Решение № 268/18.09.2020 ТД № 386/2018 Ос Бургас

Производството по делото е образувано по повод искова молба, подадена от

Ищец: „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД с ЕИК 200800019 със седалище и адрес на управление: гр.Бургас, ул.Възраждане № 13, представлявано от д-р Даниела Боздукова, чрез пълномощник адв. Христина Георгиева Николова от АК-София, със съдебен адрес: гр.София, ул. „Фредерик Жолио Кюри“ № 20, ет.4, офис 410

против

Ответник: Национална здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ 121858220, с адрес: гр. София 1407, ул. „Кричим“ № 1, представлявана от управителя д-р Дечо Дечев, чрез главен юрисконсулт в РЗОК - Бургас – П.Д., със съдебен адрес: гр. Бургас, парк „Езеро“, с която се иска да бъде осъден ответникът да заплати на лечебното заведение сумата от общо 435 528 лв. главница, представляваща цената на извършена и отчетена, но незаплатена болнична медицинска помощ по клинични пътеки по Индивидуален договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 020903/ 24.02.2015 г. за периода 01.10.2015г. — 31.12.2015г., включваща сумата от 97 938 лв. за оказана спешна медицинска помощ за м.октомври 2015г. и 26 205.06 лв. представляваща законна лихва за забава върху главницата за периода от 01.12.2015г. до датата на подаване на исковата молба - 24.07.2018г., сумата от 264 808 лв. (от които 250 454 лв. за оказана спешна БМД и 14 354 лв. оказана планова БМП медицинска помощ) за м.ноември 2015г. и 68 569.23 лв. представляваща законна лихва за забава върху главницата за периода от 01.01.2016г. до датата на подаване на исковата молба - 24.07.2018г., сумата от 72 782 лв. (от които 72 208 лв. за оказана спешна БМД и 574 лв. оказана планова БМП медицинска помощ) за м.декември 2015г. и 18 215.72 лв. представляваща законна лихва за забава върху главницата за периода от 01.02.2016г. до датата на подаване на исковата молба - 24.07.2018г., ведно със законната лихва върху главницата от датата на предявяване на исковата молба (24.07.2018г.) до окончателното ѝ изплащане. В случай на неуважаване на исковете с правно основание чл.79 и чл.86Чл. 86. ⚖️ Практика (282) При неизпълнение на парично задължение длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата. За действително претърпени вреди в по-висок размер кредиторът може да иска обезщетение съобразно общите правила. Размерът на законната лихва се определя от Министерския съвет. от ЗЗД, при условията на евентуалност се претендира заплащането на същите суми на основание чл.59Чл. 59. ⚖️ Практика (144) Вън от горните случаи, всеки, който се е обогатил без основание за сметка на другиго, дължи да му върне онова, с което се е обогатил, до размера на обедняването. Това право възниква, когато няма друг иск, с който обеднелият може да се защити. 6. ВОДЕНЕ ЧУЖДА РАБОТА БЕЗ ПЪЛНОМОЩИЕ и чл.86Чл. 86. ⚖️ Практика (282) При неизпълнение на парично задължение длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата. За действително претърпени вреди в по-висок размер кредиторът може да иска обезщетение съобразно общите правила. Размерът на законната лихва се определя от Министерския съвет. от ЗЗД.

Мотиви:

В исковата молба се твърди, че „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД е надлежно регистрирано лечебно заведение за болнична помощ, което като изпълнител е сключило с ответника като възложител, представляван чрез директора на РЗОК-Бургас, договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 020903/ 24.02.2015г., ведно с Приложение № 1: „Списък на специалистите, оказващи медицинска помощ по КП“ и Приложение № 2: „Стойности на дейностите в болничната медицинска помощ, (БМП) медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти в БМП за лечение на злокачествени заболявания, в условията на БМП“, в сила от 01.01.2015г. Ищецът в качеството си на изпълнител по договора и на основание чл.30 ал.4 от същия, ежедневно е отчитал по електронен път всеки приет и изписан пациент и изготвял месечен отчет, който изпращал на РЗОК, а ответникът в срок до 30 – то число всеки месец, следващ отчетния, е длъжен да заплати отчетената мед.помощ. Ищецът се е задължил да оказва болнична медицинска помощ по клинични пътеки на посочените в чл.1 ал.1 от договора лица, със съдържание, посочено в Приложение № 16 от НРД за МД за 2015г. и приложение № 16 „Клинични пътеки“ към договора, а възложителят – НЗОК, да заплаща договорената, извършена и отчетена медицинска помощ (чл.18 ал.1, т.1) по цени на клиничните пътеки съгласно Договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. за приемане на обеми и цени на медицинската помощ за 2015г. между НЗОК и БЛС, възпроизведени в договора.

Ищецът твърди, че предвид нормата на чл.32 ал.1 от ИД, РЗОК го е принудила да подава счетоводни документи единствено за стойности, включени в Приложение № 2. Така са останали неразплатени стойности като надлимитна БМП в посочения размер по месеци (октомври, ноември и декември 2015г. ), за която са били издадени само спецификации. Към датата на сключване на договора не били определени стойности на БМП за цялата 2015г., а само за месеците януари и февруари. Действията на НЗОК я показват като изцяло неизправна страна по процесния договор. Същият и споразуменията и приложенията към него са били изготвени от ответника и договаряне по тях не е било възможно.

С Постановление на МС № 57/ 16.03.2015 г., е била приета нова методика за остойностяване и заплащане на медицинската помощ, включена в т.нар. основен пакет от медицински дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК по чл.45Чл. 45. ⚖️ Практика (429) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; 2. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания; 3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 4. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; 5. неотложна медицинска помощ; 6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; 7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; 9. (изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) дентална помощ; 10. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински грижи при лечение в дома; 11. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; 12. (нова - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 11 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 13. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 12 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска експертиза на трудоспособността; 14. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 13 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) транспортни услуги по медицински показания. 15. (нова - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. [*]) медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за... от ЗЗО. Промените в методиката били инкорпорирани в договора на 24.02.2015 г. с нарочно споразумение, с което било изменено Приложение № 2, а после и клаузата на чл. 18 ал. 1, т. 2 от договора, като в сила от 01.04.2015 г. вложените при изпълнение на определени клинични пътеки медицински изделия се заплащат до съответните стойности, определени в списъка по чл. 13 ал. 2, т. 2 от Наредба 10 на министъра на здравеопазването от 2009г. На последващи дати, НЗОК изготвила поредните Анекси и Приложения № 2 към тях с променени стойности, без да е съобразено мнението на представителите на МБАЛ.

Съгласно чл.35 от договора, ответникът се задължил да заплаща чрез РЗОК до 30-то число на месеца, следващ отчетния, извършената и отчетена от ищеца МБАЛ дейност. Ищецът ежедневно отчитал оказаната от него болнична помощ, предмет на договора, по електронен път в информационна система на НЗОК, като отчетите включвали изискуемото съгласно договора и методиката съдържание. Съгласно изменения с допълнителното споразумение чл. 32 ал. 11 от договора, след окончателна обработка на календарния месец, РЗОК изпращала на ищеца месечно известие за отхвърлената за плащане дейност и основанието за това. Основанията за отхвърляне на заплащането са регламентирани в чл. 32 ал. 13 от договора. „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД е изпълнило задълженията си да предоставя уговорената болнична медицинска помощ по клинични пътеки и е отчело извършените дейности и вложените медицински изделия при уговорените условия и срокове. Въпреки това, ответната НЗОК не заплатила извършената и отчетена от МБАЛ медицинската дейност на стойност общо 435 528 лв. за месеците октомври, ноември и декември 2015г. С месечните известия за процесния период 01.10.2015г. – 31.12.2015г., ответникът отхвърлил за заплащане медицински дейности, с основание надвишаване на стойностите по Приложение № 2 към Договора, в посочените размери. Останалата извършена и отчетена дейност за периода била заплатена. Твърди се, че изпратените месечни справки „Над. Мес. Ст-ти за „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД“ не представляват мотивирано месечно известие по смисъла на чл.32 ал.11 от ИД и чл.17 ал.11 от Методиката, а не е и налице някое от основанията на чл.17 ал.12 от последната, обосноваващо неплащането на извършените мед.дейности.

Подробни е аргументирано конституционно закрепеното право на здравно осигуряване и съответстващото му законово задължение, НЗОК да заплати разходите за лечението на лечебното заведение, в което съответното лице е избрало да се лекува. Позовава се на нищожността на Решение № РД-НС-04-9/ 27.01.2015г. на Надзорния съвет на НЗОК в частта му по т. 2 и 3, с което се приемат обеми на финансови средства за заплащане през процесната 2015г. на дейностите за болничната медицинска помощ, прогласена с Решение № 493 от 12.01.2018 г. по адм. дело № 11702/2016г. по описа на ВАС. Счита за нищожни клаузите на договора, с които се регламентира като основание за отказ от плащане надвишаване на стойностите по Приложение № 2, поради противоречие с разпоредбите на ЗЗО и установените в закона права на здравноосигурените лица, както и поради противоречие с добрите нрави и чл. 52 ал. 1 на Конституцията. „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД счита, че не следва да се прилагат и правилата на чл.4 ал.4 от ЗБНЗОК, тъй като не са съгласувани от УС на БЛС, както изисква чл.4 ал.5 от Договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. между НЗОК и БЛС. Това се отнася и до Приложение № 2 към индивидуалните договори с ИБМП. От друга страна, не съществува задължение за ИМП да поеме финансовата тежест за предоставяне на медицинска помощ, но такова задължение съществува за НЗОК в чл.45Чл. 45. ⚖️ Практика (429) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; 2. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания; 3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 4. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; 5. неотложна медицинска помощ; 6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; 7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; 9. (изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) дентална помощ; 10. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински грижи при лечение в дома; 11. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; 12. (нова - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 11 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 13. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 12 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска експертиза на трудоспособността; 14. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 13 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) транспортни услуги по медицински показания. 15. (нова - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. [*]) медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за... от ЗЗО. Позовава се на разпоредбите на чл. 59 ал. 1Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч..., чл.55 чл. 45 и чл. 47Чл. 47. ⚖️ Практика (9) (Изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Закупуването на оказаната на осигуреното лице медицинска помощ се извършва от РЗОК, като средствата се превеждат на предоставилия я изпълнител. от ЗЗО и НРД, който на основание чл.4аЧл. 4а. ⚖️ Практика (5) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Националният рамков договор е нормативен административен акт, който има действие на територията на цялата страна за определен срок и е задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите. от ЗЗО е обявен за административен нормативен акт. Разпоредбата на чл. 24 ал. 4, т. 2Чл. 24. ⚖️ Практика (35) Раздел VI. Обхват на медицинска помощ при задължителното здравно осигуряване от НРД не въвежда „лимит” и не освобождава НЗОК от задължението да заплати за оказаната медицинска помощ. От друга страна, съгласно чл. 29 ал. 1 от НРД, изпълнителите на медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане за извършените дейности при условията и по реда на сключения между страните договор. Някои от разпоредбите на ИД: чл.20 т.6; чл.40 ал.2, са нищожни на основание чл.26 ал.1Чл. 26. ⚖️ Практика (26) (Ал. 1 изм. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.) Нищожни са договорите, които противоречат на закона или го заобикалят, както и договорите, които накърняват добрите нрави, включително и договорите върху неоткрити наследства. Нищожни са и договорите, които имат невъзможен предмет, договорите, при които липсва съгласие, предписана от закона форма, основание, както и привидните договори. Основанието се предполага до доказване на противното. (Ал. 3 отм. - ДВ, бр. 30 от 1990 г.) (Ал. 4 изм. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.) Нищожността на отделни части не влече нищожност на договора, когато те са заместени по право от повелителни правила на закона или когато може да се предположи, че сделката би била сключена и без недействителните и части., предл.първо от ЗЗД, вр.чл.30 ал.2, т.1Чл. 30. ⚖️ Практика (3) (Изм. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.) Заплашването е основание за унищожение на договора, когато едната страна е била принудена от другата страна или от трето лице да сключи договора чрез възбуждане на основателен страх. от ИД и чл.2 т.7 от Рамковия договор и чл.59Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... от ЗЗО, тъй като са ограничителни и създават режим, който е по-неблагоприятен от разписаното в НРД. Отделно, разпоредбата на чл.40 ал.6 от ИД е нищожна на основание чл.3 ал.2 от ЗСч, като въвеждаща задължение за счетоводно отчитане на всички стопански операции в хронологичен ред. На основание чл. 3 ал. 2 от договора, възложителят дължи законна лихва за забава при неплащане в срок. Ответникът е изпаднал в забава след 30-то число на месеца, следващ отчетния месец, т.е. на 30.11.2015г. за първата претенция. Предявените алтернативно искове за заплащане на сумите поради неоснователно обогатяване също са основателни, тъй като липсата на парични средства не е причина държавата да откаже допълнително финансиране на НЗОК по предвидения в закона ред (чл.23 ал.1, т.11Чл. 23. ⚖️ Практика (13) (1) Приходите на НЗОК се набират от: 1. осигурителни вноски; 2. (нова - ДВ, бр. 113 от 2007 г., в сила от 01.01.2008 г., изм. - ДВ, бр. 110 от 2008 г., в сила от 01.01.2009 г., изм. - ДВ, бр. 15 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г.) трансфери от държавния бюджет за осигурителните вноски на лицата по чл. 40, ал. 1, т. 4 и 8 и ал. 2 и 3; 3. (предишна т. 2 - ДВ, бр. 113 от 2007 г., в сила от 01.01.2008 г.) лихви и приходи от управлението на имуществото на касата; 4. (предишна т. 3 - ДВ, бр. 113 от 2007 г., в сила от 01.01.2008 г.) приходи, регламентирани с други закони в полза на здравното осигуряване; 5. (предишна т. 4 - ДВ, бр. 113 от 2007 г., в сила от 01.01.2008 г.) възстановяване на направени осигурителни разходи в предвидените в нормативните актове случаи; 6. (предишна т. 5 - ДВ, бр. 113 от 2007 г., в сила от 01.01.2008 г.) глоби и наказателни лихви; 7. (предишна т. 6 - ДВ, бр. 113 от 2007 г., в сила от 01.01.2008 г.) такси, определени с тарифа на Министерския съвет; 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 113 от 2007 г., в сила от 01.01.2008 г.) ликвидационни дялове от търговски дружества -длъжници, обявени в ликвидация; 9. (нова - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 113 от 2007 г., в сила от 01.01.2008 г.) целеви субсидии от държавния бюджет за изпълнение на задължения, които произтичат от прилагането на правилата за координация на системите за социална сигурност; 10. (предишна т. 8 - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 9 - ДВ, бр. 113 от 2007 г., в сила от 01.01.2008 г.) дарения и завещания; 11. (изм. - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 9 - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 113 от 2007 г., в сила от 01.01.2008 г., доп. - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 15 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. (*)) други източници, включително субсидии (трансфери) от държавния бюджет, в т.ч. и чрез бюджета на Министерството на здравеопазването по чл. 82, ал. 1, т. 1а, 2, 3а, 6б, ал. 1а, ал. 2, т. 3, ал. 3 и 6 от Закона за здравето и чрез бюджета на Министерството на здравеопазването за заплащане на медицинските изделия, помощните средства, приспособленията и съоръженията за хората с увреждания. (2) (Изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 15 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г.) При недостиг на средства, могат да се ползват краткосрочни безлихвен... от ЗЗО; чл.48 ал.4Чл. 48. ⚖️ Практика (1) Националната здравноосигурителна каса е длъжна да информира системно осигурените относно мерките за опазване и укрепване на здравето им. от Закона за публичните финанси и др.). Заплатеното от ищцовото дружество лечение на пациенти, но непоето нито от НЗОК, нито от пациентите, е довело до обедняване на ЛЗ със стойностите на съотв.клинични пътеки. Представя доказателства. Претендира разноски.

Ответното дружество в отговора на исковата молба излага доводи за неоснователност на исковите претенции. Не е налице дължимост на претендираните от ищеца суми, тъй като същите възлизат над определените стойности на медицинските дейности в Приложение № 2 и чл.4 от ЗБНЗОК за 2015г. Цялата договорена дейност до стойностите, посочени в Приложение № 2 от договора, отчетена по реда на чл.22 и чл.23 от Приложение № 2Б: ,,Методика на заплащане на дейностите и болнична медицинска помощ“ към чл.2 от Постановление № 57/ 16.03.2015г. на МС, била заплатена на лечебното заведение в нормативно определения срок. Клаузите на чл. 40 ал. 1-3 от договора, както и всички сключени анекси към него за промени в Приложение № 2, определяли обема на дейността, която трябва да се престира, предвид което искът не бил за неизпълнение на договора, а за плащане на дейност, която е над договореното при наличието на изрична уговорка за определено количество/ обем. В случая се касаело за медицински дейности, чийто обем се определял нормативно със ЗБНЗОК за 2015г.

Според ответната страна, процесният договор е особен вид договор, регулиран от правилата на ЗЗО и НРД, които дерогирали приложението на общите разпоредби на ТЗ и ЗЗД. Определеният нормативно и договорен обем/ лимит на медицинска помощ не ограничавал правото на гражданите на достъп до такава, нито приема на пациенти в лечебното заведение, а само определял задължението на НЗОК да заплати извършената и отчетена дейност в определения и индивидуално договорен размер. В предложения подробен анализ на нормативната уредба на финансирането на болничната помощ и на нормативните изисквания относно първичните медицински и финансовоотчетни документи се твърди, че в Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55 ал.2, т.2Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО, се поставяло условието, стойностите по финансовоотчетните документи, представяни от изпълнители на болнична медицинска помощ по договор с НЗОК, да не надвишават размера на стойностите, определени в Приложение № 2 към индивидуалния договор на изпълнителя. Горното условие било залегнало и в индивидуалния договор. С подписването на договора и споразуменията към него, ищецът бил приел определения му лимит за заплащане на извършената от него болнична помощ. Дружеството се е възползвало от нормативните възможности за изменение на определените стойности в Приложение № 2, на основание чл.21 ал.4, т.2 от Приложение № 2Б от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г. Исканията му за увеличение на размера на месечната стойност на разходите за дейностите, за което били сключени анекси № 40/ 08.10.2015г. и № 46/ 09.11.2015г., сочели съгласие със задължението да спазва определената финансова рамка. Законът предвиждал и процедура за случаите на спешна диагностика и лечение, в които изпълнителят можел да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност на разходите в приложение № 2 от индивидуалния договор за сметка на стойностите за следващите месеци от тримесечието, но не и през четвъртото тримесечие. По изключение, при особено тежки или сложни случаи по медицински показатели, както и случаи, свързани с форсмажорни обстоятелства, изпълнителят информирал незабавно директора на съответната РЗОК с писмо, в което излагал мотиви за заплащане. Случаите се разглеждали от Надзорния съвет на НЗОК и от Управителния съвет на БЛС, като решение за заплащането им се взимало при наличие на бюджетни средства.

Изцяло неоснователни са твърденията, наведени в исковата молба, за нищожност на разпоредбите на договора, свързани с отчитане на извършената дейност в рамките на определените с Приложение № 2 стойности. В тази връзка, НЗОК планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица, медицинска помощ по чл.55 ал.2, т.2Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори. От друга страна, съгласно §.44 от ПЗР към Закона за изменение и допълнение за здравното осигуряване (ДВ, бр.48 от 2015г.), националните рамкови договори, обемите и цените на медицинските и на денталните дейности, методиките за остойностяване и заплащане на медицинската помощ и решенията по чл.54 ал.8 и/или 9, действащи към момента на влизането в сила на този закон, се прилагали до приемането на нови национални рамкови договори, като дотогава НЗОК следвало да заплаща медицинската помощ в рамките, действащи към момента на влизането в сила на този закон. НЗОК счита за неоснователни и исковете по чл.59Чл. 59. ⚖️ Практика (144) Вън от горните случаи, всеки, който се е обогатил без основание за сметка на другиго, дължи да му върне онова, с което се е обогатил, до размера на обедняването. Това право възниква, когато няма друг иск, с който обеднелият може да се защити. 6. ВОДЕНЕ ЧУЖДА РАБОТА БЕЗ ПЪЛНОМОЩИЕ от ЗЗД, тъй като правото на достъп на пациентите до медицинска помощ не е било ограничено – НЗОК има сключени ИД с още 9 ЛЗ на територията на община Бургас. Неоснователността на главните искове обосновава и неоснователност на исковете за заплащане на лихви. Представени са писмени доказателства. Направени са доказателствени искания.

В допълнителната искова молба на ищцовата страна, се твърди, че сключените договори са търговски сделки, доколкото ЛЗ е регистрирано като търговско дружество на основание чл.1 ал.2, т.1 от ТЗ. „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД счита, че на основание чл. 26 ал. 1Чл. 26. ⚖️ Практика (26) (Ал. 1 изм. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.) Нищожни са договорите, които противоречат на закона или го заобикалят, както и договорите, които накърняват добрите нрави, включително и договорите върху неоткрити наследства. Нищожни са и договорите, които имат невъзможен предмет, договорите, при които липсва съгласие, предписана от закона форма, основание, както и привидните договори. Основанието се предполага до доказване на противното. (Ал. 3 отм. - ДВ, бр. 30 от 1990 г.) (Ал. 4 изм. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.) Нищожността на отделни части не влече нищожност на договора, когато те са заместени по право от повелителни правила на закона или когато може да се предположи, че сделката би била сключена и без недействителните и части., предл. 1 и 2 от ЗЗД следва да бъдат обявени за нищожни клаузите на чл. 20 т.5Чл. 20. ⚖️ Практика (14) При тълкуването на договорите трябва да се търси действителната обща воля на страните. Отделните уговорки трябва да се тълкуват във връзка едни с други и всяка една да се схваща в смисъла, който произтича от целия договор, с оглед целта на договора, обичаите в практиката и добросъвестността. Б) ДЕЙСТВИЕ НА ДОГОВОРИТЕ и 6; чл.30 ал.2, т.1; чл.32 ал.13, т.6; чл.40; чл.41; чл.42 ал. 1 и 3, от Индивидуален договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 020903/ 24.02.2015 г., както и §.2, т.2, т.8, т.10.8.1, т.11, т.13; §.4 от допълнителното споразумение № 4/ 07.04.2015г., с които се изменят чл.20 т.6; чл. 30 ал. 2, т. 1; чл.32 ал.13, т.6; чл.33 ал.1; чл.40 ал.6 от Договора и му се придава обратно действие, поради противоречие с чл. 52 ал.1, вр.чл.6 от КРБ и чл.4, чл.5, чл.35, чл.47 и чл. 59Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... от ЗЗО, а така също и поради противоречие с чл.26 ал.1, пр.1Чл. 26. ⚖️ Практика (26) (Ал. 1 изм. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.) Нищожни са договорите, които противоречат на закона или го заобикалят, както и договорите, които накърняват добрите нрави, включително и договорите върху неоткрити наследства. Нищожни са и договорите, които имат невъзможен предмет, договорите, при които липсва съгласие, предписана от закона форма, основание, както и привидните договори. Основанието се предполага до доказване на противното. (Ал. 3 отм. - ДВ, бр. 30 от 1990 г.) (Ал. 4 изм. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.) Нищожността на отделни части не влече нищожност на договора, когато те са заместени по право от повелителни правила на закона или когато може да се предположи, че сделката би била сключена и без недействителните и части. от ЗЗД. Също така на основание чл. 26Чл. 26. ⚖️ Практика (26) (Ал. 1 изм. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.) Нищожни са договорите, които противоречат на закона или го заобикалят, както и договорите, които накърняват добрите нрави, включително и договорите върху неоткрити наследства. Нищожни са и договорите, които имат невъзможен предмет, договорите, при които липсва съгласие, предписана от закона форма, основание, както и привидните договори. Основанието се предполага до доказване на противното. (Ал. 3 отм. - ДВ, бр. 30 от 1990 г.) (Ал. 4 изм. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.) Нищожността на отделни части не влече нищожност на договора, когато те са заместени по право от повелителни правила на закона или когато може да се предположи, че сделката би била сключена и без недействителните и части. чл. 4Чл. 4. ⚖️ Практика (63) (Отм. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.) II. ИЗТОЧНИЦИ НА ЗАДЪЛЖЕНИЯТА 1. АКТОВЕ ЗА ПЛАНИРАНЕ И РЕГУЛИРАНЕ НА НАРОДНОТО СТОПАНСТВО от ЗЗД, нищожността на отделни части не влече нищожност на договора, когато същите са заместени по право от повелителни правила на закона, предвид което поддържа изцяло предявените с исковата молба претенции. От своя страна, Приложение № 2 и всички други споразумение били нищожни поради несъгласуването им с УС на БЛС съобразно изискване на чл.24 ал.3, вр. ал.1 от НРД за 2015г., поради липсата на предмет и на изискуема от закона форма. С част от разпоредбите на Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55 ал.2, т.2Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО, практически се ограничавал кръгът от лица, които имат достъп до безплатна медицинска помощ. Медицинската дейност представлява предоставяне на услуги по смисъла на чл.57 от ДФЕС, тъй като се предоставят срещу заплащане и затова са предмет на гаранции за свободното им упражняване. По отношение възражения на НЗОК за други възможности, които предлагат на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД да предотврати излизането извън финансовите рамки за конкретния месец се твърди, че за ЛЗ не е възможно да формира листа на чакащите, тъй като същото следва да се ръководи от правилата за добра медицинска практика, а не от финансови или административни критерии – чл.81 ал.2, т.1Чл. 81. ⚖️ Практика (62) (1) Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. (2) Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; 2. равнопоставеност при оказване на медицинската помощ с приоритет за деца, бременни и майки на деца до 1 година; 3. сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; 4. зачитане правата на пациента. (3) Условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по ал. 1 се определят с наредба на Министерския съвет. от Закона за здравето, както и чл.46 ал.3Чл. 46. ⚖️ Практика (23) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) Редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл. 45 се определят в НРД и в договорите между РЗОК и изпълнителите. (2) (Изм. и доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Качеството на оказваната медицинска помощ, закупувана от НЗОК, трябва да отговаря на утвърдените по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика. (3) (Отм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) от ЗЗО. Дефиницията на понятието „капацитет“ на ЛЗ също не е обвързана с наличието на финансови средства в НЗОК - §.1 т.9 от ДР на Закона за лечебните заведения. Дали ищецът е поискал корекции на месечните стойности за дейността, е без значение, след като се дължи заплащането на цялата дейност. Няма нормативен акт, който да въвежда лимити за заплащането на медицинската помощ за изпълнителите, съотв за всяко ЛЗ. За НЗОК съществува задължение да заплаща съотв.медицински дейности по пакет на здравноосигуреното лице, без значение на кой конкретен изпълнител.

Ответникът в допълнителния отговор твърди, че ищецът е бил запознат с механизма на преговаряне с НЗОК и сам е изявил желания за сключване на типов договор. Решение № 5750/ 29.08.2016г. по адм.д.№ 7527/2015г. по описа на АС-София за обявяване на т.2 и т.3 от Решение № РД-НС-04-9/ 27.01.2015г. няма отношение към спора, тъй като същите не касаят индивидуално определените месечни стойности по сключения ИД. Оспорва дължимостта на исковата сума, предвид липсата на задължение на НЗОК съгласно договора, тъй като била над определените лимити в приложение № 2, респективно я оспорва по размер поради недоказаност на спешността на извършените хоспитализации и на спазен лечебно-диагностичен алгоритъм по съответните клинични пътеки. Цит. Решение № 2/ 22.02.2007г. по к.д.№ 12/2006г. на Конституционния съд, според което заплащането на здравното осигуряване подлежи на регулация от държавата и обхватът и обемът му не са неограничени. „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД се е възползвало от възможността за прехвърляне на стойности от едно тримесечие в друго, като по негова молба е използвало 5 % от стойността за медицинска дейност за октомври и ноември, за сметка съотв.на месеци ноември и декември. Последното тримесечие за бюджетната 2015 година е септември-ноември, т.е. бюджетният период свършва с месец ноември, а бюджетът за 2015 г. обхваща дейности от месец декември 2014 до месец ноември 2015г. Не може да се иска корекция на бюджета за новата бюджетна година, тъй като през месец ноември бюджетът за 2016г. още не бил приет. Твърдението на ищцовата страна за нищожност на клаузите на процесните договори, НЗОК счита за изцяло неоснователно, като се позовава на решения на Конституционния съд и административните съдилища. Изтъква, че „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД не е изчерпило всички възможни административни възможности да иска заплащането на надлимитните дейности. Изложени са доводи по всяка от точките в първоначалната и допълнителна искова молба. Счита, че приложените към исковата молба спецификации за болнична медицинска помощ и дебитни известия са с дата 30.08.2016г., т.е. след изтичане на регламентирания срок и нямат имена и подпис на приелия ги от страна на РЗОК или същите не били постъпвали, приети и подписани от РЗОК-Бургас, още по-малко пък проверени. В случай, че съдът счете претенцията за основателна, оспорва размера на исковете, като счита, че същите следва да бъдат уважени само до размера на дейностите по изпълнение в съответствие със закона клинични пътеки по спешни хоспитализации. Претендираната от ищеца дейност не е била предмет на проверка от НЗОК/ РЗОК - Бургас, тъй като е била отхвърлена от заплащане и съответно върху ищеца пада тежестта да докаже спешността на хоспитализациите, както и спазване на изискванията и алгоритъма на клиничните пътеки. По отношение исковете с правно основание чл.59Чл. 59. ⚖️ Практика (144) Вън от горните случаи, всеки, който се е обогатил без основание за сметка на другиго, дължи да му върне онова, с което се е обогатил, до размера на обедняването. Това право възниква, когато няма друг иск, с който обеднелият може да се защити. 6. ВОДЕНЕ ЧУЖДА РАБОТА БЕЗ ПЪЛНОМОЩИЕ от ЗЗД твърди, че НЗОК не се е обогатила неоснователно за сметка на ищцовото лечебно заведение, нито същото е обедняло.

В съдебно заседание, пълномощникът на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД поддържа предявените искове и счита, че същите следва да бъдат уважени изцяло. Ангажира съдебно-медицинска и съдебно-счетоводна експертизи. В писмено становище подробно разви своята теза. Пълномощникът на ответната страна в съдебно заседание заяви, че поддържа всички свои възражения и счита, че исковете следва да бъдат отхвърлени като неоснователни. В подкрепа на възраженията си ангажира съдебно-медицинска експертиза.

Бургаският окръжен съд след като прецени че са налице предпоставките за допустимост на исковата претенция и не са налице пречки за разглеждането й, приема предявените искове за допустими. По възражението на ответника за неподведомственост на спора, е налице произнасяне на ВКС с Определение № 251/ 10.06.2019г. по ч.т.д. № 1253/2019г. на ВКС, ТК, I т.о., с което е отменено определение № 45/ 15.02.2019г. по в.ч.т.д. № 29/2019 на Апелативен съд - Бургас и потвърденото с него определение № 1079/ 16.11.2018г. по настоящото т.д. № 386/2018г. на ОС-Бургас и делото е върнато на ОС-Бургас за продължаване на процесуалните действия. Бургаският окръжен съд, след съвкупна преценка на доказателствата по делото, с оглед изразените становища и съобразно закона, приема за установено от фактическа и правна страна следното.

Предявени са обективно съединени искове с правно основание чл. 79 ал. 1Чл. 79. ⚖️ Практика (68) Ако длъжникът не изпълни точно задължението си, кредиторът има право да иска изпълнението заедно с обезщетение за забавата или да иска обезщетение за неизпълнение. Когато се иска обезщетение вместо изпълнение, длъжникът може да предложи първоначално дължимото заедно с обезщетение за забавата, ако кредиторът има още интерес от изпълнението. от ЗЗД, във вр. с чл. 59Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... от ЗЗО и чл. 86 ал. 1Чл. 86. ⚖️ Практика (282) При неизпълнение на парично задължение длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата. За действително претърпени вреди в по-висок размер кредиторът може да иска обезщетение съобразно общите правила. Размерът на законната лихва се определя от Министерския съвет. от ЗЗД, а при условията на евентуалност искове с правно основание чл.59Чл. 59. ⚖️ Практика (144) Вън от горните случаи, всеки, който се е обогатил без основание за сметка на другиго, дължи да му върне онова, с което се е обогатил, до размера на обедняването. Това право възниква, когато няма друг иск, с който обеднелият може да се защити. 6. ВОДЕНЕ ЧУЖДА РАБОТА БЕЗ ПЪЛНОМОЩИЕ и чл.86Чл. 86. ⚖️ Практика (282) При неизпълнение на парично задължение длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата. За действително претърпени вреди в по-висок размер кредиторът може да иска обезщетение съобразно общите правила. Размерът на законната лихва се определя от Министерския съвет. от ЗЗД. Между страните не се спори, че „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, в качеството си на лечебно заведение за болнична помощ, регистрирано в Търговския регистър по Закона за лечебните заведения, осъществява лечебна дейност при условията на действащото законодателство и разрешителен режим. На основание чл.59Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... от Закона за здравното осигуряване и Националния рамков договор за медицински дейности 2015 (НРД за МД 2015), страните са сключили индивидуален договор № **03/ 24.02.2015г., съгласно който ищецът като изпълнител се е задължил да оказва болнична медицинска помощ по клинични пътеки (КП) на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по пар.2 ал.1 от ЗБНЗОК за 2015 г. (за акушерска помощ по чл.82 ал.1 т.2Чл. 82. ⚖️ Практика (297) (1) Извън обхвата на задължителното здравно осигуряване на българските граждани се предоставят медицински услуги, които са свързани със: 1. медицинска помощ при спешни състояния; 1а. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) интензивно лечение на здравно неосигурени лица; 2. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 01.07.2009 г.) профилактични прегледи и изследвания и акушерската помощ за всички здравно неосигурени жени, независимо от начина на родоразрешение, по обхват и по ред, определени с наредба на министъра на здравеопазването; 3. (предишна т. 2 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) стационарна психиатрична помощ; 3а. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) комплексно диспансерно (амбулаторно) наблюдение на здравно неосигурени лица с психични заболявания; 3б. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) лечение със субституиращи и поддържащи програми с метадон и дневни психорехабилитационни програми; 4. (предишна т. 3 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) осигуряване на кръв и кръвни продукти; 5. (предишна т. 4 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) трансплантация на органи, тъкани и клетки; 6. (предишна т. 5 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) задължително лечение и/или задължителна изолация; 6а. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) осигуряване на медицински дейности при пациенти с инфекциозни заболявания по списък, определен с наредба на министъра на здравеопазването, включително за предотвратяване на епидемиологичен риск; 6б. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) комплексно диспансерно (амбулаторно) наблюдение на здравно неосигурени лица с кожно-венерически заболявания; 6в. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) осигуряване на медицински дейности при пациенти с неспецифични белодробни заболявания по списък, определен с наредба на министъра на здравеопазването; 7. (предишна т. 6 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 01.07.2009 г.) експертизи за вид и степен на увреждане и трайна неработоспособност; 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) заплащане на лечение за заболявания при условия и по ред, определени от министъра на здравеопазването; 9. (предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01... от ЗЗ) и на лицата по пар.7 ал.1 от ЗБНЗОК за 2015 г., със съдържание, посочено в Приложение № 16 от НРД за МД за 2015г. (л.28-30 по делото). Възложителят НЗОК се е задължила да заплати договорената, извършена и отчетена болнична медицинска помощ по КП в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2 към договора (чл.20 т.6) в срок до 30-то число на месеца, следващ отчетния, с изключение на плащанията, за които е предвиден друг срок в чл.31 ал.3 и 4. Изрично са посочени цените на клиничните пътеки.

Съществена промяна в клаузите по договора, касаеща процесния период – месеците октомври, ноември и декември 2015 г., настъпила след приетото от МС Постановление № 57/ 16.03.2015г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55 ал.2 т. 2Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО. В чл. 20Чл. 20. ⚖️ Практика (64) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) (1) Директорът на РЗОК: 1. представлява НЗОК на териториално равнище; 2. (изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г.) организира и ръководи дейността на РЗОК в съответствие със закона, правилника за устройството и дейността на НЗОК, решенията на надзорния съвет и актовете на управителя на НЗОК; 3. (отм. - ДВ, бр. 38 от 2012 г., в сила от 01.07.2012 г.) 4. сключва, изменя и прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ на територията, обслужвана от РЗОК, съгласно закона, НРД и правилника за устройството и дейността на НЗОК; 5. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) сключва, изменя и прекратява договорите за лекарствените продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, за медицински изделия и за диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение на територията на страната с притежателите на разрешения за търговия на дребно с лекарствени продукти в аптека в съответствие с условията и реда по чл. 45, ал. 17; 6. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) закупува от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности по чл. 2, ал. 1 в рамките на стойностите, определени по чл. 15, ал. 1, т. 5а за съответната РЗОК. (2) Директорът на РЗОК може да бъде лице, което отговаря на следните изисквания: 1. има придобито висше образование с образователно-квалификационна степен "магистър"; 2. има минимум три години стаж по специалността в областта на управлението на здравеопазването, банковото, застрахователното или осигурителното дело. (3) Длъжността по ал. 1 се заема въз основа на конкурс, проведен по реда на Кодекса на труда. и сл. са уговорени условията, при които възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по клинични пътеки, като в т.5 е посочено, че извършената дейност по КП трябва да е отчетена при условията и по реда на Методиката за заплащане, а в т. 6 е поставено изискването, извършената и отчетена дейност по КП да е в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2 към договора. Отчетните документи, които се съставят, са хартиена или електронна фактура, спецификация за извършената дейност по КП, екземпляр от направление за хоспитализация. В чл. 32 е предвидено изпълнителят ежедневно да отчита по електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната за денонощие дейност по предмета на договора и съдържанието на отчетите до 17 ч. на първия работен ден, следващ отчетния. След окончателната обработка за календарен месец, в срок до 17 ч. на седмия работен ден следващ отчетния месец, РЗОК изпраща по електронен път месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност и основанията за това. Сред основанията за отхвърляне на заплащане е и предвиденото в чл.40 ал.6, че изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности/ лекарствени продукти/ медицински изделия на стойност, надвишаваща стойностите за съответния месец в приложение № 2 към сключения договор. Съгласно чл. 40 ал.8, при достигане на съответните месечни стойности, изпълнителят формира листа на чакащите, а за случаите на спешна диагностика и лечение може да подаде към възложителя писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност на разходите за дейностите в БМП в приложения № 2 за сметка на стойностите в приложение № 2 за следващите месеци от тримесечието, в размер до 5% от стойността за съответното тримесечие или до 5% от стойностите за следващото тримесечие, като втората възможност не се допуска през четвъртото тримесечие. В ал. 10 е предвидено задължителното спазване на този ред, като само по изключение, при особено тежки или сложни случаи по медицински показатели, както и случаи, свързани с форсмажорни обстоятелства, изпълнителят информира незабавно възложителя с писмо, в което излага мотиви за заплащане. Случаите се внасят чрез управителя на НЗОК за разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК и от Управителния съвет на БЛС, като решение за заплащането им се взема при наличие на бюджетни средства. Представени са множество анекси към договора за извършване на процедури, с които се коригират стойностите на дейностите за болнична медицинска помощ, посочени в Приложение № 2 към индивидуалния договор. Няма спор и за това, че за процесните месеци октомври, ноември и декември 2015 г., ищецът в качеството си на лечебно заведение е извършил болнична медицинска помощ по клинични пътеки над договорените по сключения договор на стойност 97 938 лв. за първия, 264 808 лв. за втория и 72 782 лв. за третия месец. Не се спори и че НЗОК не е изплатила тези суми. Спори се дали е налице правно основание за плащането на сумите. Докато ищецът твърди, че това е така, тъй като извършените дейности са ежедневно отчитани от страна на лечебното заведение пред РЗОК, то от страна на НЗОК се оспорва наличието на договорно основание за извършване на плащане. Според ответника, ищецът се е възползвал от възможността и на основание чл. 21 ал. 4, т.2 от Приложение 2Б на Постановление № 57/ 16.03.2015 г. на МС е поискал увеличение на размера на месечната стойност в приложение № 2 от индивидуалния договор, в резултат на което били сключени анекси № 40/ 08.10.2015 г., № 46/ 09.11.2015 г. и др., приложени към исковата молба.

Съдът счита, че първо следва да вземе отношение по твърдяната от ищцовата страна нищожност на клаузите на чл. 20 т.5 и 6; чл.30 ал.2, т.1; чл.32 ал.13, т.6; чл.40; чл.41; чл.42 ал. 1 и 3, от Индивидуален договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 020903/ 24.02.2015 г., както и §.2, т.2, т.8, т.10.8.1, т.11, т.13; §.4 от допълнителното споразумение № 4/ 07.04.2015г., с които се изменят чл.20 т.6; чл. 30 ал. 2, т. 1; чл.32 ал.13, т.6; чл.33 ал.1; чл.40 ал.6 от Договора и му се придава обратно действие, поради противоречие с чл. 52 ал.1, вр.чл.6 от КРБ и чл.4, чл.5, чл.35, чл.47 и чл. 59Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... от ЗЗО, а така също и поради противоречие с чл.26 ал.1, пр.1Чл. 26. ⚖️ Практика (26) (Ал. 1 изм. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.) Нищожни са договорите, които противоречат на закона или го заобикалят, както и договорите, които накърняват добрите нрави, включително и договорите върху неоткрити наследства. Нищожни са и договорите, които имат невъзможен предмет, договорите, при които липсва съгласие, предписана от закона форма, основание, както и привидните договори. Основанието се предполага до доказване на противното. (Ал. 3 отм. - ДВ, бр. 30 от 1990 г.) (Ал. 4 изм. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.) Нищожността на отделни части не влече нищожност на договора, когато те са заместени по право от повелителни правила на закона или когато може да се предположи, че сделката би била сключена и без недействителните и части. от ЗЗД. Съобразно приетото в Определение № 251/ 10.06.2019г. по ч.т.д. № 1253/2019г. на ВКС, ТК, I т.о., касае се за клаузи от административен договор, който вече е нормативно уреден в Административно-процесуалния кодекс като писмено съглашение между административен орган и граждани или организации по въпроси от значим обществен интерес, по силата на което възникват, изменят се или се прекратяват права и задължения. Поне едната от страните е субект на публична власт, поради което неговото съдържание не се определя свободно от страните, а се подчинява на императивни правила, съдържащи се в закон. Административният орган може едностранно с писмено предизвестие да прекрати договора, за да предотврати или отстрани тежки последици за обществения интерес. При това положение, неоснователни са доводите на ищцовата страна за нищожност на визираните разпоредби от договора между страните, който без съмнение е административен по своя характер, на основание чл.26 ал.1Чл. 26. ⚖️ Практика (26) (Ал. 1 изм. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.) Нищожни са договорите, които противоречат на закона или го заобикалят, както и договорите, които накърняват добрите нрави, включително и договорите върху неоткрити наследства. Нищожни са и договорите, които имат невъзможен предмет, договорите, при които липсва съгласие, предписана от закона форма, основание, както и привидните договори. Основанието се предполага до доказване на противното. (Ал. 3 отм. - ДВ, бр. 30 от 1990 г.) (Ал. 4 изм. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.) Нищожността на отделни части не влече нищожност на договора, когато те са заместени по право от повелителни правила на закона или когато може да се предположи, че сделката би била сключена и без недействителните и части. от ЗЗД поради противоречие със закона – нормите на чл.4, чл.5, чл.35, чл.47 и чл. 59Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... от ЗЗО и чл.52Чл. 52. ⚖️ Практика (43) от Конституцията. Националният рамков договор се сключва на базата на заложените параметри за бюджета на НЗОК в ЗБНЗОК за процесната 2015 г., като в чл. 11 от НРД е предвидено, че финансовата рамка на НРД съответства на годишните разходи за здравноосигурителни плащания съгласно чл. 1 ал. 2 ЗБНЗОК за 2015 г. и е на обща стойност 2 695 080 хил. лв., а съгласно чл. 2 т.3, Националната здравноосигурителна каса отказва сключване на договори за оказване на медицинска помощ с лечебни/ здравни заведения, които не отговарят на условията, изискванията и реда за сключване на договори, определени в Закона за здравното осигуряване, Закона за лечебните заведения, Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г. и НРД. Предвид това, клаузите на чл. 20 т.5 и 6; чл.30 ал.2, т.1; чл.32 ал.13, т.6; чл.40; чл.41; чл.42 ал. 1 и 3 от процесния договор, не противоречат на чл. 59Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... от ЗЗО г. и по-специално на ал.2, в която е предвидено, че „Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с Националния рамков договор“.

Националната здравноосигурителна каса следва да заплаща цени за извършените и отчетените медицински дейности, определени съгласно чл. 55дЧл. 55д. ⚖️ Практика (5) (Нов - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 01.03.2011 г., отм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) ЗЗО. Същата, отменена с ДВ бр. 48 от 27.06.2015 г., е предвиждала, че обемите и цените на медицинската помощ по чл. 55 ал.2 т.2 се договарят ежегодно в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. Следователно не тезата на ищцовата страна, че касата следва да заплаща цялата отчетена дейност, независимо дали е над договорените лимити, както и че договарянето на последните противоречи на закона, е невярна. Сочената разпоредба също е предвиждала заплащането на медицинската помощ да е съобразено с договорените обеми. Наред с отмяната на чл. 55д, е била приета нова разпоредба на чл. 55 ал.2, т.3а, съгласно която Националните рамкови договори съдържат обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2, както и нова разпоредба на чл. 55а, съгласно която Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55 ал.2 т.2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори. Същият извод се налага и от останалите алинеи в разпоредбата на чл. 59Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... от ЗЗО (в действащата към 2015 г. редакция), съгласно които договорите по чл. 20 ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон, се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД и/или с решението по чл. 54 ал. 9 или 10, а след изменението с ДВ бр. 48 от 27.06.2015 г. и в съответствие със ЗЗО. Не е налице и соченото противоречие с чл. 52 ал. 1Чл. 52. ⚖️ Практика (43) от Конституцията, в който е предвидено, че редът и условията за достъп до медицинска помощ се уреждат със закон, каквото несъответствие със законите, уреждащи тази материя, не е налице.

Изложеното от ищцовата страна, че в приложимите нормативни актове – ЗЗО и ЗБНЗОК за 2015 г., не се съдържат правила, даващи право на НС на НЗОК да определя „обем на финансовите средства, които ще се разпределят по реда на правилата“, са неправилни – средствата, които ще се разпределят по реда на правилата са определени в ЗБНЗОК, а в чл.4 се съдържат разпоредбите, съгласно които се разпределят тези средства – а именно, НС на НЗОК определя обем на финансовите средства, които ще се разпределят по реда на правилата: НЗОК определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци; РЗОК определят стойността на дейностите по тази алинея към договорите с изпълнителите на БМП, разпределени по месеци, като тези стойности се утвърждават от НС на НЗОК и изпълнението на дейностите се контролира по месеци и се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК, като НС на НЗОК приема правила за условията и реда за определяне и изменение на приетите параметри и за осъществяване на контрол и корекции. С това тезата на ищцовата страна съдът приема за опровергана.

Цитираното решение на ВАС, не засяга валидността на процесния договор. С него е потвърдено решение на Административен съд – София, с което е обявено за нищожно решение № РД-НС-04-9/ 27.01.2015 г. на Надзорния съвет на НЗОК в частта му по т. 2 и 3, като съдът е приел, че НС на НЗОК няма компетентност да приема обеми на финансови средства за заплащане на дейностите за болничната медицинска помощ, залагайки процентен механизъм спрямо средствата, получени през 2014 г., тъй като съгласно чл. 29 ал. 2Чл. 29. ⚖️ Практика (45) (1) (Доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г.) Управителят на НЗОК внася чрез министъра на здравеопазването в Министерския съвет проект на закон за бюджета на НЗОК в сроковете, предвидени за представяне на проекта на закон за държавния бюджет на Република България за следващата календарна година. (2) (Изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г.) Проектът на закон за годишния бюджет на НЗОК се разглежда от Народното събрание едновременно с проектите на закони за държавния бюджет и за бюджета на държавното обществено осигуряване. (3) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) Със Закона за бюджета на НЗОК задължително се определят и размерът на задължителната здравноосигурителна вноска, приходите и разходите по бюджетна класификация, както и диференцираните разходи по здравноосигурителните плащания за: 1. (изм. - ДВ, бр. 119 от 2002 г., в сила от 01.01.2003 г.) първична извънболнична медицинска помощ; 2. специализирана извънболнична медицинска помощ; 3. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) дентална помощ; 4. медико-диагностични дейности; 5. (изм. - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и лекарствени продукти за злокачествени заболявания за лечение в условията на болнична медицинска помощ, които НЗОК заплаща извън стойността на оказваните медицински дейности; 5а. (нова - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г.) медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 6. болнична медицинска помощ; 6а. (нова - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 7. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) други здравноосигурителни плащания, предвидени в НРД и плащания от трансфери от Министерството на здравеопазването; 8. (нова - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска помощ, оказана в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност. (4) (Нова - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г.) В случай, че проектът на Закон... от ЗЗО, бюджетът на НЗОК се приема със закон от Народното събрание. Със Закона за бюджета на НЗОК се приемат и диференцираните разходи за здравноосигурителни пращания, включително за болнична медицинска помощ. Т.е. финансовата рамка е лимитирана на законодателно ниво. Същевременно жалбата в частта за обявяване нищожността на решението по т.1, с което са приети Правилата и условията и реда за определяне и изменение на чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 за използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 1 ред 1.4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г., е отхвърлена, като съдът е приел, че правилата са законосъобразно приети. Липсва изложение на конкретни мотиви за противоречие с добрите нрави на оспорваните клаузи, касаещи предпоставките за извършване на плащане по договора и визиращи договорения в приложение № 2 обем от дейности. Подобен довод е споменат в писмената защита само като част от установена практика на съдилища. Но уговарянето на максимален обем, който не следва да се превишава, не е в противоречие с добрите нрави, а продължение на нормативно закрепената финансова рамка на бюджета на НЗОК. В договора са предвидени и механизми, осигуряващи спазването на тази рамка, в съответствие с действащото законодателство. Видно от приложените по делото писмени доказателства, с два анекса ищцовото дружество се е възползвало от една от тези възможности. Като краен извод, искането за приемане нищожността на клаузи от договора от 24.02.2015 г., следва да не бъде вземано под внимание като неоснователно.

Относно изясняване на релевантните по делото факти и обстоятелства, бяха приети експертни заключения по съдебно-медицинска и счетоводна експертизи. Медицинската експертиза установява, че по всичките разгледани случая по клинични пътеки, включени в спецификацията, е бил изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм и са отчетени в ежедневните електронни отчети в определените срокове, с изключение на 2 случая с констатирани пропуски при оформяне на медицинската документация. В.л. д-р Овчарова – Гърдева е извършила и преглед на изключенията, при които приети в планов порядък случаи са били отчетени като спешни. Съдебно-счетоводната експертиза, в отговор на поставената задача да се изчисли размера на отчетената, но отхвърлена от заплащане болнична медицинска дейност по клинични пътеки по договора за процесния период, сочи че отчетената дейност за периода 01.10.2015 – 31.10.2015г. е в размер на 97 938 лв., за периода 01.11.2015 г. до 30.11.2015 г. е в размер на 264 808 лв. и за периода 01.12.2015 – 31.12.2015г. в размер на 72 782 лв., като е отчитана ежедневно по електронен път в информационна система на НЗОК за електронно поддържане на здравна информация за пациентите. Заключенията не са оспорени.

Предвид установения характер на изпълнените дейности, в конкретния случай приложение следва да намери разпоредбата на чл. 40 ал. 8, от договора, в редакцията ѝ след изменението с Типово допълнително споразумение за оказване на болнична помощ по клинични пътеки ……, в която е предвидено, че за случаите на спешна диагностика и лечение изпълнителят може да подаде писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност на разходите за сметка на стойностите в приложение № 2 за следващите месеци от тримесечието в размер на 5% от стойността за съответното тримесечие или до 5% от стойностите за следващото тримесечие, но последната възможност не се допуска през четвъртото тримесечие. Претендираните с исковата молба суми, касаят именно дейности, извършени през четвъртото тримесечие, поради което тази възможност е неприложима. Изключение от сочените правила е допустимо само при обективно възникнали обстоятелства, за което РЗОК следва да бъде информирана с оглед приложението на специалния ред по чл.8 ал.5 от Правилата. Тази уредба е залегнала и в договора, като това са особено тежки и сложни случаи по медицински показатели, както и случаи свързани с форсмажорни обстоятелства, като информирането следва да се извърши незабавно с писмо, в което излагат мотиви за заплащане. Случаите се внасят чрез управителя на НЗОК за разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК и от Управителния съвет на БЛС, като решение за заплащането им се взема при наличие на бюджетни средства. В процесния случай такива предпоставки не се установяват. Не се установява и ищцовото лечебно заведение да се е възползвало от нормативно регламентираната възможност, незабавно да отправи искане да бъдат разгледани тези случаи. Видно от представените по делото доказателства, финансово-отчетни документи са били издадени едва през следващата година, а искане за заплащането им е отправено с вх.№ 11-02-20/ 29.01.2018 г., а и още едно през следващия месец и макар същото да е придружено с мотивирано искане за прилагане на предвиденото в чл. 8 ал. 5 от Правилата и чл. 40 от договора изключение, според получения отговор от РЗОК, това искане не е било уважено с изложени мотиви. От друга страна, определянето на финансови рамки /лимити/ за дължимото по договора плащане, не противоречи на императивни законови норми, напротив - ограничаването на паричната престация от възложителя на БМП е в изрично изпълнение на законовата регулаторна рамка, която императивно предвижда лимитиране на бюджетно финансиране, разпределение и плащане. С приемането на ЗБНЗОК за съответната година, се приема бюджета на касата по приходи и трансфери, по разходи и трансфери, с балансирано бюджетно салдо. Безспорен е фактът, че с настоящите искове се претендира заплащане на надлимитно извършени дейности, т.е. дейности, които не са договорени. Осъществената болнична помощ подлежи на заплащане в изпълнения обем, само ако бюджетът на НЗОК в края на съответната година позволява това, при изпълнение на предвидената за това процедура и при приложение на общите принципи за изпълнение на парични задължения. При това положение, механизмите за възмездяване на сторените за това разходи не се подчиняват на реда, начина и сроковете за плащане, уговорени в договора, чийто лимити са надвишени и претенцията не може да бъде уважена на договорно основание. С оглед на така изложеното, съдът приема исковете на изпълнителя на болнична помощ срещу НЗОК за заплащане на стойността на извършено лечение на здравноосигурени пациенти, надвишаваща месечната стойност на определения в договора размер на разходите за неоснователни, поради което същите следва да бъдат отхвърлени.

По повод останалите доводи на ищцовата страна, следва да се отбележи следното. В писмените бележки на пълномощника на ищцовата страна се твърди, че предоставената медицинска помощ не може да бъде ограничавана нито от подзаконов нормативен акт, нито от индивидуалния договор или неговото изменяне. Това е вярно, но може да бъде ограничавано заплащането на предоставената медицинска помощ. И на ищеца като търговско дружество това е било известно още при подписването на договора. Уговореният ред за заплащане на надлимитни дейности (напр.чл. 22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ) само указва, че се допуска такава възможност, но не съставлява задължение за НЗОК да заплаща всички извършени медицински дейности, макар за тях болничното заведение да разполага с надлежно съставена документация. „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД е търговско дружество и за него важат принципите, заложени в ТЗ. С подписването на процесния договор и многобройните анекси към него, дружеството се е задължило да изпълнява заложените клаузи, вкл. ограниченията на възможностите за плащане от страна на НЗОК. Изложеното в исковата молба, че първоначално не е имало никакви ограничения, е невярно. И на ищеца е било известно, че НЗОК е ограничена от рамката на собствения си разполагаем бюджет за съотв. година. Това ограничение няма общо със спецификата на упражняваната от ЛЗ конкретна медицинска дейност, вкл.липсата на възможност за планиране на обема и характера на предоставянето й. В допълнение, решението от 14.08.2020г. на НС на НЗОК за извършване на проверки и ред за заплащане на надлимитни дейности за 2015 и 2016г., взето на основание протокол № 790/ 11.08.2020г. на контрольори от отдел ДКИОД при РЗОК-Бургас, не би могло да се приеме напр. за признание на иска, макар че ако се стигне до заплащане това би имало значение за настоящия спор. Това е така, тъй като плащането на установените надлимитни дейности би станало по друг ред.

Отхвърлянето на предявените на основание чл.79Чл. 79. ⚖️ Практика (68) Ако длъжникът не изпълни точно задължението си, кредиторът има право да иска изпълнението заедно с обезщетение за забавата или да иска обезщетение за неизпълнение. Когато се иска обезщетение вместо изпълнение, длъжникът може да предложи първоначално дължимото заедно с обезщетение за забавата, ако кредиторът има още интерес от изпълнението. от ЗЗД искове, предпоставя произнасянето на съда по тези при условията на евентуалност, с правно основание чл.59 и чл.86Чл. 86. ⚖️ Практика (282) При неизпълнение на парично задължение длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата. За действително претърпени вреди в по-висок размер кредиторът може да иска обезщетение съобразно общите правила. Размерът на законната лихва се определя от Министерския съвет. от ЗЗД. За да бъде уважен иск с посоченото правно основание, следва ищецът да докаже, че е налице обедняване в твърдения размер и от друга страна обогатяване на ответника за сметка на ищеца. Дори да се приеме, че стойността на извършените разходи по предоставената медицинска дейност от страна на болницата е в твърдените размери, доколкото действително същите са нормативно определени в Договор за обема и цени на медицинската помощ за 2015 г., сключен на основание чл.55д ал.1Чл. 55д. ⚖️ Практика (5) (Нов - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 01.03.2011 г., отм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) от ЗЗО между НЗОК и Българския лекарски съюз, както и че е налице обедняване на ищцовото дружество с тази сума, то липсва „обогатяване“ на НЗОК. Това е така, доколкото за касата липсва изобщо задължение да заплаща сума извън установения за нея годишен бюджет, който за 2015 г. е бил в общ законово установен размер от 2 695 080 хил.лв. Не е възможно НЗОК да се обогати с нещо, за което не съществува за нея задължение да го разходва. С оглед отхвърлянето на исковата претенция за главниците, не е дължимо и акцесорното задължение за заплащане на законната лихва върху същите до датата на подаване на исковата молба, в предявените размери, както и за заплащане на законните лихви от датата на завеждане на исковата молба – 24.07.2018год., до окончателното им изплащане. Предвид отхвърлянето на претенцията, основателно се явява искането на ответника за присъждане на разноски в размер на 155.70 лв. изплатени за извършена експертиза, както и юрисконсултско възнаграждение в размер на 300 лв.

Мотивиран от изложените съображения, Бургаският окръжен съд

ОТХВЪРЛЯ исковете с правно основание чл.79 и чл.86Чл. 86. ⚖️ Практика (282) При неизпълнение на парично задължение длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата. За действително претърпени вреди в по-висок размер кредиторът може да иска обезщетение съобразно общите правила. Размерът на законната лихва се определя от Министерския съвет. от ЗЗД на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД с ЕИК 200800019 със седалище и адрес на управление: гр.Бургас, ул.Възраждане № 13, представлявано от д-р Даниела Боздукова, чрез пълномощник адв. Христина Георгиева Николова от АК-София, със съдебен адрес: гр.София, ул. „Фредерик Жолио Кюри“ № 20, ет.4, офис 410 против Национална здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ 121858220, с адрес: гр. София 1407, ул. „Кричим“ № 1, да бъде осъдена да заплати сумата от общо 435 528 лв. главница, представляваща цената на извършена и отчетена, но незаплатена болнична медицинска помощ по клинични пътеки по Индивидуален договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 020903/ 24.02.2015 г. за периода 01.10.2015г. — 31.12.2015г., включваща сумата от 97 938 (деветдесет и седем хиляди деветстотин тридесет и осем) лв. за оказана спешна медицинска помощ за м.октомври 2015г. и 26 205.06 (двадесет и шест хиляди двеста и пет лева шест ст.), представляваща законна лихва за забава върху главницата за периода от 01.12.2015г. до датата на подаване на исковата молба - 24.07.2018г., сумата от 264 808 (двеста шестдесет и четири хиляди осемстотин и осем) лв. (от които 250 454 лв. за оказана спешна БМД и 14 354 лв. оказана планова БМП медицинска помощ) за м.ноември 2015г. и 68 569.23 (шестдесет и осем хиляди петстотин шестдесет и девет лева двадесет и три ст.), представляваща законна лихва за забава върху главницата за периода от 01.01.2016г. до датата на подаване на исковата молба - 24.07.2018г., сумата от 72 782 (седемдесет и две хиляди седемстотин осемдесет и два) лв. (от които 72 208 лв. за оказана спешна БМД и 574 лв. оказана планова БМП медицинска помощ) за м.декември 2015г. и 18 215.72 (осемнадесет хиляди двеста и петнадесет лева седемдесет и две ст.), представляваща законна лихва за забава върху главницата за периода от 01.02.2016г. до датата на подаване на исковата молба - 24.07.2018г., ведно със законната лихва върху главниците от датата на предявяване на исковата молба (24.07.2018г.) до окончателното им изплащане, като неоснователни.

ОТХВЪРЛЯ исковете с правно основание чл.59 и чл.86Чл. 86. ⚖️ Практика (282) При неизпълнение на парично задължение длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата. За действително претърпени вреди в по-висок размер кредиторът може да иска обезщетение съобразно общите правила. Размерът на законната лихва се определя от Министерския съвет. от ЗЗД на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД с ЕИК 200800019 със седалище и адрес на управление: гр.Бургас, ул.Възраждане № 13, представлявано от д-р Даниела Боздукова, чрез пълномощник адв. Христина Георгиева Николова от АК-София, със съдебен адрес: гр.София, ул. „Фредерик Жолио Кюри“ № 20, ет.4, офис 410 против Национална здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ 121858220, с адрес: гр. София 1407, ул. „Кричим“ № 1, за осъждане на ответника да заплати на лечебното заведение общо 435 528 лв. главница, представляваща цената на извършена и отчетена, но незаплатена болнична медицинска помощ по клинични пътеки по Индивидуален договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 020903/ 24.02.2015 г. за периода 01.10.2015г. — 31.12.2015г., включваща сумата от 97 938 (деветдесет и седем хиляди деветстотин тридесет и осем) лв. за оказана спешна медицинска помощ за м.октомври 2015г. и 26 205.06 (двадесет и шест хиляди двеста и пет лева шест ст.), представляваща законна лихва за забава върху главницата за периода от 01.12.2015г. до датата на подаване на исковата молба - 24.07.2018г., сумата от 264 808 (двеста шестдесет и четири хиляди осемстотин и осем) лв. (от които 250 454 лв. за оказана спешна БМД и 14 354 лв. оказана планова БМП медицинска помощ) за м.ноември 2015г. и 68 569.23 (шестдесет и осем хиляди петстотин шестдесет и девет лева двадесет и три ст.), представляваща законна лихва за забава върху главницата за периода от 01.01.2016г. до датата на подаване на исковата молба - 24.07.2018г., сумата от 72 782 (седемдесет и две хиляди седемстотин осемдесет и два) лв. (от които 72 208 лв. за оказана спешна БМД и 574 лв. оказана планова БМП медицинска помощ) за м.декември 2015г. и 18 215.72 (осемнадесет хиляди двеста и петнадесет лева седемдесет и две ст.), представляваща законна лихва за забава върху главницата за периода от 01.02.2016г. до датата на подаване на исковата молба - 24.07.2018г., с които суми Национална здравноосигурителна каса неоснователно се е обогатила за сметка на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, ведно със законната лихва върху главниците от датата на предявяване на исковата молба (24.07.2018г.) до окончателното им изплащане, като неоснователни.

ОСЪЖДА „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД с ЕИК 200800019 със седалище и адрес на управление: гр.Бургас, ул.Възраждане № 13, представлявано от д-р Даниела Боздукова, чрез пълномощник адв. Христина Георгиева Николова от АК-София, със съдебен адрес: гр.София, ул. „Фредерик Жолио Кюри“ № 20, ет.4, офис 410 да заплати в полза на Национална здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ 121858220, с адрес: гр. София 1407, ул. „Кричим“ № 1 сумата от 455,70 лв. (четиристотин петдесет и пет лв. седемдесет ст.) направени по делото разноски.

Решението подлежи на въззивно обжалване пред Апелативен съд – Бургас в двуседмичен срок от връчването му на страните.

Бургаски окръжен съд, граждански състав, На двадесети август Година две хиляди и двадесета В открито заседание в следния състав: Председател: Симеон Михов Секретар Жана Кметска Прокурор като разгледа докладваното от С.Михов търговско дело номер 386 по описа за 2018 година.