4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015г.” би следвало да бъде е 273 203 лв., а коригирана в съответствие с изискването на чл.31 ал.5 от ПМС № 57/2015г. би следвало да е 247 682 лв.

При така установеното от фактическа страна въззивният съд прави следните правни изводи: Обжалваното решение е валидно и допустимо. След съвкупна преценка на събраните по делото доказателства въззивният съд намира, че предявеният иск по чл.79 ал.1Чл. 79. ⚖️ Практика (68) Ако длъжникът не изпълни точно задължението си, кредиторът има право да иска изпълнението заедно с обезщетение за забавата или да иска обезщетение за неизпълнение. Когато се иска обезщетение вместо изпълнение, длъжникът може да предложи първоначално дължимото заедно с обезщетение за забавата, ако кредиторът има още интерес от изпълнението. ЗЗД във вр. с чл.59 ал.1Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... от ЗЗО за сумата от 80 161лв., е основателен и следва да се уважи. Съображенията за това са следните: Между страните по делото е сключен договор от 20.02.2015г., по силата на който Многопрофилна болница за активно лечение „Д-р Стойчо Христов” ЕООД-гр. С. като изпълнител се е задължила да оказва на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по пар.2 ал.1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015г. и на лицата по пар.7 ал.1 от ЗБНЗОК за 2015 г. болнична медицинска помощ/БМП/ по клинични пътеки/КП/ от приложение № 5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2014г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, подробно посочени в договора/чл.1 ал.1 от договора/. НЗОК като възложител по договора се е задължила да заплаща за дейностите по ал.1. Не се спори от страните по делото, че през месец май 2015г. ищецът е оказал болнична медицинска дейност по клинични пътеки, посочени в договора. За част от извършената през месец май 2015г. болнична медицинска дейност ответникът НЗОК е заплатил на ищеца 205 118 лв. по фактура № 2* от 10 юни 2015г. За извършената от ищеца също през месец май 2015г. болнична медицинска дейност на стойност от 80161 лв., посочени подробно в представената по делото спецификация, ответникът не е заплатил. Въззивният съд приема, че ищецът е изправна страна по процесния договор, тъй като в изпълнение на задълженията си по договора по чл.1 и чл.5 от договора, е оказал болнична медицинска помощ на здравноосигурени лица по клинични пътеки, подробно посочени в спецификацията, които са включени в пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК съгласно Наредба №40/24.11.2004г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК /действала за процесния период/ и НРД за МД за 2015г., като всички КП за м.май 2015г. на обща стойност 80 161лв. Ответникът не оспорва, че болничната медицинска помощ на тази стойност е извършена от лечебното заведение. Не се оспорва, че тя е отчетена като спешни случаи. Начина на отчитане на извършените дейности по представената от ищеца спецификация не се оспорва от ответника и в производството пред въззивната инстанция.

Въззивният съд намира, че възражението на ответника, че не дължи исковата сума, тъй като тя е за дейност, която надвишава месечните стойности след прилагане на чл.21 от Приложение № 2Б към чл.2 „Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ” към ПМС №57/16.03.2015г. и че ищецът е следвало да формира листа на чакащите, е неоснователно. Съгласно приетата методика с ПМС №57/16.03.2015г, в чл.21,ал.4 от Приложение № 2Б към чл.2 е предвидено, че при достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя на БМП за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, следва да се формира листа на чакащите. Предвидено е, че за случаите на спешна диагностика и лечение, изпълнителят на БМП може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличаване на размера на месечната стойност на разходите за дейностите в БМП в приложение №2 от индивидуалния договор за сметка на стойностите за следващите месеци от тримесечието или утвърдените стойности за следващото тримесечие, в размер до 5%. В разглеждания случай ответникът не е доказал възражението си, че ищецът е следвало да формира листа на чакащите и да не оказва болнична медицинска помощ на здравноосигурени лица, поради достигане на месечните стойности. От представените по делото допълнителни споразумения към процесния договор и от заключението на съдебно-икономическата експертиза се установява, че няколкократно месечните стойности за болнична помощ за 2015г. са променяни по силата на различни решения на Надзорния съвет на НЗОК, включително и тази за месец май 2015г. В течение на месец май 2015г. през който ищецът е оказвал болнична медицинска помощ на здравноосигурени лица, месечната стойност за дейностите през същия месец май няколко пъти и променяна-с Допълнително споразумение № 5 от 05.05.2015г. стойността се намалява на 200 615 лв., с Допълнително споразумение № 7 от 18.05.2015г. стойността за БМП за месец май отново е променена и става 204 786лв., с Допълнително споразумение № 8 от 28.05.2015г. дължимата за дейността за месец май сума, платима през месец юни се променя на 196 613 лв., с Допълнително споразумение № 9 от 9.06.2015г. стойността за дейностите през месец май се променя на 208 385 лв. При това непрекъснато променяне на стойността на болничната медицинска помощ за месец май и то след като месецът е започнал и медицински дейности се извършват, няма как ищецът да е бил наясно какъв е определеният му лимит за дейността през месец май. Още повече, че стойността за месец май е била променена и през следващия месец юни, в който дейностите вече са били извършени. С оглед на тези непрекъснати промени в размера на стойностите за БМП за месец май, извършвани през самия месец, а и в следващия, ищецът е бил в невъзможност да следи дали надвишава определения лимит и да формира листа на чакащите.

Възражението на ответника, че ищецът ежеседмично е получавал справки от РЗОК за достигнатия % от определената месечна стойност и е знаел дали надвишава определения лимит, е неоснователно и недоказано. В течението на месец май не е имало как ищецът да се следи дали надвишава лимита, тъй като той е променян четири пъти, а през това време ищецът е бил задължен по договора и е оказвал болнична медицинска помощ. Възражението на ответника би било основателно, само ако в началото на месец май определената за този месец болнична медицинска помощ е ясна е не се променя последващо през същия месец. След като с решенията на свой орган, ответникът е правил непрекъснати промени в стойностите за БМЦ, определени за ищеца, то той е поставил изпълнителя на болничната помощ, в случая ищеца, в невъзможност да спази разпоредбата на чл.21 ал.4 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ от 20.03.2015г. при наличието на задължението, вменено му със закона/ ЗЗО и ЗЗ/, включително и с процесния договор, да оказва болнична медицинска помощ на здравноосигурени лица. В чл.35Чл. 35. ⚖️ Практика (106) (1) (Предишен текст на чл. 35 - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените имат право: 1. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК; 2. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК; 3. на спешна помощ там, където попаднат; 4. да получават информация от РЗОК за договорите, сключени от нея с изпълнителите на медицинска помощ; 5. да участват в управлението на НЗОК чрез свои представители; 6. да подават жалби пред директора на съответната РЗОК при нарушения на закона и на договорите; 7. (нова - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) да получат документ, необходим за упражняване на здравноосигурителните им права в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност; 8. (нова - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) на трансгранично здравно обслужване по реда на глава втора, раздел ХІІ. (2) (Нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените лица имат право да подават жалби пред директора на съответната РЗОК, когато не са удовлетворени от медицинските дейности, свързани с оказаната медицинска помощ. Жалбата се подава по реда на глава втора, раздел X, като в нея се описват причините и се посочва най-малко едно от следните основания: 1. отчетена, но неизвършена медицинска дейност; 2. качество на медицинската помощ, което не съответства на критериите за качество, определени в националните рамкови договори; 3. отказан достъп до медицинска документация; 4. получени от изпълнител на медицинска или дентална помощ суми без правно основание. от ЗЗО в правата на задължително осигурените лица са включени получаването на медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, както и на спешна помощ там, където попаднат. Разпоредбата на чл.81Чл. 81. ⚖️ Практика (62) (1) Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. (2) Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; 2. равнопоставеност при оказване на медицинската помощ с приоритет за деца, бременни и майки на деца до 1 година; 3. сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; 4. зачитане правата на пациента. (3) Условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по ал. 1 се определят с наредба на Министерския съвет. от ЗЗ постановява, че всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на ЗЗО. Освен това от представените пред въззивната инстанция решение № 5750/29.08.2016г. на Административен съд София-град по адм.д. № 7527/2015г. е видно, че е обявено за нищожно Решение РД-НС-04-9/27.01.2015г. на Надзорния съвет на НЗОК в частта му по т.2 и 3, с които е прието да се разпределят до 95% от средствата, получени през 2014г. на изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които има спешна диагностика и лечение и до 90% от средствата, получени през 2014г. на изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които няма спешна диагностика и лечение. С решението е прието, че НС на НЗОК няма материална компетентност да приема такива стойности, тъй като стойността на разходите е определена със закон. Съобразно с чл.4 ал.1 от ЗБНЗОК НЗОК следва да извърши разпределението в рамките на приетите от закона стойности, а не да определя друг обем. Горепосоченото решение е потвърдено с решение на ВАС № 493/12.01.2018г. по адм.д. № 11702/2016г. По делото няма представени доказателства, от които да е видно, че ищецът е уведомен, че извършва дейности над определената месечна стойност и не е спазил задължението си да формира листа на чакащите. Предвид гореизложеното ответникът няма основание да откаже заплащането на извършената от ищеца БМП в размер на сумата от 80 161 лв. и дължи заплащането им.

Освен изложеното по-горе, въззивният съд споделя изцяло изводите на първостепенният съд, че по делото не установено, че за процените дейности по КП, чието заплащане се претендира, е следвало да бъде формирана листа на чакащите в хипотезата на чл.21,ал.4 от Приложение № 2Б към ПМС №57/ 16.03.2015г. и че тези случаи са отчетени от изпълнителя като прием по спешност и като такива следва да бъдат заплатени. Възможността да се извърши хоспитализация в условията на спешност на ЗОЛ при необходимост от болнично лечение е регламентирана в чл.177,ал.2 от НРД за 2015г. Съгласно чл.21 ал.4 от Приложение № 2Б към ПМС №57/16.03.2015г. случаите на спешна диагностика и лечение не се включват в листата на чакащите, която следва да се формира от изпълнителя на БМП при достигане на съответните месечни стойности на дейностите в БМП, водещи до липсата на капацитет за хоспитализации. Правилен е извода на първостепенният съд, че за тези случаи не е постановено, че не подлежат на заплащане и че за ищеца не съществува законова възможност да откаже извършването на тези дейности и да не хоспитализира такива ЗОЛ за болнично лечение. Тези изводи са подробно аргументирани от първата инстанция и въззивият съд препраща към мотивите, изложени в първоистанционното решение. С оглед на изложеното предявеният иск следва да бъде уважен, тъй като ищецът е извършил медицински дейности в размер на исковата сума, които са изпълнени в съответствие с договора и ответникът дължи тяхното заплащане на основание чл.3, ал.1,т.3 от договора и чл.45Чл. 45. ⚖️ Практика (429) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; 2. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания; 3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 4. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; 5. неотложна медицинска помощ; 6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; 7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; 9. (изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) дентална помощ; 10. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински грижи при лечение в дома; 11. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; 12. (нова - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 11 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 13. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 12 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска експертиза на трудоспособността; 14. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 13 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) транспортни услуги по медицински показания. 15. (нова - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. [*]) медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за... ЗЗО и не е налице основание да откаже плащането им.

Оплакването на жалбоподателя, че не е изследван въпроса дали всички дейности, предмет на исковата сума, които са отчетени като спешни случаи, действително са били такива, е неоснователно. Ответникът преди завеждане на делото е разполагал с отчетите на ищеца и пълната медицинска документация, във връзка с процесните медицински дейности и е знаел, че те са отчетени като спешни. Това обстоятелство не се е оспорвало пред първата инстанция, не се оспорва и пред въззивната инстанция. Ответникът с писмения си отговор не е оспорил това обстоятелство, че случаите са неправилно отчетени като спешни. Поради липсата на възражение в тази насока, доказателства не са ангажирани. Първоинстанционният съд е указал с доклада по делото, че ответникът следва да докаже възражението си, че дейностите се извън определените стойности и че за тях е следвало да се формира листа за чакащите. Като е твърдял, че следва да се формира листа на чакащите, ответникът е следвало да установи, че случаите са планови, а не спешни. В тази насока ответникът въпреки указаната му доказателствена тежест, не е ангажирал доказателства. Ето защо искането за събиране на доказателства в тази насока пред въззивната инстанция, беше оставено без уважение, поради настъпилата преклузия. Тъй като крайният извод на първоинстанционният съд съвпада с извода на въззивната инстанция за уважаване на предявения иск, то обжалваното решение следва да бъде потвърдено.

При този изход на делото жалбоподателят следва да бъде осъден да заплати на ответната по жалбата страна сумата от 3000 лв. за направените от нея разноски за адвокатско възнаграждение за тази инстанция. Неоснователно е искането на жалбоподателя за връщане на заплатената от него държавна такса по въззивната жалба. НЗОК не е държавно учреждение, поради което не е освободена от заплащане на държавна такса. Ето защо искането за връщане на държавната такса следва да се остави без уважение.

Водим от горното Великотърновският апелативен съд Р Е Ш И:

ПОТВЪРЖДАВА решение № 201 от 12.10.2017г. на Окръжен съд-Габрово, постановено по т. д. № 8/2017г. по описа на същия съд.

ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса, ЕИК121858220, със седалище и адрес на управление гр. С., ул. ”. №1 да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение „Д-р Стойчо Христов” ЕООД-гр. Севлиево, ЕИК107507982, гр. С., ул.”С”№147 сумата от 3000 лв. за направените разноски пред въззивната инстанция.

ОСТАВЯ БЕЗ УВАЖЕНИЕ искането на Н. здравноосигурителна каса-гр. С. за връщане на внесената държавна такса по въззивната жалба, като неоснователно.

Решението подлежи на обжалване пред Върховния касационен съд в едномесечен срок от съобщаването му на страните.

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ДАНИЕЛА ДЕЛИСЪБЕВА, ЧЛЕНОВЕ: ИЛИЯНА ПОПОВА, ГАЛЯ МАРИНОВА при участието на секретаря Ина Стоянова, като сложи на разглеждане в. т. д. № 416/2017г.