Решение №264/16.01.2017 ГД №4007/2012 СГС

Решение №264/16.01.2017 ГД №4007/2012 СГС

Гражданско дело № 4007/2012 г., разгледано от Окръжен съд. Предмет на спора са твърдения за неправилно лечение (терапевтична грешка) . Съдът УВАЖАВА ЧАСТИЧНО претенцията .

Ищец:

Предявен е иск с правно основание чл.49 вр. чл.45Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. от ЗЗД

Ищцата М.Г.Г., чрез законния си представител – своя баща Г.Г.Г. твърди, че родена на ***г. в ІІ С. „Шейново“ ЕАД ***. Сочи, че няколко месеца преди термина майката на ищцата редовно посещавала посочената болница за извършване на профилактични прегледи и консултации за проследяване на бременността.

Непосредствено преди термина детето било проследено с видеозон, от който се установило, че то е с по-големи размери и тегло, за което свидетелствало и външно проявление.

На 04.01.2006 г. доктор В. прегледал майката на ищцата, но поради малкото разкритие я изпратил да си ходи. Вечерта на същия ден поради нетърпимата болка и указание на д-р В. тя отново отишла в спешния център на болницата. Дежурния лекар приел за преглед бременната, като същата била накарана да се движи по коридорите, за да може да роди по естествен начин. Впоследствие в болницата дошъл и д-р В. и се пристъпило към процедура по израждане на детето. Екипът бил ръководен от д-р В., като родилката била карана непрекъснато да бърза. Така на ***г., в 00.30 часа се родила ищцата М.Г. с тегло при раждането 4 600 грама.

В исковата молба се твърди, че при израждането бебето е било издърпвано за дясната ръчичка от акушерката. Получил се оток, който направил рамото му два пъти по-голямо от това на другата ръка, по ръчичката имало белези, свидетелстващи за голямото усилие, упражнено от акушерката върху детето. Впоследствие, поради големите размери на бебето, била извършена оперативна намеса за разширяване на отвора. Ръководитеялят на екипа д-р В. не е изпълнил задълженията си предвид усложнения случай.

През следващите дни - около седмица бебето било поставено в кувьоз заради по-трудната адаптация и шока от раждането. След изписването детето било незабавно заведено за преглед в СБДПЛРДЦП ”С.С.”, където била поставена диагноза „Парезис Плексус Брахиалис — декстра — горен + среден”. Предписано било лечение, което включвало и рехабилитираща гимнастика. Във връзка с това се наложило ежедневно посещаване на болничното заведение както и посещаване в домашни условия на рехабилитатор. Процедурите причинявали на детето болка, неудобство и стрес и го карали да плаче. Лечебният курс продължил три години, като впоследствие ищцата било записана за участие в различни спортни прояви — плуване, джудо, балет. Въпреки това, М. не можела да се движи и да си служи с дясната ръка, така както другите деца на нейната възраст. Не можела да поддържа ръката си изправена, да я вдигне над главата си нагоре и напред, да хваща с нея подхвърлени предмети, както и избягвала да си служи с нея. Силата на захвата в сравнение с лявата ръка бил намален, като изпитвала трудности при обичайни дейности като хранене, обслужване, обличане, рисуване и игри.

Излага се още, че ищцата, която вече била на 5 години е умно и будно дете и разбира, че поради особеностите в движението на дясната й ръка се различава от другите деца. Не можела да играе наравно с тях, което предизвиква у нея чувството за страх и малоценност, водещо до повишено недоверие, страх, стрес, мъка и тъга. Освен това въпреки продължаващите все още процедури по рехабилитация и лечение прогнозите за пълното възстановяване си оставали неясни.

В исковата молба се твърди, че след направени консултации с други лекари вкл. и с д-р Ч. /управител на СБДПЛРДЦП ”С.С.”/, същите били посочили, че в този случай е следвало ръководителят на екипа д-р В. да извърши задължително цезарово сечение. Налице било виновно поведение и противоправно поведение на длъжностни лица – служители при ответника, членове на екипа от ІІ САГБАЛ „Шейново“ водил раждането /д-р В., акушерките и медицинските сестри/, изразяващо се в некачествено и ефективно лечение при неспазване на правилата за опазване на здравето на гражданите заложени в чл. 52 КРБ и Закона здравето /чл.30, ал.1; чл.79, чл.80Чл. 80. ⚖️ Практика (19) (Изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) Качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. и 81 от ЗЗ/. В пряка причинно-следствена връзка от техните неправилни действия, респ. бездействия на ищцата са причинени значителни и необратими неимуществени вреди, оказващи въздействие върху бъдещото й физическо и духовно развитие.

Предвид изложеното, ищцата моли съда да ОСЪЖДА ответника да й заплати, на основание чл. 49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа., вр. 45 от ЗЗД сумата от 200 000 лв., представляваща обезщетение за претърпени от нея неимуществени вреди от непозволено увреждане, настъпило в резултат на действията на лекарския екип от ІІ С. „Ш.“ ЕАД, ведно със законната лихва върху сумата от датата на настъпване на увреждането – ***г. до окончателното им изплащане. Претендира разноски.

Ответник:

Ответникът ІІ С. „Ш.“ ЕАД оспорва основателността и размера на предявения иск. Заявява, че по време на бременността, завършила с израждането на ищцата са били положени адекватни медицински грижи и няма нарушение на добрата медицинска практика и неправомерно поведение от страна на лекарския екип.

Проследяването на Н. Г. е започнало още на 27.09.2005г., когато тя е постъпила в отделението по „Патологична бременност“, ръководено от д-р В.. Първоначално е било констатирано усложнение на бременността, изразяващо се в т.нар. „винтилно“ пускане на околоплодния мехур с изтичане на малки порции околоплодна течност, което обаче било преодоляно и бременността продължила успешно.

На 04.01.2006г. майката на ищцата е постъпила в болницата с данни за начална родова дейност. Извършен бил преглед, от който се установило, че маточната шийка е почти изгладена, разширението е 3-4 см, главата на плода е прилегнала на входа на таза, а детските сърдечни тонове са добри. Според ехографското изследване плодът е бил с приблизително тегло от около 4 000 грама. Предвид анамнестичните данни за нормално протекло предходно раждане, при което новороденото е било с тегло от 4 150 грама, както и с оглед на хабитуса на родилката (нормални вътрешни тазови размери, ръст от 175 см и тегло от 100 кг) и доброто състояние на плода, не са били установени медицински индикации, налагащи раждането да се извърши чрез цезарово сечение. Поради това, съобразно добрата медицинска практика и стандарт, раждането е било извършено по нормален начин.

След израждането на главичката на бебето, родовият процес е спрял поради настъпила „раменна дистокия“, представляваща усложнение, при което едното рамо на плода се е опряло в пубисната кост на родилката, което е възпрепятствало по -нататъшното преминаване на детето по родовия канал. При така стеклите се обстоятелства и риска от летален изход за плода, медицинският екип е разполагал с не повече от 4-5 минути, за да изроди бебето, тъй като в противен случай е щяла да настъпи асфиксия /задушаване/. Поради това е била приложена акушерска техника, при която краката на родилката се превеждат максимално близо до корема и докато се придържа изродената главичка на плода се осъществява супрапубисен натиск /механичен натиск над пубисната кост на родилката върху раменния пояс на плода/, в резултат на който рамото на плода е било освободено от препречващата пътя му пубисна кост и израждането е завършило. Прилагането на такава техника е съпроводено с риск, тъй като в резултат на осъществявания натиск върху рамото на бебето, съществува вероятност от травмиране на все още крехката и неукрепнала раменна става и прилежащите нерви. Това в случая е настъпило, но екипът не е имал избор, тъй като неприлагането на тази техника е щяло да доведе до сигурен летален изход за плода. Настъпилото усложнение не е могло да бъде предвидено въз основа на наличните данни от изследванията на родилката. За констатирания отслабен тонус на дясната ръка на бебето на майката е било съобщено. Било е назначено подходящо лечение на новороденото. В нито един момент по време на израждането ищцата не е била хващана и теглена за дясната ръка. Подобно действие е било и невъзможно, предвид позата на плода при раждането. Твърди се, че предприетите по време на раждането действия на медицинския екип са били единствените възможни с оглед запазване живота на бебето, като същите са в съответствие с медицинската практика в такива ситуации.

Направено е възражение за изтекла погасителна давност на претенцията за лихва от датата на увреждането – ***г.

Третото лице – помагач на страната на ответника „ДЗИ – О.З.“ оспорва изцяло предявения иск.

Мотиви:

Съдът, след като взе предвид доводите на страните и след оценка на събраните по делото доказателства, при спазване на разпоредбите на чл. 235Чл. 235. ⚖️ Практика (31) (1) Решението се постановява от съдебния състав, участвал в заседанието, в което е завършено разглеждането на делото. (2) Съдът основава решението си върху приетите от него за установени обстоятелства по делото и върху закона. (3) Съдът взема предвид и фактите, настъпили след предявяване на иска, които са от значение за спорното право. (4) Решението заедно с мотивите към него се изготвя в писмена форма. (5) Съдът обявява решението си с мотивите най-късно в едномесечен срок след заседанието, в което е завършено разглеждането на делото. Решението се обявява в регистъра на съдебните решения, който е публичен и всеки има право на свободен достъп до него. Съдържание на решението ГПК, намира от фактическа и правна страна следното:

Ако лекар или друг медицински специалист допусне лекарска грешка, в резултат на което бъде причинена смърт или телесна повреда на пациент, лечебното заведение, с което лекарят или медицинският специалист се намира в трудово правоотношение, би могло да носи отговорност по силата на чл. 49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. ЗЗД. В този смисъл те в качеството си на изпълнители на възложената им работа, при или по повод, на която са причинили вреди на трети лица носят отговорност по силата на чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. ЗЗД. Наред с тях на основание чл. 49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. ЗЗД, отговорност носи и възложителят на работата. Затова и при установена лекарска грешка отговорността се носи от лечебното заведение, което представлява обособена структура, в която лекари самостоятелно или с помощта на други медицински и немедицински специалисти осъществяват всички или някои от дейностите по диагностика, лечение, рехабилитация на болни, описани подробно и изчерпателно в чл. 2 от Закона за лечебните заведения.

Освен това следва да се има предвид, че лечебното заведение е обявено от закона за юридическо лице и осъществява дейността си чрез своя персонал, като това от своя страна са физически лица с медицинска правоспособност, които обслужват непосредствено пациентите. Лечебното заведение има правно положение на работодател, респ. възложител на работа на посочените по-горе лица и ако последните причиняват виновно и противоправно вреди на пациенти при или по повод упражняване на своята дейност те носят гражданска отговорност за техните действия или бездействия. Отговорността на лечебното заведение е за виновно чуждо поведение.

Тя обаче не възниква, ако причината за вредата е случайно събитие или непреодолима сила или ако ищецът не може да докаже непозволеното увреждане и по-точно неговите обективни елементи - деянието /действие или бездействие/, вредата /изразяваща се в неблагоприятно засягане сферата на увредения/, противоправността на деянието /несъответствие между правно дължимото и фактически осъщественото поведение/, причинно-следствена връзка между деянието и вредата и противоправността, както и вина, независимо от нейната форма – умисъл или небрежност. Това означава, че макар безспорно да са установени настъпили негативни и необратими промени върху тялото на ищеца, ако по делото не са събрани достоверни доказателства, че това се дължи на конкретни противоправни и виновни действия или бездействия на лекар или друг служител от медицинския персонал на ответната болница, искът ще следва да се отхвърли. С оглед на въведената законова презумпция, че вината се предполага до доказване на противното /чл.45, ал.2Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. от ЗЗД/ ответника ще следва да обори същата в рамките на настоящия процес.

В случая евентуалната отговорност на II САГБАЛ „Шейново” за причинени на М.Г. вреди ще може да се ангажира, ако се установят следните обстоятелства: претърпените вреди, неправомерно поведение на д-р В. и неговият екип, като участници в процеса на раждането, което да е в причинно-следствена връзка с претърпените вреди. Такова поведение ще е налице, ако бъде установено, че по време на раждането лекарският екип е нарушил нормативно установени правила за провеждането му или е допуснал нарушения на практически установените правила при избора на начин за раждане и извършването на самото раждане. Отговорност ще възникне и ако се установи проявена небрежност или допусната самонадеяност спрямо първоначалното диагностициране, определящо впоследствие начина на раждане /нормален или чрез цезарово сечение/, както и действията в процеса на самото раждане, които от своя страна да са довели до очевидни пропуски, вследствие на които за ищцата да са настъпили неимуществени вреди.

Както бе изложено и по-горе, за да се установи лекарска грешка трябва да се отговори категорично на въпроса в какво се състои същата и какво е трябвало да се направи, за да се избегне настъпването на вредите, както и какви са конкретните нарушения на медицински правилата и практика. Само при категорично доказани обстоятелства за такова поведение, лекарят и в случая и неговият екип биха могли да носят отговорност за непозволено увреждане.

В хода на производството Н. Г., в качеството й на майка и законен представител на непълнолетната ищца е направила уточнение по отношение на твърдението в исковата молба, че при израждането бебето е било издърпвано за ръчичката от акушерката, като е изложила, че това е било предположение от нейна страна, което е било направено след консултация в СБДПЛРДЦП „С.С.“ ООД, където са посочили, че евентуално такъв е бил механизма на настъпване на т.нар. „акушерска пареза“. В тази връзка в обясненията си пред съда дадени в с.з. от 10.04.2014г. заявява, че не е видяла детето да е теглено за ръката, тъй като е била в легнало положение.

От представената и приета медицинска документация се установява, че ищцата е родена в рамките на термина в ответната специализирана акушеро – гинекологична болница. Екипът, ръководел раждането в ІІ С. „Ш.“ ЕАД е бил оглавяван от д-р Р. В. /акушер-гинеколог/, д-р К. /анестезиолог/ и акушер З.. С оглед на моментно усложнение свързано с преждевременно раждане /изтичане на околоплодни води/, което било преодоляно с помощта на съветите и лечението на д-р В. родителите на ищцата преценили, че могат да се доверят на лекаря и да го изберат за специалист, който да извърши израждането на тяхното бебе. Между страните липсва спор, че на 04.01.2006г. в 19.00 часа родилката Н. Г. е била приета в родилното отделение на процесната болница. От история на бременността и раждането № 32/06 се установява, че същата постъпва за второ раждане, като първото й дете е родено по нормален начин с тегло 4, 100 грама и ръст 52 см. Извършеното ехографско изследване показвало, че и второто й дете се очаква да е с големи размери - около 4 килограма. При постъпване за второто раждане на родилката били извършени изследвания, от които се установили следните антропометричните показатели: ръст – 175 см; тегло - 100 кг; размери на таза – дистанция спиналис - 25 см, дистанция кристарум -28 см, дистанция трохантерика – 31 см и дестанция конюгата екстерна – 20 см; обиколка на корема – 117 см и височина на матката – 40 см. Маточната шийка била месеста, сакрализирана, разширението било 3-4 см, околоплодният мехур бил запазен, главата на плода била прилегнала на входа на таза, а детските сърдечни тонове са били 136 удара в минута, ясни и ритмични. От история на бременността и раждането се установява още, че цветът на околоплодните води след механичното спукване на околоплодния мехур са били с зеленикъв цвят. С оглед на тези медицински показатели и доброто състояние на плода лекарският екип, ръководен от д-р В. е преценил, че не налице индикации от медицински характер, които да налагат раждането да се извърши чрез цезарово сечение. Престъпило се към раждане по нормален начин, като първият етап преминал безпроблемно – родилката имала необходимото разкритие и главата на бебето била заела правилна позиция в таза. Предприета била вагинална оперативна намеса – епизиотомия /описана и в ИБР/ с последващо раждане на главичката на бебето. След излизането на главата, настъпило усложнение, изразяващо се в затруднение на изваждането на раменния пояс на бебето. Родовият процес спрял, тъй като настъпила т.нар. „раменна дистокия“ – усложнение, при което едното рамо на плода се допира в пубисната кост на родилката и възпрепятства по-нататъшното преминаване по родовия канал. При така стеклите се обстоятелства израждащият екип приложил т.нар. приом „Мак Робъртс“ /акушерска техника/ за по – бързото израждане на плода. Видно от история на бремеността и раждането в 0,35 часа на ***г. се ражда бебе под № 0184 от женски пол с тегло 4, 600 грама, ръст – 54 см, с Апгар на първата минута – 7, а на петата – 9. В графата „бележки по протичане на раждането“ е записано, че същото е протекло нормално. Започнало е около 21.50 часа и е приключило в 0.35 часа. От приложеният по делото лист на новородено се установява, че бебето М.Г. е преведено в интензивното неонатологично отделение на болницата с диагноза „средна асфиксия при раждане и парезис плексус - декстра“. В листа се съдържат и данни за завита пъпва връв и зелени околоплодни води. Бебето е поставено в кувиоз за 4 дни, като 3 от тях е на кислородотерапия, а два - на фототерапия. Раждането и там е описано като нормално. От издадената епикриза от „Неонатологичното отделение“ на ІІ С. „Ш.“ ЕАД се установява, че бебето под № 0184 – М.Г. е изписано на 15.01.2006г., с диагноза „средна асфиксия“ и „парезис плексус – декстра“. В епикризата се съдържа препоръка за извършване на лечение и рехабилитация на засегната ръчичка. Видно от приложен по делото консултативен преглед № 012 от 17.01.2006г. родителите на ищцата са провели консултация във връзка с причинената от раждането увреда с д-р Ч. от СБДПЛРДЦП „С.С.“ ООД. Същият извършил преглед и констатирал, че грубата моторика е в холокинетичен стадий, при който дясна ръка не участва. Финната моторика на дланите и пръстите е минимална, като липсвали примитивни рефлекси, а мускулния тонус бил с установена хипотония. Поставена била диагноза „парезис плексус брахиалис – декстра – горен + среден“ и била определена терапевтична програма. Безспорно по делото се установи, че в конкретния случай при раждането е настъпило усложнение, в резултат на което за детето е настъпило увреждане на дясната му ръка. Спорен е въпросът дали в конкретната ситуация лекарският екип е действал съобразно медицинските стандарти и добрата медицинска практика или поведението му е виновно и противоправно, в резултат на което за ищцата е настъпил вредоносен резултат. В тази връзка следва да се установи дали методът, който е бил използван за израждането на М.Г. е бил правилен, какъв е бил механизма на получаване на процесното увреждане и предотвратима ли е била т.нар. „раменна дистокия“. Ето защо на първо място следва да установи какви са медицинските критерии, въз основа на които се преценява какъв да бъде начинът, по който ще следва да се извърши раждането на едно бебе, а на второ място спазени ли са те при израждането на ищцата.

За установяване на общоустановените медицински стандарти в изследваната област и за да се установи какви са медицинските критерии за определяне начина на раждане, съответно – предвидимо ли е било настъпилото усложнение и какви са способите за предотвратяването му, съдът съобрази събраните по делото писмени и гласни доказателства, изготвените съдебно-медицински експертизи и становища на вещите лица изложени в проведените по делото съдебни заседания.

Съобразявайки факта, че в по -голямата си част експертизите изобилстват предимно от теоретични познания и разсъждения в областта на акушерството и гинекологията, съдът взема предвид само тези обстоятелства в заключенията им, които имат отношение към конкретния случай, конкретната обстановка и конкретния пациент.

По първоначално назначената съдебно – медицинска експертиза вещите лица са представили поотделно своите становища във връзка с поставените им от страните въпроси. От изготвено заключение на вещото лице проф. д-р А.Д. се установява, че при прогнозиране и ръководене на израждането на Н. Г. не е имало в нито един момент инцикации, които да налагат родоразрешението да бъде извършено чрез „цезарово сечение“. При постъпване на родилката в болницата акушерският й статус говорил за начална родилна дейност при раждала жена: слаби и краткотрайни контракции на 10 мин., шийка сакрализирана, месеста, скъсена 50%, разкритие 3-4 см, глава на -3 от линеа интерспинална, запазен околоплоден мехур. Направено било ултразвуково изследване на антропометричните параметри на плода към едър плод с тегло около 4000 гр. според използваната таблица на апарата, като вещото лице е уточнило, че това изследване по време на раждането не е достатъчно надежден метод за определяне на очакваното тегло на плода. От направените медицински изследвания не е било установено родилката да има някои от показателите изискващи извършването на оперативна интервенция: кръвната захар е била в норма /т.е. няма наличие на диабет или гестационен диабет/, нямало е преносване /раждането е станало една седмица преди очаквания термин/, плодът е бил с нормално предлежание /предно тилно/, тазът не е бил стеснен /нормална външна пелвиметрия /, протичането на раждането, като тест за изхода му не е показвало необходимост от цезарово сечение /т.е. нямало е протрахиране в първи и втори период на раждането/. Въпреки, че се е очаквало раждането на едър плод това не е налагало веднага прилагането на оперативно изваждане на плода, тъй като наличието на такъв е сред относителните индикации за секцио и само в комбинация с други индикации може да насочи лекаря към операция. Освен това не без значение е и фактът, че жената вече е била родила по нормален начин първото си дете през 2002г., с тегло 4 150 грама без да има никакви усложнения. Според него раждането е било водено според приетите норми за второраждаща жена: маточната активност и състоянието на плода са наблюдавани непрекъснато с кардиотокограф, напредването на раждането е следено регулярно чрез регулярни акушерски прегледи, направени са спазмолитици за улеснение на разширението на маточната шийка, приложено е и обезболяване. При спукването на околоплодния мехур са установени зеленикави води и родилната дейност е стимулирана с инфузия с окситоцин, което се препоръчва при добра сърдечна дейност на плода. Времетраенето на раждането е в нормите за раждала жена - 5 часа и 35 мин. /при норма за раждала до 8-10 часа/. След раждането на главата на плода е настъпила „раменна дистокия” /т.е. главата е започнала да се връща обратно/. Връщането на главата след като се е изродила е основен белег на това усложнение на раждането. Медицинският екип е предприел навреме правилните мерки за преодоляване на раменната дистокия. Според вещото лице тя не е била от леките, тъй като за преодоляването й са били необходими два прийома – „Мак Робертс“ и надпубичен натиск. Бездействието или забавянето на прийомите за преодоляване на това усложнение води до тежко увреждане на мозъка или смърт на плода поради липса на дишане. Излага, че „раменната дистокия“ е изключително стресираща за медицинския екип поради неочакваната си поява и липсата на възможност да бъде предвидена. Честотата на различни увреждания на плода в резултат на „раменна дистокия“ според ретроспективно проучване е 1,76 % от ражданията. Според него в конкретния случай медицинският екип е действал според стандарта по акушерство и гинекология, приетите норми за поведение при раменна дистокия и добрата медицинска практика. Настъпилото усложнение за новороденото /пареза на ръката/ е медицински допустимо при такъв вид усложнение.

В проведеното на 26.06.2014г. с.з. вещото лице е заявило, че поддържа заключението си, като е внесло следните уточнения: преди раждането е важно да бъде извършена т. нар. „пелвитетрия“ /измерване на размерите на таза/, както и измерване на главата с ултразвук, за да може да се прецени има ли съвместимост между тях или не. В случая това е било направено и не е била установена такава пелвифетална диспропорция. Твърди, че за сега нямало метод, от който да може да се докаже точно очакваното тегло на плода. Ултразвуковата таблица за изследване е направена върху нормално тежащи бебета, като се мерят различни параметри и на тази база се определя очакваното тегло. При едри плодове границата варира и е до 400-500 грама надолу-нагоре. За нормални се приемали бебета до 4 килограма, за едри – над 4 до 5 кг, а над 5 – за гигантски. Освен това в случая плодът е бил във физиологично положение предно тилно, което е оптимално положение за вагинално раждане. Във връзка с „раменната дистокия“ заявява, че при нея алтернативите не са големи и трябва да се действа бързо. Това състояние е непредвидимо и не е в резултат на недоглеждане на нещата. Увреждането е станало в резултат на самото заклещаване, при тегленето и опъване на мускули и нерви се разтягат и се получават усложнения. Според него, за да се преодолее една „раменна дистокия“ следва да се направят 1500 повече пъти цезарово сечение при жени, които нямат индикации за секцио. При цезаровото сечение също не може да се гарантира 100% избягване на механични увреждания и травми на плода. То също крие своите рискове. По отношение на въпроса дали наднорменото тегло е индикация за извършване на цезарово сечение вещото лице категорично е заявило, че няма изобщо такава практика. Пълнотата според него не определя начина на раждане.

От представеното заключение на в.л. д-р С.С. /педиатър/, се установява, че според нея медицинският екип е действал правилно при възникналата в хода на раждането раменна дистокия, с оглед спасяване живота на детето. Неизроденият плод в положение на раменна дистокия запазвал виталността си не повече от 4-5 минути, поради което трябвало да се действа колкото се може по-бързо. Детето се ражда с парализа на плексос брахиалис декстра /горен и среден тип/, но според вещото лице такова увреждане макар и по- рядко може да настъпи и при раждане чрез секцио.

В с.з. от 26.06.2014г. вещото лице С. поддържа заключението си, като е уточнило, че веднага след раждането лекарят може да се ориентира, че има увреждане по определени признаци - ръчичката е била приведена към тялото, вътрешно обърната, с намален тонус, липсвали рефлекси. В случая при така създалата се ситуация на „раменна дистокия“ е приложен механичен натиск, за да може рамото да бъде освободено от заклещването, което е довело до преразтягане на горните коренчета към гръбначния мозък.

Вещото лице д-р С.С. /невролог/ назначено по първоначалната съдебно – медицинска експертиза е представило две становища /от 18.06.2014г. и от 23.09.2014г., като второто е след извършен личен преглед на ищацата/. От тях се установява, че увреда на брахиалния плексус се наблюдава при наличието на раменна дистокия, като най-вероятно е налице причинно - следствена връзка между двете състояния и раждането. Като причина за настъпилата увреда на десния брахиалния /мишнично-раменен/ плексус при наличната дистокия е от една страна директна компресия с механично травмиране на раменно-шийната област на плода върху симфизата /в подкрепа на това са данните за оток и посиняване на дясното рамо веднага след раждането/ и тракциите /англ. traction - теглене, изпъване, опъване, изтегляне/ на главата на плода като двете причини не са равнопоставени. Тракцията на главата е нормална и необходима процедура за завършване на раждането и при липса на друга акушерска патология увреди на брахиалния плексус обикновенно не се срещат. В случая основно значение има дистокията с травмиране на тъканите, тракцията на главата се наслагва допълнително, но не е основната причина за настъпилата увреда. В проведеното с.з. на 26.06.2014г. вещото лице е заявило, че увреда на брахиалния плексус се наблюдава и при цезарово сечение и то не в малък процент. Причината за увреждането не е от натиска на акушерката, а от тегленето на главата и успоредно с това става завъртане около оста на тялото. При това положение настъпва разтягане на меките тъкани на главата и нервните коренчета, започващи от шийният гръбнак и се спускат по рамото към нервнито сплетение на мишниците и стигат до окончанията на брахиаления плексус. Това е по лекото възможно усложнение, по-тежко е счупване на ключицата. В с.з. от 02.10.2014г. вещото лице е заявило, че според него се касае за механична родова травма, защото основната роля за увреждане на раменно -шийния нервен сплит или т.нар. на латински „плексус брахиалис” е точно подпиране на рамото в симфизната кост /срамната кост/, което е именно проблемът при дистокията. Вещото лице е обяснило, че първото нещо което се прави когато има дистокия, за да се разшири отвора, през който трябва да мине плодът е епизиотомията, т.е. прави се един разрез на тъканите надолу. На втора място, за да се роди рамото, главата се извива надолу, при което става опъване на тъканите и ако, както в случая, дясното рамо е опряло и не може да мине, извиването на главата е в посока надолу. В обратния случай, когато е запънато лявото рамо, техниката е пак същата с извиване на главата надолу, за да може рамото да изскочи, в противен случай раждането не може да се извърши. Именно при това опъване надолу на главата има известно опъване на тъканите на шията и на раменната област, което е неминуемо, не може да се избегне, иначе раждането спира. Затова има връзка между рамото, което е с дистокия и увредата на съответния плексус. Т.е. ако е запънато дясно рамо, при извиване на главата надолу, т.е. посока лявото рамо, се опъват тъканите на дясна половина на шията и на дясно рамо, и се развива дясна пареза. Ако се е запряло лявото рамо, ще се развие пареза на левия плексус брахиалис. Според вещото лице има два факторите, които водят до този тип увреда. От една страна тегленето и от друга - механичното травмиране на тези тъкани /шийно-раменните в срамната кост/. Според него има травмиране в момента на заклещването. Затова и е приел в своето заключение, че механичното травмиране почти изключително е причината за парализата, за увреждането на брахиалния плексус. Брахиалният плексус води до нервиране на цялата мускулатура на ръката, вкл. проксимална, мишница, предмишница, китка и пръсти. При извършване на преглед на М.Г. нейната майката е споделила, че за период от около 10 дни детето е имало принудително положение на главата на обратната страна и изразен оток на тъканите в областта на шията и рамото, което е израз на този механичен натиск. Т.е. плодът тръгва да се ражда, но рамото опира в симфизата и става травмиране на тъканите, включително и нервните влакна, които изграждат шийно-раменния сплит. Уточнява по отношение на заключението си по изготвената СМЕ, че техниката на самото водене на раждането изисква придърпване на главичката, така че на плода само да му се помогне да излезе. Употребил е термина „теглене“, но става въпрос за дозирано теглене, което акушерката прави, за да подпомогне излизането на плода. Заявява, че в случая става въпрос за родов травматизъм с увреда на брахиалис плексус т.нар. горен и среден тип. Това означава, че най-тежко страда раменната мускулатура, която движи ръката до положение нивото на рамото и нагоре. Среден означава, че е засегната двигателната дейност и на мишница и отчасти на предмишницата.

Въз основа на нововъзникнали допълнителни уточнения по отношение на някои от спорните моменти по случая съдът е допуснал назначаването на повторна съдебно – медицинска експертиза /комплексна/, като е определил в изготвянето й да участват вещите лица д-р И.Д. /акушер – гинеколог/ и д-р Р.Х. /съдебен лекар/. От нейното заключение се установява, че вещите лица са приели, че още при приемането на родилката в болницата са били налице относителни индикации за извършването на цезарово сечение, които в хода на раждането са станали категорични. Тези свои изводи те са направили въз основа на следните обстоятелства: на първо място заявяват, че са налице диагностични методи, от които може да се определи точното тегло на плода непосредствено преди раждането /особено при плод с тегло над 4 000 гр./ Това е т.нар. палпаторно изследване на матката, която в конкретния случай е била по-голяма от нормалната за този срок на бременността, обиколката на корема, която при родилката също е била по-голяма от обичайното за срока на бременността и ехографското изследване. Последното е отчело данни, които не кореспондират с размерите и теглото на плода в момента на неговото раждане. Ехографски установените данни са били по-малки от действителните размери на родения плод. Но дори и те са били манифестни за значително по-едър плод. Освен това, според тях в процесният случай затлъстяването на майката и клинично доказания едър плод в комбинация с доказаната задълбочаваща се интрапартална асфиксия /мониторни записи и зелени околоплодни води/ са били основания за раждане по абдоминален път чрез цезарово сечение в спешен порядък.

По отношение на това каква е нормалната поза на плода непосредствено преди израждането му и съществуват ли данни в медицинската документация, от които да е видно че има отклонение от нормалната поза при раждането на М.Г. вещите лица са отговорили, че непосредствено преди раждането плодът е бил с главично предлежание, а при самото раждане е установена и увита пъпна пръв, което я прави релативно къса и недаваща възможност при регулярните от страна на родилката напъни спонтанно израждане на главата на детето. Вероятно при опита за преодоляване на проблема с пъпната връв е приложен и метода на „Кристелер“, изразяващ се в силна мануална компресия върху маточното дъно, което от своя страна допълнително е увеличило натиска върху раменни пояс. Няма данни за отклонение от нормалната поза, поставящи под съмнение мануалните опити за преодоляване на раменната дистокия. Когато раждането протича по нормален начин механизмът, по който се осъществява изваждането на плода е чрез придържане до израждането на главата, след това се изважда предното рамо, след което и задното. Според експертите установените при детето увреждания - развилата се интрапартална асфиксия с изявената й клинична симптоматика, както и нервната увреда на десния горен крайник са свързани с неправилно избрания начин за водене на раждането във всичките му периоди. Описаното в исковата молба увреждане напълно съответствало на упражнен натиск върху раменния пояс на плода. Според тях при създалата се ситуация на раменна дистокия се пристъпвало към конкретни действия, изразяващи се в привеждане на краката на родилката към корема, натиск с юмрук от страна на асистента непосредствено зад симфизата с цел отвеждане на прилежащото рамо към косия диаметър, изваждане на задната ръка покрай лицето на плода или натиск върху предната лопатка, при което раменният пояс застава в единия от косите диаметри, като раждането трябва да бъде приключено в рамките на 3-4 минути, като в противен случай настъпва смърт на плода от асфиксия. Заявяват, че в история на бременността и раждането на Н. Г., водещият раждането не е описал наличието на раменна дистокия, няма описани приоми за освобождаване на раменния пояс и клиничните белези на асфиксия, а е записано, че се касае за нормално раждане, което не кореспондира с действителната картина. Едва в документацията касаеща новороденото дете е отразено, че детето е със средна степен на асфиксия, отбелязана от приемащия го неонатолог. В медицинската документация от родилно отделение не са отразени уврежданията на детето, като дори и в епикризата на родилката раждането е отразено като нормално, без каквито и да е допълнителни данни. Едва в листа на новороденото присъстват диагнозите „асфиксия” и „парализа на плексус брахиалис”, които в никакъв случай не изчерпват картината на нормално раждане. След постъпването на детето в неонатологично отделение са предприети всички мерки за диагностициране на състоянието му и адекватното му лечение. Според експертите, ако е било извършено родоразрешение чрез цезарово сечение такова увреждане на плода би било чиста казуистика.

При изслушване на вещите лица в с.з., проведено на 12.02.2015г. вещото лице Д. е заявило, че обикновено решението за пристъпване към секцио е комплексно. Обяснява извода си, че в случая е следвало да се пристъпи към изваждане на бебето чрез операция поради увитата пъпна връв на бебето, която е предизвикала интрапартална асфиксия на плода. Счита, че това нещо е следвало да бъде установено още преди започване на раждането. При положение, че жената е била проследявана многократно, включително и със съвременна ехографска техника, с възможност за цветен доплер. Това усукване не е настъпило в момента на раждането. Такъв тип усукване на пъпната връв може да има около 2-3 седмици преди започване на родовия процес, тъй като детето заема отрицателна позиция и предлежание, т.е. прилежаща част се фиксира неподвижно в хода на таза. Телцето е обърнато по определен конкретен начин спрямо тялото на майката и с едно доплерово изследване, което вероятно е проведено, би могло да се диагностицира предварително увитата пъпната връв. Такова нещо обаче не било описано в история на бременността и раждането. Ехографският преглед не описва патология на пъпната връв, въпреки че е била налична. Освен това и оцветените в зелено околоплодни води говорят при 85 % от случаите за задушаване на плода в хода на раждането. Според в.л. Д. при наличието на затлъстяване на майката и едър плод може да очаква раждане отклонено от нормалния механизъм т.е. застрашен плод или рисково раждане. За настъпването на раменната дистокия един от факторите е именно затлъстяването. Тя възприпятства раждането и задълбочава асфиксията. Затова и плодът трябва да бъде изроден до 3-4 минути, тъй като в противен случай става едно притискане на пъпната връв, нарушава се циркулацията т.е. снабдяването с кислород и с хранителни вещества и настъпва задушаване. Задържането на раменния пояс може да предизвика смърт. Според в.л. Д. интерпарталната асфиксия е била налична след постъпване на жената в болницата, когато започват да се правят мониторните записи на плода, когато се отваря околоплодния мехур и изтичат оскъдно количество зелени околоплодни води. Зелените околоплодни води са винаги признак за някаква патология, за страдание на плода. Няма как обаче интерпарталната асфиксия да причини раменна дистокия. Според в.л. Х. при появата на раменната дистокия, обаче, когато има усукана връв се затормозява раждането, т.к. се получава релативно скъсяване на пъпната връв, която още повече задушава интрапарталната асфиксия. Всичко това е документирано, защото е отразено със съответните записи, че плодът страда т.е., че има асфиксия и раменната дистокия се задълбочава при вече усуканата пъпна връв. Според в.л. Д. в история на бремеността и раждането е отчетено наличието на увита пъпна връв. Според него от статистическа гледна точка увиването на пъпната връв около различни части на тялото не е рядко срещана комбинация. В случая счита, че не е имало изготвен предварителен план, по който лекарите да определят поведението си при раждането. Имало елементарни методи за диагностициране – т.нар. „Леополд“, при който нямало как да се сгреши дали един плод е 3 500 гр. или е с 1 кг по-голям. Ехографският метод можел да даде плюс-минус 200-300 грама разлика в теглото на плода, но 1 кг е прекалено и неправилно. Освен това според него ехографското изследване не следва да се абсолютизира. Това е един допълнителен метод за изследване към всички останали, като не е основен и не е меродавен. Основното изследване е чрез приомите на „Леополд“, тъй като с тях може да се определи размера на плода, неговата позиция, притежание и т.н., което не е било извършено. В тази връзка внася уточнение, че приома на „Леополд“ представлява палпаторно /опипване/ изследване на матката, с което се установяват размерите. Заявява, че в конкретния случай са били налице достатъчно индикации, които биха гарантирали безпроблемно раждане и последващо развитие на плода, ако беше приложено цезарово сечение. Освен това в.л Д. е навело доводи и за неточно водене на медицинската документация от болницата – никъде не пишело, че детето има раменна дистокия или че са правени опити за превъзмогване на същата, няма данни каква методика е използвана за преодоляването й, наличието на асфиксия, описание как е бил приложен твърдяният прийом на „Мак Робъртс“, кога е паднала плацентата и др., които според него умишлено не са били описани. В история на раждането няма описани каквито и да било методики да са използвани за облекчаване и намаляване на рискът от раменна дистокия и освобождаването на раменния пояс. Какво е правено е въпрос на гадаене. Медицинската документация следва да отразява всичко, което е правено, извършените манипулации, предписаните медикаменти и всички събития свързани с пациента и престоя му в болницата и т.н., тъй като това касае правилна преценка относно правилността на взетите решения от медицинските лица. В стандарта по Акушерство и гинекология е много добре описано какво трябва да фигурира хронологично във воденето на една история на бремеността и раждането. Едва в медицинската документация на новороденото неонатолозите са отчели АПГАР, състоянието на детето, наличието на механична и биохимична травма, асфиксията все неща, които не присъстват в история на заболяването и раждането т.е. водещият лекар ръководил раждането или не си е свършил работата или е некомпетентен.

С оглед на диаметралната противоположност на горните две експертизи, оспорванията им от страните и наведени съмнения за безпристрастност и компетентност на вещите лица, както и с оглед необходимостта от пълно изясняване на спорните моменти предмет на делото, съдът с протоколно определение от 12.02.2015г. е допуснал изготвянето на тройна съдебно - медицинска експертиза от три вещи лица – специалисти в областта на „Акушерството и гинекологията“. От заключението на вещите лица д-р А. Д., д-р А.Н. и д-р В.С. се установява следното: Наличието на наднормено тегло и голям плод не предполагат назначаването на друг вид раждане, а точно обратното – препоръчва се естествено раждане. Повишеното тегло традиционно се счита за рисков фактор през време на бременността и раждането, с оглед на съпътстващи заболявания като хипертония, диабет, аспирация на стомашен сок по време на анестезия, инфектиране и трудно зарастване на рани, тромбемболия. Често жените с обезитет раждат и по-едри бебета. Няма пречка обаче, дори е препоръчително според вещите лица, раждането да се извърши по естествен път. За целта следва да се изключат акушерските причини, като пелвифетална диспропорция /несъответствие между размерите на раждащото се дете и майчиния таз /или детето е по-едро от средностатистическите размери, тазът е стеснен, или и двата фактора са налице/, недостатъчен отговор на окситоциновата инфузия, антенална или интрапартална асфиксия. Ако не са налице тези акушерски причини е препоръчително раждането да стане естествено, независимо от това, че майката е с обезитет. Измерването на теглото на плода се извършва с ехографско изследване, като при пълни жени точното измерване на плода е затруднено и е с по — големи отклонения в сравнение с жените с нормално тегло и нормален размер на плода. Грешката се получава поради ефекта на разсейване на УЗ лъчи. Според вещите лица до възникването на усложнението "раменна дистокия", раждането на детето е протекло в допустимите норми по отношение на времетраене, динамика в състоянието на майката и на плода. Действително увреждането на М. е причинено при раждането и е следствие от „раменната дистокия“. По отношение на механизма на причиняване на увредата на ищцата експертите са категорични, че теглене на бебето за ръчичката не е прилагано. В случая според тях е приложена техника „Мак Робъртс“. Проблемът идва от невъзможността предното рамо на плода да се постави зад симфизата /срамната кост/. Няма единно становище кой от методите е най-безопасен и същевременно ефективен. За това говори фактът, че съществуват немалко методи, но липсват доказателства за това кой от тях е най - ефективен и безопасен. Приема, се че методът на „Мак Робъртс“ който е приложен и в конкретния случай е най-лесен и физиологичен и може да се извърши без излишна загуба на време. Той включва свиване на краката на майката към корема и натиск над симфизата, където е разположен раменния пояс. Целта е да се роди рамото. Независимо от това, че методът е използван и приложен правилно е възможно да настъпят увреждания, тъй като състоянието на раменна дистокия е сериозно усложнение и последиците по правило са тежки - счупване на ключица, предмишнична кост, тежка асфиксия, смърт. При майката също се наблюдават травматични увреждания на меките родови пътища, на съседни органи, като пикочен мехур, ректум, по-голяма кръвозагуба, атония /слабост на маточната мускулатура/. Увреждането е констатирано веднага и е отбелязано в историята на заболяването на новороденото. Проведена е процедура по обездвижване на засегнатата ръчичка, която терапия е адекватна в конкретната хипотеза. След раждането на новороденото всичко свързано с неговото състояние се отразява в ИЗ на новороденото, което се попълва от неонатолог. След изписване бебето е насочено за продължаване на лечението. Според вещите лица в случая не са били налице индикации за назначаване на цезарово сечение. Определянето на теглото на плода, чрез ултлазвуково изследване по правило има отклонение плюс – минус 10%. Вероятността за увеличаване на грешката при жени с наднормено тегло нараства с до 15%. Клиничната преценка също е затруднена, защото по-голямата обиколка на корема и височина на фундуса обикновено се дължи на по- изразената подкожна мастна тъкан, на повече околоплодна течност. Освен това най-сигурния начин да се докаже пелвифетална диспропорция, т.е. невъзможност на главата да се изроди поради несъответствие между размерите на главата и тези на таза, е така нареченото пробно раждане: спонтанно или индуцирано /предизвикано/. В случая имало спонтанно такова, стимулирано с окситоцин, което е завършило успешно т.е. главата на плода се родила спонтанно, което налага извода, че не е съществувало несъответствие между главата на плода и тазовите размери. При проследяване хода на раждането вещите лица са установили, че то е в стандартите за нормално протичане на раждане при второраждащи, а по отношение на интрапарталната асфиксия са посочили, че такава няма или ако имало е компенсирана от плода. Доказателство за това е оценката по Апгар на плода А1 /на първата минута/ -7 т., А5 /на петата минута/ -9т. т.е ако е съществувало фетално страдание, то не е било по-различно от нормалното такова, което плодът изпитва при вагинално раждане. Следователно в конкретния случай са липсвали индикации за извършване на цезарово сечение в хода на раждането. В допълнение вещите лица отбелязват, че цезарово сечение може да се извърши във всеки един момент, преди главата на плода да се е изродила. След израждането на главата не е възможно да се направи цезарово сечение и раждането трябва да завърши по вагинален път, независимо от изхода за плода. Експертите са категорични, че не съществуват диагностични методи, които точно да определят теглото на плода непосредствено преди раждане. В случая ехографското изследване, което е направено на Н. Г., не дало възможност за установяване точното тегло на плода. Непосредстевно преди израждането му плодът е бил заел нормална поза с главично предлежание, с тила напред към срамната кост и с лице към ректума на майката и тъй като това е позата на нормалното раждане, това не се отбелязва в медицинската документация. По отношение на механизма, по който се осъществява изваждането на плода, когато раждането протича по нормален път вещите лица уточняват, че при нормалното раждане плода не се изважда, а естествено преминава през родовия канал. Поради анатомичните разширения и стеснения на таза, и относително големите размери на главата, плодът не може да премине без да се адаптира към родовия канал. Извършват се следните движения: ангажиране, спускане, флексия, вътрешна ротация, дефлексия, външна ротация и изгонване на тялото, респективно на целия плод. В периода до израждане на главата плодът е извършил всички тези движения до процес дефлексия - тогава около задната част на границата между окосмената и неокосмената част на главата, която служи като опорна точка и която се е разположила под срамната кост става разгъването на преди това силно флетираната глава /т.е. притиснатата с брадичката към гърдите глава/, като постепенно се раждат тила, темето, челото, носът, устата и накрая брадичката т.е. плодът гледа надолу към майчината анална област. След това се извършва така наречената външна ротация: главата се завърта към бедрото на раждащата. Това съответства на поставянето на раменния пояс в правия диаметър на изхода на таза под симфизата. Това рамо, което е под симфизата се нарича предно, ако е дясно главата се ротира към десния крак на жената. След неговото показване пред симфизата се изражда и задното рамо. В конкретния случай според тях при израждането на бебето няма как да е било осъществено теглене и дърпане на ръката, тъй като ръцете на бебето са сгънати и са разположени пред гърдите му, така че няма как да бъдат достигнати, а още по-малко теглени преди раждането на главата. По отношение на раменната дистокия излагат, че това е раждане, при което има затруднение в израждането на раменния пояс при вагинално раждане и това състояние изисква прилагането на акушерски приоми за освобождаване на раменния пояс и израждане тялото на плода. Предвиждането й е невъзможно. Най – важно при появата й е да бъде намален интервала от време от раждането на главата до раждането на раменния пояс, което е от решаващо значение за оцеляването на плода. Краката на майката се отвеждат към корема. Упражнява се умерен натиск над пубиса /срамната кост/, заедно с внимателна тракция /теглена на главата надолу по посока към ануса/ до раждането на предно рамо, след което смяна посоката с тракция нагоре и израждане на задното рамо. Вещите лица заявяват, че полученото от ищцата увреждане описано в исковата молба може да бъде получено макар и по – рядко и при цезарово сечение. Според тях увреждане на раменния пояс не се получава от натиск върху него, а от преразтягане на нервите на плексус брахиалис. Правилно според специалистите е била извършена и т.нар.епизиотомия - разширяване на мекия родов канал с цел по-бързо завършване на раждането, за създаване повече пространство. Епизиотомията е част от поведението при раменна дистокия. Ако лекарският екип не приложи нито една от акушерските техники за преодоляване на раменната дистокия плодът умира, тъй като главата на плода е навън, а раменният пояс и тялото на бебенцето остава в матката. Спонтанно раждане при такава ситуация не можа да бъде осъществено.

Разпитани в с.з. 30.06.2016г. вещите лица Н., Д. и С. поддържат заключението си, като допълнително посочват, че методът на „Мак Робъртс” е един от методите, които се прилагат за преодоляване на усложненията при раждане - „раменна дистокия“. Според тях в случая не са били налице абсолютни индикации за цезарово сечение по никакъв начин, а относителните са се появили преди раждането и в хода на раждането. В мониторните записи на детските сърдечни тонове, които са приложени, имало два елемента, които можели да се обсъдят. Единият е съмнение, че пъпната връв е била увита около врата на плода, а другото е, че реактивността на тоновете е леко намалена. Но въпреки тези съмнения не може да сформира твърдо решение за цезарово сечение. По-скоро, следва да се има предвид по-голямо внимание в хода на раждането от страна на лекарите. Тези индикации, обаче нямат връзка с полученото в конкретния случай увреждане. Наличието на зелени околоплодни води също не е индикация за секцио, а сигнал за повишено внимание по време на раждането. Ако плодът е освободил малко мекониум, те веднага се оцветяват, но това не означава, че плодът е страдал дълъг период от време. Освен това оцветяването на водите не сочи, че може да се получи раменна дистокия при раждането. Те са индикация насочваща вниманието на лекаря за евенетуално страдание на плода. След като бебето се роди дали е страдало преди това се установява от т.нар. „оценка по Апгар“. В случая на първата минута Апгара е 7, а на петата – 9. Това според вещите лица са нормални стойности за състоянието на плода и водят до заключението за нормално протекъл родов процес. След като главата на плода е минала през родовите пътища и е изродена може да се каже, че не е имало несъответствие между размерите на плода и размерите на таза на родилката. Вещите лица са уточнили, че при наличие на данни за рисково състояние на плода, преди тръгването му да излиза се изисква повишеното внимание от страна на лекарския екип, което се изразява в мониториране на феталното състояние - чрез непрекъснато проследяване и анализ на детските сърдечни тонове. В историята на заболяването е отразен такъв мониторинг, като са приложени четири записа. От тях вещите лица са констатирали понижаване на тоновете. Според тях е нямало кои знае какво основание, което да налага преминаване към друг начин на родоразрешение, освен предприетият от лекарският екип. Това е така, тъй като до раждането на главата е нямало абсолютни индикации, достатъчно аргументирани, които да мотивират израждащия екип да бъде променен модуса на раждане, като се премине към оперативен. Според в.л. Д. относителните индикации се преценяват строго от екипа, който работи, той е продукт на неговото научно разбиране на въпроса. В случая не може да бъде посочена ясна и категорична причина, с която екипът не се е съобразил и е допуснал грешка в поведението си. Целият проблем е в появилата се впоследствие раменна дистокия, която няма как да бъде предвидена.

От разпитаната по делото свидетелка д-р М.К. – С. се установи, че същата е присъствала макар и по друг повод в родилната зала преди да започне вторият етап от раждането, в който се напъва. Тогава настъпил рисков момент, тъй като след раждането на главата на бебето се задържал „раменния пояс“. Според свидетелката в акушерството това е много сериозно усложнение, което настъпва внезапно и тя като специалист винаги се притеснявала. Обикновено когато се ражда едно бебе след раждането на главата се изчаква една контракция, един напън, при което главичката на бебето променя позицията си с лицето или към лявото или към дясното бедро на майката, при това положение на главата на бебето тя се хваща и се накланя надолу, за да може да се роди раменния пояс и след раждането на едното рамо тя се издига нагоре и се ражда другото. Това се случвало при всяко едно нормално раждане. Когато обаче, при това накланяне на главата надолу предното рамо не може да се роди и настъпва това усложнение, за което става въпрос, тогава се предприемат следващи мерки - първото нещо, което се прави, е да се подканя раждащата да свие силно краката и да ги отведе назад към корема, при което се променят съотношенията между таза на майката и главата на бебето и се упражнява натиск върху корема, но в областта там където е срамната кост, където е костният таз, с цел да се подпомогне преминаването на раменния пояс под входа на таза, който е изцяло изграден от кости. Според свидетелката такъв е методът. Това станало и по време на раждането на ищцата. Проблемът бил преодолян и бебето изплакало. Техниката, която е използвана в конкретния случай се наричала способ на „Мак Робърт” и понякога носи риск от счупване на ключицата. По отношение на безпроблемно раждане на плод с над 4,5 килограма по нормален начин, а не чрез секцио свидетелката заявява, че има много такива случаи в медицината, като са много малко тези, при които се появяват подобни усложнения, както е било при ищцата. Като специалист работещ при ответника заявява, че практиката, която е въведена в болницата е още в приемния кабинет при постъпване на родилката й се снема първо анамнеза, при която пациентката отговаря на определени въпроси - какви бременности е имала, колко раждания има преди това, дали това и е първо, как са протекли предишните раждания, какво е теглото на децата, които са родени преди съответната бременност и раждане. След това се прави ултразвуково изследване и вагинален преглед, който дава много добра информация за това дали едно раждане, особено, когато то е започнало, би могло да стане нормално или не защото се прави преценка за позицията на главата, по отношение на отделните плоскости на таза, така че преценката е комплексна. Вземат се предвид големината на бебето и размерите на таза на родилката. Прави се запис на тоновете и контракциите или това е т.нар.„кардиотопографски запис“. Много често обаче решенията се взимат и в хода на самото раждане, тъй като това е динамичен процес и не може решението изначално да е категорично.

Видно от подробно описаните по-горе експертизи е налице противоречие в становищата на вещите лица по отношение на спорните по делото моменти. Неколкократно от страните по делото са навеждани съмнения в безпристрастността и обективността на експертите, участвали в изготвянето им. Сочи се, че в.л. А.Д., в качеството си на национален консултант по акушерство и гинекология е консултирал и ответната болница. Освен това пълна индикация за зависимост от негова страна било и обстоятелството, че съпругата му работила в процесното лечебно заведение. Оспорена е и компетентността на вещите лица И.Д. и Р.Х.. Наведени са съмнения за пристрастност и по отношение на вещите лица Д. и Н. участвали в изготвянето на последната тройна експертиза, тъй като същите познавали д-р В. /в.л. Д. му бил преподавател, а в.л. Н. – специализант, преди 20 г./. Съдът не кредитира изцяло становището единствено на в.л. Х. /съдебен лекар и преподавател в Медицинския факултет по специалност „съдебна медицина“/ с оглед на факта, че отговорите му дадени в с.з. проведено на 12.02.2015г. са теоретични и уклончиви. При поставянето на въпроси относно раждането вещото лице неколкокртано е отказвало да отговаря или е търсило консултация с другото вещото лице, участвало в изготвянето на комплексната съдебно – медицинска експертиза /Д./.

Действително в настоящият случай се установи, че вследствие на настъпило усложнение по време на раждането за ищцата са настъпили неимуществени вреди, вследствие на пареза, водеща до ограничаване на активните движения на увредената ръка. Лечебният период е започнал няколко дни след раждането, като е включвал извършването на ежедневни рехабилитационни процедури. Въпреки това състоянието на детето не е обратимо и не се очаква подобрение. От заключението на съдебно – психологическа експертиза и допълнение към нея, изготвена от вещото лице Л.К. /психолог/ след личен преглед на М.Г. се установи, че независимо от липсата на някаква патология в развитието му е налице травма в психо-емоционалното му състояние, изразяваща се в безпокойство, тревожност, чувство за малоценност. Тези състояние се задълбочават, тъй като детето осъзнавало, че има дефект. От показанията на разпитания свидетел К.Д. се установи, че физическото увреждане на детето го възприпятствало да се включва във всички игри и занимания с връстниците му и това водило до негативни емоционални преживявания за него.

Причинената родова травма безспорно е настъпила по време на раждането, но не се доказа тя да е в пряка причинно – следствена връзка от виновни противоправни действия или бездействия на служители на ответното лечебно заведение. В хода на производството не беше установено виновно поведение на лекарите и/или медицинския персонал на ІІ С. „Ш.“ ЕАД, изразяващи се както в неправилност при избора на начин на раждане, поради несвоевременно диагностициране, така и при водене на самото раждане. Не се установи лекарският екип, ръководил раждането да е проявил небрежност и самонадеяност, които да са довели до нарушаване на медицински критерии за определяне на начина на раждане и добрата медицинската практика. Предвид спецификата на предмета на делото, съдът изгражда това убеждение въз основа на подробно изследване на всички заключения на изготвените по делото съдебно – медицинска експертизи, както и разясненията във връзка с тях дадени от вещите лица в проведените съдебни заседания. В тази връзка съдът достигна до следните изводи относно критериите за избор на начин на раждане: При избора на родоразрешение се вземат предвид много фактори, както от страна на родилката, така и от страна на плода. Правилото е, че винаги се избира раждане по нормален механизъм, когато липсват индикациите за оперативно раждане. Към раждане чрез оперативна интервенция се пристъпва при наличие на една от т.нар абсолютните индикации или най-малко две от относителните такива. Абсолютните индикации са свързани с предлежание на плацентата, форма на отлепване на същата, тесен таз, еклампсия, която не се повлиява от медикаменти или сърдечна недостатъчност, асфиксия на плода и невъзможност за бързо извършване на вагинално раждане, пролапс на пъпната връв, неправилно предлежение на плода и др. Сред относителните индикации са предишно цезарово сечение, недоносеност и преносеност на плода, сърдечни пороци, диабет, гестационен диабет, едър плод и др.

В случая се установи от мнозинството от специалистите в областта на „Акушерството и гинекологията“ /в.л. Д., Д., Н. и С./, че не са били налице индикации за извършването на „цезарово сечение“ в нито един момент от прогнозирането и ръководенето на израждането на майката на ищцата – Н. Г.. До това свое заключение вещите лица са достигнали въз основа на анализ на представената по делото медицинска документация. От направените медицинските изследвания не се е установило, че родилката има някои от показателите, налагащи секцио. Установи се също така, че наднорменото тегло не е причина да бъде прилагано цезарово сечение. Фактът, че се очаквало раждането на едър плод не е бил показател, тъй като родилката е имало предходно раждане на бебе с големи размери /4 100 грама/, което е протекло без да има някакви усложнения. При установено надномерно тегло и едър плод би било препоръчително извършването на оперативна интервенция за изваждане на бебето само ако е имало данни, че родилката е диабетичка, каквито в случая не са били налице. Надномерното тегло е рисков фактор не при самото раждане, а по отношение на това, че може да доведе до хипертония, диабет, аспирация на стомашен сок по време на анестезия, инфектиране и трудно зарастване на рани, тромбемболия на бременната жена. По мнение на вещите лица често бременните с наднорменно тегло раждали и по едри бебета. Важното в такива случаи е да се установи дали при тези два показатела може да се стигне до „пелвифетална диспропорция“ т.е. до несъответствие между размерите на раждащото се дете и тазът на майката. Както беше установено в случая не е имало наличието на такава, тъй като главата на плода е излязла спонтанно, след стимулирането с окситоцин. Това води до извода, че извършеното измерване на таза на родилката преди раждането и измерването на главата с ултразвук на плода са били правилно преценени от лекарския екип. Не е била налице несъвместимост между тях т.е. е нямало т.нар. „пелвифетална диспропорция“. В медицинския стандарт не е заложено изискването за задължително вътрешно ренгеново измерване на таза на майката, а и фактът, че главата на плода по естествен път е преминала през родилния канал сочи, че такова измерване не е необходимо. Според обясненията на вещите лица в състава на тройната експертиза вътрешноутробното измерване с точност на раменния пояс на бебето е практически непостижимо.

По отношение на заключението на в.л. Д., че са били налице относителни индикации за извършване на „цезарово сечение“, съдът следва да отбележи, че дори то е приело, че те са станали категорични едва в хода на раждането. Тогава обаче преминаването към оперативно изваждане на бебето е било невъзможно, тъй като според становищата на всички вещи лица /акушер – гинеколози/ секцио може да се извърши във всеки един момент преди главата на плода да се изроди. От направеното ултразвуково изследване на антропометричните параметри на плода се установило, че се очаква да е с тегло около 4 000 грама. Действително това се приемало за едър плод, но не е било показател за извършване на операция, тъй като лекарският екип е преценил, че в случая се касае за второраждаща жена, която вече е имала предишно раждане на бебе в този диапазон размери. От заключенията на вещите лица Д., Д., Д., Н. и С. се установи се, че ехографското изследване не следва да се абсолютизира, тъй като същото е неточно и може да доведе до грешни измервания. Грешката се получавала поради разсейването на ултразвуковите лъчи. Отклоненията на теглото на плода било плюс – минус 10 %, а при жени с наднормено тегло нараствало до 15 %. Според в.л. Д. впредвид тези разлики в теглото на плода, най – правилно в конкретната ситуация би било да се използва т.нар. „палпаторно изследване на матката“ – приом на „Леополд“, при който можело да се установят размерите на плода, неговата позиция, притежание и т.н. Такъв приом обаче не бил използван от израждащият екип. В случая съдът не намира, че неизползването на този приом е било в нарушение на добрата медицинска практика, първо защото не се установи от становищата на другите веци лица /акушер – гинеколози/, че това е изследване, което задължително следва да се извърши, но и от факта, че точно това вещо лице, което твърди, че това е най-правилният метод, който следва да се използва в с.з. от 12.05.2015г. е заявило /по отношение на палпаторното изследва/, че „точно тегло не може да бъде установено“. С оглед гореизложеното съдът достигна до извода, че няма метод, който да гарантира точните килограми на плода, който ще се роди т.е. размерите са ориентировъчни.

Вещото лице Д. твърди, че в случая плодът още преди раждането е бил с увита пъпна връв, която е предизвикала интрапартална асфиксия. Същевременно признава, че в извършеният ехографски преглед не е описана патология на пъпната връв, въпреки че според него тя е била налична. От значение в случая е, че независимо от това дали е било така или не интрапартална асфиксия е била преодоляна респ. компенсирана от плода. Изводът се налага от извършената впоследствие оценка по Апгар на плода – на първата минута – 7 т., а на петата – 9 т., т.е. ако е имало фетално страдание то не е било по различно от нормалното такова, което плодът изпитва при вагинално раждане /видно от заключението на в.л. Д., Н. и Д./. Освен това в тази връзка следва да се има предвид, че от статистическа гледна точка увиването на пъпната връв около различни части на тялото не е рядко срещана комбинация.

По отношение на оцветените в зелено околоплодни води изтекли след спукването на околоплодния мехур безспорно се установи, че същите са били признак на някаква патология на плода. Според вещите лица изготвили тройната съдебно – медицинска експертиза зелените околоплодни води не са критерии за вземане на решение за извършването на цезарово сечение. Те показват риск от някакво фетално страдание в момента, а не от преди това. Според в.л. Д., ако плодът е освободил малко мекониум те веднага се оцветяват, но това не означава, че плодът е страдал продължително време. Зелените околоплодни води са сигнал за лекарския екип да действа с повишено внимание и са един вид алармилащ симптом. Не се установи по делото по никакъв начин, че оцветяването на водите или интрапартална асфиксия да са обстоятелства, от които да може да са направи извод за настъпване на усложнението „раменна дистокия“.

След раждането на главата на плода е настъпила „раменната дистокия“, при което главата е започнала да се „връща“ обратно. Предварително няма белези, които да предполагат нейното настъпване. Лекарският екипът е трябвало да действа бързо в рамките на 4-5 минути, тъй като в противен случай плодът остава без кислород и настъпва летален за него изход. Извършена е била епизотомия, за да се разшири отвора, през който да премине плода. Пристъпило се към използването на приома „Мак Робъртс“ /акушерска техника/, при който краката на родилката се превеждат максимално близо до корема и докато се придържа изродената главичка на плода се осъществява супрапубисен натиск /механичен натиск над пубисната кост на родилката върху раменния пояс на плода/, в резултат на който рамото на плода се освобождава от препречващата пътя му пубисна кост и израждането на плода завършва. Според в.л. Д., Д., Н. и В. лекарският екип е използвал най - лесният и бърз начин за извършване на раждането, без излишна загуба на време. Увредата, която се е получила на десния брахиален плексус според в.л. С. и С. е било в резултат на тегленето на главата и успоредното с това завъртане около оста на тялото. При това положение е настъпило разтягане на меките тъкани на главата и нервните коренчета започващи от шийният гръбнак и спускащи се по рамото към нервното сплетение на мишниците като достигат до окончанията на брахиалния плексус. Вещите лица са категорични, че това е бил най – правилният метод на действие от медицинският екип при появилата се раменна дистокия. Това в случай е било по – лекото усложнение, пред възможността да се стигне до счупване на ключицата. В случая се установи, че става въпрос за родов травматизъм с увреда на раменно-шийния нервен сплит /плексус брахиалис/, което е именно проблема при дистокията. С оглед на това, че спонтанно раждане при раменна дистокия няма и че плодът умира в рамките от 5 до 7 минути, съдът кредитирайки становищата на в.л. Д., Д., Н., В., С. и С. достигна до извода, че лекарският екип е подходил професионално в създалата се сложна ситуация, като е избрал подходящият метод за израждане, за да не стигне до по-сериозно увреждане и най-вече до смърт на плода. Настъпилото усложнение според всички вещи лица е медицински допустимо.

По отношение на това дали е избран правилният начин за израждането на родилката се установи от заключенията на вещите лица Д., Д., Н., В. и показанията на свидетелката Китанова, че до момента на появата на „раменната дистокия“ раждането е протичало в допустимите норми по отношение както на времетраенето /5 ч. и 35 м. - при норма за раждала 8-10 мин./, така и по отношение на динамиката в състоянието на майката и плода. Установи се, че появата на „раменна дистокия“ не може да бъде предвидена предварително, същата е рядко срещана и появата й е свързана със стрес за медицинския екип. Това е сериозно усложнение на раждането, тъй като възникването му е свързано с риск за живота на детето. Практически то спира да се ражда и остава притиснато в родовите пътища на майката, като ако не се предприемат своевременно мерки е налице опасност от задушаване в рамките само на 4-5 минути. За преодоляването на това усложнение е наложително да се приложат определени акушерски похвати, които представляват крайна необходимост за спасяване на живота на бебето. В такива условия съзнателно се приема известен риск по отношение на появата на травми в областта на шията, раменния пояс и горните крайници на детето, както и в областта на родовите пътища на майката. Настъпването на раменна дистокия е невъзможно да се предвиди. Това е така, тъй като тя винаги настъпва след раждането на главата и предварително няма други белези, които да индикират наличието й. От становищата на вещите лица Д., С., С., Д., Н. и С. се установи, че и при извършване на „цезарово сечение“ не може да се гарантира на сто процента, че такова увреждане няма да настъпи. Извършването на операция сама по себе си също носи рискове както за детето, така и за майката. Вземането на решение за извършване на раждането чрез цезарово сечение обикновено не е просто избор между безопасно и опасно раждане, а сложна преценка на всички обстоятелства свързани с майката и бебето. Такова раждане крие опасни рискове и за родилката -кръвотечения и разкъсване на матката, усложнения от засягане на съседни органи-пикочен мехур, уретра, черва, инфекциозни и тромбемболични усложнения, емболия и т.н. Най – общо се установи, че „цезаровото сечение“ не е по - безопасният метод от вагиналното раждане.

По отношение на наведените доводи от страна на вещото лице Д. за неточно водене на медицинската документация от страна на лечебното заведение съдът следва да отбележи, че това не е предмет на настоящото производство. В тази връзка без това да има отношение в случая, съдът намира, че медицинската документация е с огромно значение относно последваща преценка за правилността или неправилността на действията на медицинския персонал в конкретната ситуация. Възможността да бъде проверено нещо, което е документирано е също така и един вид и гаранция за самия лекар, който е проверяван. Неговото поведение става по-лесно за изследване и всеки следващ би проверил правилността на взетите решения. Ноторно известно е, че раждането е сериозен процес и винаги има риск за майката и плода. Медицината не е точна наука и не винаги могат да бъдат предвидени или преодоляни внезапно възникнали усложнения, каквото в случая е била раменната дистокия. Всяко раждане е индивидуален процес и не може да бъде поставено в определени граници. В случая въз основа на събраните по делото доказателства съдът намира, че лекарският екип ръководен от д-р В. е действал правилно с оглед спасяване живота на бебето и родилката. Безспорно се установи, че раменната дистокия няма как да бъде предвидена и в този смисъл настъпилото в резултат на нея увреждане на брахиалния плексус се явява случайно събитие. Наличието му се допуска и от становищата на в.л. Д., С., С., Д., Н. и С.. Предвид недоказаната вина на служителите от медицинския персонал на специализираната акушеро – гинекологична болница по повод изпълнение на възложената им дейност по предоставяне на медицинска услуга, в причинно – следствена връзка, от което да е настъпил вредоносен резултат, за който се търси обезщетение, съдът намира, че не е налице основание за ангажиране на гаранционно – обезпечителната отговорност на ответника. Предвид това искът следва да бъде отхвърлен за целия предявен размер.

По отношение на разноските

С оглед извода за неоснователност на исковата претенция ищцата няма право на разноски, като същата следва да бъде ОСЪЖДЕНА за заплати в полза на ответника сума в размер на 7 693 лв. – общ размер на направените разноски, на основание чл.78, ал.3Чл. 78. ⚖️ Практика (171) Когато е присъдено обезщетение, принудителното изпълнение на наказателното постановление се допуска по искане на лицето, което има право на обезщетение по реда на чл. 418 от Гражданския процесуален кодекс." 2. В чл. 83е, ал. 1 думите "чл. 97, ал. 4" се заменят с "чл. 124, ал. 5". 12. В Закона за банковата несъстоятелност (обн., ДВ, бр. 92 от 2002 г.; изм., бр. 67 от 2003 г., бр. 36 от 2004 г., бр. 31 и 105 от 2005 г., бр. 30, 34 и 59 от 2006 г.) се правят следните изменения: 1. Член 16 се изменя така: "Обжалване на решенията от ГПК.

Решение:

Мотивиран от горното, Софийски градски съд Р Е Ш И :

ОТХВЪРЛЯ предявеният от М.Г.Г., ЕГН **********, действаща чрез своя родител и законен представител Г.Г.Г., ЕГН ********** против ІІ С. „Ш.“ ЕАД, ЕИК ******** иск с правно основание чл. 49, вр. чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. ЗЗД за заплащне на сумата от 200 000 лева – обезщетение за неимуществени вреди от непозволено увреждане, настъпило в резултат на действията на лекарския екип от ІІ С. „Ш.“ ЕАД, ведно със законната лихва върху сумата от датата на настъпване на увреждането – ***г. до окончателното й изплащане.

ОСЪЖДА М.Г.Г., ЕГН ********** да заплати на ІІ С. „Ш.“ ЕАД, ЕИК ********, на основание чл. 78, ал. 3Чл. 78. ⚖️ Практика (171) Когато е присъдено обезщетение, принудителното изпълнение на наказателното постановление се допуска по искане на лицето, което има право на обезщетение по реда на чл. 418 от Гражданския процесуален кодекс." 2. В чл. 83е, ал. 1 думите "чл. 97, ал. 4" се заменят с "чл. 124, ал. 5". 12. В Закона за банковата несъстоятелност (обн., ДВ, бр. 92 от 2002 г.; изм., бр. 67 от 2003 г., бр. 36 от 2004 г., бр. 31 и 105 от 2005 г., бр. 30, 34 и 59 от 2006 г.) се правят следните изменения: 1. Член 16 се изменя така: "Обжалване на решенията ГПК сумата от 7 693 лв. – направени по делото разноски.

Решението е постановено при участието на трето лице – помагач на страната на ответника „ДЗИ – О.З.“ ЕАД, ЕИК ********.

Решението може да се обжалва с въззивна жалба пред Софийски апелативен съд в двуседмичен срок от връчването му на страните.

СОФИЙСКИЯТ ГРАДСКИ СЪД, ГРАЖДАНСКО ОТДЕЛЕНИЕ, I - 21 състав, в публичното съдебно заседание на двадесет и девети септември през две хиляди и шестнадесета година в състав:ПРЕДСЕДАТЕЛ: БИЛЯНА БАЛИНОВА, при участието на секретаря Е. Попова, като разгледа докладваното от съдията гражданско дело № 4007 по описа за 2012 год. по описа на СГС,