Решение №1109/10.05.2019 ТД №5177/2018 АпС София

Решение №1109/10.05.2019 ТД №5177/2018 АпС София

Производството е по чл. 258Чл. 258. ⚖️ Практика (4) (1) Решенията на районните съдилища подлежат на обжалване пред окръжните съдилища, а решенията на окръжните съдилища като първа инстанция - пред апелативните съдилища. (2) Жалба може да се подаде срещу цялото решение или срещу отделни негови части. Срок за въззивно обжалване и следващите от ГПК. Образувано е по въззивна жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение „Света Анна АД София срещу решение № 1626 от 31.07.2018 г. по т.д.№ 450/2018 г. на Софийския градски съд, VІ т.о., 16 състав, с което е отхвърлен предявеният от жалбоподателя срещу Националната здравноосигурителна каса, иск с правна квалификация чл. 79, ал. 1Чл. 79. ⚖️ Практика (68) Ако длъжникът не изпълни точно задължението си, кредиторът има право да иска изпълнението заедно с обезщетение за забавата или да иска обезщетение за неизпълнение. Когато се иска обезщетение вместо изпълнение, длъжникът може да предложи първоначално дължимото заедно с обезщетение за забавата, ако кредиторът има още интерес от изпълнението. ЗЗД за сумата 30 000 лева- частичен от 911 925 лева, претендирана като стойност на извършени медицински услуги и оказана болнична помощ по клинични пътеки през периода м. януари, м. март, м. юни, м. октомври, м. ноември и м. декември на 2016 г., дължима на основание договор № 22-2515/26.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.

Ищец:

Във въззивната жалба се твърди, че първоинстанционният съд не е извършил съвкупна преценка на събраните доказателства и не е обсъдил всички доводи на ищеца, съобразно изискването на чл. 236, ал. 2Чл. 236. ⚖️ Практика (8) (1) Решението трябва да съдържа: 1. датата и мястото на постановяването му; 2. посочване на съда, имената на съдиите, на секретаря и на прокурора, когато той е взел участие в делото; 3. номера на делото, по което се постановява решението; 4. имената, съответно наименованието и адреса на страните; 5. какво постановява съдът по съществото на спора; 6. в тежест на кого се възлагат разноските; 7. (нова - ДВ, бр. 86 от 2017 г.) банковата сметка, по която да се преведат присъдените суми, или друг посочен от ищеца начин за плащане; 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 86 от 2017 г.) подлежи ли решението на обжалване, пред кой съд и в какъв срок. (2) Към решението си съдът излага мотиви, в които се посочват исканията и възраженията на страните, преценката на доказателствата, фактическите констатации и правните изводи на съда. (3) Решението се подписва от всички съдии, взели участие в постановяването му. Когато някой от съдиите не може да го подпише, председателят или старшият съдия отбелязва върху решението причините за това. Решение при признание на иска от ГПК, а едностранчиво се е произнесъл само доводите, наведени от ответника, които са в подкрепа на изложените в решението мотиви, обусловили крайния извод на съда.

Изложено е, че между страните е безспорно, че ищцовото лечебно заведение действително е изпълнило процесните медицински дейности по клинични пътеки, тяхната цена, както и обстоятелството, че макар да са били своевременно отчетени пред органите на НЗОК, те не са били заплатени след заявяването им от ищеца.

Оспорено е становището на съда, че лечебното заведение се е съгласило безусловно с ограничаване на обемите медицинска дейност съгласно приложение № 2 от индивидуалния договор, с довода за нищожност на клаузите, в които са посочени стойности, в рамките на които на изпълнителя на медицинската помощ следва да се заплащат извършените от него дейности, поради противоречие с правото на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ, установено в чл.35, ал.1, т.1Чл. 35. ⚖️ Практика (106) (1) (Предишен текст на чл. 35 - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените имат право: 1. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК; 2. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК; 3. на спешна помощ там, където попаднат; 4. да получават информация от РЗОК за договорите, сключени от нея с изпълнителите на медицинска помощ; 5. да участват в управлението на НЗОК чрез свои представители; 6. да подават жалби пред директора на съответната РЗОК при нарушения на закона и на договорите; 7. (нова - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) да получат документ, необходим за упражняване на здравноосигурителните им права в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност; 8. (нова - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) на трансгранично здравно обслужване по реда на глава втора, раздел ХІІ. (2) (Нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените лица имат право да подават жалби пред директора на съответната РЗОК, когато не са удовлетворени от медицинските дейности, свързани с оказаната медицинска помощ. Жалбата се подава по реда на глава втора, раздел X, като в нея се описват причините и се посочва най-малко едно от следните основания: 1. отчетена, но неизвършена медицинска дейност; 2. качество на медицинската помощ, което не съответства на критериите за качество, определени в националните рамкови договори; 3. отказан достъп до медицинска документация; 4. получени от изпълнител на медицинска или дентална помощ суми без правно основание. от ЗЗО.

Развити са съображения, че съгласно чл.35Чл. 35. ⚖️ Практика (106) (1) (Предишен текст на чл. 35 - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените имат право: 1. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК; 2. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК; 3. на спешна помощ там, където попаднат; 4. да получават информация от РЗОК за договорите, сключени от нея с изпълнителите на медицинска помощ; 5. да участват в управлението на НЗОК чрез свои представители; 6. да подават жалби пред директора на съответната РЗОК при нарушения на закона и на договорите; 7. (нова - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) да получат документ, необходим за упражняване на здравноосигурителните им права в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност; 8. (нова - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) на трансгранично здравно обслужване по реда на глава втора, раздел ХІІ. (2) (Нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените лица имат право да подават жалби пред директора на съответната РЗОК, когато не са удовлетворени от медицинските дейности, свързани с оказаната медицинска помощ. Жалбата се подава по реда на глава втора, раздел X, като в нея се описват причините и се посочва най-малко едно от следните основания: 1. отчетена, но неизвършена медицинска дейност; 2. качество на медицинската помощ, което не съответства на критериите за качество, определени в националните рамкови договори; 3. отказан достъп до медицинска документация; 4. получени от изпълнител на медицинска или дентална помощ суми без правно основание. от ЗЗО здравноосигурените лица имат право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета здравни дейности, гарантирани от НЗОК, а лечебното заведение като неин изпълнител е длъжно да я предостави. Изложено е, че на безусловното и неотменимо право на здравноосигуреното лице да получи медицинска помощ и невъзможността лечебното заведение да му откаже оказването на такава, съответства задължението на НЗОК по чл.45 и чл.47Чл. 47. ⚖️ Практика (9) (Изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Закупуването на оказаната на осигуреното лице медицинска помощ се извършва от РЗОК, като средствата се превеждат на предоставилия я изпълнител. от ЗЗО да заплаща на изпълнителя, който я е предоставил, стойността на съответните дейности. Затова жалбоподателят счита за неправилни съображенията на съда че със сключването на договор № 22-2515/26.02.2015 г. и допълнителните споразумения към него, лечебното заведение се е съгласило безусловно с ограничаване обема на медицинската дейност.

Поддържа се, че е недопустимо обемът на предоставяната медицинска помощ да бъде ограничаван както с подзаконов нормативен акт, така и с индивидуален договор, както и че лимити за заплащане на болничната помощ не са предвидени нито в Националния рамков договор за 2015г., нито в ПМС № 57/2015 г. и в Наредба № 2/2016 г.

Наведен е довод, че в нарушение на чл.235, ал.3Чл. 235. ⚖️ Практика (31) (1) Решението се постановява от съдебния състав, участвал в заседанието, в което е завършено разглеждането на делото. (2) Съдът основава решението си върху приетите от него за установени обстоятелства по делото и върху закона. (3) Съдът взема предвид и фактите, настъпили след предявяване на иска, които са от значение за спорното право. (4) Решението заедно с мотивите към него се изготвя в писмена форма. (5) Съдът обявява решението си с мотивите най-късно в едномесечен срок след заседанието, в което е завършено разглеждането на делото. Решението се обявява в регистъра на съдебните решения, който е публичен и всеки има право на свободен достъп до него. Съдържание на решението от ГПК, първоинстанционният съд не е обсъдил настъпилото след предявяването на иска обстоятелство, което е от значение за предмета на спора, а именно обявяването на нищожността на Наредба № 2/25.03. 2016г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, с решение на тричленен състав на ВАС, постановено по адм.д. № 5798/2017г., 6 отд., потвърдено с решение на петчленен състав на ВАС по адм.д. № 13830/2017г. Поддържа се, че наредбата е „преюдициална“ по отношение на Решение № РД-НС-04- 24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК, с което е изменен и допълнен Н. за 2015 г., поради това, че не е подписан нов рамков договор с Българския лекарски съюз.

Направено е искане за отмяна на обжалваното решение и за постановяване на друго, с което искът да бъде уважен.

Ответник:

Въззиваемата Национална здравноосигурителна каса оспорва въззивната жалба. В писмения отговор, депозиран по реда на чл.263, ал.1Чл. 263. ⚖️ Практика (17) (1) След като приеме жалбата, съдът изпраща препис от нея заедно с приложенията на другата страна, която в двуседмичен срок от получаването им може да подаде отговор на жалбата. За отговора се прилагат съответно разпоредбите на чл. 259, ал. 2 - 4, чл. 260, т. 1, 2, 4 и 7 и от ГПК, се твърди, че в чл.2, ал.1, т.1Чл. 2. ⚖️ Практика (25) Съдилищата са длъжни да разгледат и разрешат всяка подадена до тях молба за защита и съдействие на лични и имуществени права. Добросъвестност от Н. за медицинските дейности за 2015 г., НЗОК възлага чрез сключване на договори с изпълнителите оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица, договорена по вид, обхват и качество в Националния рамков договор, съгласно чл. 55, ал. 2Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО.

Поддържа се, че дейностите, които са извън видовете и количествата, договорени с индивидуалните договори, не са предмет на отношенията между страните. С позоваване на чл.4 от сключения с жалбоподателя договор, в отговора се твърди, че изпълнителят има право да получи договореното заплащане само за извършената, отчетена и потвърдена от възложителя дейност при условията, в сроковете и по реда, определен в Методика за заплащане и договора, поради което за да възникне задължението за плащане не е достатъчно съответните документи да бъдат получени от НЗОК.

Формулирано е искане за потвърждаване на обжалваното решение.

Мотиви:

Съдът, като прецени доводите и възраженията на страните, във връзка с доказателствата по делото, съобразно чл. 235Чл. 235. ⚖️ Практика (31) (1) Решението се постановява от съдебния състав, участвал в заседанието, в което е завършено разглеждането на делото. (2) Съдът основава решението си върху приетите от него за установени обстоятелства по делото и върху закона. (3) Съдът взема предвид и фактите, настъпили след предявяване на иска, които са от значение за спорното право. (4) Решението заедно с мотивите към него се изготвя в писмена форма. (5) Съдът обявява решението си с мотивите най-късно в едномесечен срок след заседанието, в което е завършено разглеждането на делото. Решението се обявява в регистъра на съдебните решения, който е публичен и всеки има право на свободен достъп до него. Съдържание на решението от ГПК, във връзка с чл.273Чл. 273. ⚖️ Практика (40) Доколкото няма особени правила за производството пред въззивната инстанция, се прилагат съответно правилата за производството пред първата инстанция. Глава двадесет и първа. ОБЖАЛВАНЕ НА ОПРЕДЕЛЕНИЯТА Обжалване с частна жалба от ГПК, приема следното : Въззивната жалба е подадена в процесуално- преклузивния срок по чл.259, ал.1Чл. 259. ⚖️ Практика (481) (1) Жалбата се подава чрез съда, който е постановил решението, в двуседмичен срок от връчването му на страната. (2) Срокът за въззивно обжалване се прекъсва с подаването на молба за правна помощ и не тече, докато молбата се разглежда. (3) От влизането в сила на решението за отхвърляне на молбата по ал. 2 започва да тече нов срок, а в случай на уважаването и новият срок започва да тече от връчването на първоинстанционното решение на назначения служебен адвокат. (4) Подаването на следваща молба за правна помощ не спира и не прекъсва срока за въззивно обжалване. Съдържание на въззивната жалба от ГПК, срещу валиден и допустим съдебен акт и от надлежно легитимирана страна с правен интерес от обжалването, поради което е процесуално допустима.

Безспорно е между страните по делото, а това се установява и от събраните доказателства, че при условията на чл. 59, ал. 1Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... от ЗЗО между Националната здравноосигурителна каса, чрез Столичната З. и „Многопрофилна болница за активно лечение „С. А. [фирма] е сключен договор № 22-2515/26.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, изменен с допълнителни споразумения (включително допълнително споразумение № 30/25.05.2016 г.), част от който съставлява приложение № 2 „Стойности на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за злокачествени заболявания в условията на БМП“. Съгласно клаузата на чл.1 от договора, изпълнението се е задължил да оказва на здравноосигурените лица, на здравнонеосигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г. (ЗБНЗОК за 2015 г.) (за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2Чл. 82. ⚖️ Практика (297) (1) Извън обхвата на задължителното здравно осигуряване на българските граждани се предоставят медицински услуги, които са свързани със: 1. медицинска помощ при спешни състояния; 1а. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) интензивно лечение на здравно неосигурени лица; 2. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 01.07.2009 г.) профилактични прегледи и изследвания и акушерската помощ за всички здравно неосигурени жени, независимо от начина на родоразрешение, по обхват и по ред, определени с наредба на министъра на здравеопазването; 3. (предишна т. 2 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) стационарна психиатрична помощ; 3а. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) комплексно диспансерно (амбулаторно) наблюдение на здравно неосигурени лица с психични заболявания; 3б. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) лечение със субституиращи и поддържащи програми с метадон и дневни психорехабилитационни програми; 4. (предишна т. 3 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) осигуряване на кръв и кръвни продукти; 5. (предишна т. 4 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) трансплантация на органи, тъкани и клетки; 6. (предишна т. 5 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) задължително лечение и/или задължителна изолация; 6а. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) осигуряване на медицински дейности при пациенти с инфекциозни заболявания по списък, определен с наредба на министъра на здравеопазването, включително за предотвратяване на епидемиологичен риск; 6б. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) комплексно диспансерно (амбулаторно) наблюдение на здравно неосигурени лица с кожно-венерически заболявания; 6в. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) осигуряване на медицински дейности при пациенти с неспецифични белодробни заболявания по списък, определен с наредба на министъра на здравеопазването; 7. (предишна т. 6 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 01.07.2009 г.) експертизи за вид и степен на увреждане и трайна неработоспособност; 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) заплащане на лечение за заболявания при условия и по ред, определени от министъра на здравеопазването; 9. (предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01... Закона за здравето) и на лицата по § 7, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 г., болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, със съдържание посочено съответно в приложение № 16 от Н. за МД за 2015 г.

Съгласно чл.40 от договора, възложителят определя стойности на дейностите за болнична медицинска помощ съобразно Правилата за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на средствата от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г.“, приети на основание чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г. от Надзорния съвет на НЗОК (ал.1). В. се е задължил да заплаща на изпълнителя за извършена и отчетена дейност, в рамките на стойностите, определени по реда на Правилата и посочени в приложение № 2 „Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията на болнична медицинска помощ“ съгласно чл. 24, ал. 4, т. 2 от Н. за МД за 2015 г., неразделна част от договора (ал.2). Според ал.3 на същата клауза, изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи, дейности/лекарствени продукти/медицински изделия на стойност надвишаваща утвърдената в приложение № 2 за съответния месец, а когато за определено тримесечие изпълнителят е представил финансово-отчетна документи на стойност по-ниска от уговорената за месеца в приложение № 2, не се допуска с размера на разликата между стойността по приложението и отчетената стойност да се увеличава стойността за следващите тримесечия (ал.4)

С допълнително споразумение от 25.05.2016 год. клаузата на чл.1 от договора е изменена в смисъл, че изпълнителят се задължава да оказва на здравноосигурени лица медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 2 от 2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (обн. ДВ, бр. 24 от 29.03.2016 г.), със съдържание, посочено в приложение „Клинични пътеки по решението.“ Според редакцията на чл. 33, ал.1 , приета с допълнителното споразумение, възложителят определя стойности на дейностите за болнична медицинска помощ съобразно „Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1 и ал. 2 от ЗБНЗОК за 2016 г. “, приети на основание чл. 4, ал. 3 от ЗБНЗОК за 2016 г. от Надзорния съвет на НЗОК, като стойностите и обемите по ал. 1 се определят по различен ред за закупуване на обемите дейности по видове, посочени в три приложения към Правилата. Съгласно чл.36, ал.1 и 2, месечните стойности за дейностите за безплатната медицинска помощ се определят като обща месечна стойност по всички сключени от изпълнителя договори с възложителя, а съгласно чл. 37, ал. 1, изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи, дейности на стойност, надвишаваща стойностите по чл. 36, ал. 2, а потвърдените за заплащане дейности и медицински изделия в месечните известия по чл. 31, ал. 10 са в рамките на стойностите за съответния месец, посочени в приложение № 2 към договора. Съгласно новелата на клаузата на чл.40, ал.3, приета със същото допълнително споразумение, при достигане или надвишаване на средствата на НЗОК за здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ на национално ниво и след верификация на дейностите, надвишаващи месечните стойности на изпълнителя на такава помощ, дейностите не се отчитат за заплащане. При осигурена възможност през следващите месеци, в рамките на средствата на НЗОК за здравноосигурителни плащания на национално ниво, Н. съвет на НЗОК взема решение за извършване на корекция на месечните стойности и закупуване на потвърдените дейности, частично или изцяло.

С решение № 3 от 8.03.2016 г. по конституционно дело № 6/2015 г. е обявена за противоконституционна разпоредбата на чл. 45, ал. 2Чл. 45. ⚖️ Практика (429) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; 2. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания; 3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 4. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; 5. неотложна медицинска помощ; 6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; 7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; 9. (изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) дентална помощ; 10. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински грижи при лечение в дома; 11. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; 12. (нова - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 11 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 13. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 12 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска експертиза на трудоспособността; 14. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 13 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) транспортни услуги по медицински показания. 15. (нова - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. [*]) медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за... от Закона за здравното осигуряване (обн., ДВ, бр. 70 от 19 юни 1998 г.; изм. и доп., бр. 48 от 27 юни 2015 г.; последно изм., бр. 102 от 29 декември 2015 г.), според която медицинската помощ по ал. 1, с изключение на т. 11, 12 и 15 се определя като пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК, като пакетът е основен и допълнителен и се определя с наредба на министъра на здравеопазването, като се актуализира веднъж годишно, в срок до 31 октомври на съответната година. С решение № 11779 от 5.10. 2017г. по адм.д.№ 5798 от 2017 г. Върховният административен съд е обявил нищожността на Наредба № 2 от 25.03.2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, издадена от министъра на здравеопазването, обн. ДВ, бр. 24 от 29.03.2016 г., в сила от 1.04.2016 г., изм. и доп., бр. 91 от 18.11.2016 г., в сила от 1.04.2017 г.

Не се спори също така, че през процесния период ищцовото лечебно заведение е извършило надлимитни дейности на обща стойност 911 925 лева, за които е издало 6 бр. спецификации, сумите по които не са му били заплатени от ответника, и част от които в размер на 30 000 лв., претендира по предявения по делото частичен иск. Безспорно е, че тази сума се претендира за осъществени медицински дейности, които са извън утвърдените обеми, съгласно регламентирания в договора механизъм.

По делото са представени правила за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1 и ал.2 от Закона за бюджета на НЗОК за 2016 г. , съгласно чл.11 от които директорът на Р. закупува от изпълнителите на болнична медицинска помощ дейности, съгласно сключените с тях индивидуални договори за изпълнение, в рамките на стойностите и обемите, определени за съответната Р. по реда на глава ІІ, а според чл.12, ал.1, обемите на медицинските дейности се определят от Р. по специалност и нива на компетентност, съобразно критериите, подробно посочени в същата норма; в чл.13 е регламентиран начинът на формиране на техните стойности.

При горните данни съществото на спора по делото се съсредоточава върху въпроса дали въззиваемата НЗОК дължи заплащане на всички действително извършени и отчетени медицински дейности през процесния период, включително и на тези, които надхвърлят определените лимити, посочени в приложенията към договора.

Нормата на чл. 52, ал. 1 от Конституцията регламентира правото на гражданите на здравно осигуряване и посочва неговата цел- гарантиране на достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. В ал.2 на с. чл. е очертан кръгът на субектите, с чието участие се финансира здравеопазването на гражданите и източниците за осигуряване на средства за него, а това са държавният бюджет, работодателите, личните и колективни осигурителни вноски и други източници при условия и по ред, определени със закон. От изложеното е видно, че цитираните конституционни норми съдържат законодателна делегация за регламентиране на обществените отношения както по отношение на реда за предоставянето на медицинско обслужване, така и по отношение на реда за финансиране дейностите по здравеопазването и оказването, респ. ползването на медицинска помощ.

В дефинитивната норма на чл. 2, ал.1Чл. 2. ⚖️ Практика (52) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, което се осъществява от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и от нейните териториални поделения - районни здравноосигурителни каси (РЗОК). Задължителното здравно осигуряване предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. (2) Набирането на средства от задължителните здравноосигурителни вноски, които се определят със закон, се осъществява от Националната агенция за приходите. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Националната здравноосигурителна каса закупува от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности по ал. 1, определени по вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност, в съответствие с този закон. от ЗЗО, задължителното здравно осигуряване е определено като дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, което се осъществява от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и от нейните териториални поделения- районни здравноосигурителни каси (Р.), като е очертан неговият предметен обхват, който от обективна страна включва пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. От цитираната норма следва, че медицинската дейност, по смисъла на чл.52 от Конституцията не е неограничена, доколкото по вид, обем и средства за финансиране е в рамките на пакета от дейности, определен от НЗОК. Реципрочно в същия обем е и правото на задължително осигурените лица, които съгласно чл.35, ал.1, т.1Чл. 35. ⚖️ Практика (106) (1) (Предишен текст на чл. 35 - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените имат право: 1. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК; 2. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК; 3. на спешна помощ там, където попаднат; 4. да получават информация от РЗОК за договорите, сключени от нея с изпълнителите на медицинска помощ; 5. да участват в управлението на НЗОК чрез свои представители; 6. да подават жалби пред директора на съответната РЗОК при нарушения на закона и на договорите; 7. (нова - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) да получат документ, необходим за упражняване на здравноосигурителните им права в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност; 8. (нова - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) на трансгранично здравно обслужване по реда на глава втора, раздел ХІІ. (2) (Нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените лица имат право да подават жалби пред директора на съответната РЗОК, когато не са удовлетворени от медицинските дейности, свързани с оказаната медицинска помощ. Жалбата се подава по реда на глава втора, раздел X, като в нея се описват причините и се посочва най-малко едно от следните основания: 1. отчетена, но неизвършена медицинска дейност; 2. качество на медицинската помощ, което не съответства на критериите за качество, определени в националните рамкови договори; 3. отказан достъп до медицинска документация; 4. получени от изпълнител на медицинска или дентална помощ суми без правно основание. от ЗЗО получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. В този смисъл е и нормата на чл.45, ал.2Чл. 45. ⚖️ Практика (429) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; 2. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания; 3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 4. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; 5. неотложна медицинска помощ; 6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; 7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; 9. (изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) дентална помощ; 10. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински грижи при лечение в дома; 11. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; 12. (нова - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 11 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 13. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 12 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска експертиза на трудоспособността; 14. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 13 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) транспортни услуги по медицински показания. 15. (нова - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. [*]) медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за... от ЗЗО, в ред. от ДВ, бр. 60 от 2012 г., преди обявяването за противоконституционна на последващата такава, според която медицинската помощ представлява основен пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК, определен с наредба на министъра на здравеопазването. Такава е и настоящата редакция на чл. 45, ал.2Чл. 45. ⚖️ Практика (429) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; 2. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания; 3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 4. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; 5. неотложна медицинска помощ; 6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; 7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; 9. (изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) дентална помощ; 10. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински грижи при лечение в дома; 11. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; 12. (нова - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 11 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 13. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 12 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска експертиза на трудоспособността; 14. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 13 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) транспортни услуги по медицински показания. 15. (нова - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. [*]) медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за... от ЗЗО, изм. - ДВ, бр. 101 от 2017 г., в сила от 19.12.2017 г.), според която медицинската помощ по ал. 1, с изключение на т. 11, 12 и 15, се определя като пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК, с наредба на министъра на здравеопазването.

Ето защо от правото на здравноосигурените лица на достъп до здравеопазване не следва консеквентно, че НЗОК отговаря за заплащане на всички дейности, изпълнени от съответното лечебно заведение по оказване на медицинска помощ и в неограничен размер. Нейната отговорност от обективна страна е ограничена до дейностите, включени в пакета, определен от НЗОК, по силата на цитираните овластителни норми, а стойностно- до обема, уговорен с договора по чл.4, ал.1Чл. 4. ⚖️ Практика (65) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14. (1) Механизмът, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, и методиката за прилагането му по чл. 45, ал. 31 от Закона за здравното осигуряване за 2026 г. се приемат до един месец от деня на обнародването на този закон в "Държавен вестник" и влизат в сила от 1 януари 2026 г. (2) Механизмът и методиката за прилагането му по ал. 1 съдържат и следните критерии за определяне на конкретните суми, подлежащи на възстановяване от всеки притежател на разрешение за употреба или от негов упълномощен представител на лекарствени продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване: 1. ръст на разходите на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване на съответния притежател на разрешение за употреба или негов упълномощен представител за 2026 г. спрямо предходната година, изчислен след приспадане на всички договорени по реда на Закона за здравното осигуряване отстъпки, и 2. дял на разходите на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване на съответния притежател на разрешение за употреба или негов упълномощен представител от общите разходи на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване, изчислен след приспадане на всички договорени по реда на Закона за здравното осигуряване отстъпки. (3) Договорите по чл. 45, ал. 22 и 33 от Закона за здравното осигуряване за 2026 г. се сключват, а сключените до обнародването на този закон в "Държавен вестник" договори се допълват относно прилагането на механизма и методиката по ал. 1 спрямо лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване до един месец от деня на обнародването на механизма и методиката по ал. 1 в "Държавен вестник". (4) Лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване, за които не са сключени договори или допълнителни споразумения в срока по ал. 3, не се заплащат от НЗОК. За тези лекарствени продукти за периода на заплащането им от НЗОК през 2026 г. се дължат на НЗОК отстъпките, договорени при провеждане на задължителното централизирано договаряне на отстъпки за 2026 г., и се прилагат действащите през периода до обнародването на този закон в "Държавен вестник" механизъм, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, и методиката за прилагането му. (5) Притежателите на ... от ЗЗО с изпълнителя на здравната дейност.

Неоснователно е оплакването на жалбоподателя, че първоинстанционният съд не е съобразил, че със споменатото решение № 3 от 8.03.2016 г. по конституционно дело № 6 от 2015 г. разпоредбата на чл. 45, ал. 2Чл. 45. ⚖️ Практика (429) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; 2. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания; 3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 4. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; 5. неотложна медицинска помощ; 6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; 7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; 9. (изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) дентална помощ; 10. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински грижи при лечение в дома; 11. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; 12. (нова - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 11 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 13. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 12 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска експертиза на трудоспособността; 14. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 13 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) транспортни услуги по медицински показания. 15. (нова - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. [*]) медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за... от Закона за здравното осигуряване (обн., ДВ, бр. 70 от 19 юни 1998 г.; изм. и доп., бр. 48 от 27 юни 2015 г.; последно изм., бр. 102 от 29 декември 2015 г.) е обявена за противоконституционна, а с решение № 11779 от 5.10. 2017г. по адм.д.№ 5798 от 2017 г. Върховният административен съд е обявил нищожността на приетата въз основа на нея Наредба № 2 от 25.03.2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, издадена от министъра на здравеопазването (обн. ДВ, бр. 24 от 29.03.2016 г., в сила от 1.04.2016 г., изм. и доп., бр. 91 от 18.11.2016 г., в сила от 1.04.2017 г.). Видно от мотивите на решението на Конституционния съд, противоконституционността на нормата е обоснована с липсата както в оспорената разпоредба, така и в други норми на ЗЗО, на разграничителни критерии между двата пакета, установени в нея- основен и допълнителен, както на позитивна регламентация на разликата между тях и на случаите при които осигурените лица ще имат право да ползват дейности от медицинската помощ, включена в основния пакет, и на тези, при които ще попадат в допълнителния пакет, както и по какъв начин и при какви обстоятелства те ще преминават от единия пакет в другия. В съобразителната част на решението на Конституционния съд не е отречено ограничаването на правата на здравноосигурените лица в рамките пакета, гарантиран от бюджета на НЗОК, с наредба на министъра на здравеопазването, респ. ограничаването на отговорността на НЗОК до медицинските дейности, включени в този пакет и до стойностите, уговорени с изпълнителите на медицинската помощ, съобразно механизма, регламентиран в ЗЗО и ЗБНЗОК, а разделянето на здравноосигурителния пакет от медицински дейности на две категории, без ясно определени разграничителни критерии. Съответно със споменатото решение на Върховния административен съд Наредба № 2 от 25.03.2016 г. е обявена за нищожна не поради принципна недопустимост пакетът от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, да бъде определен с наредба на министъра на здравеопазването, а поради приемането ѝ въз основа на овластителна законова норма, обявена за противоконституционна, което на стой ред обуславя липсата на правно основание за нейното приемане и материална компетентност на органа- издател на акта.

Ето защо обявяването на разпоредбата на чл. 45, ал.2Чл. 45. ⚖️ Практика (429) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; 2. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания; 3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 4. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; 5. неотложна медицинска помощ; 6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; 7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; 9. (изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) дентална помощ; 10. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински грижи при лечение в дома; 11. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; 12. (нова - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 11 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 13. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 12 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска експертиза на трудоспособността; 14. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 13 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) транспортни услуги по медицински показания. 15. (нова - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. [*]) медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за... от ЗЗО за противоконституционна и като последица от това- обявяването на нищожността на приетата въз основа на нея Наредба № 2 от 25.03.2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, издадена от министъра на здравеопазването, не е от естество да обоснове извод за неограничена отговорност на Националната здравноосигурителна каса за извършените през процесния период дейности извън стойностите, уговорени с индивидуалните договори.

Съдът съобрази също, че освен в договора и сключените към него допълнителни споразумения, механизмът на определяне на бюджета, в рамките на който НЗОК и съответно регионалните му поделения извършват разплащания с изпълнителите на медицинска помощ е регламентиран в Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2016 г. Съгласно чл.4 от закона, в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.5.1, ред 1.1.3.6 и ред 1.1.3.7 за прилагане на чл. 55аЧл. 55а. ⚖️ Практика (41) (1) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г., отм. - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., предишен текст на чл. 55а - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. (2) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., обявена за противоконституционна с РКС № 6 от 2024 г. - ДВ, бр. 36 от 2024 г.) Националната здравноосигурителна каса не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности. от Закона за здравното осигуряване и на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2016 г., включващи и разходите за здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ, Н. съвет на НЗОК а) утвърждава за всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите за здравноосигурителни плащания, разпределена по месеци; б) разпределя договорените годишни обеми по чл. 55, ал. 2, т. 3аЧл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от Закона за здравното осигуряване на видовете медицинска помощ по районни здравноосигурителни каси; в) анализира и коригира разпределените обеми по буква „б“ в зависимост от отчетите за тяхното изпълнение до размера на договорения в Националния рамков договор годишен обем медицински дейности, а директорите на Р. а) разпределят утвърдените годишни обеми по т. 1, буква „б“ и стойности по т. 1, буква „а“ по месеци за съответната Р. и б) закупуват от изпълнителите на болнична медицинска помощ здравни дейности от пакета по чл. 2, ал. 1Чл. 2. ⚖️ Практика (52) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, което се осъществява от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и от нейните териториални поделения - районни здравноосигурителни каси (РЗОК). Задължителното здравно осигуряване предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. (2) Набирането на средства от задължителните здравноосигурителни вноски, които се определят със закон, се осъществява от Националната агенция за приходите. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Националната здравноосигурителна каса закупува от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности по ал. 1, определени по вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност, в съответствие с този закон. от Закона за здравното осигуряване в рамките на обемите и стойностите по буква „а“. Съгласно § 1 от п.з.р. на същия закон, преизпълнението на приходите от здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи може да се ползва като източник за допълнителни здравноосигурителни плащания над утвърдените разходи и предоставени трансфери по бюджета на НЗОК, но само по решение на Надзорния съвет на НЗОК.

Съдът съобрази също, че в клаузите на чл.39-40 от допълнителното споразумение от 25.05.2016 г. е уговорен механизъм за заплащане на дейностите, чиято стойност за съответния месец превишава тази, посочена в приложение № 2 към договора. Според чл.39, ал.2 от договора, при извършени и отчетени от изпълнителя случаи на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2 към договора, изпълнителят подава в сроковете за отчитане по чл. 31, ал. 10, писмено заявление до възложителя за увеличаване на месечната стойност за тези случаи. При извършени и отчетени от изпълнителя случаи, извън случаите на спешна диагностика и лечение на пациенти, на стойност надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2 към договора, в писменото уведомление изпълнителят посочва причините за допускане извършването на такива хоспитализации. Според ал.6 и 7, когато след извършените промени по ал. 3 се установят извършени дейности, на стойност надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2 към договора, възложителят извършва проверка на цялата отчетена месечна дейност на изпълнителя, след което изготвя доклад до управителя на НЗОК за резултатите от нея, с мотивирано искане за корекции на стойностите, който се внася за разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК. Съгласно чл.40, ал.2 от договора, Н. съвет на НЗОК утвърждава корекции по стойностите на разходите за БМП на Р. в съответствие с параметрите на средствата по бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания за БМП на национално ниво, а според ал.3, при достигане или надвишаване на средствата на НЗОК за здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ на национално ниво и след верификация на дейностите, надвишаващи месечните стойности на изпълнителя, дейностите не се отчитат за заплащане. При осигурена възможност през следващите месеци, в рамките на средствата на НЗОК за здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ на национално ниво, Н. съвет на НЗОК взема решение за извършване на корекция на месечните стойности и закупуване на потвърдените дейности, частично или напълно.

От изложеното е видно, че в договора е уреден механизъм за заплащане на надлимитните дейности, извършени от изпълнителните на медицинска помощ, с оглед съобразяване с възможностите на бюджета на НЗОК за тяхното покриване.

С оглед изложеното, съдът намира, че искът за заплащане стойността на т. нар. „надлимитни дейности“ е неоснователен, поради което обжалваното решение следва да бъде потвърдено.

Воден от изложените мотиви, Софийският апелативен съд, търговско отделение, 3 състав

Р Е Ш И:

ПОТВЪРЖДАВА решение № 1626 от 31.07.2018 г. по т.д.№ 450/2018 г. на Софийския градски съд, VІ т.о., 16 състав.

РЕШЕНИЕТО може да се обжалва с касационна жалба пред Върховния касационен съд в едномесечен срок от съобщаването му на страните чрез връчване на препис от него, при наличие на предпоставките по чл.280, ал.1 и ал.2Чл. 280. ⚖️ Практика (117) (4) Ответникът може да подаде пред съответния апелативен съд молба за преразглеждане на решението, постановено в рамките на европейската процедура за искове с малък материален интерес, при условията и по реда на чл. 18 от Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес, изменен с Регламент (ЕС) 2015/2421 на Европейския парламент и на Съвета от 16 декември 2015 г. за изменение на Регламент (ЕО) № 861/2007 за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и Регламент (ЕО) № 1896/2006 за създаване на процедура за европейска заповед за плащане (ОВ, L 341/1 от 24 декември 2015 г.). (5) Съдът изпраща препис от молбата за преразглеждане на другата страна, която в едноседмичен срок от получаването му може да подаде отговор. (6) Молбата за преразглеждане се разглежда в закрито заседание. Съдът, ако прецени за необходимо, може да разгледа молбата в открито заседание. (7) Решението по молбата за преразглеждане не подлежи на обжалване. Изпълнение на чуждестранни актове въз основа на Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и въз основа на Регламент (ЕО) № 805/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 21 април 2004 г. за въвеждане на европейско изпълнително основание при безспорни вземания от ГПК.