Присъда № 301/19.12.2018 ВНОХД №20/2018 АпС В. Търново

    ПРИСЪДА № 301/19.12.2018 ВНОХД №20/2018 АпС В. Търново .

   Наказателно дело от общ характер № 301/2018 г. пред Апелативен съд.

Подсъдимият (лекар) е обвинен за причиняване на смърт по непредпазливост (чл. 123Чл. 123. ⚖️ Практика (19) (1) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който причини другиму смърт поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или на друга правно регламентирана дейност, представляващи източник на повишена опасност, се наказва с лишаване от свобода от една до шест години. (2) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който по непредпазливост причини другиму смърт чрез действия, които спадат към занятие или дейност по предходната алинея, които той няма право да упражнява, се наказва с лишаване от свобода от две до осем години. (3) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Ако в случаите по предходните алинеи деецът е бил в пияно състояние или ако е причинена смърт на повече от едно лице, наказанието е лишаване от свобода от три до десет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от пет до петнадесет години. (4) Ако деецът след деянието е направил всичко, зависещо от него за спасяване на пострадалия, наказанието е: по ал. 1 и 2 - лишаване от свобода до три години; по ал. 3 -лишаване от свобода до пет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от три до десет години. НК) . Съдът признава подсъдимия за виновен и НАЛАГА ефективно лишаване от свобода . На основание чл. 336, ал. 1, т. 2, вр. чл. 334, т. 2Чл. 334. ⚖️ Практика (2) Въззивният съд може: 1. (изм. - ДВ, бр. 44 от 2018 г.) да отмени присъдата и да върне делото за ново разглеждане на първоинстанционния съд; 2. да отмени първоинстанционната присъда и да постанови нова присъда; 3. да измени първоинстанционната присъда; 4. (изм. - ДВ, бр. 32 от 2010 г., в сила от 28.05.2010 г., доп. - ДВ, бр. 71 от 2013 г., изм. - ДВ, бр. 63 от 2017 г., в сила от 05.11.2017 г.) да отмени присъдата и да прекрати наказателното производство в случаите по чл. 24, ал. 1, т. 2 - 8а и 10 и ал. 5; 5. да спре наказателното производство в случаите по чл. 25; 6. да потвърди първоинстанционната присъда. Отмяна на присъдата и връщане на делото за ново разглеждане НПК ОТМЕНЯ изцяло присъда № 16 / 29. 09. 16 г. по НОХД № 95 / 16 г. на Ловешкия окръжен съд, ВМЕСТО КОЕТО ПРИЗНАВА Н. Т. Б. родена на 09. 01. 1959 г. в гр. Т., живуща в гр. С., български гражданин, с висше образование, разведена, работи, неосъждана, ЕГН ********** за НЕВИННА за това, че на 22. 04. 15 г. в гр. Т., Ловешка област, в Отделение „ Акушерство и гинекология " при МБАЛ - Тетевен - Д-р А. Пешев” ЕООД - гр. Тетевен., поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност - упражняване на медицинска професия, при водене на раждане от Н. И. Г. от с. Г., обл. Ловеч, съгласно Наредба № 19 / ДВ бр. 106 / 23. 12. 14 г./ и Медицински стандарт „ Акушерство и гинекология ", като дежурен лекар, акушер - гинеколог, с призната специалност по акушерство и гинекология, да е нарушила чл. 80Чл. 80. ⚖️ Практика (19) (Изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) Качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. от Закона за здравето във връзка с Правилата за добра медицинска практика - Медицински стандарт „ Акушерство и гинекология ", утвърден с Наредба № 19 / ДВ. бр. 106 / 23. 12. 14 г. /, както следва: - глава XI, т. 1. 2.1 0 - парентерално / вътрешно / въвела лекарствения продукт „ Окситоцин " с голяма концентрация и форсирала въвеждането му на родилката Н. И. Г. от с. Г., и - глава XII, т. 2. 2. 5. 8 и т. 2. 2. 5. 8. 8 – не проследила състоянието на родилката Н. И. Г. от с. Г. и не разпознала / недиагностицирала / наличието на следното нейно АГ състояние „ тесен таз и съмнение за пелви-фетална диспропорция ", като по непредпазливост причинила на 24. 04. 15 г. смъртта на детето на Н. И. Г. от с. Г., ЕГН *************, ПОРАДИ КОЕТО Я оправдава по обвинението по чл. 123, ал. 1Чл. 123. ⚖️ Практика (19) (1) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който причини другиму смърт поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или на друга правно регламентирана дейност, представляващи източник на повишена опасност, се наказва с лишаване от свобода от една до шест години. (2) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който по непредпазливост причини другиму смърт чрез действия, които спадат към занятие или дейност по предходната алинея, които той няма право да упражнява, се наказва с лишаване от свобода от две до осем години. (3) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Ако в случаите по предходните алинеи деецът е бил в пияно състояние или ако е причинена смърт на повече от едно лице, наказанието е лишаване от свобода от три до десет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от пет до петнадесет години. (4) Ако деецът след деянието е направил всичко, зависещо от него за спасяване на пострадалия, наказанието е: по ал. 1 и 2 - лишаване от свобода до три години; по ал. 3 -лишаване от свобода до пет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от три до десет години.. пр. 2 НК .

На основание чл. 190, ал. 1Чл. 190. ⚖️ Практика (3) (1) Когато подсъдимият бъде признат за невинен или наказателното производство бъде прекратено, разноските по дела от общ характер остават за сметка на държавата, а разноските по дела, образувани по тъжба на пострадалия до съда, се възлагат на частния тъжител. (2) За присъдените разноски се издава изпълнителен лист от първоинстанционния съд. Част трета. ДОСЪДЕБНО ПРОИЗВОДСТВО Глава шестнадесета. ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ Дела, по които се провежда досъдебно производство НПК направените по делото разноски остават за сметка на държавата.

Присъдата може да се обжалва или протестира в петнадесет дневен срок от днес пред Върховен касационен съд на Р България.

В ИМЕТО НА НАРОДА
ВЕЛИКОТЪРНОВСКИЯТ АПЕЛАТИВЕН СЪД, НАКАЗАТЕЛНО ОТДЕЛЕНИЕ в открито съдебно заседание на 19. 12. 18 г. в състав :
ПРЕДСЕДАТЕЛ : МАЯ МАРКОВА
ЧЛЕНОВЕ : РУМЯН ЖЕКОВ ЕТЯ СТОЯНОВА
С участието на секретаря Галя Станчева и представителя на Апелативна прокуратура Румяна Ирманова, след като разгледа докладваното от съдията – докладчик Румян Ж. ВНОХД № 20 / 18 г. по описа на съда и на основание закона и данните по делото МОТИВИ към присъда № 301 / 19. 12. 18 г. по ВНОХД № 20 / 18 г. по описа на Апелативен съд В. Търново.

Обвинението срещу подсъдимата Н. Т. Б. от София, е в това че на 22. 04. 15 г. в гр. Т., Ловешка област, в Отделение „ Акушерство и гинекология " при МБАЛ - Тетевен - Д-р А. Пешев” ЕООД - гр. Тететвен, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност - упражняване на медицинска професия, при водене на раждане от Н. И. Г. от с. Г., обл. Ловеч, съгласно Наредба № 19 / ДВ бр. 106 / 23. 12. 14 г./ и Медицински стандарт „ Акушерство и гинекология ", като дежурен лекар, акушер - гинеколог, с призната специалност по акушерство и гинекология, да е нарушила чл. 80Чл. 80. ⚖️ Практика (19) (Изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) Качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. от Закона за здравето във връзка с Правилата за добра медицинска практика - Медицински стандарт „ Акушерство и гинекология ", утвърден с Наредба № 19 / ДВ. бр. 106 / 23. 12. 14 г. /, по глава XI, т. 1. 2.1 0 - парентерално / вътрешно / въвела лекарствения продукт „ Окситоцин " с голяма концентрация и форсирала въвеждането му на родилката Н. И. Г. от с. Г., и по глава XII, т. 2. 2. 5. 8 и т. 2. 2. 5. 8. 8 – не проследила състоянието на родилката Н. И. Г. от с. Г. и не разпознала / недиагностицирала / наличието на следното нейно АГ състояние „ тесен таз и съмнение за пелви-фетална диспропорция ", като по непредпазливост причинила на 24. 04. 15 г. смъртта на детето на Н. И. Г. от с. Г..

Апелативния съд след като се съобрази със събраните по делото писмени и гласни доказателства, и доказателствени средства, поотделно и в тяхната съвкупност установи следното :

Според обвинението в началото на м. август частната обвинител Г. установила, че е бременна, поради което до осмия лунарен месец е посещавала женска консултация, като бременността и била проследявана от д – р Р. На Г. са били назначавани и извършвани всички необходими прегледи свързани с изследване на бременността и плода, включително и с ултразвук. Термина за раждане е бил определен за 20. 04. 15 г., като на Г. и било обяснено, че ако не роди до 24. 04 . 15 г. следва да посети д – Р. През нощта на 22. 04. 15 г. Г. получила силни болки и съпруга и я откарал до болницата в Тетевен. В 03. 20 ч. е била приета в АГ отделението от акушерката св. Ц. . Същата констатирала, че Г. няма контракции, със запазени околоплодни води, тоновете на плода м / у 140 – 160 удара в минута, които били ясни и ритмични. Цветкова са обадила на подсъдимата, която разпоредила Г. да остане под наблюдение, без да бъде приемана до започване на работното време. След 08. 00 ч. вече Г. е приета в отделението по разпореждане на подсъдимата и старшата акушерка, която попълнила история на бременността и раждането / ИБР /, като вписала и точния час на приемане. След това е бил направен пълен обем прегледи по клинична пътека и лабораторни изследвания. Около 10. 00 ч. по нареждане на подсъдимата, на Г. била поставена система с препарата „ Окситоцин „.

Св. К. била на работа втора смяна от 13. 00 ч. Същата видяла включената система, като към него момент Г. имала контракции на 4 – 5 м. по 30 – 35 сек. Капките били включени на 18 – 20 м. за първа банка, разкритието на Г. е била 4 – 4. 5 см. Подсъдимата на два пъти в 13. 30 ч. и в 14. 30 ч. тушилара Г. , като проследявала и тоновете на плода, които продължавали да са ясни и ритмични. Б. включила и втора банка с „ Окситоцин „, като на Г. е бил даден и Атропин, паради спастична шийка на матката. Да 17. 00 ч. Г. и плода продължавали да бъдат следени на половин час на монитор. Към 16.30 ч. Г. заявила, че има чувство за напъни, поради, което е била приведена в родилна зала. Подсъдимата заедно със св. Ц. започнали да обясняват на Г. как трябва да напъва, но тя не се била вслушвала в съветите им, напъвала неправилно, крещяла да бъде оставена на мира и мятала с крака. След като направила два – три неуспешни напъна се установило, че тоновете на плода са паднали на 90 удара в минута. Тогава подсъдимата решила да приложи форцепс, като св. К. застанала от лявата и страна, като Б. поставила лявата лъжица, направила и епизотомия и сложила и дясната лъжица. В това време Г. ритнала подсъдимата, в резултат, на което Б. изпуснала форцепса. През това време тоновете на плода паднали на 40 удара в минута. Тогава подсъдимата предприела действия по събиране на лекарски екип, а К. акушерски за извършване на секцио. През това време Г. на стол била приведена в операционна зала. В 17. 45 ч. при извършено секцио било извадено дете от женски пол с тегло 3 700 кг. И дължина 53 см. в депресивно състояние, със сърдечна дейност без дишане. При извършените действия по реанимация – детето е било интубирано, то започнало да диша, но не изплакало, поради което е било свалено в кувьоз в детска стая. В 21. 42 ч. детето е било преведено в УМБАЛ Плевен в отделение по Н. ия в 23. 15 ч., като в 12. 15 ч. на 24. 04. 15 г. починало.

При извършената аутопсия като патологоанатомична диагноза е изведена – интра и постнатална асфикция на новороденото и родова травма – субапоневретични подкожни, субдурални и субарахноидални мозъчни кръвоизливи, ДИК синдром, паренхимни кръвоизливи и огнищни некрози във вътрешните органи, кръвоизливи в стомаха и червата. Аспирация на кръв в белия дроб, полиорагнна недостатъчност. С оглед на тези данни от аутопсията причината за смъртта на детето е полиорагнна недостатъчност в резултат на развил се ДИК синдром, проявен марфологично с масивни паранхимни кръвоизливи и огнищни некрози във вътрешните органи, както и кръвоизлив в храносмилателния тракт. На досъдебното производство са били назначени две тройни съдебно - медицински експертизи – основна и комплексна. Тяхното заключение, е че непосредствената причина за смъртта на детето са последствията от асфикцията на плода настъпила по време на раждането. Освен това е назначена и петорна комплексна съдебно – медицинска експертиза.

Според заключението на същата Г. е приета в МБАЛ – Тетевен на 22. 04. 15 г. в 04. 00 ч. Бил е направен запис на монитор, от който се установили добри ДСТ / детски сърдечни тонове /. Тъй Г. е била с два дни след определения термин на раждане, подсъдимата Б. е разпоредила приемането и в родилно отделение, което е станало в 08. 45 ч., като отново по разпореждане на Б. в 10. 00 ч. на Г. е започнало вливането на Окситоцин с дебит 18 – 20 капки в минута. До този извод тази експертиза стика с оглед на записването в ИБР / история на бременността и раждането / № 1* Според експертизата започналото първоначално вливане от 18 – 20 капки Окситоцин е в разрез с добрата медицинска практика, тъй като същата предвиждала стартирането на Окситоцина да бъде 7 – 8 капки в минута. В 10. 30 ч. при отчитане на контракциите и ДСТ е отбелязано, че капките са увеличени на 22 – 24 в минута. А според добрата акушерска практика е следвало увеличението на капките да бъде от 2 – 3 капки, но след предварително отчитане на състоянието на шийката на матката и готовността за раждане. В 11. 30 ч. броя на капките бил увеличен на 30 в минута, като са били отчетени само ДСТ и броя на контракциите и тяхната продължителност. Те били 7 – 8 на минута и продължителност 20 - 25 сек. Следва отбелязва не контракции с продължителност 4 – 5 на минута, с продължителност 25 сек., ДСТ 136, запазен околоплоден мехур, като капките са били увеличени на 34 в минута, без да бил извършен гинекологичен преглед, което според експертизата също е било в разрез с добрата акушерска практика. В 12. 20 ч. е било отбелязано, че е налице спонтанно изтичане на бистри околоплодни води, ДСТ 140, с влизане на Окситоцин 28 капки в минута, като контракциите били 4 – 5 на минута по 15 сек. Било е вписано, че е извършен влагалищен преглед, маточна шийка центрирана, изгладена, мековата и с разкритие от 4. 5 см. Принадлежащата част – глава, фиксирана във входа на таза „ сутра сегалис е в първия кос диаметър „. Окситоцинът е бил увеличен на 30 капки в минута. Към 13. 00 ч. маточните контракции са били на 3 – 4 мин. с продължителност 30 35 сек., а ДСТ 138 в минута, ясни и ритмични, Окситоцинът 30 капки. В 13. 30 ч. контракциите са били на 3 мин. с продължителност 35 сек., ДСТ 136 в минута, ясни и ритмични. В 14. 30 ч. контракциите продължавали на бъдат на три минути по 35 сек. И ДСТ 142 удара в минута. При извършване вагинален преглед е установено изгладена, мековата, отстъпчива маточна шийка с разкритие 6 – 7 см. с принадлежаща част ангажирана с малък сегмент в хода на таза. Вливането на Окситоцина продължило, но не е било отбелязано броя на капките. В 15. 00 ч. маточните контракции са били 2 – 3 на минута, продължителност 35 сек., ДСТ 136 в минута. Била е включена втора банка с Окситоцин 5 единици серум глюкозе с дебит 34 капки, като е направена и една ампула атропин венозно. В 15.30 ч. маточните контракции продължават да бъдат 2 – 3 в минута по 35 сек. И ДСТ 140 в минута. Отново е отбелязан вагинален преглед и констатирана изгладена шийка, леко спастична по време на контракции, разкритие близо 8 см. Глава ангажирана с малък към среден сегмент. В 16. 00 ч. контракциите са от по на 2 мин., по 40 сек., ДСТ 136, Окситоцин 36 капки. В 16. 30 ч. маточните контракции са били на 2 мин. по 40 сек., ДСТ 140, ясни и ритмични, като Г. споделя за чувство на напъни, поради, което е била приведена в родилна зала. В 16. 45 ч. е констатирано неефективно напъване през 3 – 4 мин. за кратко, ДСТ 136, пълно разширение, глава със среден размер към голям сегмент във входа на таза, от които констатации експертите от петорната експертиза стигат до извода за пълна ротация на главата на плода. В 17. 00 ч. след последните два напъна ДСТ са спаднали на 90 удара в минута, като тоновете били ритмични. При извършен преглед през влагалището главата с голям сегмент се е намирала във входа на таза с напълно завършена ротация. При данни за пълно разкритие, опит за извършване на несполучлив форцепс, поради начална асфиксия на плода и епизотомия при задължителни условия за налагане на щипци, но поради рязкото спадане на ДСТ на 40 удара в минута е взето решение за родоразрешение чрез сечение, поради което е бил свикан и дежурен екип.

Според експертите от петорната експертиза не са били спазени правилата за добра акушерска практика, тъй като е било направено форсиращо и бързо въвеждане на Окситоцин в по – висока концентрация, което е довело до вторична родова недостатъчност и ненапредване на раждането, което е било причина за биохимично страдание на плода, довели до кръвоизливите установени след раждането. Измерените тегло и размери на живо роденото дете З. според експертите дава основание да се приеме, че детето е доносено, но матката не е била подготвена за това предизвикване на родов процес, и още по – малко под влияние на бързо и в голямо количество концентрация на Окситоцин. Форсираното въвеждане на голяма концентрация на Окситоцин е било в противоречие с добрата акушерска практика, и е било в пряка причинна връзка с увреждането по биохимичен механизъм на плода. Експертите от тази експертиза отхвърлят твърденията за травматични увреждания при новороденото, като установените следи зад ляво ухо и одраскванията по носа и дясната буза, не са тези, които са довели установените кръвоизливи под черепните и мозъчните обвивки. Експертите приемат, че в причинно следствена връзка с неблагоприятния изход тази първа бременност е и липсата на своевременна преценка за налична пелви – фетална диспропорция между таза на родилката и размерите на плода. Според експертите до момента на предизвикване на раждане и форсирането му с Окситоцин, с вливането на много капки, още от старта и в кратък период от време увеличаване на концентрацията плодът е бил в добро състояние, състоянието му не е било неглижирано и че с оглед на установените данни плодът не е бил предварително увреден. Отричат категорично да е имало един път увиване на пъпната връв около врата на плода, тъй като главата е била направила пълна ротация във входа на таза. В подкрепа на това си становище експертите сочат, че при пъпна връв с дължина 53 см., плацента прикачена на предната стена в горната част на матката, при височина на същата от 32 см., при дължина на плода от седалището до главата приблизително 30 см., категорично се отхвърля твърдението, че детето е изпаднало в асфиксия от увитата пъпна връв около врата му, тъй като метрично няма как с тази дължина пъпна връв да се увие около врата на детето. Вещите лица са категорични, че няма медицински данни за прилагането на метода Кристелер, независимо от твърденията на Габровска. При извършен личен преглед на Г. вещите лица установяват данни за несъвместяване размерите на таза с тези на плода, което е станало причина за задържане на главата на плода в изхода на таза, което е било начало на настъпване на вътреутробната асфиксия. При несвоевременното установяване на пелви – феталната диспропорция, раждането е напредвало до момента на навлизане на главата на детето в най – тесния участък на костния таз. Нямо спор, че детето е родено живо, и както вече се посочи без механични травми, като установените увреждания са в резултат на биохимична родова травма, поради вътреутробно страдание, в резултат на вторична родова слабост. Детето е живяло един ден, 18 часа и петнадесет минути. Непосредствена причина за смъртта на новороденото е полиорганна недостатъчност, резултат на биохимична родова травма, довела до кръвоизливи в черепната кухина. Освен това в причинна връзка с настъпилата смърт на детето З. са и уврежданията получени по време на окситоциново предизвикан форсиран родов процес и недиагностициране на пелви – фетална диспропорция. Всичко това според експертите е налагало след 16. 30 ч. да се предприеме спешно родоразрешение, като спешната ситуация е възникнала поради форсиране на раждането и недооценяване своевременно на наличната пелвиофетална диспропорция и липса на готовност на матката за раждане от водещата раждането, както състоянието на плода не е било наблюдавано правилно. Раждането на плода в тежко депресивно състояние в конкретния случай според експертите е било в пряка причинно – следствена връзка с неправилните действия на водещия раждането т. е. на Б. Според експертизата бебето не е имало по – добри шансове, ако веднага след раждането е било поето, диагностицирано и лекувано в специализирано неонатологично отделение, както и че в конкретния случай, върху състоянието на бебето не са се отразили времето, което е било необходимо да бъде транспортирано до Плевен, както и самото транспортиране. Според експертите са били направени всички необходими реанимационни мероприятия, непосредствено след раждането и всички необходими диагностични, включително и патологоанатомично уточняване на пораженията от неправилно водене на раждането.

Така изложената фактология в обвинителния акт изцяло се поддържа от представителите на държавното и частно обвинение при разглеждане на делото пред първоинстанционния съд. Прави впечатление, че при така изложената фактическа обстановка в обстоятелствената част на обвинителния акт никъде не е отразено като цяло непрофесионалното отношение на подсъдимата Б. по отношение на св. Г. , което се поддържа от нея и нейните процесуални представители. Това отношение се е изразявало според тях в грубо отношение, упреци за това, че с изтекла кръв е била изцапана роклята на подсъдимата, че същата е заставила Г. едва ли не с показана глава на детето сама да се предвижва до асансьора, за да бъде отведена в операционна зала, че спрямо Г. е бил приложен метода Кристелер.

На следващо място, характерното е, че поддържайки тези факти, както и изведената на тях правна квалификация и държавното и частно обвинение изцяло основно се базира на изготвената и изслушана петорна комплексна съдебно – медицинска експертиза, която е залегнала и в мотивите на първоинстанционния съд постановил осъдителната си присъда. В тази петорна експертиза е и в основаната на отмененото въззивно решение № 69 / 29. 03. 1 7 г. постановено по ВНОХД № 380 / 16 г., което няма как да бъде коментирано, тъй като е отменено изцяло с № 202 / 10. 01. 18 г. по н. д. № 590 / 17 г. на първо наказателно отделение на ВКС. С това свое отменително решение състава на ВКС освен отправените критики към оценъчната на дейност на въззивния съд по отношение на доказателствените източници и последвалите въз основа на тази дейност правни изводи относно наличието на причинно – следствена връзка между реализираното от подсъдимата поведение в професионален план и настъпилия вредоносен резултат, са подложени на критика и изводите на петорната експертиза. Според състава на ВКС тази експертиза в достатъчна степен е необоснована, компетентна и изчерпателна, наличие на вътрешна противоречивост, Това е така, тъй като същата е изготвена без да е налице цялостен прочит на доказателствената съвкупност, вещите лица не са дали ясен отговор във връзка с научната обосновка на дадените от тях отговори, като това много подробно е изложил своите аргументи срещу тази експертиза на дейността на въззивния съд на л. 12 – 14 от решението.

В тази връзка касационния съд е дал задължителни указания с отменителното си решение за назначаване на седморна съдебно – медицинска експертиза с преобладаващо участие на лекари гинеколози и неонатолози, които след като се запознаят с всички доказателства по делото да отговорят на поставени от състава на ВКС въпроси подробно формулирани. Такава експертиза е назначена с определение от 16. 01. 18 г. по настоящото дело. Настоящият състав намираща същата за обоснована, ясна и изчерпателна, отговорила е компетентно на всички въпроси не само с оглед на познанията на съответните експерти в тяхната специалност въобще, но и с оглед на практическите им умения, знанията и опита при изследване на процесният случай. Освен това тази експертиза е обосновала и отговори, касаещи защо не възприемат заключенията на предходните тройни и петорна експертизи. За това и същата се възприе от въззивния състав, с изключение на частта, с която експертите вземат отношение по въпрос, който не им е бил поставен – финалната част на експертизата.

Първото обвинение срещу подсъдимата е, че е въвела лекарствения продукт „ Окситоцин " с голяма концентрация и форсирала въвеждането му на родилката Габровска. Както вече бе посочено, според петорната експертиза в разрез с установената добра акушерска практика, подсъдимата е разпоредила влизане на банка с Окситоцин на Г. с начален дебит 18 – 20 капки на минута, вместо да се стартира с 5 – 7 капки. Отново в противоречие с добрата акушерска практика, според тази експертиза Б. е разпоредила увеличаване на капките на 22 – 24, вместо да бъдат увеличени с 2 – 3 капки, както и тяхното увеличение на 34 в минута, без в последните два случая да е бил извършен преглед и отчетено състояние на шийката на матката и готовността и за раждане. Според тази експертиза това форсирано въвеждане на голяма концентрация на Окситоцин е било в противоречие с добрата акушерска практика и е категорично в пряка причинна връзка с увреждането по биохимичен механизъм на плода. Освен това експертите по тази експертиза приемат, че в резултат на форсираната стимулация на раждането чрез с вливането на висока концентрация на Окситоцин е довело до вторична родова слабост. Така направените изводи на експертите от петорната експертиза, категорично се отхвърлят от изводите на експертите по назначената седморна нова съдебно – медицинска експертиза в тази част на обвинението.

Не без значение е състава от експерти и техните медицински, научни и преподавателски звания, както и техния опит в работата им на акушер – гинеколози, неонатолози. Според тези експерти инфузията с Окситоцин се предприема при необходимост от предизвикване на маточни контракции или засилването им. Няма фиксирана доза на инфузията с Окситоцин, тъй като нивото на ензима, който неутрализира Окситоцина е твърде индивидуален за всяка жена или мъж. Според експертите първоначално се започва с ниска скорост на инфузията / капки в минута /, която пък зависела от целта на инфузията. По принцип уравновесяването на вкарания венозно Окситоцин с неутрализирания от организма настъпвал след 30 – 40 мин. Поради това е било прието да се увеличава дозата на Окситоцина на 15 – 20 мин., за да остане свободен Окситоцин, който да стимулира маточната активност. Скоростта на инфузията е зависела от постигнатия ефект – сила на маточните контракции и напредването на раждането – разширение на шийката на матката и слизане на главата по тазовата ос. За предозиране на инфузията с Окситоцин се говори според експертите, когато маточните контракции станат по – често от 3 за 10 мин., матката не се отпуска между контракциите / повишен маточен тонус /, и се появяват отклонения в честотата на ДСТ. Позовавайки се на наличните два кардиотокографски записа и по прослушване на ДСТ не са били установени белези на предозиране на инфузията с Окситоцин – наличие на повишен маточен тонус, маточни контракции на 1 – 2 мин. и отклонение в честотата на ДСТ. Заключението е, че в конкретния случай инфузията с Окситоцин е била наложителна и нейната дозировка е била адекватна. По отношение на въпроса относно адекватни ли са действията на подсъдимата с поставяне на втора банка с Окситоцин дали дозата е била адекватна при наличие на контракции отговора на експертите също е еднозначен, и е съобразен с предходния извод, а именно : При постигането на ефективни маточни контракции инфузията продължава до края на раждането. Спиране на инфузията по време на раждането води до отслабване на маточните контракции, спиране или забавяне на раждането, и в крайна сметка води до протрахирането му със съответните усложнения за майката и плода. Прието е и е изискуемо след изтичане на първата банка с Окситоцин, и раждането не е завършило, да се продължи с втора банка с Окситоцин. В тази връзка експертите извеждат извода, че включването на втора банка и нейната дозировка са били оправдани и наложителни.

Във връзка с вливането на Окситоцина, както държавното така и частното обвинение при оспорване на тази експертиза твърдят, че експертите не дават еднозначен отговор относно началния и максимален дебит на вливане, тъй като писменото си заключение, не се посочва начален и максимален такъв, а в съдебно заседание твърдят друго. Това възражение не се възприе от настоящият състав. Вярно е, че д – р С. в съдебно заседание заявява, че се започва с 4 – 5 капки, но тя пояснява че един индивид може да е чувствителен на 18 капки / именно този брой да предизвика или засили маточните контракции /, а друг да е чувствителен и на 6 капки. Всичко е индивидуално, като няма определен максимум, а целта е да не се получи хипертонус, коремът ще е постоянно твърд, гладък и детето ще страда. Вече се посочи, че по отношение на Г. не е установен хипертонус, независимо от броя на начално влетите капки и крайни брой такива. Според д – р С. 20 капки съответстват на 1 мг., като първоначално може да се започне и с 10 – 15 капки, докато се постигнат 3 контракции на 10 мин., и ако няма ефект, капките се увеличават. Съгласно протокола се започвало с 6 – 8 капки, но отново пояснява, че дозата не е важна, а се търси ефекта, както твърди и проф. Д. , че целта е да се получат ефективни маточни контракции. По отношение намаляването на ДСТ дали е свързано с евентуално предозиране с Окситоцин проф. Д. е категоричен, че когато бебето слиза надолу, премине с голям сегмент и се намира към тазовия изход е налице притискане на главата и чрез вагусов рефлекс детските тонове се намаляват, забавят се. В този период Окситоцина не е този, който забавя, а механичния натиск върху плода, при преминаването на главата през таза. Според проф. Д. в процесният случай е налице родова дейност, което означава, че има разкритие, скъсяване на матката и с поставянето Окситоцина е налице стимулация на раждането, а не предизвикване на родова дейност. Нормалното пукане на околоплодния мехур говори за наличието на пълно разкритие. Ако околоплодния мехур е твърд и препятства слизането на главата се налага предварително пукане на околоплодния мехур, което обикновено е водело до засилване на маточните контракции. В тази връзка е приема, че целостта на мехура няма значение дали ще се използван Окситоцин. Пак според проф. Д. в една система с Окситоцин може да има две ампули, че няма граница за това. През първия период на раждането Г. е била спокойна системата е текла нормално. През втория период, тя е започнала да вади системата, с което е възпрепятствала маточната активност, което е станало за секунди, което отслабва родовата дейност. При нормални контракции, добри и ефективни напъни, които Г. не е правила, и добра маточна активност е щяла да роди нормално.

Според повторната петорна експертиза форсираната стимулация на раждането с висока концентрация на Окситоцин е довела до вторична родова слабост. Седморната съдебно – медицинска експертиза категорично отхвърля наличието на вторична родова слабост на Габровска. Експертите по тази експертиза, за да отговорят на въпроса какво се съдържа в понятието вторична родова слабост, възможно ли е тя се прояви извън случаите на употреба на Окситоцин, клиничната картина на това състояние, индикациите за същото, съобразно, които наблюдаващия раждането следва да съобрази с по- нататъшните си действия, дават заключение в два аспекта – теоретичен, свързан с родилния процес, като цяло и конкретно вече по отношение на св. Г. . Според експертизата родилния процес се разделя на три периода – 1. от началото на контракциите на раждането до пълното разкритие, 2. от пълното разкритие до раждането и 3. раждането на плацентата. Първият период пък се разделя на две фази латентна и активна фаза. Латентната фаза започвала с регулирани маточни контракции до разкритие от 4. 5 см. и скорост на разширение от 1. 0 см. на час за първескини и 1. 5 см. на час за раждали жени. През активната фаза на раждането скоростта на напредване на раждането е 1. 5 см. за първескини и 2 см. за раждали жени. Вторият период на раждането е изгонването на плода под влияние на маточните контракции и напъните на раждащата, който период протича до 2 ч. за първескини и по – кратко за раждали жени. Когато латентна фаза за първи период продължи над 20 ч. при първескини и 14 ч. за раждали жени се говори за първична родилна слабост. Когато в активната фаза на първи период след 4 – 5 см. разкритие на шийката на матката и изглаждането и раждането напредва с по – малко от 1 – 5 см / ч. за първескини се говори за вторична родова слабост. Диагнозата вторична родова слабост се поставя чрез два акушерски прегледа през два часа. Ако през това време не са изпълнени критериите посочени по – горе за напредване на раждането, при нормални условия до първия преглед се говори за вторична родова слабост при начина на слизане на главата. По отношение на Г. е бил налице първия период на латентната фаза. Навлизането в активната фаза е констатирано в 12. 20 ч. на 22. 04. 15 г. – шийката на матката е била изгладена и налично разкритие от 4. 5 см. В 16. 45 ч. чрез бипариеталния диаметър от ултразвуково изследва е установено разкритие от 9 . 5 см. С оглед на това заключението е, че в активната фаза на първи период раждането е вървяло с 1. 16 см. при норма 1 см / ч. за първескини, което води до извода, че по време на раждането на Г. не е налице период на вторична родова слабост.

Второто нарушение, за което Б. е обвинена, и което се е намирало в пряка непосредствена причинна връзка със смъртта на детето З. е за това, че не проследила състоянието на родилката Н. И. Г. от с. Г. и не разпознала / недиагностицирала / наличието на следното нейно АГ състояние „ тесен таз и съмнение за пелви-фетална диспропорция ". Експертите от петорната експертиза твърдят, че при извършен личен преглед на Г. са установили данни за несъвместяване размерите на таза и, с тези на плода, което е станало причина за задържане главата на изхода на таза, което е началото на настъпване вътрешноутробната асфиксия на плода. Следователно не е своевременно установена тази пелви – фетална диспропорция.

Изводите седморната експертиза са коренно противоположни. Според експертите от тази експертиза при постъпване на св. Г. в родилното отделение са били попълнени необходимите документи според изискванията на пътека „ Раждане „. Според изискванията на Стандарта по акушерство и гинекология в прерогативите на дежурната акушерка е било попълването на формуляра ИБР, в който се вписвали външна пелвиметрия, пулс, температура, обиколка на корема, височина на матка и снемане на анамнеза. Попълването на акушерския статус е било задължение на дежурния лекар, който назначава ехографско изследване на плода, лабораторни изследвания на кръв, урина и кръвна група, и при необходимост са назначават и допълнителни изследвания и консултации. Приемната диагноза се поставяла от приемащия лекар. Освен това при приемането се попълвала и декларация за информирано съгласие / отказ / по пътека „ Раждане „, с което пациентката се запознава с процеса на раждане и възможните манипулации по време на раждането. В такава декларация за информирано съгласие за извършване на манипулации по време на нормално раждане подписано от Г. е посочено, че по време на раждането може да се направи малък разрез на кожата и подкожието за разширяване на естествения родов канал / епизиотомия или перинеотомия /, както че е възможно да се приложат оперативни методи за бързо завършване на раждането – форцепс или вакуум екстрактор.становено, че това информирано съгласие е подписано от Г. в 8. 45 ч. Според експертите с подписването на тази декларация пациентката Г. е станала съучастник в лечебно – диагностичния процес. Седморната експертиза не приема заключението на петорната такава, че при Г. е налице тесен таз и пелвио – фетална диспропорция излагат следното : Тесен таз от външна пелвиметрия се говори, когато всички четири периметър са с по 1 – 2 см. под приетите норми, а именно – distantia spinarum – 25 – 26 см., distantia cristanrum – 28 – 29 см., distantia trohanterica – 32 – 34 см. и conjgata externa 20 см. Според е експертизата външното измерване на таза има ориентировъчно значение, тъй като моделът на измерване допуска отклонение от 1 плюс минус 1. 5 см., което пък зависело от натиска върху определени точки, както и от количеството подкожна тъкан. При доболничното наблюдение на Г. няколкократно е било установявано нормални размери на таза. Същевременно външната пелвиметрия не давала информация за формата на таза, което е било от съществено значение за прогнозиране на родовия процес. Други методи като ултразвук и рентген, са били допустими, но по нормативна уредба не са били изискуеми за болнично заведение от първо ниво на компетентност, каквато е била болницата в Тетевен. Поради това в конкретния случай е бил приложен метода „ пробно раждане „, при който в хода на раждането се отчитали параметрите, говорещи за напредването му – разширение шийката на матката и слизане на главата по оста на таза. В конкретния случай експертиза не приема твърдението на петорната експертиза, че Г. е имала тесен таз, според външната пелвиметрия, тъй като не всички размери са намалени с 1 – 2 см., а и поради факта на нормални размери, установени в ранна бременност при доболничното наблюдението бременността посочени в амбулаторния лист.

По отношение на понятието пелви – фетална диспропорция, експертите заявяват, че това е клинична диагноза и се поставя в следните случаи – разкритие на шийката на матката повече от 4 см., шийката е изгладена, околоплодния мехур е отворен и в продължение на 2 ч. при добра родилна дейност не настъпва прогрес в раждането. Освен това, при вагинален преглед се установява изразен оток на прдлежащата глава, надсядане на костите на главата, изразен оток на шийката от пристискането и между костите на главата и тези на жената. При Г. не е имало пелвиофетална диспропорция, тъй като от наличната документация не се установявали данни, които да отговарят на определението за пелвиофетална диспропорция и акушерския статус. Определението тесен таз може да бъде дадено преди раждането, докато пелви – феталната диспропорция се прави в хода на самото раждане. В съдебно заседание в защита на седморната експертиза по отношение на установеното от петорната експертиза, че Г. има тесен таз, отговора на д – р С. , че не приема това за достоверно, защото прегледа на Г. от експертите от петорната експертиза е извършен в извънбрменно състояние, като таза по време на бременност е различен. Според проф. Д. големината на плода не е от съществено значение. Според доц. Драганов размера на главата е важно с кой размер тази глава ще преминава през костния родов канал, като най – често преминава с един размер, когато е разгъната, и с друг размер, в зависимост в какво положение се намира главата при преминаване през костния таз. Освен това имало и случаи когато таза е нормален, главата също е с нормални размери, но раждането не напредва, и са оказва, че с оглед положението на главата този таз е тесен. В тази насока проф. Д. допълва, че при започнало добро раждане, но по различни причини главата се извръща в неизгодно положение и тогава се получава функционален тесен таз. Когато това състояние се задълбочи, тогава се получава състояние на пелвиофетална диспропорция, която е клинична. Извода на този експерт е, че функционално тесен таз е категория, а пелвиофеталната диспропорция е състояние. Освен това ясно се пояснява, че не следва да се смесват две състояния – пелвиофетална несъвместимост и пелвиофетална диспропорция. При първото състояние е налице, когато размерите на плода и вътрешните размери на таза не позволяват атравматично раждане, което се установява още преди раждането. Нещо повече според д – р С. плода следва да бъде минимум 4. 5 кг, като в настоящият случай бебето е родено 3. 7 кг. При пелвиофеталната диспропорция раждането следва да е започнало – има налице основен родов обект, маточна активност, но се извършва вагинално раждане в зависимост отново конфигурационните възможности на главата. Според доц. Драганов при бременност жената напълнява с 10 – 15 кг., поради което мастната тъка на бременна е небременна жена са различни. Като таза се измерва през тези тъкани, поради което не може да няма разлика в размерите, които се установяват по време на бременност е в извънбременно състояние. При външния пелвиметър, колкото и да се натиска не може да се достигне до всички костни точки на таза. Г. по време не бременността е напълняла с 24 кг. При норма 12 кг., като това напълняване е водело до рискове както за майката, така и за плода. Според експертизата е установено надебеляване на цифрите означаващи стойностите на параметрите на външната пелвиметрия, посочени в ИБР са били в нормалните граници. Позовавайки се на графологичната експертиза, експертите установяват, че три от периметрите, посочени в отговор 2 на експертизата са били под надебелените стойности. Дори и да се приеме, че първоначално отразените стойности са реалните такива, то не може да се твърди, че те са противопоказание за предприемане на вагинално раждане. При намалени стойности от 1 – 2 см. на таза, установени при извършена външна пелвиметрия се вземе решение за раждане чрез Цезарово сечение, то честотата на този начин на раждане би се увеличил безконтролно според експертизата. А този начин на раждане е рисково както за жената, така и за плода, и към него не е следвало да се прибягва като първичен метод за родоразрешение без строги медицински индикации. Поради това заключението на експертизата е, че предприемането на вагинално раждане е правилно и медицински оправдано, на следващо място в нито един момент от раждането при Г. не е имало пелви – фетална диспропорция, и тесен таз, изразена клиника за това, и категорично твърдят, че няма медицински термин „ съмнение „ за пелви – фетална диспропорция.

Съгласно седморната експертиза решение за бързо извършване на раждането е взето в 17. 00 ч., тъй като тоновете на детето рязко са спаднали да 90 удара в минута, при норма 120 – 140. След като е направен неуспешен опит за налагане на форцепс по вина на Г. , веднага е било взето решение за извършване на родоразрешение чрез Цезарово сечение. В тази връзка проф. Д. в съдебно заседание заявява, че форцепса е инструмент за заместване напъните на жената, която ражда. А това, че Г. не е правила ефективни напъни е доказано по безспорен начин. Същата е се е държала неадекватно, мятала се е на магарето, не е изпълнявала указанията на екипа как да напъва, като напъвала в областта на главата и шията, променяла позите, махала системата. В един момент е ритнала Б. в ръката, в резултат, на което и едната лъжица е паднала на земята. Поради това, експертизата е приема, че не се касае дори и за опит за употреба на форцепс. Според експертите при наличието на създадена по – добра болнична организация в по – спешен порядък – наличие на оперативен екип и неонатолог, изхода на новороденото е щял да бъде благоприятен. Това е така, тъй като при наличието на такъв екип, което не зависи от подсъдимата, Цезаровото сечение би се извършило за 10 - 15 мин., като плодът е щял да бъде роден относително нормални параметри, поддаващи се на качествени реанимационни мероприятия. В болницата в Тетевен не е предвиден денонощен анестезиологичен екип, дори и за спешно Цезарово сечение, което не е отговаря на съвременните изисквания за качество на акушерска помощ. Отделно, категорично се твърди, че според Стандарта по АГ при убедителни индикации за първично Церазово сечение то следва да бъде направено в болница с ниво на компетентност II и III, а не ниво I, каквато е компетентността на болницата в Тетевен е разрешено извършването на Цезарово сечение само в спешни случаи, какъвто е бил и случая със св. Г. . Експертизата дава заключение, че доносения плод има компенсаторни механизми да издържи 10 – 15 мин. при минимално снабдяване с кислород без да настъпят необратими увреждания. След този период се изчерпват компенсаторните му механизми и започва прогресивна промяна на алкално – киселинния му състав, и последяващи органи и системни увреждания, които при навременна и качествена реанимация могат да бъдат спрени и преодолени. В тази насока се опровергава заключението на петорната експертиза, според, която не са се отразили върху състоянието на бебето времето, което е било необходимо за транспортирането му до неонатологичното отделение в Плевен, както и самото му транспортиране. И това така според седморната експертиза, тъй като предходната е изключила послеродовия период, а е стигнала само до раждането на плода. Не е било отчетено забавянето, което е било три часа от раждането до транспортирането до неонатологичното отделение в Плевен от специалист, а първичната реанимация е направена от д – К. анестезиолог, вместо неонатолог, поради липса на такъв. Най – доброто според сегашните разбирания реанимацията да се прави през носа в трахеята, което не е направено от неонатолог. До идването на неонатолога детето е било интубирано и на спонтанно дишане, реанимационните мероприятия са били неадекватни, поради липса на вентилатори, апарат за микрокръвен анализ, но е направено, което е било според възможностите на болницата. Според доц. Жекова / Н. / детето е родено с Апгард 1, което означавало, че то се е намирало в тежко депресивно състояние, но след 15 мин. е имало вече Апгард 9, което е означавало, че детето постепенно се е подобрило в резултат на някаква реанимация, а не на друго действие. Компенсаторните му възможности са били достатъчно добри, за да подобри състоянието си след раждането. На първичната реанимация не е била достатъчна, а е следвало да се продължи същата чрез интензивна адекватна терапия, която не е приложена, нито е имало възможност и условия за прилагането и в болницата в Тетевен, което е наложило търсенето на помощ. Според доц. Жекова е следвало да се включи венозен катетър в пъпната вена на детето, да се приложат разтвори, които да поддържат кръвното налягане, тъй като детето е било близо до шок. Следвало е да се приложат медикаменти, които да подобрят сърдечната дейност, което не е направено, тъй като е нямало съответния специалист. Според експерта Ж. е започната някаква реанимация, но не е била завършена. Следвало е не само да се аспирира детето, а да се поддържа циркулацията на детето чрез катеризация на голям венозен съд с вливане на медикаменти и разтвори. Което е било направено не е било недостатъчно – влети 1 мл. бикарбонат, а е следвало 20 мл. На килограм тегло, за да се поддържа кръвното налягане на детето. Според д – р П. Апгард означава и, че детето е с ДСТ под 100 у / мин. Тогава се извършва първо аспиране – изсмукване на материалите от носоглътката, след това трябва да се стабилизира дишането. В конкретния случай детето не е имало спонтанно дишане, поради което е следвало да му подаден източник на кислород – с маска или балон. Следващата стъпка е да се приложат медикаменти или да се направи механична стимулация – индиректен масаж, за да се стабилизира сърдечната дейност, която да достигне над 100 у / мин. Това от своя страна е щяло да доведе медикаментите и кислорода да достигнат до всички органи и системи. Медикаментите според този експерт могат да бъдат приложени по три начина – единият, най - бързият е чрез трахиалния тобус, който е в белия дроб, и който се прилагат минимални дози медикаменти стимулиращи сърдечната дейност.споредно с това се влиза с катетър в пъпната вена, и чрез този катетър се прилагат медикаменти, които компенсират тежката метаболитна ацидоза, в която се е намирало детето. И накрая поставявяне на бикарбоната, което може да стане само венозно. Всички тези манипулации е следвало да бъдат извършени в рамките на 10 мин. от неонатолога, какъвто в болницата в Тетевен е нямало. В процесният случай към момента на идването на специализирания реаномобил детето е имало гърчове, фаебралитет, неефективно дишане, поради което първично направената реанимация не е достатъчна, същата е едно продължаващо лечение, което не е направено в първите 2- 3 часа, докато пристигне неонатолог. Това е довело до тежката ацитоза. Според д – р П. дори детето да е имало спонтанно дишане, то не е било ефективно, тъй единствено ефективното дишане може да осигури достатъчно количество кислород до мозъка. В тази насока експертите от седморната експертиза правилно подлагат на критика извода на петорната експертиза, че новороденото не е имало по – добри шансове, ако веднага след раждането е било прието, диагностицирано и лекувано в специализирано неонатологично отделение. Тази експертиза е недооценила основната причина за неблагоприятния изход за плода – ненавременни, неадекватни и закъснели реанимационни мероприятия за новородените в резултат на пропуски в организацията на акушерската дейност в района. Вече се посочи, че петорната СМЕ е приела, че непосредствена причина за смъртта на новороденото е полиорганна недостатъчност, резултат на биохимична родова травма, довела до кръвоизливи в черепната кухина. Освен това в причинна връзка с настъпилата смърт на детето З. са и уврежданията получени по време на окситоциново предизвикан форсиран родов процес и недиагностициране на пелви – фетална диспропорция. За разлика от това заключение, както и с оглед на всички отговори дадени по – горе, седморната СМЕ, която изцяло се приема от настоящият състав е достигнала до заключението, че причината за смъртта на детето З. Г. е тежка некомпенсирана своевременно перитална по време и след раждането асфиксия на новороденото,, довела до биохимична травма и последваща полиорганна функционална недостатъчност и смърт. Следователно водещото според седморната СМЕ е тежката перитална асфиксия, която е довела до биохимичната травма и полиорганна недостатъчност, а не обратното както е приела петорната СЕМ. Настоящият състав напълно се съгласява със становището на експертите от последната експертиза, че не приемат изводите на петорната експертиза за това, че тя е изготвена от лекари със специалност съдебна медицина, един неонатолог и двама лекари акушер - гинеколози, които са от сферата на доболничната помощ, поради което и квалификацията на тези експерти е незадоволителна. Настоящият състав споделя становището на допуснатата седморна експертиза, че същата не приема заключението на първата тройна СМЕ, тъй като същата е била съставена от съдебни медици и патоанатом, които са преповторили заключението дадено в аутопсионния протокол за причините за смъртта на детето, като са взели и отношение по за клинично поведение в областта на акушерството и гинекологията, което не в тяхната компетентност. Седморната СМЕ не приема и втората тройна СМЕ като аргументирано са посочили основанията за това, което се приема от въззивния състав, тъй като с отговорите си седморната СМЕ изцяло опровергаха заключенията на тези експертизи, включително е на повторната петорна СМЕ. И като цяло експертите при изследване на цялостната дейност на подсъдимата в процесният случай стигат до категоричния извод, че не са налице действия или бездействия на подсъдимата, които да се пряко или причинно – следствено свързани с неблагоприятния изход на новородено.

Седморната експертиза е стигнала до извода, че се касае за типична системна грешка, изразяваща се в допускане на слабости на лечебния процес от административен характер, които слабости са подробно описани на л. 10 – 11 от писменото заключение, по важните от които се свеждали до следното : Администрацията на болницата не е осигурила подходящ транспорт за новороденото, веднага след появата на нужда за неговото транспортиране до специализирано неонатологично отделение в Плевен, като целият период от раждането до транспортирането на детето е от 5 ч. 30 мин. През този период не са приложени адекватни реанимационни мероприятия до постъпването в неонатологично отделение от трето ниво. Бил е направен отказ от прием на детето в неонатологично отделение в Ловеч на детето, което е било в застрашаващо състояние. Независимо, че по щатно разписание в болницата Тетевен е била предвидена длъжността неонатолог, такъв специалист не е бил назначен. Поради това са налице и неадекватните реанимационни дейности за времето от 17. 45 ч. до 21. 00 ч., до идването на специалист. Болницата в Тетевен е била от първо ниво на компетентност, но въпреки това съгласно Стандарта от 2014 г. в дял 7а, т. 1. 1 за наличието на апарат за кръвно газов анализ, не се установява наличието на такъв видно от документацията. Експертите приемат, че дори при наличието на такъв, няма обучен персонал за работа с него. Този апарат е изключително важен, тъй като същият установява алкално - киселинното състояние на плода веднага след раждането, и при неговата липса не може да се установи степента на асфиксия от раждането. Не е налице и апарат за вентилация на новороденото, независимо, че това е изискуемо с оглед първо ниво на компетентност за тази болница, съгласно Стандарта от 2014 г. в т. 3. 2. 1. 4. 5. В конкретния случай детето е било оставено в кувьоз на спонтанно дишане. Експертиза заключават, че ако дишането на новороденото е било подпомогнато чрез апаратна вентилация веднага след раждането, и по време на транспортирането му до Плевен, прогнозата е щяла да бъде твърде различна. Според експертите от важно значение е и факта, че няма данни за новороденото по време на транспорта , поради което не може да се установи състоянието му в началото и края на транспортирането му. Експертите изразяват съмнение относно това дали изобщо на детето е направена трансфонтанелна ехография в университетската болница в Плевен, тъй като на снимките не е вписано името, номера на пациента, и най вече датата. Според апарата това изследване е станало на 01. 03. 15 г., а раждането е станало на 22. 04. 15 г. в 17. 45 ч. При едно от изследванията на алкално - киселинното състояние на плода в листа на новороденото в Плевен е било с дата преди да е бил роден плода, което също хвърля съмнение дали такова изследване е било направено, което от друга страна е имало значение за корекция на реанимационните мероприятия.

В съдебно заседание пред въззивната инстанция тази експертиза бе оспорена от държавното и частно обвинение, поради което с оглед отстраняване на противоречията с предходните експертизи, и най – вече с петорната СМЕ, настоящата инстанция допусна изготвянето и изслушването на повторна комплексна СМЕ, която да отговори на всички поставени въпроси на предходните три такива с оглед цялостно и обективно изясняване на спорните въпроси.

По отношение на обвинението за допуснато нарушение на Правилата за добра медицинска практика - Медицински стандарт „ Акушерство и гинекология ", утвърден с Наредба № 19 / ДВ. бр. 106 / 23. 12. 14 г. /, по глава XI, т. 1. 2.1 0 - парентерално / вътрешно / въвела лекарствения продукт „ Окситоцин " с голяма концентрация и форсирала въвеждането му на родилката Н. И. Г. от с. Г. и поставените в тази връзка въпроси отговорите на повторната комплексна седморна СМЕ / приложена на л. 274 – 319 / са следните. На въпроса дали е допустимо въвеждането на медикамента Окситоцин при липса на контракции и в каква доза, както и дали е допустимо увеличаването и експертите дават заключение, че инфузията с Окситоцин се използва за предизвикване или засилване на маточните контракции, експертите от тази експертиза са стигнали до извода, медикаментът Окситоцин в инфузионна форма може да се прилага при липса на контракции / за индукция на раждане или при ФОТ /, както и за засилване на наличните маточни контракции – за стимулация на раждането. Началната скорост на инфузията е от 4 – 8 к / мин. за оценка на индивидуалния отговор на матката към препарата. Дозата Окситоцин е индивидуална за всяка жена и се определя основно от чувствителността на мускулатурата на матката към препарата, съответно броя на естроген медиирани окситоцинови рецептори в миометриума, активността на циркулиращата окситоциноза / ензима разграждащ окситоцина / и количеството на отделения ендогенен окситоцин. Според експертите, съобразявайки се фамакокинетиката на медикамента, скоростта на инфузията се увеличава на всеки 20 – 30 мин. до достигане на желания ефект в зависимост от целта на приложението на окситоцина. Дозата на окситоцина по време на раждането се определя от ефекта – постигане на добра родова дейност – 3 контракции за 10 мин. с продължителност 40 сек., което доза осигурява оптимален темп на напредване на разкритието и спускане на главата на плода в таза, съобразно утвърдените норми за първескини и раждали жени. Предозирането с окситоцинова инфузия води до хиперактивна родова дейност, което означава повече от 3 контракции за 10 мин., повишен базален маточен тонус с падане на ДСТ. Според експертизата при форсиране на раждането с висока доза Окситоцин , е щяло да има множество разкъсвания на матката и травми на майката, каквито данни не са констатирани. Поради това извода на експертите, че не е налице форсиране на раждането. Основното значение на препарата Окситоцин е неговата ефективност, а не дозата му. Поради това експертизата заключава, че не и е известно съществуването на фиксирана горна граница. Поради това и крайното заключение на експертите, е, че при раждането на Г. използваната доза Окситоцин е адекватна. Все в тази връзка, според експертизата, когато използването на една банка с Окситоцин е недостатъчна за извършване на раждането, следва да се продължи с втора банка с цел поддържане на добра родова дейност до завършване на раждането.

Относно понятието вторична родова слабост, причини за нейната проява извън употребата на Окситоцин, клиничната картина за вторична родова слабост, индикации за същата с оглед на по нататъшните професионални действия на подсъдимата и наличието на съмнение за такава при Г. отговорът на експертизата е, че вторичната родова слабост се изразява в намаляване силата, честотата и интензивността на маточните контракции в хода на раждането, като в резултат на това се забавя напредването на раждането. Причините за това според експертизата са в маточния мускул / пременено йонно – метаболитно равновесие /, механични / несъответствие между главата на плода и вътрешните размери и форма на таза, нарушение на психо –емоционалното състояние на раждащата, изразяващо се в страх от родовата болка, което води до повишаване на отделянето на катехоламини, които отслабват маточните контракции. В болшинството случаи на вторична родова слабост, лечението е стимулация на маточните контракции с Окситоцин. Според експертите при Г. не е констатирано намаляване на силата, честотата и продължителността на маточните контракции. Напредването на разширението на маточната шийка в активната фаза на раждането при Г. е било от 1. 17 см. на час, при норма за първескини от 1 см. на час т. е. по отношение на Г. не е установена вторична родова слабост. Експертите заключават, че вторичната родова слабост не е рядко срещната, но това не означавало, че е налице задължителна опасност за раждащата и плода. В с. з. пред въззивната инстанция все във връзка с целта и начина на използване на Окситоцина в защита на писменото си заключение, д – р Ж. / К. / заявява, че този препарат се използва за предизвикване на маточни контракции, ако няма такива или за засилване на тези контракции. Ако има маточни контракции, Окситоцинът се използва за довеждането на тези маточни контракции с такава честота, сила и интензитет, които осигуряват оптимален ход на раждането така, че то да завърши в съответното време. Прилагането на този препарат е до завършване на раждането, тъй като Окситоцинът е хормон от задния дял на хипофизата, който има малък живот, който трае 30 мин., поради което според д – р Н. вливането следва да бъде постоянно, но не е и с цел раждането да напредва по – бързо, според д – р Ж. Освен за осигуряването на постоянен оптимален характер на маточните контракции, за да завърши раждането според нормата, Окситоцина адаптира маточните контракции, колкото са необходими, за да може раждането да не се удължава. Относно дозировката на вливания Окситоцин според д – р Ж. , тя е индивидуална и е в зависимост от ефекта – осигуряване на оптимална родова дейност, като за всяка родилка не може да има една и съща доза. Според този експерт не е задължително включването на монитор при поставянето на банка с Окситоцин.величаването на капките се налага до достигането на ефекта от препарата – оптимален характер на маточните контракции, като през два часа се извършва преглед, като през половин час се преценява ефекта от дозата – брой, интензитет и продължителност на маточните контракции. Вярно е, че началото по протокол се започва с 4 – 6 капки, но в случая според д – р Ж. след като приложените 18 – 20 капки в мин. по отношение на Г. , не са довели до поражения, значи, че дозата е нормална. Отделно от това, категорично се заявява, че няма горна граница на инфузията с Окситоцин. Според заключението предозирането с Окситоцин води до хиперактивна родова дейност, характеризираща се с чести контракции, поява на хипертонус на матката и фетално страдание. Предозирането означава и контракции на по – малко от две минути с честото над 100, матката между контракциите не се отпуска и се влошават ДСТ, както и наличието на множество разкъсвания на матката и травми на майката, каквито не са констатирани при родилката Габровска. Съпоставяйки изводите на тази експертиза с тези на предходната седморна експертиза, касаещи целта на употребата на препарата Окситоцин и неговата дозировка, както и дали при Г. е било налице състояние на вторична родова слабост, то те са идентични. Това видно от настоящото изложение и заключение на новата комплексна СМЕ и предходната седморна СМЕ, чиито изводи са отразени на стр. 8 – 11 от настоящите мотиви. Единствената разлика се установява по отношение на това, че предходната седморна експертиза е приела, че в активната фаза на първи период раждането на Г. е вървяло с 1. 16 см. при норма 1 см / ч. за първескини, докато повторната комплексна седморна експертиза приема 1. 17 см., но тази разлика е крайно несъществена, тъй като и в двата случая се касае за стойности над минималната норма от 1 см.

По отношение на второто обвинение – подсъдимата не проследила състоянието на родилката Н. И. Г. от с. Г. и не разпознала / недиагностицирала / наличието на следното нейно АГ състояние „ тесен таз и съмнение за пелви-фетална диспропорция. И настоящата комплексна експертиза приема като предходната, че нормалните стойности на таза от външната пелвиметрия са - distantia spinarum – 25 – 26 см., distantia cristanrum – 28 – 29 см., distantia trohanterica – 32 – 34 см. и conjgata externa 20 см. Според експертите под термина тесен таз се разбира таз намалени под нормалните размери с повече от 1- 5 см., на един или повече от размерите му или променена форма. Определянето на размерите на таза може да става с външна пелвиметрия, която е само ориентировъчна за размерите и формата на таза. Допустимите отклонения от силата на натиска на тазомера са 1 – 1. 5 см. Според заключението на експертизата, този метод е класически и е несъвършен, тъй като стойностите му зависят от количеството подкожна тъкан. Към термина на раждане таза функционално се разширява, поради разрехването на хрущялните му елементи / ефект на високото количество плацентарен естроген /. Образната диагностика / рентгенова пелвиметрия / дава точните размери на таза в различните му плоскости и формата му, които са от съществено значение за прогнозиране на начина на раждане. За целта се изисква специална апаратура и обучен медицински персонал, и за това изследване се прави на много малко места у нас. Експертите не са установили наличието на такава апаратура в болницата Тетевен, или да е в наличност обучен медицински персонал да работи с такава апаратура. Под понятието пелви – фетална диспропорция се разбира точно определена ситуация, при която напредването на раждането спира, въпреки наличието на добра родова дейност. Тази ситуация може да настъпи и при нормални размери на таза и при нормално тегло и размери на доносен плод, а допустимите случаи за започване на вагинално раждане е с намаление не повече от 1. 5 см. от нормалните тазови размери посочени по – горе. В конкретния случай, видно от ИБР първоначално вписаните стойности или поправените такива, са били в долната граница на нормата и над нея, поради което са били налице условията за първично вагинално раждане. Експертизата дава заключение, че с оглед на протичане на раждането от Г. , и данните за това не е установено наличието на ситуация отговаряща на определението пелви – фетална диспропорция, като освен това според експертизата при Г. не са установени клинична картина за пелви – фетална диспропорция. В тази връзка се дава заключение, че при пелви – феталната диспропорция е налице активна родова дейност, но раждането не напредва в продължение на два часа, т. е. не се увеличава разширението на маточната шийка и / или се спира спускането на предлежащата част в празнината на таза, като акушерския статус е – пукнат околоплоден мехур, разширение на маточната шийка над 4 см., наличие на изразен оток на главичката на плода, оток на маточната шийка поради притискане между костите на таза и главичката на плода, и засядане на париеталните кости. Такъв акушерски статус не е констатиран при Габровска. Комплексната експертиза не приема наличието на тесен таз при Г. , тъй като според д – р Ж. , е налице добра родова дейност, налице е навлизане на голям сегмент в таза на родилката, няма възсядане на кости, нито оток на шийката на матката, плодът се ражда със средно тегло, а и установите размера на таза е 25 29, 30 и 20 вписани в амбулаторен лист № 456 / 15. 04. 15 г. от д – р Р. , наблюдавала доболнично бременността на Г. са в граничните норми - над границата и не се установява те да намалени с повече от 1. 5 см. Според д – р Н. при пелви – феталната диспропорция е налице несъответствие при наличието на по - голям плод и малък отвор на костния таз, и при наличието на това несъответствие се касае за пелви – фетална диспропорция. Когато бебето тръгне да се изражда – да навлиза в канала може да се окаже, че е налице пелви – фетална диспропорция, при положение, че не е проследявана бременността. Според него от амбулаторните листи приложени по делото е видно, че измерените стойности на таза в доболничната помощ от наблюдаващият акушер – гинеколог, не се установява намалени размери на таза, те са били намалени с 1 см, / а не повече от 1 см. /, което е в рамките на нормата. В тази насока са и изводите на изслушаната предходна седморна СМЕ. Настоящата експертиза потвърждава заключението на предходната седморна експертиза, че установяването на несъвместимост между плод и костен таз се взема в хода на самото раждане. А стойностите на голям / едър / плод според д – р Ж. са 4, 4. 5 или 5 кг., когато действително би се установило наличието на пелви – фетална диспропорция. При установените 3. 700 кг. на родената З. и размерите на таза на Г. няма как да е налице пелвифетална диспропорция. По отношение на това състояние д – И. доуточнява, че няма как при пелви – феталната диспропорция главата на детето да се ангажира с голям сегмент. Не може да се говори за такава диспропорция, когато главата вече се е ангажирала с голям сегмент, в другия случай главата няма да се ангажира нито с голям, нито със среден или малък сегмент т. е. според д – р Н. няма да навлезе в канала. Освен това д – р Н. пояснява, че с оглед на ръста на раждащата може да се очаква наличието на пелви – фетална диспропорция, като такава е налична при жени с нисък ръст, но в случая на Г. , която е висока близо 165 см, не само не е установена процесната диспропорция и не следва да се очаква установяването на такава, тъй като освен нормалния и ръст, е налице и нормален таз, нормална височина на матката и нормален плод – 3 700 кг. Друг би бил въпроса, ако жената е с ръст под стандартния 150 см., когато е било очевадно за наличие на тесен таз. В тази част на експертизата цитираните експерти са категорични, че в процесния случай не е налице съмнение за наличието на пелви – фетална диспропорция, и че наличието на такава се установява по време на раждането и не може и няма как да се установи преди него. Тези изводи на комплексната СМЕ се припокриват с тези на предходната изслушана седморна СМЕ, които са обсъдени на стр. 11 – 14 от настоящите мотиви.

Относно прилагането на форцепс. И двете седморни експертизи са категорични, че форцепс не е прилаган. Според комплексната експертиза опит за налагане на форцепс означава, че двете лъжици на форцепса са въведени около главата на плода но не могат да сключат. И двете седморни експертизи с оглед на доказателствата по делото за поведението на Г. са приели еднозначно, че в процесния случай не се касае дори и за опит за употреба на форцепс. Според комплексната експертиза, ако Г. е била позволила налагане на форцепс, и с последващи няколко контракции, вероятността плода да се роди за период от 3 – 4 мин. в леко депресивно състояние, което да се преодолее с рутинни реанимационни мероприятия е била огромна. Тези две експертизи се обединяват около извода, че форцепса е инструмент, който се използва, когато родилката напъва неефективно, каквито са и данните по делото, и в същност форцепса замества тези нейни действия. Напъните според д - р Ж. са волево усилие на родилката, като освен маточните контракции се включва рефлекторно и коремната преса, като е установено, че Г. е напъвала не чрез коремна преса, което наложило да се предприемат действия за заместване на нейните неефективни напъни. Освен това следва да бъде направена обща венозна анестезия, с която се обезболява родилката и се игнорира съпротивата и. За да бъде осъществено това е необходимо наличие на анестезиологичен екип в болницата 24 ч., което в болницата в Тетевен не е осигурява. Относно анестезирането на Г. с локална анестезия, д – Ж. заявява, че това става с пудендална блокада Лидокаин, но за тази анестезия се изисквало много време и ефекта н никакъв случай не е бил толкова добър и сигурен, че даде добра релаксация на тазовото дъно и не е задължителен като начин на обезболяване, а задължително е венозна анестезия. Цитираната локалната анестезия, имала доста странични ефекти и затова почти не се е използвала. А венозна анестезия на Г. не е приложена с оглед на нейното поведение на магарето. Според същата експертка състоянието на плода е от значение за налагане на форцепс. Първо главата трябва да е преминала с най – голямата си част през входа на таза, да е налице пълно разкрие, пукнат мехур и жив плод. Главата е следвало да е извършила своята ротация в косия или в правия периметър, които данни са индикации за приложението на форцепс. Изходящ форцепс е на глава извършила пълна ротация, а на косия при незавършена ротация. Висок форцепс се налага, когато главата не е преминала с голям сегмент, но според Ж. той не прилага. Според нея и д – р И. , едно от условията, за да се приложи форцепс е наличието на пълно разкритие. Според тях този изразява в стойности от 9 – 11 см., като при Г. е било налице пълно разкритие, тъй като освен предвидените стойности 9. 5 см., е налице и гладка шийка, която не се напипва около главичката на бебето. В съдебно заседание бе поставен въпроса относно броя на комплектите форцепс, които следва да има в болницата в Тетевен, който въпрос според настоящият състав е свързан с доказаното обстоятелство, че едната лъжица е паднала на земята в резултат на ритането на Г. , и ползването на друг комплект. Според комплексната експертиза по Стандарт болницата и се полата един комплект, което се потвърждава и от предходната седморна СМЕ. Частното обвинение поставя въпроса защо не е продължило налагането на форцепс, след падането на едната лъжица на земята, след като бъде бързо дезинфекцирана. Според д – р Н. , който е и със специалност „ Епидемиология на инфекциозни болести „, е недопустимо обработването на медицински инструментариум с така наречените бързи дезинфектанти при положение, че се касае за проникване в човешко тяло с него. Нямало научен разработен метод до този момент в съвременната дезинфекционна наука, който да позволи пълно обеззаразяване на паднал метален предмет на пода, това го правел напълно негоден за употреба. За това е било необходим да бъде първо почистен с дезинфектанти и след това подложен на стерилизация. И двете експертизи са категорични, че не е прилаган метода на Кристелер поради поведението на родилката, която е буйствала и не е заемала спокойна функционална позиция.

Поставен е и въпроса относно дали своевременно е взето решение за извършване на Цезарово сечение и с оглед на по – добрата болнична организация би ли се стигнало до смъртта на детето. Според първоначалната седморна СМЕ след като е направен неуспешен опит за налагане на форцепс по вина на Г. , веднага е било взето решение за извършване на родоразрешение чрез Цезарово сечение. Както вече бе посочено експертите от тази експертиза заключават, че при наличието на създадена по – добра болнична организация в по – спешен порядък – наличие на оперативен екип и неонатолог, изхода на новороденото е щял да бъде благоприятен. Това е така, тъй като при наличието на такъв екип, което не зависи от подсъдимата, Цезаровото сечение би се извършило за 10 - 15 мин., като плодът е щял да бъде роден относително нормални параметри, поддаващи се на качествени реанимационни мероприятия. В болницата в Тетевен не е предвиден денонощен анестезиологичен екип, дори и за спешно Цезарово сечение, което не е отговаря на съвременните изисквания за качество на акушерска помощ. Отделно категорично се твърди, че според Стандарта по АГ при убедителни индикации за първично Цезарово сечение то следва да бъде направено в болница с ниво на компетентност II и III, а на ниво I, каквато е компетентността на болницата в Тетевен е разрешено извършването на Цезарово сечение само в спешни случаи, какъвто е бил и случая със св. Г. . Изводите на комплексната седморна и предходната седморна еспретзи не са различни. Според тази експертиза при трайно забавяне на ДСТ в периода на изгонването на плода , правилно е взето решение за спешно извършване на раждането.При налични условия на налагане на форцепс, според експертите се налага този начин за спешно родоразрешение, при липса на условия за форцепс или възпрепятстването му, какъвто е процесния случай се преминава към Цезарово сечение, като решението за това е било правилно и навременно. При рязкото спадане на ДСТ към 17. 00 ч., 90 – 40 у / мин., без установени признаци за фетално страдание, опорочени възможности за налагане на форцепс – поведение на Г. , замърсена лъжица, веднага е било взето правилното решение за пристъпване към Цезарово сечение. В случая секциото е било извършено професионално, детето е било родено живо, без да са нанесени непоправими последици върху организма на Г. , които да доведат до репродуктивни проблеми. Според експертиза, при наличието на оперативен анестезиологичен екип и неонатолог в отделението, 15 мин. са напълно достатъчни за изваждането на плода от корема на майката. Това е времето през, което не са били изчерпани компенсаторните възможности на детето и не са настъпили тежки хипоксични увреждания в организма му. Но организацията в МБАЛ Тетевен в това отношение е била далеч от съвременните изисквания за качествена акушерска помощ. Поради това е изведен и извода, че при по – добра болнична организация не би се стигнало до летален изход . Освен това, не са били установени действия или бездействия от страна на подсъдимата Б. , а са изпълнени в пълен обем според възможностите на болницата в Тетевен. В тази насока, както вече се посочи са и изводите на първата седморна СМЕ. Съставите на тези две експертизи се обедняват в изводите, и относно това, че при възникналата спешна ситуация и условията на болницата, водещата е направила всичко възможно за спасяване на плода, като осъзнавайки риска за този плод, от продължителното чакане на асистент и педиатър, подсъдимата е започнала операцията при непълно събран екип, като независимо от това не са установени нарушения на добрата медицинска практика и на медицинския стандарт по Акушерство и гинекология. В с. з. д – р Ж. доизяснява, че избора на метод за родоразрешение зависим от конкретните условия, акушерски статус и конкретното здравно заведение, където се извършва раждането. При наличието на рязък спад на ДСТ и чакането на анестезиолог, който не се намира в болничното заведение, при наличие на условия за налагане на форцепс се пристъпва към този метод. При провален форцепс не по вина на водещия раждането, друга начин за родоразрешение няма освен Цезарово сечение. Няма кпор, че експертите са установили спад в ДСТ на 90 – 40 у / мин. към 17. 00 ч., - т. е. налице е остра брадикардия, когато е възникнала и спешната ситуация, но според д – р. Жекова това, не винаги означава, че е плода е в тежко депресивно състояние. От друга страна, че независимо от липсата на екип от Плевен, след раждането на детето са проведени реанимационни мероприятия, включително и интубация, като на 15 – мин. след раждането оценката Апгар от 1 е вече 9 – налице е възстановяване в нормални граници. В тази връзка се отбелязва, че пристигналия от Плевен републикански консултант е преценил за целесъобразно за времето на транспорта да бъде отстранена трахиалната тръба, тъй като е преценил, че дишането, сърдечната дейност и циркулация са били достатъчно стабилни, че детето да понесе транспорта според доц. Георгиева. Според д – р с което се отговаря на въпроса на държавното обвинение защо предварително не е извикан неонатолог с оглед рязкото спадане на ДСТ и наличната брадикардия. В тази насока са и изводите на доц. Георгиева дадени в с. з. Все във връзка с така изложеното, според комплексната седморна СМЕ при воденето на раждането, при условията и възможностите на болницата в Тетевен не са установени отклонения от възприетите норми. При Апгар скор на първата минута на раждането на детето зара е бил 1, са били осъществени адекватни реанимационни мероприятия, вкл. ендотрахеална интубация, което е довело до Апгар скор 9 на 15 мин. – налично спонтанно дишане и възстановена сърдечна дейност. Екипът правилно е преценил необходимост от спешно превеждане в неонатологично отделение с възможности за пълен обем на реанимационни мероприятия и интензивни грижи. Според експертиза е необяснимо 3 часовото закъснение за превеждане в неонатологично отделение. Съгласно правилника за устройство, дейност и вътрешен ред на неонатологично отделение УМБАЛ Плевен и стандарта по неонатология се изискало протокол за състоянието на новороденото по време на транспорта. Според експертите, липсват данни за такъв протокол, което е съществен пропуск, нарушение на Медицинския стандарт по неонатология и на принципите за добра медицинска практика. Експертите не са открили данни за състоянието на детето по време на транспорта, за неговите жизнени показатели – кислородна сатурация, сърдечна честота и др. Допълнително влошаване на състоянието по време на транспорта, би имало отношение към крайния изход. Освен това експертите стигат до извода за неадекватно поведение на републиканския консултант, осъществяващ транспорта, който е предприел екстубация на такова високорисково дете, непосредствено пред транспорта, като с това е поставил живота му в неоправдан риск. Според експертизата в епикризата на новороденото дето в УМБАЛ Плевен фигурират и неверни твърдения, че детето е било транспортирано на механична вентилация. В с. з. доц. Георгиева посочва, че е налице разлика между вписаното в ИЗ на детето в Плевен с данните от епикризата. Според д – р Х. , който е пристигнал в Тетевен е констатирал неврологична симптоматика на детето, наличие на гърчове, като е поставил периферен венозен източник и медикамент и е извадил трахиалната тръба. След това не е пристъпил към последваща интубация на детето за времето на транспорта, поради това, че се е опасявал от негативно повлияване върху детето на самата манипулация при наличието на неврологична симптоматика. Преценил е, че дишането и сърдечната дейност на детето са били достатъчно стабилни. От ИЗ е било видно, че детето е било приведено на кислородотерапия без да е интубирано. Според Г. от документацията е ставало ясно, че детето е транспортирано без да е интубирано , като интубацията е била осъществена скоро след хоспитализирането му в неонатологичното отделение в Плевен. Според представителя на държавното обвинение, подсъдимата преди да започне секцио е предприела действия по свикване на екип от педиатър и анестезиолог, тъй като щели да вадят мъртъв плод. Първо към момента на започване на Цезаровото сечение, не е констатирано липса на ДСТ, а само намалени такива, така няма данни за мъртъв плод. Второ педиатър и анестезиолога на вземат участие в изваждане на плода от утробата на майката. Трето, безспорно е доказано, че детето е родено живо и е живяло 1 ден, 18 ч. 45 мин. Комплексната експертиза е дала и отговор на въпроса дали по време на раждането са установени увреждания, и те дали са в причинно – следствена връзка ли са с настъпилата смърт на детето, каквито въпроси не са поставени на предходната седморна СМЕ. Според тази комплексната експертиза базираща се и на протокол за аутопсия № 103 / 15 г. са установени следните патологоанатомични диагнози – интра и постнатална асфиксия на новороденото. Родова травма – субапоневротични подкожни, субдурални и субарахноиддални кръвоизливи, ДИК синдром – паренхимни кръвоизливи и огнищни некрози във вътрешните органи, кръвоизливи в стомах и черва, аспирация на кръв в белия дроб, полиорганна недостатъчност. Липсват външни малформации, само кръвонасядания в областта на клепачите на ляво око. Масивен кръвоизлив по цялата галея апоневротика, интактни черепни кости, субдурални кръвоизливи в предна черепна ямка в дясно 2 – 3 см. и в ляво 7 – 3 см. зад голяма фонтанела 3 – 4 см.становени са повърхностни механични увреждания – кръвонасядания в областта на клепачите на лявото око, свързани с протрахираното раждане и вероятно от опита за налагане на форцепс Посочените кръвоизливи са травматични увреди от типа на т. нар. родова травма или акушерска такава. Според експертизата родовата травма е състояние причинено от прилаганите на методи за ускоряване на раждането, създаване на неравномерно напрежение в двете половини на тенториум церебели, мостовите вени до настъпването на тяхната роптура. Родовата травма е физическо увреждане настъпило по време на раждане, може да настъпи спонтанно или от акушерска травма – увреждане от механично естество по време на раждане – прилагане на форцепс или метода на Кристелер / конкретно не са прилагани /. Под мозъчни травматични увреждания според експертизата следва да се разбира различни мозъчни увреждания – кръвоизливи, едем, исхемични лезии и некрози. В случая експертите заключават, че са налице родовотравматични увреждания. Освен това са били налице микроскопски и хистологични данни за исхемична асфиксия. Експертизата приема, че общо травмите при раждането са механични и асфиктични. Асфектичната травма се дължи на намалено подаване на кислород към плода или усвояването от него. Преди да се отговори на въпроса дали констатираните родовотравматични увреждания следва да се отговори на въпроса относно причината за настъпилата смърт на новороденото. Според предходната седморна експертиза причина за смъртта на новороденото дете З. е тежка некомпенсирана своевременно перитална по време и след раждането асфиксия на новороденото,, довела до биохимична травма и последваща полиорганна функционална недостатъчност и смърт. До това заключение е стигнала и комплексната седморна СМЕ при отговора на въпрос № 14 от експертизата. Според комплексната експертиза непосредствената причина за смъртта са комбинираните мозъчни увреждания – вътрешно черепни кръвоизливи и хипоксично – исхмична енцефалопатия, настъпила вероятно по механизма на вътрешночерепно налягане на стволовата дисфункция. С оглед на това заключение експертите стигат до извода за наличие на причинно – следствена връзка между тези увреждания и настъпилата смърт. Експертизата приема, че тежестта на асфиксията не може да бъде определена, поради липсата на апарат за микрокръвен газов анализ в болницата в Тетевен, чрез който се взема кръв за микрокръвен газов анализ от артерията на пъпната връв. Първите обективни данни за тежестта на асфиксията са били при приемането на детето в болницата Плевен, което е часове след раждането. Асфиксията е състояние на нарушена плацентарна, ако е преди раждането и пулмонална след установяване на самостоятелно дишане, газова обмяна, водещо до прогресираща хипоксия – намалено насищане на кръвта с кислород, и хиперкарбия – увеличено съдържание на въглероден диоксид в кръвта. Исхемията е намалена доставка на кислород към тъканите. С оглед на посочената причина за смъртта на детето, експертизата пояснява, че асфиксията може да бъде остра и хронична. Острата асфиксия в болшинството от случаите настъпва по време на раждането и е непредвидима. Според същата, в конкретния случай острата асфиксия най – вероятно се дължи на комбинация от завита около врата пъпна връв и притискане на главичката на плода в тазовите кости при прогреса на раждането. Притискането на главичката води до повишаване на вътречерепното налягане, дразнене нервус вагус и рефлекторна брадикардия. Недостатъчния подвоз на кислород води до асфиксията. При увита пъпна връв около врата, както е в процесния случай, се намалява притока на кислород към детето, което намаляване засяга най – ранимата тъкан от човешкото тяло – мозъка. Диагностицирането на увита пъпна връв може да стане само след раждането, тъй като се касае за мекотъканна структура, намираща се в околоплодния мехур с вода заедно с бебето. За да може да се диагностицира чрез образна диагностика наличието на увита пъпна връв е необходимо да има данни за страдание на детето в предходен период, а данни за това не са налице. Според д – р И. , за да се получи асфиксия свързана с пъпната връв не е задължително тя винаги да е била увита, а може пъпната връв да се притисна само между матката е тялото на бебето, и това притискане да доведе до асфиксия, като притискането може да се осъществи в хода на раждането по време на контракция – притискане между матката и тялото на плода. Но в процесния случай категорично се приема за наличието на усукване на пъпната връв около врата на детето, което е и основната причина за задушаването. Последните две експертизи не си противоречат относно факта, че детето е родено в депресивно състояние, за чиято тежест няма категорични данни, с оглед на липсата на апарат за микрокръвен газов анализ в болницата в Тетевен. Началото на феталната асфиксия е била хваната своевременно, но поради забавяне събирането на оперативен екип, е налице задълбочаване на депресивното състояние на плода. Комплексната експертиза не открива причинно – следствена връзка между депресивното състояние на плода и водещият раждането т. е. подсъдимата Б. От друга страна, е двете експертизи са на мнение, че при раждане в болнично заведение поддържащо денонощно акушеро – гинекологичен, неонатологичен и специализиран анестезиологичен екипи, нямало да има съществени проблеми. Тогава и форцепса е щял да бъда наложен след анестезия и раждащата е нямало да пречи на медицинските екипи, Цезаровото сечение е щяло да бъде завършено за 15 мин., ще бъде извършен микрокръвен газов анализ на феталната кръв от феталната артерия, обема и вида на реанимационните мероприятия е щял да бъде точно определен, детето интубирано веднага до стабилизирането на неговото състояние, и е нямало да се налага транспортирането му до друго лечебно заведение. Всички тези условия не са били налице в болницата в Тетевен, както и организация на спешна помощ и спешен транспорт, което е нарушение на изискванията на Стандарта по Акушерство и гинекология и по Н. ия за лечебни заведения от ниво 1, каквото е болничното заведене в Тетевен. Експертизите не са установил нарушения по пътека „ Раждане „ от приемането на родилката, извършени прегледи и изследвания, попълване на документация. Не е установено неглижирано отношение към състоянието на самата родилка и нейния плод.

От изложеното става ясно, че подсъдимата Б. не допуснала вменените и държавното обвинение нарушения по Наредба № 19 / ДВ бр. 106 / 23. 12. 14 г./ и Медицински стандарт „ Акушерство и гинекология ", като дежурен лекар, акушер - гинеколог, с призната специалност по акушерство и гинекология, да е нарушила чл. 80Чл. 80. ⚖️ Практика (19) (Изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) Качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. от Закона за здравето във връзка с Правилата за добра медицинска практика - Медицински стандарт „ Акушерство и гинекология ", утвърден с Наредба № 19 / ДВ. бр. 106 / 23. 12. 14 г. /, по глава XI, т. 1. 2.1 0 и по глава XII, т. 2. 2. 5. 8 и т. 2. 2. 5. 8. 8.– поради, което немарливо да е изпълнила задълженията си упражнявайки правно регламентирана дейност представляваща източник на повишена опасност, поради което и бе призната за невинна и оправдана по повдигнатото и обвинение по чл. 123, ал. 1, пр. 2Чл. 123. ⚖️ Практика (19) (1) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който причини другиму смърт поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или на друга правно регламентирана дейност, представляващи източник на повишена опасност, се наказва с лишаване от свобода от една до шест години. (2) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който по непредпазливост причини другиму смърт чрез действия, които спадат към занятие или дейност по предходната алинея, които той няма право да упражнява, се наказва с лишаване от свобода от две до осем години. (3) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Ако в случаите по предходните алинеи деецът е бил в пияно състояние или ако е причинена смърт на повече от едно лице, наказанието е лишаване от свобода от три до десет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от пет до петнадесет години. (4) Ако деецът след деянието е направил всичко, зависещо от него за спасяване на пострадалия, наказанието е: по ал. 1 и 2 - лишаване от свобода до три години; по ал. 3 -лишаване от свобода до пет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от три до десет години. НК.

При този изход на делото, направените разноски остават за сметка на държавата. Водим от гореизложеното съдът постанови присъдата си.

ПРЕДСЕДАТЕЛ :
ЧЛЕНОВЕ : 1.
2.