Решение № 67/20.03.2017 ВНОХД № 381/2016 АпС В. Търново

   Решение № 67/20.03.2017 ВНОХД № 381/2016 АпС В. Търново Решение № 67/20.03.2017 ВНОХД № 381/2016 АпС В. Търново

Великотърновски апелативен съд, наказателно отделение, в открито съдебно заседание, на тринадесети февруари, две хиляди и седемнадесета година, в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: Милчо Ванев

ЧЛЕНОВЕ: 1. Петя Стоянова
2. Корнелия Колева

при участието на секретаря Галя Станчева и прокурора при Апелативна прокуратура гр. Велико Търново – Стоян Вараджаков, след като изслуша докладваното от съдията-докладчик Милчо Ванев ВНОХД № 381/2016 г. по описа на Апелативния съд гр. В.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Наказателно дело от общ характер № 67/2016 г. пред Апелативен съд. Подсъдимият (лекар) е обвинен за причиняване на смърт по непредпазливост (чл. 123Чл. 123. ⚖️ Практика (19) (1) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който причини другиму смърт поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или на друга правно регламентирана дейност, представляващи източник на повишена опасност, се наказва с лишаване от свобода от една до шест години. (2) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който по непредпазливост причини другиму смърт чрез действия, които спадат към занятие или дейност по предходната алинея, които той няма право да упражнява, се наказва с лишаване от свобода от две до осем години. (3) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Ако в случаите по предходните алинеи деецът е бил в пияно състояние или ако е причинена смърт на повече от едно лице, наказанието е лишаване от свобода от три до десет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от пет до петнадесет години. (4) Ако деецът след деянието е направил всичко, зависещо от него за спасяване на пострадалия, наказанието е: по ал. 1 и 2 - лишаване от свобода до три години; по ал. 3 -лишаване от свобода до пет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от три до десет години. НК) . Съдът признава подсъдимия за невинен и ОПРАВДАВА подсъдимия.

С Присъда № 52 / 28.10.2016 год. на Плевенския окръжен съд , постановена по НОХД № 285 по описа за 2015 година:

1. Подсъдимата С. И. Б. от град П., ЕГН ********** и снета по делото самоличност е призната за невинна, в това, че на 06.02.2009 година в град П., при условията на независимо съпричинителство с А. Л. С. и с Д. Д. – на 07.02.2009 година, като лекари акушер-гинеколози в УМБАЛ „Д-р Георги Странски” ЕАД – град П., по непредпазливост са причинили смъртта на детето на М. В. П., настъпила на 07/08.02.2009 година, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност - -нарушили ч л.81 от Закона за здравето , като не са оказали на св. П. медицинска помощ на принципа на своевременност, достатъчност и качество, -нарушили Наредба №32 от 30.12.2008 година за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология” - т. 6, като не са водили раждането с цел оптимален както за майката, така и за потомството резултат от раждането посредством непрекъснато и комплексно диагностично обхващане, динамично прогнозиране, своевременно възприемане и прилагане на адекватна акушерска тактика; - т. 1.2. от Глава ХІ - като не са извършили необходимите прегледи за проследяване протичането на нормалната бременност, които включват аускултация на детски сърдечни тонове с ултразвуков апарат, кардиотокографски запис, интрапартална оценка на рисковете за майката и плода, включително назначаване и разчитане на кардиотокографски запис, индукция на раждането, амниоскопия; -т. 2.2.5.8, 2.2.5.8.15 и 3.3.1.1 от Глава ХІІ, като не са разпознали спешния случай и не са сложили началото на медицински мерки при него, свързани с хронологичната преносеност, страдание на плода ante partum и бременност с повишен и с реализиран риск: антепартална оценка на рисковете за майката и плода, вкл. назначаване и разчитане на кардиотокографски запис, функционален окситоцинов тест и нон-стрес тест и -т.2 и т.12 от „Правилник за устройство, дейността и вътрешния ред в Клиника по „Рискова бременност” при УМБАЛ „Д-р Георги Странски” ЕАД – град П., съгласно които диагностичните, лечебните и рехабилитационните дейности в Клиниката по „Рискова бременност” се осъществяват чрез използване на съвременни методи на изследване и лечение, като в дейността си се ръководи от правилата за добра медицинска практика и стандарти за лечение на акушеро-гинекологичните заболявания, установени в национален мащаб и не са изпълнили задълженията си да осигуряват диагностично- лечебната дейност, наблюдение на раждащите и бременните в динамика, да осигуряват незабавно провеждане на спешни оперативни интервенции и животоспасяващи процедури при влошаване състоянието на болните, при необходимост да назначават спешни изследвания, да извършват манипулации и да променят лечението, да осъществяват консултация с други лекари, като не извършили правилна оценка на вътрематочното състояние на плода, не провели достатъчно кардиотокографски изследвания, ехографско изследване на плода и плацентата, определяне обема на околоплодната течност нон-стрес тест, окситоцинов тест, амниоскопия, определяне на резистентен индекс на пъпната артерия, не са проследили в достатъчна степен детските сърдечни тонове, не е повторен записа на детските сърдечни тонове след констатирания „сън”, в следствие на което не е било възможно да бъдат установени проявите на започващата вътрематочна асфикция /децелерации, спадане на ДСТ и пр./, за да се предприеме адекватна и своевременна промяна в действията на лекарите, довело до невземане на своевременно решение относно състоянието на родилката и на плода и за необходимостта от предизвикване на раждането, използване на вакуум екстрактор или от оперативна намеса и осъществяване на родоразрешение с цезарово сечение, поради което и на основание чл.304Чл. 304. ⚖️ Практика (55) Съдът признава подсъдимия за невинен, когато не се установи, че деянието е извършено, че е извършено от подсъдимия или че е извършено от него виновно, както и когато деянието не съставлява престъпление. Съдържание на присъдата от НПК е ОПРАВДАВАна по повдигнатото обвинение за престъпление по чл.123, ал. 1Чл. 123. ⚖️ Практика (35) (1) (Изм. - ДВ, бр. 44 от 2018 г.) Прокурорът или съдът по искане на свидетеля или с неговото съгласие вземат мерки за неговата незабавна защита, когато са налице достатъчно основания да се предполага, че в резултат на свидетелстването е възникнала или може да възникне реална опасност за живота или здравето на свидетеля, на неговите възходящи, низходящи, братя, сестри, съпруг или лица, с които се намира в особено близки отношения. (2) Защитата на свидетеля е временна и се осъществява чрез: 1. (изм. - ДВ, бр. 21 от 2014 г., в сила от 09.04.2014 г.) осигуряване на лична физическа охрана от: а) органите на Министерството на вътрешните работи; б) (изм. - ДВ, бр. 80 от 2021 г.) служителите на Бюрото по защита при министъра на правосъдието - при необходимост, в случаите, когато това им е изрично възложено от прокурор по ал. 1; 2. запазване в тайна на неговата самоличност. (3) Лична физическа охрана може да се осигури и по отношение на възходящи, низходящи, братя, сестри, съпруг или лица, с които свидетелят се намира в особено близки отношения, с тяхно съгласие или със съгласие на законните им представители. (4) В акта на съответния орган за осигуряване защита на свидетеля се посочват: 1. органът, който го издава; 2. датата, часът и мястото на издаване; 3. обстоятелствата, които налагат осигуряването на защита; 4. видът на взетата мярка; 5. данните за самоличността на лицето, чиято защита се осигурява; 6. идентификационният номер, който се дава на лицето, чиято самоличност се запазва в тайна; 7. подписите на органа и на лицето. (5) Непосредствен достъп до защитения свидетел имат съответните органи на досъдебното производство и съдът, а защитникът и повереникът - ако свидетелят е посочен от тях. (6) Мерките за защита по ал. 2 се отменят по молба на лицето, по отношение на което са взети, или при отпадане на необходимостта от прилагането им с акт на органа по ал. 1. (7) За опазване на живота, здравето или имуществото на лицата по ал. 1, които са дали писмено съгласие за това, могат да се използват и специални разузнавателни средства. (8) (Изм. - ДВ, бр. 44 от 2018 г.) В срок до тридесет дни от вземането на мярка по ал. 2 прокурорът или съдът може да предложи включването на свидетеля или на неговите възходящи, низходящи, братя, сестри, съпруг или лица, с които се намира в особено близки отношения, в програмата за защита при условията и по реда на Закона за защита на лица, застрашени във връзка с наказателно производство. Защита на служител под прикр..., във вр. с чл.2, ал.1Чл. 2. ⚖️ Практика (12) (1) За всяко престъпление се прилага онзи закон, който е бил в сила по време на извършването му. (2) Ако до влизане на присъдата в сила последват различни закони, прилага се законът, който е най-благоприятен за дееца. от НК.

2. Подсъдимата А. Л. С. от град П., ЕГН ********** и снета по делото самоличност е призната за невинна, в това, че на 05.02.2009 година при ултразвуково изследване, не е установила с необходимата прецизност и качество състоянието на околоплодната течност и състоянието на плацентата, като вместо да запише, че плацентата е старееща, тя е записала че се намира във втора-трета степен на зрялост и вместо да запише, че околоплодните течности са с променен цвят и намалено количество, тя е записала че са в нормално количество и състояние, което е -нарушение на Наредба №32 за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология” – глава XI, т.3.2 – интрапартална оценка на рисковете за майката и плода; -глава XII, т.2.2.5.8.9 – тъй като това състояние би било довело до индикация за хронологична преносеност на плода и -глава XII, т.2.2.5.8.15 - страдание на плода ante partum и -глава XII, т.3.3.1.1 - бременност с повишен риск, както и затова, че на 06.02.2009година, в град П., при условията на независимо съпричинителство със С. И. Б. на 06.02.2009 година и с Д. Д. - на 07.02.2009 година, като лекари акушер-гинеколози в УМБАЛ „Д-р Георги Странски” ЕАД – град П., по непредпазливост са причинили смъртта на детето на М. В. П., настъпила на 07/08.02.2009 година, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност - -нарушили чл.81Чл. 81. ⚖️ Практика (62) (1) Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. (2) Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; 2. равнопоставеност при оказване на медицинската помощ с приоритет за деца, бременни и майки на деца до 1 година; 3. сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; 4. зачитане правата на пациента. (3) Условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по ал. 1 се определят с наредба на Министерския съвет. от Закона за здравето , като не са оказали на св. П. медицинска по мощ на принципа на своевременност, достатъчност и качество, -нарушили Наредба №32 от 30.12.2008г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология” - т.6, като не са водили раждането с цел оптимален както за майката, така и за потомството резултат от раждането посредством непрекъснато и комплексно диагностично обхващане, динамично прогнозиране, своевременно възприемане и прилагане на адекватна акушерска тактика; -т. 1.2. от Глава ХІ - като не са извършили необходимите прегледи за проследяване протичането на нормалната бременност, които включват аускултация на детски сърдечни тонове с ултразвуков апарат, кардиотокографски запис, интрапартална оценка на рисковете за майката и плода, включително назначаване и разчитане на кардиотокографски запис, индукция на раждането, амниоскопия; -т. 2.2.5.8., 2.2.5.8.15. и 3.3.1.1. от Глава ХІІ, като не са разпознали спешния случай и не са сложили началото на медицински мерки при него, свързани с хронологичната преносеност, страдание на плода ante partum и бременност с повишен и с реализиран риск: антепартална оценка на рисковете за майката и плода, вкл. назначаване и разчитане на кардиотокографски запис, функционален окситоцинов тест и нон-стрес тест и - т.2 и т.12 от „Правилник за устройство, дейността и вътрешния ред в Клиника по „Рискова бременност” при УМБАЛ „Д-р Георги Странски” ЕАД – град П., съгласно които диагностичните, лечебните и рехабилитационните дейности в Клиниката по „Рискова бременост” се осъществяват чрез използване на съвременни методи на изследване и лечение, като в дейността си се ръководи от правилата за добра медицинска практика и стандарти за лечение на акушеро-гинекологичните заболявания, установени в национален мащаб и не са изпълнили задълженията си да осигуряват диагностично-лечебната дейност, наблюдение на раждащите и бременните в динамика, да осигуряват незабавно провеждане на спешни оперативни интервенции и животоспасяващи процедури при влошаване състоянието на болните, при необходимост да назначават спешни изследвания, да извършват манипулации и да променят лечението, да осъществяват консултация с други лекари като не извършили правилна оценка на вътрематочното състояние на плода, не провели достатъчно кардиотокографски изследвания, ехографско изследване на плода и плацентата, определяне обема на околоплодната течност нон-стрес тест, окситоцинов тест, амниоскопия, определяне на резистентен индекс на пъпната артерия, не са проследили в достатъчна степен детските сърдечни тонове, не е повторен записа на детските сърдечни тонове след констатирания „сън”, в следствие на което не е било възможно да бъдат установени проявите на започващата вътрематочна асфикция /децелерации, спадане на ДСТ и пр./, за да се предприеме адекватна и своевременна промяна в действията на лекарите, довело до невземане на своевременно решение относно състоянието на родилката и на плода и за необходимостта от предизвикване на раждането, използване на вакуум екстрактор или от оперативна намеса и осъществяване на родоразрешение с цезарово сечение, поради което и на основание чл.304Чл. 304. ⚖️ Практика (55) Съдът признава подсъдимия за невинен, когато не се установи, че деянието е извършено, че е извършено от подсъдимия или че е извършено от него виновно, както и когато деянието не съставлява престъпление. Съдържание на присъдата от НПК е ОПРАВДАВАна по повдигнатото обвинение за престъпление по чл.123, ал.1Чл. 123. ⚖️ Практика (35) (1) (Изм. - ДВ, бр. 44 от 2018 г.) Прокурорът или съдът по искане на свидетеля или с неговото съгласие вземат мерки за неговата незабавна защита, когато са налице достатъчно основания да се предполага, че в резултат на свидетелстването е възникнала или може да възникне реална опасност за живота или здравето на свидетеля, на неговите възходящи, низходящи, братя, сестри, съпруг или лица, с които се намира в особено близки отношения. (2) Защитата на свидетеля е временна и се осъществява чрез: 1. (изм. - ДВ, бр. 21 от 2014 г., в сила от 09.04.2014 г.) осигуряване на лична физическа охрана от: а) органите на Министерството на вътрешните работи; б) (изм. - ДВ, бр. 80 от 2021 г.) служителите на Бюрото по защита при министъра на правосъдието - при необходимост, в случаите, когато това им е изрично възложено от прокурор по ал. 1; 2. запазване в тайна на неговата самоличност. (3) Лична физическа охрана може да се осигури и по отношение на възходящи, низходящи, братя, сестри, съпруг или лица, с които свидетелят се намира в особено близки отношения, с тяхно съгласие или със съгласие на законните им представители. (4) В акта на съответния орган за осигуряване защита на свидетеля се посочват: 1. органът, който го издава; 2. датата, часът и мястото на издаване; 3. обстоятелствата, които налагат осигуряването на защита; 4. видът на взетата мярка; 5. данните за самоличността на лицето, чиято защита се осигурява; 6. идентификационният номер, който се дава на лицето, чиято самоличност се запазва в тайна; 7. подписите на органа и на лицето. (5) Непосредствен достъп до защитения свидетел имат съответните органи на досъдебното производство и съдът, а защитникът и повереникът - ако свидетелят е посочен от тях. (6) Мерките за защита по ал. 2 се отменят по молба на лицето, по отношение на което са взети, или при отпадане на необходимостта от прилагането им с акт на органа по ал. 1. (7) За опазване на живота, здравето или имуществото на лицата по ал. 1, които са дали писмено съгласие за това, могат да се използват и специални разузнавателни средства. (8) (Изм. - ДВ, бр. 44 от 2018 г.) В срок до тридесет дни от вземането на мярка по ал. 2 прокурорът или съдът може да предложи включването на свидетеля или на неговите възходящи, низходящи, братя, сестри, съпруг или лица, с които се намира в особено близки отношения, в програмата за защита при условията и по реда на Закона за защита на лица, застрашени във връзка с наказателно производство. Защита на служител под прикр..., вр.с чл.2, ал.1Чл. 2. ⚖️ Практика (12) (1) За всяко престъпление се прилага онзи закон, който е бил в сила по време на извършването му. (2) Ако до влизане на присъдата в сила последват различни закони, прилага се законът, който е най-благоприятен за дееца. НК.

3. Подсъдимата Д. П. Д. от град П., ЕГН ********** и снета по делото самоличност е призната за невинна в това, че на 07.02.2009 година в град П., при условията на независимо съпричинителство с А. Л. С. и С. И. Б. на 06.02.2009 година, като лекари акушер-гинеколози в УМБАЛ „Д-р Георги Странски” ЕАД – град П., по непредпазливост са причинили смъртта на детето на М. В. П., настъпила на 07/08.02.2009 година, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност - нарушили чл."81 от Закона за здравето , като не са оказали на св. П. медицинска помощ на принципа на своевременност, достатъчност и качество, - нарушили Наредба №32 от 30.12.2008 година за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология” - т.6, като не са водили раждането с цел оптимален, както за майката, така и за потомството резултат от раждането посредством непрекъснато и комплексно диагностично обхващане, динамично прогнозиране, своевременно възприемане и прилагане на адекватна акушерска тактика; -т. 1.2. от Глава ХІ - като не са извършили необходимите прегледи за проследяване протичането на нормалната бременност, които включват аускултация на детски сърдечни тонове с ултразвуков апарат, кардиотокографски запис, интрапартална оценка на рисковете за майката и плода, включително назначаване и разчитане на кардиотокографски запис, индукция на раждането, амниоскопия; -т. 2.2.5.8., 2.2.5.8.15. и 3.3.1.1. от Глава ХІІ, като не са разпознали спешния случай и не са сложили началото на медицински мерки при него, свързани с хронологичната преносеност, страдание на плода ante partum и бременност с повишен и с реализиран риск: антепартална оценка на рисковете за майката и плода, вкл. назначаване и разчитане на кардиотокографски запис, функционален окситоцинов тест и нон-стрес тест и -т.2 и т.12 от „Правилник за устройство, дейносттта и вътрешния ред в Клиника по „Рискова бременност” при УМБАЛ „Д-р Георги Странски” ЕАД-гр. П., съгласно който диагностичните, лечебните и рехабилитационните дейности в Клиниката по „Рискова бременост” се осъществяват чрез използване на съвременни методи на изследване и лечение, като в дейността си се ръководи от правилата за добра медицинска практика и стандарти за лечение на акушеро-гинекологичните заболявания, установени в национален мащаб и не са изпълнили задълженията си да осигуряват диагностично-лечебната дейност, наблюдение на раждащите и бременните в динамика, да осигуряват незабавно провеждане на спешни оперативни интервенции и животоспасяващи процедури при влошаване състоянието на болните, при необходимост да назначават спешни изследвания, да извършват манипулации и да променят лечението, да осъществяват консултация с други лекари като не извършили правилна оценка на вътрематочното състояние на плода, не провели достатъчно кардиотокографски изследвания, ехографско изследване на плода и плацентата, определяне обема на околоплодната течност нон-стрес тест, окситоцинов тест, амниоскопия, определяне на резистентен индекс на пъпната артерия, не са проследили в достатъчна степен детските сърдечни тонове, не е повторен записа на детските сърдечни тонове след констатирания „сън”, в следствие на което не е било възможно да бъдат установени проявите на започващата вътрематочна асфикция /децелерации, спадане на ДСТ и пр./, за да се предприеме адекватна и своевременна промяна в действията на лекарите, довело до невземане на своевременно решение относно състоянието на родилката и на плода и за необходимостта от предизвикване на раждането, използване на вакуум екстрактор или от оперативна намеса и осъществяване на родоразрешение с цезарово сечение, поради което и на основание чл.304Чл. 304. ⚖️ Практика (55) Съдът признава подсъдимия за невинен, когато не се установи, че деянието е извършено, че е извършено от подсъдимия или че е извършено от него виновно, както и когато деянието не съставлява престъпление. Съдържание на присъдата от НПК е ОПРАВДАВАна по повдигнатото обвинение за престъпление по чл.123, ал.1Чл. 123. ⚖️ Практика (35) (1) (Изм. - ДВ, бр. 44 от 2018 г.) Прокурорът или съдът по искане на свидетеля или с неговото съгласие вземат мерки за неговата незабавна защита, когато са налице достатъчно основания да се предполага, че в резултат на свидетелстването е възникнала или може да възникне реална опасност за живота или здравето на свидетеля, на неговите възходящи, низходящи, братя, сестри, съпруг или лица, с които се намира в особено близки отношения. (2) Защитата на свидетеля е временна и се осъществява чрез: 1. (изм. - ДВ, бр. 21 от 2014 г., в сила от 09.04.2014 г.) осигуряване на лична физическа охрана от: а) органите на Министерството на вътрешните работи; б) (изм. - ДВ, бр. 80 от 2021 г.) служителите на Бюрото по защита при министъра на правосъдието - при необходимост, в случаите, когато това им е изрично възложено от прокурор по ал. 1; 2. запазване в тайна на неговата самоличност. (3) Лична физическа охрана може да се осигури и по отношение на възходящи, низходящи, братя, сестри, съпруг или лица, с които свидетелят се намира в особено близки отношения, с тяхно съгласие или със съгласие на законните им представители. (4) В акта на съответния орган за осигуряване защита на свидетеля се посочват: 1. органът, който го издава; 2. датата, часът и мястото на издаване; 3. обстоятелствата, които налагат осигуряването на защита; 4. видът на взетата мярка; 5. данните за самоличността на лицето, чиято защита се осигурява; 6. идентификационният номер, който се дава на лицето, чиято самоличност се запазва в тайна; 7. подписите на органа и на лицето. (5) Непосредствен достъп до защитения свидетел имат съответните органи на досъдебното производство и съдът, а защитникът и повереникът - ако свидетелят е посочен от тях. (6) Мерките за защита по ал. 2 се отменят по молба на лицето, по отношение на което са взети, или при отпадане на необходимостта от прилагането им с акт на органа по ал. 1. (7) За опазване на живота, здравето или имуществото на лицата по ал. 1, които са дали писмено съгласие за това, могат да се използват и специални разузнавателни средства. (8) (Изм. - ДВ, бр. 44 от 2018 г.) В срок до тридесет дни от вземането на мярка по ал. 2 прокурорът или съдът може да предложи включването на свидетеля или на неговите възходящи, низходящи, братя, сестри, съпруг или лица, с които се намира в особено близки отношения, в програмата за защита при условията и по реда на Закона за защита на лица, застрашени във връзка с наказателно производство. Защита на служител под прикр..., във вр. с чл.2, ал.1Чл. 2. ⚖️ Практика (12) (1) За всяко престъпление се прилага онзи закон, който е бил в сила по време на извършването му. (2) Ако до влизане на присъдата в сила последват различни закони, прилага се законът, който е най-благоприятен за дееца. от НК.

Независимо, че съдът е признал подсъдимите за невинни и ги е оправдал по въведеното срещу тях обвинение по реда на чл. 304Чл. 304. ⚖️ Практика (55) Съдът признава подсъдимия за невинен, когато не се установи, че деянието е извършено, че е извършено от подсъдимия или че е извършено от него виновно, както и когато деянието не съставлява престъпление. Съдържание на присъдата от НПК е пропуснал да се произнесе по въпроса за разноските-чл. 301 т.12Чл. 301. ⚖️ Практика (6) В него се посочва и съдът, пред който присъдата може да бъде обжалвана и в какъв срок. (5) В случаите на чл. 24, ал. 1, т. 2 и 3 във връзка с чл. 289, ал. 2 съдът признава подсъдимия за виновен и прилага съответния закон за амнистията или правилата за давност; в случаите на чл. 61, ал. 2, предложение първо от Наказателния кодекс - признава подсъдимия за виновен, освобождава го от наказателна отговорност и му налага възпитателна мярка, в случаите по чл. 78а от Наказателния кодекс - признава подсъдимия за виновен, освобождава го от наказателна отговорност и му налага административно наказание. (6) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2017 г., в сила от 05.11.2017 г.) В случаите по чл. 301, ал. 4 съдът признава подсъдимия за невинен и му налага административно наказание, когато извършеното деяние се наказва по административен ред в предвидените в особената част на Наказателния кодекс случаи или когато съставлява административно нарушение, предвидено в закон или указ. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2017 г., в сила от 05.11.2017 г.) Оправдателната присъда не може да съдържа изрази, които поставят под съмнение невинността на оправдания. Допълнително съдържание на присъдата при участие на заинтересовано юридическо лице във вр.с чл. 190 ал.1Чл. 190. ⚖️ Практика (3) (1) Когато подсъдимият бъде признат за невинен или наказателното производство бъде прекратено, разноските по дела от общ характер остават за сметка на държавата, а разноските по дела, образувани по тъжба на пострадалия до съда, се възлагат на частния тъжител. (2) За присъдените разноски се издава изпълнителен лист от първоинстанционния съд. Част трета. ДОСЪДЕБНО ПРОИЗВОДСТВО Глава шестнадесета. ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ Дела, по които се провежда досъдебно производство от НПК.

Недоволен от така постановената присъда е останал участвалия в делото пред първата инстанция прокурор от Плевенската окръжна п. , от когото е постъпил въззивен протест. В същия се прави мотивирано оплакване, че постановената оправдателна присъда е неправилна, тъй като е необоснована с доказателствата по делото и от там неправилно е приложен закона. Предлага се въззивната инстанция да отмени атакуваната присъда и да постанови нова, с която да признае и трите подсъдими за виновни и ги осъди по въведеното с обвинителния акт обвинение.

В съдебно заседание протеста се поддържа от представителя на А. п. гр. В. Търново. Прокурорът споделя доводите наведени в протеста. Счита, че съдът е стигнал до неправлиният извод, че подсъдимите нямат виновно поведение. Счита, че е нарушен чл."81 от Закона за здравето , Наредба № 32 и други правилници регламентиращи акушерогинекологичната дейност. Предлага съдът да отмени атакуваната присъда на Плевенския окръжен съд и да постанови нова осъдителна по повдигнатото обвинение по чл. 123 ал.1Чл. 123. ⚖️ Практика (19) (1) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който причини другиму смърт поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или на друга правно регламентирана дейност, представляващи източник на повишена опасност, се наказва с лишаване от свобода от една до шест години. (2) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който по непредпазливост причини другиму смърт чрез действия, които спадат към занятие или дейност по предходната алинея, които той няма право да упражнява, се наказва с лишаване от свобода от две до осем години. (3) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Ако в случаите по предходните алинеи деецът е бил в пияно състояние или ако е причинена смърт на повече от едно лице, наказанието е лишаване от свобода от три до десет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от пет до петнадесет години. (4) Ако деецът след деянието е направил всичко, зависещо от него за спасяване на пострадалия, наказанието е: по ал. 1 и 2 - лишаване от свобода до три години; по ал. 3 -лишаване от свобода до пет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от три до десет години. от НК, като определи справедливо наказание.

В пледоарията си адв. А. , в качеството й на упълномощен защитник на въззиваемата подсъдима С. Б. и последната в личната си защита заемат становище, че твърдяните в протеста нарушения не са допуснати и съдът обективно, всестранно и пълно е изследвал доказателствата по делото, относими към предмета на доказване. В мотивите е отговорено на всички въпроси имащи отношение към предмета на доказване и на всички възражения, както от страна на защитата, така и от страна на държавното обвинение. Намира, че в протеста се правят същите възражения, които са правени от прокурора и пред първата инстанция и на които Окръжният съд е дал обоснован отговор. Защитата намира, че изводът, че подсъдимата С. Б. не е извършила престъпление по чл. 123 ал.1Чл. 123. ⚖️ Практика (19) (1) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който причини другиму смърт поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или на друга правно регламентирана дейност, представляващи източник на повишена опасност, се наказва с лишаване от свобода от една до шест години. (2) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който по непредпазливост причини другиму смърт чрез действия, които спадат към занятие или дейност по предходната алинея, които той няма право да упражнява, се наказва с лишаване от свобода от две до осем години. (3) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Ако в случаите по предходните алинеи деецът е бил в пияно състояние или ако е причинена смърт на повече от едно лице, наказанието е лишаване от свобода от три до десет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от пет до петнадесет години. (4) Ако деецът след деянието е направил всичко, зависещо от него за спасяване на пострадалия, наказанието е: по ал. 1 и 2 - лишаване от свобода до три години; по ал. 3 -лишаване от свобода до пет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от три до десет години. от НК е обоснован и законосъобразен, че не е започнало раждане и че такова е започнало на 09.02.2009 г. след медикаментозна стимулация, което се подкрепя, както от тройната и петорната съдебно-медицински експертизи. Счита се, че правилно съдът е извел извода, че преди посочената дата 09.02.2009 г. не същствува предмет на посегателство, тъй като не се касае за жив човек, а за плод, който макар и да е имал теоретична потенциална жизненоспособност не е имал такава реална, т.е. не е бил годен да води самостоятебен годен живот извънутробно. Правилно са били преценени действията, респ. бездействията на подсъдимите, които са свързани със заключенията на съдебно-медицинските експертизи относно причината за асфикцията, която е настъпила поради презряване на плацентата и нарушаване на функциите вследствие на биологична преносеност. От самата плацента е представена за изследване само 2/3 от провелия раждането лекар. Експертите не могат да формулират категорични изводи за настъпилата асфиксия на плода. Защитата счита, че подсъдимите са извършили действия в унисон с нормативните разпоредби, регламентиращи тази дейност, добрата медицинска практика и съвременните научно-технически изисквания в тази област на медицината. Намира, че този извод се потвърждава от медицинската документация и заключенията на съдебно-медицинските експертизи. Обсъжда се също в полза на подсъдимите и факта, че съгласно действащата тогава Наредба № 32/2008 г. липсва алгоритъм за рискова и в частност преносена бременност, който факт е бил в обхвата на преценка на съда. Твърди се също, че не е имало причини клиничният модел на активно изчаквателно поведение на лекарите да бъде променян и да се индуцира раждане и че такива индиции са настъпили едва на 09.02.2009г. Защитата прави и обобщаващият извод, че подсъдимата С. Б. не е нарушила нито едно от специалните нормативни правила визирани поотделно в обвинителния акт при единствената си среща с бременната П. на 06.02.2009 г. на главна визитация. Освен тази единствена среща, на която подсъдимата е определила един адекватен клиничен модел, друга среща с П. тази подсъдима не е имала. Моли присъдата да бъде приета за правилна, законосъобразна и обоснована и да бъде оставена в сила.

В пледоарията си адв. П. , в качеството му на упълномощен защитник на въззиваемата подсъдима А. С. моли протеста да бъде оставен без уважение и да бъде потвърден първоинстанционния съдебен акт като правилен и законосъобразен. Счита, че протестът е бланкетен, представлява едно съкратено копие на обвинителния акт и че въпреки, че при изготвянето му мотивите на съда все още не били представени, липсва обещаното допълнително изложение с доводи към протеста. По същество счита, че подсъдимата д-р А. е имала среща с родилката П. само на 05.02.2009 г., когато в извънработно за нея време при приемането й в клиниката за рискова бременност, в която работи е извършила на П. ултразвуково изследване. Констатациите на подсъдимата С. са повърдени от съдебно-медицинските експертизи и от аутопсионния протокол. Те са в насока зрялост на плацентата, втора към трета степен. Що се отнася до зрялост на плацентата, техниката не позволява да се види разлика в цвета на околоплодната течност. Самата родилка при снетата анамнеза не се е оплаклава от някакви извънредни болки и страдания, което да налага в периода от 05.02.2009 г. до 09.02.2009 г. спрямо нея да бъдат предприети някакви извънредни действия или мерки. Адв. Енчев изцяло споделя казаното от адв. К. , като счита, че подсъдимата А. С. няма виновно поведение, не е нарушила посочените в обвинителния акт норми и единственият възможен правен извод кореспондира с гласните и писмените доказатлества, както и заключенията на съдебно-медицинските експертизи и че подзащитната му е невинна. В този смисъл се моли както от защитника, така и в личната защита на въззиваемата подсъдима А. С. така атакуваната присъда да бъде отменена.

В пледоарията си адв. Г. в личната си защита въззиваемата подсъдима Д. Д. заемат позиция протеста да бъде оставен без уважение и атакуваната присъда да бъде потвърдена изцяло. Защитата счита, че грешките от обвинителния акт се повтарят в протеста, като се правят твърдения, които противоречат на медицинската наука и практика. Подсъдимата Д. е била дежурна от 07.02.2009 г. (събота) 08:00 часа до 08.02.2009 г. (неделя) до 08:00 часа. Защитата счита, че спрямо д-р Д. няма обвинение за нарушаване на чл. 80Чл. 80. ⚖️ Практика (19) (Изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) Качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. и чaл. 81 от Закона за здравето и след като няма обвинение в нарушаване на длъжностните характеристики не може да има и нарушаване на тези текстове от закона. Според защитата за периода от 24 часа, през който д-р Д. е била дежурна в клиниката, тя е следвала клиничната пътека, която доц. Б. е давала на 06.02.2009 г. Не се оспорва факта, че нон стрес тест /NST/ не е правен. Твърди се, че Прокуратурата не е наясно почнало ли е раждане, не е ли, кои са предвирателните стадии и кога започва същинското раждане, за което съдът в мотивите си е дал достатъчно убидителни аргументи. Счита се, че подсъдимата Д. стриктно е спазила клиничния модел на поведение предписани от началника на клиниката доц. Б. и че медицинската наука не приема предварителният стадий за същинско раждане. При разчитане на резултатите от теста подсъдимата Д. е видяла, че има участъци с намалена вариабилност и реактивност и е установила, че е ставало дума за предходен момент, след което и след продължаването на записа детските сърдечни тонове са се били възстановили, което си го е обяснила с биологичния сън на плода. Счита, че няма алгоритъм за задължително вагинално преглеждане при отсъствие на каквито и да е оплаквания и че реално пациентката М. П. не е правила такива. Според последната експертиза на д-р Н. при липса на оплакване от пациентката няма как да се установи каквото и да е увреждане на плода. Според защитника подсъдимата Д. не е допуснала с поведението си нарушенията, в които е обвинена, поради което постановената спрямо нея оправдателна присъда е правилна и законосъобразна и моли тя да бъде потвърдена.

В личната си защита въззиваемата подсъдима Д. Д. заявява, че записът, който е разчела на 07.02.2009 г. не е имал индикации за фетално страдание, което да налага промяна на изграденото поведение и индикации за започнала родилна дейност, която да налага вагинален преглед, тъй като когато няма контракции няма как да се промени описания статус от преди два дни. Що се отнася до гъбичната инфекция и разкритието, което е имало на матката около 1,5 см, подсъдимата счита, че това не са рискови фактори, тъй като 80 % от бременните жени поради промяна на имунитета имат такава влагалищна гъбична инфекция.

При ползване на правото си на последна дума и трите въззиваеми-подсъдими-доц.д-р С. Б. , д-р А. д-р Д. заявяват, че не са нарушили нормативни разпоредби, нито правилата на добрата медицинска практика и молят да бъде потвърдена атакуваната с протеста присъда на Плевенския окръжен съд.

В. Търновският апелативен съд след като се запозна с оплакването в протеста, с доказателствата по делото и след като изслуша становищата на страните в съдебно заседание, извърши цялостна проверка на невлязлата в сила присъда относно нейната правилност - обоснованост, законосъобразност и спазване на процесуалните правила на основание чл.313 и чл. 314 ал.1Чл. 314. (1) Въззивната инстанция проверява изцяло правилността на присъдата, независимо от основанията, посочени от страните. (2) Въззивната инстанция отменя или изменя присъдата и в необжалваната част, а също и по отношение на лицата, които не са подали жалба, ако има основания за това. Доказателства, които се допускат във въззивната инстанция от НПК, при която се установи следното:

По фактите и правните изводи по приложението на закона:

Въззивната инстанция изцяло възприема фактическата обстановка, приета от първата за безспорно установена, която се свежда до следното: В началото на месец май 2008 год. св.М. В. П. след преглед от акушер-гинеколог установила, че е бременна. Регистрирана е на 2.07.2008г. във водената от св. А. женска консултация за наблюдение на бременността-първа за св. П. , с вероятен термин на раждане 26.01.2009г. Бременността протичала нормално без оплаквания от страна на бременната и при ежемесечно наблюдение на състоянието и. На 26.01.2009г. М. П. посетила консултацията с оглед липсата на признаци за начеваща родова дейност. Св. А. прегледала бременната и плода и след като установила доброто им състояние издала направление за хоспитализация в Клиника по рискова бременност /КРБ/ към УМБАЛ „Д-р Г. Странски” ЕАД – Плевен, като указала на П. да постъпи след една седмица в болничното заведение. На 3.02.2009г.св.М. П. посетила КРБ, като била прегледана от дежурния лекар-свидетелката С. А. Последната установила хронологично пренасяне, липса на контракции и маточна активност, отсъствие на субективни оплаквания. Назначила кардиотоко- графско изследване на плода /нон-стрес тecт/NST/ без да провежда ехографско изследване /ултразвуково/УЗИ/ и вагинален преглед. При NST / л.54, т.II /л.300,т.II/ - са регистрирани детски сърдечни тонове /ДСТ/ в норма при добра вариабилност на записа. С оглед липсата на признаци за започваща родова дейност св. А. върнала бременната и указала да постъпи в клиниката след два дни. На 5.02.2009г. в 10,40 ч. М. П. постъпила в КРБ като била приета от дежурния лекар - св. И. . Последната назначила пълна кръвна картина, уринен и NST тестове, ултразвуково наблюдение, като извършила вагинален преглед, който установил 1/3 скъсена маточна шийка, мека, сакрализирана, пропускаща един пръст, без признаци за родова дейност, подвижна глава във входа на таза и поставила диагноза : Graviditas post terminum. Иницираният в 11,15 ч. NST - л.55,т.1 /л.301,т.2 - регистрирал фетален сърдечен ритъм от 140 удара в минута при добра вариабилност и реактивност, без децелерации. Втората подсъдима д-р А. С. не била дежурна, тъй като смяната и към този момент била приключила, но на добра воля провела ехографско изследване, в хода на което обективирала „ жив плод в главично предлежание, 42 г.с. и тегло около 3600 грама, плацента с II - III степен на зрялост, разположена по задната маточна стена и нормално количество на околоплодната течност”, които данни отразила в съставената История на бремеността и раждането № 4329/115 - т.2, л.396 - 402. Разчела и добрите показатели на проведеното NST. На 6.02.2009г. дежурни лекари в Клиниката били д-р Г. , д-р К. П. и д-р Н. , съгласно рапортната лекарска тетрадка и таблицата за отчитане на отработените месечни дни / л.174 и сл., л.184 от НОХД № 573/2012г. по описа на ПлОС/. Сутрешната визитация била водена от Началник КРБ – подсъдимата доц.д-р С. Б. , като присъствала и подсъдимата д-р А. С. наред с дежурния лекарски състав. След представяне на бременната М. П. подсъдимата Б. установила детски сърдечни тонове в диапазона 140 - 160 удара в минута, при добра вариабилност и реактивност, отсъствие на маточна активност и субективни оплаквания и след като оценила данните за състоянието на околоплодната течност и зрелостта на плацентата изградила модел на клинично поведение свързан с назначение на NST на 7 и 8.02.2009г., прилагане на простаглан-дини и индукция на родова дейност на 9.02.2009г., който погрешно бил записан в графата за 5.02.2009г. на ИЗ от дежурния лекар./ т.2, л.302 от ДП /. В същият ден излезли данните от ПКК /т.1,л.59 от ДП/, които не отбелязали отклонение от стандартните показатели, като в рамките на дневното и нощно дежурство не били извършени от дежурните лекари допълнителни изследвания и манипулации. На 7.02.2009г. дежурни лекари били доц. Стойков, д-р М. и подсъдимата д-р Д. П. Д.. По време на визитация последната прегледала М. П. и установила добро общо състояние, отсъствие на маточни контракции и изтичане на околоплодна течност. Вагинален преглед не бил извършен с оглед отсъствието на маточна активност. Проведен бил NST с начало 9,30 ч., който в първите две и половина минути регистрирал добра сърдечна честота, след което се забелязала намалена вариабилност и реактивност в рамките на около двадесет минути, като след приложено дразнене на матката било регистрирано едновременно повишаване на маточната активност и ДСТ, които се възвърнали в нормален ритъм и при продължителност на записа в това състояние около петнадесет минути. Подсъдимата Д. Д. с оглед липсата на признаци за фетално страдание и родова дейност не намерила основание да коригира изградения клиничен модел на поведение, както и да назначава допълнителни изследвания. На 8.02.2009г. около 8,00 ч. след доклад на дежурната акушерка Д. В. за недолавяне при аускултадия на М. П. на ДСТ дежурният лекар - св. С. назначила незабавно NST, който потвърдил отсъствието на сърдечни тонове на плода. При последващ вагинален преглед на бременната, дежурният лекар установил плод в главично предлежание при нормален тонус на матката, като шийката била нескъсена, мека и съкрализирана при съхранен околоплоден мехур и разкритие от сантиметър и половина, което обусловило извода и за отсъствие на родова дейност. Проведеното от И. УЗИ потвърдило данните за главично предлежание на плода, липса на сърдечна дейност и спиране на сърцето в диастола, като била определена зрялост на плацентата от II - III степен и разположението и по десен кант на матката. Проведените комплексни изследвания обективирали поставянето на диагноза „foetus mortus“ и привеждането на М. П. в родилна зала за индуциране на раждане. Назначени били инфузия на Oxytocin /Окситоцин/ 5 Е, глюкозен серум и клизма. В 10,30 часа системата окситоцин била включена с 12 к/минута, като в 12,00 и 13,00 часа родова дейност не била отключена. В 15,30 часа не били регистрирани маточни контракции и вагинални изменения като постъпили субективни оплаквания за болки в кръста на 10-15. Липсата на напредък на индукцията обосновал решението на свидетелката д-р С. И. да прекрати същата и върне бременната в КРБ, като назначила вагинално в 22,00 часа Prostin Е2 таблетка, допълнително приложение на същия медикамент в 6,00 часа на следващия ден и индукция на родова дейност на 9.02.2009г. в 8,00 часа с Окситоцин 5Е. В 22,00 часа назначения Prostin Е2 бил приложен в задния влагалищен свод като при прегледа било установено разкритие от сантиметър и половина, глава прилегнала към входа на таза и маточна шийка в същото състояние. На 9.02.2009г. дежурни лекари били д-р Д. , д-р К. П. и д-р Н. , като със свидетелката М. се ангажирал св. д-р Д. И. След прилагането на втора таблетка Prostin Е2 в 6,00 ч. били констатирани слаби маточни контракции, разкритие от 1,5 сантиметра, центрирана и скъсена с 1/2 маточна шийка. М. П. била приведена в родилна зала, като в 8,00 часа се включила инфузия на Oxytocin /Окситоцин/ 5Е и глюкозен серум. Половин час по- късно родова дейност и ДСТ не били отчетени, разкритието достигнало два сантиметра при запазен околоплоден мехур и при установено 1/3 скъсяване на маточната шийка, като било назначено включване на нова система Окситоцин. В 9,40 ч. била регистрирана нерегулярна родова дейност и назначени кръвни изследвания. В 10,40 часа се появили маточни контракции : 5-7 от по 20 секунди като в 12,40 се учестили през 4 минути с 30-35 секунди продължителност и разкритие от 3-4 сантиметра. Св., като изтекло оскъдно количество околоплодни води с кално - зелен цвят. След регистрирането на първоначалните напъни в 14,15 часа била включено втора система Окситоцин 5Е и в 14,35 ч. се родил мъртъв плод от женски пол с мацерация II-III степен, тегло - 3800 грама и ръст - 54 см. като свидетеля И. констатирал и описал макроскопски в ИЗ хематом с дължина 8-10 сантиметра, дебелина 2-3 сантиметра, разположен на пъпната връв близо до кожния израстък и плацента с калцификати и зелено оцветени ципи.Поставил диагноза :”Partus anormalis, Foetus Mortus” като изпратил 2/3 от плацентата и плода за пато- хистологично изследване в КСМД при МУ-Плевен. На 10.02.2009г. била извършена аутопсия от свидетеля д-р С. К. – Главен асистент към КСМД-МУ-Плевен и д-р В. , които констатирали мъртвороден плод от женски пол, доносен и без малформации с II-III степен на мацерация, хематом на пъпната връв, аспирация на околоплодно съдържимо и фетална ателектаза. В аутопсионният протокол № 28/2009 г. като причина за смъртта била посочена вътреутробна /антенатална/ асфиксия възприета от съдебните медици, като резултат от настъпилия масивен кръвоизлив (хематом) на пъпната връв. На 12.02.2009г. свидетелката М. била изписана от лекуващия лекар д-р Д. И. и Началник Акушерска клиника доц.д-р Ст. Т. , във връзка с което и била издадена епикриза на същата дата.

Съдът е приел, че така установената фактическа обстановка от обясненията на подсъдимите, показанията на свидетелите, писмените доказателства и заключенията на вещите лица от назначените, изслушани и приети експертизи е безспорна. При даване на отговор на въпросите по чл. 301 ал.1 т.1 и т.2Чл. 301. ⚖️ Практика (6) В него се посочва и съдът, пред който присъдата може да бъде обжалвана и в какъв срок. (5) В случаите на чл. 24, ал. 1, т. 2 и 3 във връзка с чл. 289, ал. 2 съдът признава подсъдимия за виновен и прилага съответния закон за амнистията или правилата за давност; в случаите на чл. 61, ал. 2, предложение първо от Наказателния кодекс - признава подсъдимия за виновен, освобождава го от наказателна отговорност и му налага възпитателна мярка, в случаите по чл. 78а от Наказателния кодекс - признава подсъдимия за виновен, освобождава го от наказателна отговорност и му налага административно наказание. (6) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2017 г., в сила от 05.11.2017 г.) В случаите по чл. 301, ал. 4 съдът признава подсъдимия за невинен и му налага административно наказание, когато извършеното деяние се наказва по административен ред в предвидените в особената част на Наказателния кодекс случаи или когато съставлява административно нарушение, предвидено в закон или указ. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2017 г., в сила от 05.11.2017 г.) Оправдателната присъда не може да съдържа изрази, които поставят под съмнение невинността на оправдания. Допълнително съдържание на присъдата при участие на заинтересовано юридическо лице от НПК при постановяване на присъдата съдът е стигнал до извода, че подсъдимите не са извършили виновно деянията, в които са обвинени поотделно и че същите не представляват престъпление по смисъла на чл.123 ал.1Чл. 123. ⚖️ Практика (19) (1) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който причини другиму смърт поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или на друга правно регламентирана дейност, представляващи източник на повишена опасност, се наказва с лишаване от свобода от една до шест години. (2) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който по непредпазливост причини другиму смърт чрез действия, които спадат към занятие или дейност по предходната алинея, които той няма право да упражнява, се наказва с лишаване от свобода от две до осем години. (3) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Ако в случаите по предходните алинеи деецът е бил в пияно състояние или ако е причинена смърт на повече от едно лице, наказанието е лишаване от свобода от три до десет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от пет до петнадесет години. (4) Ако деецът след деянието е направил всичко, зависещо от него за спасяване на пострадалия, наказанието е: по ал. 1 и 2 - лишаване от свобода до три години; по ал. 3 -лишаване от свобода до пет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от три до десет години. от НК. В подкрепа на правните си изводи в тази насока е изложил следните доводи :

1. На първо място е приел, че няма годен предмет на престъплението по чл. 123 ал.1Чл. 123. ⚖️ Практика (19) (1) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който причини другиму смърт поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или на друга правно регламентирана дейност, представляващи източник на повишена опасност, се наказва с лишаване от свобода от една до шест години. (2) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който по непредпазливост причини другиму смърт чрез действия, които спадат към занятие или дейност по предходната алинея, които той няма право да упражнява, се наказва с лишаване от свобода от две до осем години. (3) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Ако в случаите по предходните алинеи деецът е бил в пияно състояние или ако е причинена смърт на повече от едно лице, наказанието е лишаване от свобода от три до десет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от пет до петнадесет години. (4) Ако деецът след деянието е направил всичко, зависещо от него за спасяване на пострадалия, наказанието е: по ал. 1 и 2 - лишаване от свобода до три години; по ал. 3 -лишаване от свобода до пет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от три до десет години. от НК, което се намира в глава втора-раздел 1 „Убийство”. Според общата наказателно-правна теория и съдебна практика обект на престъплението „Убийство“ са обществените отношения свързани с човешкия живот, а непосредствен предмет е човешката личност. Такава съществува от момента на раждането до смъртта на индивида. До започване на раждането не може да се приеме, че съществува човек, като носител на права и задължения в това число и на правото на живот. Аргумент в тази насока съдът е почерпил от разпоредбата на §1,т.16 от ДР на НАРЕДБА № 32 на Министерството на здравеопазването от 30.12.2008 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Акушерство и гинекология", която е действала към момента на осъществяване на деянието, според която "Плод (foetus)" е човешкият концептус от 11-ата гестационна седмица до раждането. За горния извод съдът е отчел и разпоредбата на чл.2, ал.1,б.“б“ от Закона за наследството, представляваща класически пример за законова фикция за правото на наследяване и на заченатия- „Не може да наследява нито по закон, нито по завещание - б.”б”- „ който е роден неспособен да живее”. Съгласно НАРЕДБА № 32 от 30 декември 2008 г. за утвърждаване на медицински стандарт "акушерство и гинекология", издадена от Министерството на здравеопазването./ Обн. ДВ. Бр.6 от 23 Януари 2009г., изм. ДВ. Бр.64 от 17 Август 2010г., изм. ДВ. Бр.95 от 3 Декември 2010г., изм. ДВ. Бр.103 от 23 Декември 2011г. , Допълнителни разпоредби § 1. По смисъла на тази наредба: т.17. "Потенционална жизнеспособност" е теоретична способност на плода да води извън утробен живот. Плодът се определя като потенциално жизнеспособен, ако отговаря на следните критерии: а) телесна маса при раждането 600 и повече грама и/или гестационна възраст 22 и повече г.с. - независимо дали плодът е роден жив или мъртъв; б) телесна маса при раждането под 600 грама и/или гестационна възраст под 22 г.с. - при условие че плодът е роден жив и е живял поне 3 денонощия. Съдът е отчел критериите за определяне на плода, като „потенциално жизнено способен по буква „ а”, а именно, че на 9.02.2009 год. в 14,35 ч. се е родил мъртъв плод от женски пол с мацерация II-III степен, тегло - 3800 грама и ръст - 54 см. и гестационна възраст повече от 22 гестационни седмици, но не е приел обвинителната теза , че плодът на М. П. е жизнеспособна човешка личност и че в момента на приемането на бременната в клиниката по рискова бременност родилният процес вече е бил започнал, предвид установеното на 05.02.2009г. разположение на плода, скъсена с 1/3 маточна шийка , разкритие от 1,5 см. и наличието на маточни контракции през 10 минути при разчитане на кардиотокографския запис от 07.02.09г. Неприемането на становището на прокурора в тази насока съдът е мотивирал със заключенията на вещите лица по назначените СМЕ /№ 18а/11г., № 17а/13г., № 6а/15 г и показанията на св. С. , според които този предварителен стадий не се приема от медицинската наука като същинско раждане. Всички те твърдят, че раждането започва с изглаждане на шийката на матката при ритмични контракции: нормално шийката се изглажда и цервикалният канал се разширява до около 10 см., следва стадият на изгонване на плода и плацинтарния период - отделяне и изтласкване на плацентата. При първескини обекновено раждането продължава 12-14 часа, а при много раждали -7- 8 ч. Стадият на изгонване на плода продължава около 1 час при първескини и около половин час при много раждали, а плацентарния период без профилактика с маточно-контрахиращи средства-около половин час, а с профилактика-няколко минути. ВЛ по горепосочените експертизи са дали заключения, че при приемането на М. П. в медицинското заведение на 05.02.09г. тя е била в продромален /предварителен / стадий, както и че родилната дейност при нея е започнала на 09.02.09 г. след медикаментозна стимулация. Стимулация на раждането е била извършена още на 08.02.09г., но предвид липсата на родова дейност е било продължена и на 09.02.09г. От факта, че раждането е започнало на тази дата е направил извода, че преди нея не е съществувал годен предмет на посегателство. Независимо от категоричността и обосноваността на горния си правен извод, съдът е направил една недопустима презумпция, като е отразил в мотивите си, че „дори и да се приеме, че плодът на М. П. е бил човешко същество, което може да е годен предмет на престъплението „Убийство“ налице са множество спорни въпроси, отговорът на които не води към категоричния извод, че подсъдимите с деянията си са причинили виновно този резултат”. Съдът обаче не се отклонил до степен да не може да се проследи начина на формиране на вътрешното му убеждение и е продължил правната преценка на събраната доказателствена съвкупност, проверена чрез заключенията на назначените СМЕ, спазвайки основната рамка на настоящото наказателно производство-установяване има ли извършено деяние –по форма същото действие ли е или бездействие, виновно ли е извършено от подсъдимите и какъв е приноса на всеки от тях поотделно и тъй като нормата на обвинението е бланкетна, какви точно нормативни актове са нарушени и накрая установяване на причинната връзка между виновно извършено престъпно деяние и настъпилия вредоносен резултат.

На второ място съдът задълбочено е обсъдил причината за смъртта на плода. Безспорно е , че в случая се касае до раждане на „мъртъв плод” от женски пол, който обаче изпълва критериите за „потенциална жизнеспособност” по смисъла на § 1. от Допълнителните разпоредби на Наредба № 32- т.17. "Потенционална жизнеспособност" е теоретична способност на плода да води извън утробен живот. Плодът се определя като потенциално жизнеспособен, ако отговаря на следните критерии: а) телесна маса при раждането 600 и повече грама и/или гестационна възраст 22 и повече г.с. - независимо дали плодът е роден жив или мъртъв. Смъртта на плода е констатирана на 8.02.2009 год. към 8 часа и потвърдена след извършените комплексни изследвания/ УЗИ и др./ , като в 10.30 часа св.М. П. е приведена в родилна зала за индуциране на раждане чрез инфузия на Oxytocin /Окситоцин/ 5 Е. В този случай установяването точно кога е настъпила смъртта на плода и причината за тази смърт е от значение за ангажиране отговорността на подсъдимите в зависимост от извършените или не действия, вменени им като конкретни нарушения на чл."81 от Закона за здравето , на Наредба №32 от 30.12.2008 година на МЗ за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология” и на „Правилника за устройство, дейността и вътрешния ред в Клиника по „Рискова бременност” при УМБАЛ „Д-р Георги Странски” ЕАД – град П.. Според заключението на СМЕ по писмени данни № 703/2009 г. /т.1, л.117 и сл. от ДП/ , изготвена от вещите лица доц.д-р К. П. , доц.д-р Р. Т. и доц.д-р Б. А. при МУ-гр. П.причината за смъртта на нероденото дете на М. В. П. е вътрематочна асфиксия (задушаване), преждевременно продишване и аспирация на околоплодна течност в белия дроб. Асфиксията е определена като резултат от дегенеративни промени (презряване) на плацентата и дискриминиране на биологичните и функции, включително и субхориалния кръвоизлив в плацентата, а находката в пъпната връв - оценена по аутопсионният протокол като кръвонасядане с вид на туморовидна маса (хематом) на база изследването на хистологичните препарати - е интерпретирана като послесмъртно просмукване на кръв. Според вещите лица функциите на плацентата са нарушени поради истинското преносване на бремеността и презряването на плацентата. Заключението на горната СМЕ от ВЛ при МУ-гр. П., че причина за смъртта на плода е вътрематочна асфиксия, провокирана от преждевременно продишване и аспириране на околоплодна течност в белия дроб е прието от съда като компетентно, обосновано и намиращо опора в данните от аутопсионния протокол, разглеждан като писмено доказателствено средство и обективиращ състоянието на плода след раждането. При аутопсията е установена масивна аспирация на околоплодно съдържимо, която към момента на установяване на липсата на ДСТ - 8.02.2009г. следва да бъде определена като антенатална, цианози и фетални белодробни ателектези. Този извод намира подкрепа и в заключението на вещите лица по изготвената петорна комплексна СМЕ № 18а/2011г. от ВЛ от МУ-гр. В., които също приемат като причина за смъртта на мъртовородения плод вътрематочна асфиксия, като последица от преждевременно продишване и белодробна аспирация на околоплодна течност. Извода на експертите от тази експертиза е, че пъпната връв е с правилно устроени кръвоносни съдове, без анатомични дефекти, като установения субамниален /между хориона и амниона/ хематом в пъпната връв с размери 8-10 см. и 3 см. Дебелина, няма решаващо значение за танатогенезата, не се касае за кръвоизлив в пъпната връв, а за просмукване на еритроцити в меките и тъкани без разкъсване и разяждане на съдовете в резултат от разкъсан венозен съд на плацентата /т.2, л.248-250 от ДП/. Допълнително основание за извода, относно причината за смъртта на плода дават посочените от вещото лице доц. Софтова кръвоизливи под епикарда, по плеврите и по мозъка. Същата сочи, че разкъсването на венозен съд може да е настъпило и след смъртта на плода по време на силна контракция или дъното на матката /т.н. Кристелер/ съгласно заключението по допълнителната СМЕ. Такъв е и извода на ВЛ от последната единична СМЕ,назначена в хода на съдебното следствие пред първата инстанция, изготвена от д-р Б. . Макроскопското изследване на хистологичните препарати е дало основание на вещите лица П. , че са налице свободни еритроцити в рехавата съединителна тъкан и начална тромбоза в артериален и венозен съд без кръвоизлив при частично запушване на съдовете на пъпната връв. Изводите на ВЛ по трите посочени експертизи опровергават съждението на съдебните медици С. К. и В. К. за причината за вътреутробната асфиксия, а именно масивния кръвоизлив в пъпната връв. Съдът е преценил, че този извод не намира опора в установеното при сециране състояние на съдовете на пъпния остатък във възможно проследимата част, което се отличава със свободна проходимост на вената и двете артерии./ т.1, л.35 от ДП/. Според първата инстанция експертите не могат да дадат категоричен отговор каква е причината за вътреутробната асфиксия, което е необходимо условие при преценка на действията и бездействията на дееца на фона на утвърдените медицински стандарти за поведение и установяване на причинна връзка с вредоносния резултат. Според заключението на вещите лица от тройната СМЕ причината за асфиксията е презряване на плацентата и нарушение на функциите и в следствие на възприето биологично преносване. Експертите от първоначалната петорна експертиза на база установените при аутопсията фибринови отлагания и псевдоинфаркти по плацентата са възприели виждането, че същата е с данни за стареене, като настъпилата фетоплацентарна недостатъчност е довела до затварянето на порочен кръг между кислородна хипоксия в тежка форма, преждевременно включване на дихателния акт и аспириране в белодробния паренхим на околоплодна течност. Така направеният извод от вещите лица по двете експертизи за фетоплацентарна недостатъчност не е единствено възможният и основанията за това са комплексни. Видно от аутопсионният протокол и констатациите на всички вещи лица, обект на изследване е 2/3 от плацентата с оглед селективното изпращане на част от нея на база макроскопски анализ и преценка от индуциралия родовата дейност на 9.02.2009г. св. д-р Това обстоятелство не е надлежно отразено от него във водената ИЗ, но при разпита му в съдебно заседание същия го е потвърдил. Св. С. А. и С. К. сочат наличието на порочна клинична практика по частично изпращане за изследване на плацентата. Изпращането за изследване само на 2/3 от плацентата, а не цялата е решение на извършилия раждането д-р Д. . Според ВЛ то е неправилно, но за него липсва нормативна уредба. В случая няма данни върху него да е оказано давление за това решение с цел оказване на помощ на подсъдимите. Поради не изпращане за изследване на цялата плацента не може да бъде дадено убедително заключение от вещите лица дали не се крие патология в неизследваната част от плацентата с оглед невъзможността за цялостен количествен, а не само качествен анализ. Това изрично е заявено от BЛ доц.д-р Е. Софтова по време на разпита й на съдебното следствие на 09.07.15 г. Същата е заявила, че както е възможно останалата част от плацентата да не е била компрометирана и да е била със запазени функции, така и в тази част да е имало изменения, които са били от решаващо значение за настъпилия резултат. Изготвената петорна експертиза е посочила, че други фактори с възможен решаващ характер за асфиксията могат да бъдат продължително притискане на пъпната връв от плода или увиване около тялото му, преждевременно отлепване на плацентата и те са разглеждани в научната медицинска литература-като тези възможности не могат да бъдат изследвани поради частична липса на плацентата. От изследвания материал от плацентата не могат да бъдат установени несъмнени данни за фетоплацентарна недостатъчност. За срока на болничния престой в КРБ-гр. П., на бременната М. П. са проведени две самостоятелни ултразвукови изследвания/ УЗИ/ - първото на 5.02.2009г., второто на 8.02.2009г., при които еднозначно е констатирана зрелостта на плацентата като II - III степен при нормално количество околоплодна течност отбелязана при изследването на 5.02. (за 8.02. няма посочване). Този факт е установен, както от обясненията на подсъдимата А. С. , така и от показанията на св.С. М. и записаното в ИЗ. Всички BЛ по СМЕ дали заключения относно състоянието на плацентата считат, че тези данни не установяват патологични изменения, а същите са от съществено значение за обосноваване на извода за фетоплацентарна недостатъчност. Според BЛ К., С. и Н. невинаги при ултразвуково изследване могат да бъдат забелязани изменения на плацентата, които да обусловят извода за страдание на плода. Патологичният поглед дава вярна картина на състоянието на обекта, но той не може по разбираеми причини да измести апаратните методи, с които се изследва състоянието на бременната преди самото раждане и които следва да определят обективните граници, в които следва да се изследва въпроса за отговорността, защото изследване, което не може да бъде проведено, не може да бъде вменено от гледна точка на информативност на резултатите на субекта по чл. 123Чл. 123. ⚖️ Практика (19) (1) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който причини другиму смърт поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или на друга правно регламентирана дейност, представляващи източник на повишена опасност, се наказва с лишаване от свобода от една до шест години. (2) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който по непредпазливост причини другиму смърт чрез действия, които спадат към занятие или дейност по предходната алинея, които той няма право да упражнява, се наказва с лишаване от свобода от две до осем години. (3) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Ако в случаите по предходните алинеи деецът е бил в пияно състояние или ако е причинена смърт на повече от едно лице, наказанието е лишаване от свобода от три до десет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от пет до петнадесет години. (4) Ако деецът след деянието е направил всичко, зависещо от него за спасяване на пострадалия, наказанието е: по ал. 1 и 2 - лишаване от свобода до три години; по ал. 3 -лишаване от свобода до пет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от три до десет години. от НК упражняващ медицинската професия. Според вещите лица по изготвената тройна СМЕ №703/2009г. от МУ-Пловдив, бременността на М. П. е рискова с оглед нейното преносване и преодоляването на риска налага обстойното и проследяване с оглед преценка на степента на застрашеност на плода и необходимостта от намеса при установяване на фетално страдание. Информативните методи, които следва да намерят приложение според вещите лица са : ехографско изследване на състоянието на плацентата и плода и определяне на обема на околоплодната течност, NSТ, амниоскопия - за установяване на характера на околоплодната течност, вагинален преглед за установяване на цервикалния статус. Експертното заключение на вещите лица е за пропуск в изграденото поведение и несвоевременното индуциране на раждането още в деня на постъпването - 5.02.2009г., което обосновават със състоянието на маточната шийка към момента на хоспитализация - ,,...в процес на скъсяване, мека и цервикалния канал на матката пропуска един пръст” и факта на преносеност на бременността. Съобразно депозираното от вещите лица заключение по СМЕ № 18а/11г. по описа на МУ-гр. В. и допълнителната такава под същата номерация преносената бременност се отнася към усложненията на бременността, при които нерядко се наблюдава вътреутробна асфиксия и интранатална /по време на раждане/ смърт на плода, като в известна част от случаите причините за смъртността остават неизвестни. В отклонение от общото правило при неголям срок на пренасяне се наблюдава тежко травмиран или загинал плод и обратно при висока преносеност - жизнеспособен такъв. Според вещите лица бременността на М. П. до ВТР е протекла нормално, свидетелката е своевременно изпратена за хоспитализация на 3.02.2009г. и с оглед възприетото календарно и билогично преносване бременността е станала рискова, поради което е следвало активно да се наблюдават чрез всички възможни информативни методи измененията в плацентата, количеството околоплодна течност и нейното оцветяване, да се индуцира раждане на 5 или 6.02.2009г., да се проведе ехографско изследване на 7.02.2009г., амниоскопия, изследване резистентния индекс на пъпната артерия, провокира родова дейност и изследват резервите на плода чрез функционален окситоцинов тест, а при неуспех или вътрематочно страдание на плода на провокираната индукция се пристъпи към цезарово сечение. В светлината на заключенията на назначените по делото СМЕ, на писмените и гласни доказателства, обсъждайки ги поотделно и в тяхната съвкупност съдът е съпоставил задълженията на трите подсъдими, които имат правоспособност да практикуват медицински дейности на лекарско ниво 1-т.3.3 и ниво 2 т.4.1 /глава 9 от Наредба 32/2008 год.на МЗ/ на отговорност-специалисти по АГ /акушер-гинеколози./ Нормативният регламент в областта на акушерството и гинекологията към времето на деянието е Наредба № 32/30.12.2008г. за утвърждаване на медицински стандарт „акушерство и гинекология“ / отменена/, и същият не установява алгоритъм за преносена бременност. Такъв липсва, както в специална подзаконова уредба с автор Министерство на здравеопазването, така и в Правилника за устройството, дейността и вътрешният ред в УМБАЛ „Д-р Г. Странски“ ЕАД - Плевен и този утвърден в КРБ / т.1,л.149 и сл. от ДП/. В тази насока няма утвърдени Правила за добра медицинска практика и българския лекарски съюз, които да са санкционирани от Министъра на здравеопазването. Рисковата бременност, и в частност преносената такава, не е предмет на разглеждане дори от финансов инструмент, какъвто представлява клиничната пътека и която посочва поведението на медицинските специалисти при лечение на пациенти с определено заболяване при последователно фиксиране на диагностичните и лечебни процедури. Поведението на подсъдимите е разгледано на основата на добрите медицински грижи установени от практиката /при съобразяване на различния клиничен подход/ и при съобразяване на въведените с обвинителния акт нарушения на правилата за поведение, регламентирани с нормите на чл.80 /нарушение на този член не е вменено/ и чл.81Чл. 81. ⚖️ Практика (62) (1) Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. (2) Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; 2. равнопоставеност при оказване на медицинската помощ с приоритет за деца, бременни и майки на деца до 1 година; 3. сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; 4. зачитане правата на пациента. (3) Условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по ал. 1 се определят с наредба на Министерския съвет. от Закона за здравето , Наредба № 32/ 2008 год.на МЗ и Правилника за устройството, дейността и вътрешният ред в УМБАЛ „Д-р Г. Странски“ ЕАД - Плевен и този утвърден в КРБ . Нарушения на задължения, регламентирани в приложените към делото длъжностни характеристики не са вменени и не могат да бъдат обсъждани, в който смисъл е едно от възраженията на защитниците /адвокат Г. А. / пред въззивната инстанция. Както се посочи и по-горе за ангажиране на наказателната отговорност на всяка от подсъдимите е необходимо да има ясни отговори за периода 5.02.2009 год.-датата на постъпване на родилката П. в КРБ до смъртта на плода , констатирана на 8.02.2009 год. към 8 часа и потвърдена след извършените комплексни изследвания/ УЗИ, NST и др./ всяка от тях какви нормативно установени задължения е имала, като специалист АГ и поради немарливото им изпълнение или неизпълнение, като правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност е съпричинила резултата и в каква степен. Отговор следва да получи и въпроса нормативно определен ли е момента, в който следва да се постави край на бременността, като се пристъпи към раждане. Медицинската наука, а и практиката, се е ориентирала към естественото раждане, като общ клиничен модел на поведение миниминизиращ риска за здравето на майката и плода, а предприемането на оперативно родоразрешение/цезарово сечение/ е ограничено от рисковете, което същото крие и е обусловено от очакванията за по-добър резултат. Между тези два полюса застава индуцираното /предизвиканото/ раждане. Решението кога да се пристъпи към него е обусловено от комплексната преценка на обективираните признаци за подготвеност на естествените родови пътища и индикациите за фетално страдание. Първите се свързват със структурни промени в маточната шийка изразяваща се в нейното скъсяване и изглаждане, появата на регулярни родови контракции и разкритие, което се интерпретира в различен обем от практикуващите гинеколози като най- ниското начева от два-три сантиметра. Вторите намират израз в усилени движения на плода и децелерации /забавяне/ на ДСТ. Допълнително се преценяват количеството на околоплодната течност и нейния цвят /в случай на такава възможност/, евентуалното и изтичане, зрелостта на плацентата и цялостното и състояние наред с това на бременната и плода. Тези общи постановки се споделят както от вещите лица от двете експертизи, така и от подсъдимите съобразно, като се възпроизвеждат и от св. А. , С. М. И. , П. П. , С. А. , С. Т. и Д. И. При приемането на родилката М. П. в КРБ-гр. П. на 5.02.2009г.са проведени NST, ултразвуково изследване, ПКК и уринни тестове, при които не са установени патологични изменения в състоянието на П. и плода. Родилката няма оплаквания. Състоянието на плацентата е II-III степен зрялост и тя не индикира невъзможност да изпълнява функционалното си предназначение, обема на околоплодната течност е в нормални граници, а записа на детските сърдечни тонове не разкрива фетално страдание. Тези констатации отразени във водената ИЗ се споделят и от двете експертизи, като вещото лице проф. К. е посочил в съдебно заседание отсъствието на отклонение в ехографското и токографско изследване и недостатъчна зрялост на маточната шийка, която не обуславя предпоставки за индукция на родова дейност, макар и да има резерви относно състоянието на плацентата, което според него е можело да бъде определено като влошено при изследване от опитен ехографист. Същото ВЛ заявява,че не винаги е възможно при ултразвуково изследване да се забележат патологични изменения на плацентата и тя да бъде определена като старееща, а не като такава с 2 или 3 степен на зрялост. ВЛ Н. по назначената от Окръжния съд допълнителна СМЕ също сочи, че ехографския тест не дава възможност да се прецени със стопроцентова категоричност състоянието на плода, плацентата и околоплодните води. В този смисъл не може да се приеме, че е налице неправилно тълкуване на резултатите от ехографското изследване още повече, че такива по делото няма. Калцификати по плацентата не са видени в хода и на двете независими ехографски изследвания на 5 и 8.02.2009г. /допустимо е апаратно и да не се забележат/ и те не дават еднозначен отговор за причината за асфиксията, а промяната в цвета на околоплодната течност търпи различни обяснения и едно от тях е отпускане при внезапно загиване на плода /или последващо/ на сфинктерите на дебелото черво, при което чревното съдържание /мекониум/ се смесва с околоплодната течност - доказателства за това се съдържат в заключенията на BЛ Софтова и Н. , поддържани на съдебното следствие. Промените след гибелта на плода в организма на бременната допълнително затрудняват изясняването на причиността, но тя в никакъв случай не може да се извежда единствено от този факт. Настъпването на смъртта на фетуса е ограничено от вещите лица по петорната експертиза между 10,07 ч. на 7.02.2009г. когато е проведен последния кардиотокографски запис и около 8,30 сутринта на 8.02.2009г., когато първоначално при аускултация от дежурната акушерка, а в последствие след ехо и NST-изследване е установена липсата на ДСТ като допълнителен ориентир е установената при аутопсията II-III степен на мацерация. Двете експертизи не дават обоснован отговор защо е следвало да се индуцира раждането на 5 или 6.02.2009г., вместо да се съблюдава първоначално назначената дата със съответна подготовка на 9.02.2009 год. В тази насока не съществува писано правило имащо задължителен характер. / Например Наредба 32/ 2008 год./. Въпроса кога да се индуцира раждане след датата на вероятният термин за раждане е свързан с компетентната преценка на лекаря АГ или лекарския екип акушер-гинеколози, които обгрижват родилката. Важна е преценката налице ли е рискова бременност, ако е налице, превърната ли е тя в патологична, има ли други заплахи за здравето на бременната и /или плода по критериите, посочени в т.5-5.91-5.9.6 от Наредба 32. Според посоченото в т.5.9.6 „преносеност” е един от критериите, сочещ на „друга заплаха” за здравето на бременната и/или плода. При направените изследвания на П. при постъпването и в КРБ на 5.02.2009 год. е констатиран "жив плод" плод, който проявява признаци на кръвна циркулация./ т.8/. Липса на такива признаци са констатирани на 8.02. сутринта и плодът е обозначен като "мъртъв" (foetus mortuus). Съгласно т.29 от Наредба № 32 "Срок на бременността (гестационен срок, гестационна възраст)" е продължителност на бременността, измерена от първия ден на последната редовна менструация, който се приема за "нулев ден" на бременността. Срокът на бременността се изразява в навършени дни или навършени седмици. В случаите, в които датата на последната редовна менструация не се знае, гестационната възраст се базира на комплексна преценка - клинични и ехографски (биометрични) данни. Според вещото лице проф. К. по-старата научна литература е изисквала индуциране на раждане след 14 дни от ВТР /26.01.2009г./ при 28-дневен цикъл /в ИЗ е отбелязана продължителност 28- 30, а съгласно водената от св. А. документация - 28 дни/, така че и тук данните не са еднозначни, което обуславя хипотетично добавяне на дни към ВТР/. Според BЛ по тройната СМЕ изготвена от ВЛ от МУ-Пловдив не е възможно понастоящем, с някой от методите да се постави диагноза преносена бременност. Това се установява след раждането. В медицинския стандарт няма нито една дума за преносената бременност, това е проблем който не е решен засега. Различните школи различно препоръчват. Това твърди в показанията си и свид.доц.д-р С. С. , който сочи,че преди 1989 год. се е смятало, че на седмия-осмия ден след термина трябва бъде приета бременната за раждане, а от друга страна немската школа предполага това да се извърши след 14-15-тия ден. ВЛ Б. Н. ски твърди, че хронологично преносената бременност не е задължителна индикация за страдание на плода и предизвикване на раждане, като в медицинската литература са описани и случаи, при което бременността е била преносена повече от месец, но е родено здраво дете. Теоретично при липсата на данни за застрашеност на плода индукция е могла да бъде предизвикана във всеки един момент след ВТР, но нормативно и безспорно практически срок не е заложен. По делото няма установени несъмнени данни за фетално страдание /още по-малко хроничност/ или влошаване в състоянието на бременната, които са другия възможен и естествен коректив за преценка необходимостта от индукция. Напротив - налице е една нормална и проследена в ЖК бременност, като лекия железен дефицит и влагалищна гъбична инфекция /включително и по време на индуцираното раждане, съгласно ИЗ/ са своевременно овладени, а проведеното 3D- изследване на лекарски кабинет „Хера“ съгласно удостоверение от 16.10.2008г. и изготвените от него записи,/л.17-26,т.I от ДП/ не е установило към този момент малформации на плода. Такива липсват и при последващото му развитие, включая и на база информативността на аутопсионният протокол. Отсъстват данни за заболявания и предходни оперативни интервенции спрямо М. П. , оплаквания както в хода на бременността, така и по време на хоспитализацията и до 8.02.2009г., плодът е бил с нормално разположение и биофизикални стойности, отсъствали са контракции, а проведеното ултразвуково изследване е посочило нормално количество на околоплодната течност и II-III степен зрелост на плацентата, което е изключвало обективни очаквания за нейното компрометиране. Действително на 6 и 7.02.2009г. не е провеждан вагинален преглед на М. П. , но при липса на маточна активност и при съобразяване на данните от прегледа на 8.02.2009г. не е имало /и обективно не може да има/ по-голямо разкритие, което да обуслови друг извод. Вярно е също, че на 6 и 7.02. не са провеждани ехографски изследвания, но проведения на 8.02. такъв не е установил данни, изключая смъртта на плода, които да наложат извод за спешна акушерска намеса, а оттам и извода за пряка причинност между бездействието и резултата. На 6.02. не е провеждан NST, макар подсъдимата Б. да е разпоредила ежедневни такива според показанията на св. М. , но предходния такъв е извършен с давност по-малко от 24 часа и данните му не са будели тревожност. Според св.д-р С. С. данните от този тест имат давност 7 дни. Вещото лице проф. К. , вещото лице доц. Добринка Радойнова и BЛ че кардиотокографският запис на 7.02.2009 год.е прекъснат неправилно скоро след разсънването на плода и е следвало да бъде продължен. Според тях продължителността му след събуждане на плода е около 15 минути,а е следвало да бъде поне 20-30 минути. И трите BЛ твърдят, че няма нормативен акт, който да определя продължителността на записа, но те биха действали така, както и че други лекари биха действали различно. ВЛ Е. Д. заявява, че в болничното заведение където работи има издадени вътрешни правила и при диагноза преносена бременност, тя би поставила родилката под постоянно наблюдение с уред отчитащ ДСТ, за да може да реагира своевременно, ако настъпи промяна в този показател, но други лекари не биха действали по по този начин. Според обясненията на подс. Б. това е било невъзможно да се извърши в КРБ, защото медицинското заведение разполага само с един апарат за кардиотокографски запис и той не може да бъде постоянно свързан само към една от множество пациентки. Освен това сочи,че според нея перманентното свързване на родилката към такъв вид апаратура би повлияло неблагоприятно върху плода. Комплексното заключение, обективирано в т.7 от заключението на петорната експертиза е, че липсват категорични данни за вътрематочно страдание на плода на 7.02., въпреки ранното му прекъсване след т.нар „сън“, а вещите лица Т. , че недооценката на състоянието на плода се дължи на отчитането на добра сърдечна дейност при последния преглед-т.6. Правилността на предприетите след това действия на медицинските екипи е вън от съмнение и няма разминаване в тази насока между експертните заключения. Предписаната амниоскопия от двете експертизи е дискусионна като метод, а и вещите лица признават, че не е най- популярния клиничен и информативен способ за установяване на състоянието на околоплодната течност, но по делото няма данни за промяна /изтичане/ на консистенцията, която да индицира опасност приживе за плода, а и такъв инструментален апарат няма в КРБ, за което свидетелстват разпитаните свидетели работещи в КРБ. В тази насока са и обясненията на подсъдимите. Липсата на техника не може да се вмени във вина на същите, а и отговорността следва да се търси в рамките на възможностите на наличната апаратура и общоизвестните научни достижения. Доплеровото изследване предписано от петорната експертиза може да изследва състоянието на кръвотока, но според ВЛ по тази експертиза, то не е безспорно като информативност. ВЛ Козовски в с.з.е заявил, че ако плодът има компенсаторни възможности доплеровото изследване може да не даде такива индикации. Медицинските изследвания на родилката и плода според ВЛ по СМЕ се разглеждат не като самостоятелни и надеждни източници на данни обосноваващи правилността на решението на лекарите, а като част от комплекса, който следва да даде необходимия информативен резултат. Ако от комплекса се извадят част от изследванията /амниоскопията,която обективно не е можело да се извърши и FOT/, а за останалите обективно няма данни за необходимо приложение, защото изследванията на бременната и плода са в норма. Назначаването на всякакви диагностични процедури не може да се извършва немотивирано, при липса на индикации за фетално страдание. ВЛ проф. К. сочи, че алтернативно ехографията от опитен специалист би установила промяна в цвета на околоплодната течност, особено ако са налице данни за редукция, но такива данни не са записани при проведеното на 5.02. изследване. Преценката на това ВЛ, вложена в понятието „опитен ехографист” е чисто субективна и касае рутинността на лекаря, извършващ УЗИ. На никоя от подсъдимите не би могло да се вмени във вина липсата на сврьхпознания в областта на ултразвуковата диагностика. Всички те изпълнявайки правно регламентирана дейност източник на повишена опасност, трябва да имат набор от познания и квалификация които са съотносими с познанията на множеството специалисти в тази област. Изображение на изследването на М. П. , извършено при приемането и в КРБ от подсъдимата д-р А. С. не е снемано и не може да се направи извод за възможността и да работи с такава апаратура. Изводите на експертите, че „персоналът не е направил всичко необходимо в конкретния случай“ - т.11 и „Има нарушения на добрата медицинска практика не е приет от съда, включително и порази липса на алгоритми за поведение в Наредба 32. Сочените пропуски са преценени, като неубедителни и недостатъчни да обосноват пряка причинна връзка между действията на всяка една от подсъдимите особено във възприетия вариант на независимо съпричинителство и настъпилия летален изход за плода. Съдът е кредитирал с доверие обясненията на подсъдимата С. Б. в частта, в която същите установяват заеманата от нея длъжност - Началник КРБ към датата на инкриминираното деяние и проведената на 6.02.2009г. главна визитация, при която след представяне на свидетелката М. от дежурния лекар д-р , разчитане на данните от NST и останалите проведени диагностични изследвания е определила клиничния модел на поведение свързан с кардиотокографско наблюдение на 7 и 8, приложение на простагландини с оглед стимулиране зрелостта на маточната шийка и индукция на 9.02.2009 г. Обясненията на подсъдимата са преценени като годно доказателствено средство, намиращи опора в NST на 5.02, направените отбелязвания в ИЗ със съответната корекция към огносимата дата /6.02./ и показанията на св. М. П. , която възпроизвежда при разпита си назначените от Б. диагностични процедури. Разчетените данни от записа /на 6.02/ демонстрират добра вариабилност и реактивност на ДСТ и добро състояние на плода, като същите са потвърдени и от вещите лица по трите изготвени по делото експертизи. Приобщените по делото копия от рапортни акушерска и лекарска тетрадки и таблица за отчитане на работните дни в КРБ през месец февруари, 2009г, както и показанията на разпитаните свидетели С. М. , С. А. , П. П. , Д. И. и С. Т. , потвърждават обясненията на подсъдимата Б. , че същата след дата 6.02. не е била на работа и разположение /като такъв е посочен доц. С. С. /, не е била търсена, като професионален консултант, като към момента на прегледа не е имало и субективни оплаквания или индикации за родова дейност поради липса на необходимото разкритие, нормална зрелост на плацентата - II- III, отсъствие на маточни контракции и неподготвеност на маточната шийка, установена на база ниската оценка при пелвис скора /3-4 точки/. Принципната позиция установена в КРБ за активно изчаквателно поведение, наблюдение върху подготвеността на бременната за родова дейност, изследване на възможните признаци за фетално страдание и провокиране на родоразрешение при липса на естествено узряване на бременната за този процес се установява и от показанията на свидетелите, обясненията на останалите подсъдими и становището на вещите лица по двете експертизи. Тя съответства и на правилата за добра медицинска практика. Подсъдимата Б. прави възражение за отсъствие на инструментариум за провеждане на амниоскопия, което е прието от съда. Причината за смъртта на плода-асфиксия е приета от съда, но не и причината за самата асфиксия според твърденията на Ръководителя на КСМД при МУ-Плевен - доц. Л., а именно хематом на пъпната връв, която представлява медицинска хипотеза, а не несъмнен факт. Хематом на пъпната връв е открит при аутопсията, но при оглед на изпратената част от плацентата за изследване. Медицинските хипотези не представляват факти, а предположения, възпроизведени в аутопсионния протокол и доклада на РЦЗ-Плевен /л.31-33,т.1 от ДП/ , не отразяват вярната причина за асфиксията и тази хипотеза е оборена от заключенията на вещите лица по назначените СМЕ. От своя страна подсъдимата А. С. , работеща като ординатор в КРБ след приключване на смяната и на 5.02.2009 год. е извършила ултразвуково изследване на М. П. , в рамките на което установила II-III степен зрялост на плацентата, потвърдено при самостоятелното изследване проведено от св. С. М. , при нормални биофизикални показатели на плода и количество околоплодна течност. Същата е присъствала и по време на визитацията проведена от подсъдимата Б. на 6.02.2009г. и изградения модел за поведение без данни за акушерска спешност и такива за фетален дистрес. От обясненията на подсъдимата С. се установява, че същата не е имала задължения към момента на приема на свидетелката М. П. с оглед изтичането на дежурството и липса на такова при извършената визитация на 6.02.2009г., когато присъствала наред с дежурния лекар, както и установената практика в КРБ по прием и диагностициране на бременните след ВТР и необходимостта от ежедневно лично и инструментално наблюдение от дежурните команди при довеждане на бременността до успешен за потомството и майката край включително и чрез индуциране на родовата дейност. Обясненията на подсъдимата кореспондират с направеното отбелязване от дежурния лекар И. Б. в ИЗ, приобщените NST включително и този от 5.02.2009г., обясненията на останалите подсъдими, приобщените по делото извлечения от рапортни акушерска и лекарски тетрадки и таблица за отчитане на работните дни в КРБ за м.II,2009г. Съобразно последните, чиято обективност не е оспорена от страните и се подкрепя от показанията на свидетелите С. И. и Е. Г. на 5.02.2009г. при съобразяване извършения прием на М. П. дежурни лекари са били свидетелите Б. /последната и на 8.02.2009г./, на 6.02.2009г. дежурството е било водено от д-р Г. И. и д-р К. П. , за които няма данни, дори писмени да са предприели някакви допълнителни диагностични процедури. На 7.02. дневната и нощната смяна е била поета от подсъдимата Д. Д. при разположение в почивните дни на консултанта доц. С. С. Обстоятелството, че подсъдимата А. С. не е имала задължения, като дежурен лекар, според съда не я освобождава от задължението да извърши диагностичното ултразвуково изследване на 5.02.2009г. с необходимата прецизност и вещина, като в тази посока по делото няма никакви доказателства, които да определят немарливо изпълнение на задълженията и в рамките на посочената процедура. Същата въпреки присъствието си на визитацията, извън утвърдения график и без данни за размяна или заместване на свой колега не е имала ангажимент да изпълнява целия обем от задължения възложени на дежурните лекари. Обясненията на подсъдимата С. са преценени, като логични, обективни и кореспондиращи с писмените и гласни доказателства. Третата подсъдима-д-р Д. Д. установява с обясненията си извършената на 7.02.2009г. визитация в качеството и на дежурен лекар, в рамките на която се запознала със състоянието на М. П. и съобразила изградения от подсъдимата Б. клиничен модел на поведение, който намерила, че няма основание да ревизира, липсата на афиширани субективни оплаквания и индикации за начеваща родова дейност, както и проведеният на 7.02.2009г. NST при който установила участък с намалена вариабилност и реактивност, който бил преходен и след продължаването на записа ДСТ се възвърнали в нормалните си граници. Подсъдимата Д. сочи въздържането от вагинален преглед с оглед отсъствието на контракции, които определя като различима симптоматика от бременните първескини и липсата на признаци за фетално страдание, които на фона на начертания план за поведение да обусловят промени в диагностично- терапевтичния алгоритъм установен при постъпването на М. П. и обусловят предизвикването на консулт. Допълнително от разпита на Д. се установява предаването на дежурството на св.д-р С. М. И. без да е узнала за настъпилата смърт на плода. Бременната също не е знаела този факт и не е заявила някакви оплаквания. Съдът е приел обясненията на подсъдимата Д. за логични и намиращи подкрепа в събраната и проверена доказателствена съвкупност. Данните от разчетения от подсъдимата NST не дават основание да се направи извод за наличието на патологични процеси по отношение на плода или родилката и в този смисъл е и заключението на двете СМЕ. Изразеното от вещите лица разбиране за необходимост от по-продължително наблюдение на състоянието на плода посредством удължено във времето кардиотокографско изследване не обосновава извода за нарушение на правилата на добрата медицинска практика в пряка причинност с настъпилия резултат. Тази фактическа обстановка е приета са установена от първата инстанция и се споделя изцяло и от въззивната. Безспорно е установено, че подсъдимите С. Б. , А. С. и Д. Д. през месец февруари, 2009г. са работели на длъжност : Б. , като Началник Клиника „Рискова бременност” при УМБАЛ „Д-р Георги Странски” ЕАД - град П., а С. и Д. като лекар - ординатори в клиниката. Извършваната от тях дейност е правно регламентирана към този период в Закона за здравето, Наредба № 32 от 30 декември 2008 г. за утвърждаване на медицински стандарт „ акушерство и гинекология” и Правилника за устройство, дейността и вътрешния ред в Клиника по „Рискова бременност” при УМБАЛ „Д-р Георги Странски” ЕАД - град П.. Съгласно разпоредбата на чл.80 от 33 нивото на оказваната медицинска помощ се определя на базата на медицински стандарти утвърдени по реда на чл.6 ал.1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добрата медицинска практика, възприети и санкционирани съгласно чл.5 т.4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. По отношение на медицинските стандарти нормативния акт е Наредба № 32/2008г., на Министерство на здравеопазването.нифицирани правила за добро медицинско поведение, които да бъдат утвърдени от Министъра на здравеопазването обаче липсват и Българския лекарски съюз не е упражнил правомощията си да приеме такива и да представи пред МЗ за утвърждаване. Рисковата бременност, и в частност преносената такава, не е предмет на разглеждане дори от финансов инструмент, какъвто представлява клиничната пътека и която посочва поведението на медицинските специалисти при лечение на пациенти с определено заболяване при последователно фиксиране на диагностичните и лечебни процедури. Поведението на подсъдимите е разгледано на основата на добрите медицински грижи установени от практиката /при съобразяване на различния клиничен подход/ и при съобразяване на въведените с обвинителния акт нарушения на правилата за поведение, регламентирани с нормите на чл.80 /нарушение на този член не е вменено/ и чл.81Чл. 81. ⚖️ Практика (62) (1) Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. (2) Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; 2. равнопоставеност при оказване на медицинската помощ с приоритет за деца, бременни и майки на деца до 1 година; 3. сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; 4. зачитане правата на пациента. (3) Условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по ал. 1 се определят с наредба на Министерския съвет. от Закона за здравето , Наредба № 32/ 2008 год.на МЗ и Правилника за устройството, дейността и вътрешният ред в УМБАЛ „Д-р Г. Странски“ ЕАД - Плевен и този утвърден в КРБ . Нарушения на задължения, регламентирани в приложените към делото длъжностни характеристики не са вменени и не могат да бъдат обсъждани, в който смисъл е едно от възраженията на защитниците /адвокат Г. А. / пред въззивната инстанция. Както се посочи и по-горе за ангажиране на наказателната отговорност на всяка от подсъдимите е необходимо да има ясни отговори за периода 5.02.2009 год.-датата на постъпване на родилката П. в КРБ до смъртта на плода , констатирана на 8.02.2009 год. към 8 часа и потвърдена след извършените комплексни изследвания/ УЗИ, NST и др./ всяка от тях какви нормативно установени задължения е имала, като специалист АГ и поради немарливото им изпълнение или неизпълнение, като правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност е съпричинила резултата и в каква степен. Отговор