Решение №2089/15.12.2015 ГД №938/2014 ОС Варна

Решение №2089/15.12.2015 ГД №938/2014 ОС Варна Гражданско дело № 938/2014 г., разгледано от Окръжен съд. Предмет на спора са твърдения за неправилно лечение (терапевтична грешка) . Съдът ОТХВЪРЛЯ иска като неоснователен .

Ищец: Предявени са искове от А.И.Г. срещу К.Д.Д.-Д. и "Амбулатория за индивидуална практика за извънболнична първична медицинска помощ д-р Д. *** за заплащане солидарно сумата 50000 лв., представляваща обезщетение за неимуществени вреди: болки и страдания от главоболие, сърцебиене, задушаване, подуване, дразнене в гърлото, кашлица – до пареза на гласна връзка, множество изследвания, оперативни намеси – биопсия на 28.08.2013 г.; селективна дисекция в дясна латерална шийна област, субтотална резекция на десния лоб на щитовидна жлеза, която не е радикална – на 26.11.2013 г. и лъчелечение, всички причинени с неизпълнение на задължението да изпрати ищцата на контролен преглед при ендокринолог след изтичането на назначеното на 27.08.2013 г. лечение от ендокринолога доктор Д., с продължителност 2-3 месеца, като в резултат на това е допуснато късно диагностициране на злокачествен процес на новообразувание на щитовидната жлеза, при изпълнение от ответницата дейност, възложена от дружеството, по чл. чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. и 49 ЗЗД, ведно със законната лихва върху обезщетението, считано от 30.10.2012 г. до окончателното му изплащане.

Ответник: Ответницата оспорва исковете. Сочи, че при прегледа от ендокринолог не е открита патология, че специалистите могат да изпращат пациента при друг специалист по Националния рамков договор и че направленията са ограничен брой.

С определение, постановено в с. з. на 06.02.2015 г. е допусната поправка на исковата молба, съответно доклада, като се счита, че лечението е било назначено от доктор Д. на 31.07.2012 г. По същество страните поддържат становищата. Ищцата възразява за прекомерност на възнагражденията. Представят подробни писмени бележки.

Съдът, като взе предвид представените по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, прие за установено следното:

По предмета и допустимостта: Предмет на гражданския процес е вземане за обезщетение за вреди, които са последица само от посоченото от ищеца деяние. Ищцата определя предмета на спора, поради което трябва да се изследва само твърдяният пропуск на ответницата да изпрати ищцата на контролен преглед при ендокринолог и нищо друго. От ищеца в гражданския процес се очаква да предложи готов проект за причинните връзки между деянието и противоправния резултат и между противоправния резултат и вредите. Той трябва да докаже твърдението с ограничените доказателствени средства по ГПК. Обратно, досъдебното производство в наказателния процес е насочено към установяването на причинната връзка обективно, без предварителна рамка и без ограничения в доказателствените средства. В задължителната практика се приема, че е допустимо да се установява лекарска грешка при причинена телесна повреда, както в случаите, в които няма присъда (решение № 120 от 12.06.2013 г. на ВКС по гр. д. № 1330/2012 г., III г. о., ГК, решение № 250 от 21.11.2012 г. на ВКС по гр. д. № 1504/2011 г., III г. о., ГК), така и в случаите, в които има присъда (решение № 271 от 15.10.2013 г. на ВКС по гр. д. № 1403/2012 г., IV г. о., ГК), дори когато деянието е едно и също (решение № 457 от 1.07.2010 г. на ВКС по гр. д. № 1264/2009 г., III г. о., ГК, решение № 508 от 18.06.2010 г. на ВКС по гр. д. № 1411/2009 г., III г. о., ГК и решение № 134 от 1.03.2010 г. на ВКС по гр. д. № 529/2009 г., IV г. о., ГК). Хипотезите са различни и е напълно изключено споровете да се разрешават по еднакъв начин. Противоправният резултат, според твърденията на ищцата в исковата молба, се състои в постоянно общо разстройство на здравето, опасно за живота т.е. тежка телесна повреда по см. на чл. 128, ал. 2Чл. 128. ⚖️ Практика (4) (1) Който причини другиму тежка телесна повреда се наказва с лишаване от свобода от три до десет години. (2) Телесната повреда е тежка, ако е причинено: продължително разстройство на съзнанието; постоянна слепота с едното или с двете очи; постоянна глухота; загуба на речта; детеродна неспособност; обезобразяване, което причинява завинаги разстройство на речта или на сетивен орган; загуба на единия бъбрек, слезката или на крило на белия дроб; загуба или осакатяване на крак или ръка; постоянно общо разстройство на здравето, опасно за живота. НК. Предвиждането на специален ред в наказателния процес за установяване на такъв противоправен резултат изключва той да бъде предмет на установяване в друг процес. С определение № 576, постановено на 18.09.2014 г. по ч. гр. дело № 424 по описа за 2014 г. на ВАпС, с което делото е върнато, въпросът по допустимостта на исковете е разрешен. Исковете и отговорите са допустими и надлежно предявени.

По същество:

По твърдяното бездействие:

По предшестващите прегледи от ендокринолог: От представения заверен препис (л. 25) се установява, че е издаден амбулаторен лист № 4573 от 27.07.2012 г. от д-р Д., в който на ищцата е поставена основна диагноза "Други видове нетоксична гуша". В частта обективно състояние е отразено, че щитовидната жлеза не е увеличена (заключение на вещо лице К. л. 201, гръб), а в частта терапия е вписано "без лечение до хормони". На същия ден е проведена ехография на щитовидната жлеза (л. 23) и регистрирано образувание нодул (възел) с размери 18/12 мм, като заключението на ендокринолога е че се касае за нодозен вариант на Тиреоидит на Хашимото или подостър (субакутен) тиреоидит, което не е онкологично заболяване (заключение на вещо лице К. л. 201, гръб). От представения заверен препис (л. 22) се установява, че е издаден амбулаторен лист № 4622 от 31.07.2012 г. от д-р Д., в който е повторена основната диагноза "Други видове нетоксична гуша". Не е поставена диагноза карцином, нито е изказано съмнение за такава (заключение на вещо лице К. л. 201, гръб). В с. з. д-р К. обяснява, че лекарите обикновено щадят пациентите (л. 219, гръб). В частта терапия е предписан еутирокс в продължение на три месеца и съпътстващи медикаменти. В обясненията си д-р К. (л. 219) сочи, че е следвало да се направи биопсия още след прегледа при д-р Д., тъй като биопсията е само част от диагностичния процес и не би могла да навреди (л. 219, гръб). В заключението си (л. 364) вещо лице д-р Ш. сочи, че проследяването на три месеца е безпредметно: възлите на щитовидната жлеза се следят ехографски на 6-12 месеца, а ако са съмнителни се прави биопсия веднага. В същото заключение вещото лице сочи, че за възли над 1.5 см е показана биопсия, но е възможно възелът да не е бил оценен правилно, заради съпътстващия автоимунен тиреоидит (л. 368). В амбулаторния лист не е указана дата за явяване на ищцата на контролен преглед след третия месец. В Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2012 г. (отм.) необходимостта от контролни прегледи, но в болницата, е вписана като задължителен реквизит само на епикризата при дехоспитализация (чл. 177, ал. 3, т. 18). Хипотезата е различна, поради което не би могло да се приеме, че като е предвиден реквизит изрично за епикризата при дехоспитализация, този реквизит е мълчаливо изключен за амбулаторния лист, издаден от специалист. В практиката на лекарите-специалисти се приема, че контролният преглед трябва да се впише в амбулаторния лист, издаден от специалиста (показания на свид. д-р К. – л. 282). От представения заверен препис (л. 26) се установява, че е издаден амбулаторен лист № 8870 от 24.09.2012 г. от ответницата, като на ищцата е поставена основна диагноза остър ларинготрахеит. В частта обективно състояние е вписано, че гласът на ищцата е бил дрезгав до афоничен. В процеса на събиране на доказателствата, ищцата е твърдяла пред вещото лице (обяснения на д-р К., л. 217, гръб), че е искала от ответницата да й даде направление за ендокринолог именно на 24.09.2012 г. В показанията си свид. И.Г. (съпруг на ищцата) (л. 278 и гръб) излага, че през септември 2012 г. състоянието на ищцата силно се влошило, искали от ответницата направление за ендокринолог, но тя им дала за невролог. Няма дадено направление за невролог и консултация с невролог към този момент (регистър л. 290). За отказа на ответницата д-р Д. да даде направление не е предвидена форма по НРД. Показанията са допустими, но въобще са косвени, поради което не може да се приеме, че на 24.09.2012 г. ответницата е отказала да даде направление. Съдът приема, че направлението за невролог е дадено едва при прегледа на ищцата на 29.11.2012 г., за който е издаден амбулаторен лист № 11477 от ответницата (л. 27). Така е прието и в заключението на медицинския одит (л. 270, долу). Прегледът е извършен на 30.11.2012 г., за което е издаден амбулаторен лист от д-р Б. – невролог (л. 260 и 261). Поради това не би могло да се приеме за установено, че ответницата е отказала направление за ендокринолог, а е дала направление за невролог на 24.09.2012 г. Съдът приема, че твърдяният отказ на ответницата да даде направление за контролен преглед при ендокринолог на 24.09.2012 г. няма значение, по следните съображения, изложени по въпроси:

Кой е можел да допринесе за установяване на диагнозата карцином: От заключението на вещо лице К. (л. 202-203) се установява, че целта на направлението, което ищцата твърди, че е искала, е да се проведе контролен преглед за контрол на лечението на констатираното заболяване Тиреоидит на Хашимото и то няма отношение към по-късно откритото заболяване карцином. Контролният преглед при ендокринолог не би могъл да допринесе за установяване диагнозата карцином. За установяване диагнозата карцином би могъл да допринесе преглед при специалист "Ушно-носно-гърлени болести", който чрез преценка на подвижността на гласните връзки по метода на индиректната ларингоскопия би могъл да допусне карцином и да насочи към биопсия, но е възможно и парализата на гласната връзка още да не е била налична през лятото на 2012 г. (обяснения на вещо лице д-р Ш. на л. 371, гръб). В амбулаторния лист, изд. от д-р В. И. с основна диагноза остър лимфаденит (л. 256) е вписано, че гласните връзки на ищцата са били подвижни към 11.07.2012 г. В амбулаторните листи, издадени от д-р П., специалност УНГ на 28 и на 29.08.2012 г. е вписано, че не е открита парализа на гласните връзки и няма патологични изменения в хранопровода (л. 257 и л. 258). В амбулаторния лист от 24.09.2012 г., издаден от ответницата е вписано, че гласът на ищцата е бил дрезгав до афоничен. Съдът приема, че повторен преглед от специалист по УНГ е могъл да допринесе за поставянето на диагнозата. Обратно, за ендокринолог трябва много опит, дълго взиране и много насочено мислене, за да допусне диагнозата карцином при възел (обяснения на вещо лице д-р Ш. на л. 372). В заключението си (л. 366) същото вещо лице сочи, че не може да се прецени дали ендокринологът би успял да види тумора и при повторна ехография. Съдът приема, че ендокринологът не би могъл да допринесе за установяване на диагнозата карцином. Пряко доказателство за горните изводи е и фактът, че диагностичният процес е бил възобновен именно при преглед при специалист по УНГ: д-р Г. на 08.08.2013 г. (амбулаторен лист на л. 32) и едва по негово направление – продължен от д-р С. – ендокринолог (амбулаторен лист на л. 33), а след това от д-р Корновски – гръден хирург (амбулаторен лист на л. 36). Въпросът дали ответницата е могла сама, а не чрез даване на направление за ендокринолог, да допринесе за установяване на диагнозата карцином, е извън предмета на спора. Следващото изложение по този въпрос е само в случай, че въззивният съд приеме друго за предмета на спора. В показанията си св. д-р К. (л. 282) сочи, че ако тя, като специалист-ендокринолог, чете само амбулаторния лист, издаден от д-р Д., без ехографията, би приела, че ищцата е поредната пациентка с дифузна еутиреоидна струма, която е безвредно състояние. Съгласно чл. 152, ал. 2, р. І, б. б, т. 1 от Националния рамков договор за 2012 г. (отм.) вторият екземпляр от амбулаторния лист, издаден от специалист, се изпраща по осигуреното лице до общопрактикуващия лекар т.е. до ответницата за прилагане към здравното (медицинско) досие. Само в структурата на клиничната пътека е уредена друга процедура за документиране в хода на хоспитализацията: ехографията задължително се прилага към историята на заболяването (чл. 188, т. 8 НРД от 2012 г.) Свид. д-р К. сочи, че в практиката ехографията не се прикрепва към амбулаторния лист, а и да е видяла д-р Д. ехографията, само специалист (л. 282, гръб), при това като вижда тримерното изображение, а не снимката, която отразява само един от срезовете (обяснения на вещо лице д-р Ш. на л. 372), може да допринесе за поставянето на диагнозата. В случай, че пропускът на ответницата лично, а не чрез даване на направление за специалист, да допринесе за диагноза, се приеме за част от предмета на спора, не би могло да се приеме, че ответницата не е положила дължимата грижа.

Какво е трябвало да се направи за установяване диагнозата карцином: От заключението на вещо лице д-р К. (л. 202-203) се установява, че доказването на диагнозата карцином изисква задължително провеждане на биопсично изследване. В обясненията си същото вещо лице сочи, че общопрактикуващият лекар не би могъл директно да изпрати за биопсия (л. 219). В обясненията си вещо лице д-р Ш. сочи, че общопрактикуващият лекар няма достатъчно знания, за да назначи биопсия, но при продължаващи оплаквания е трябвало да реагира (л. 371), а по-нататък: че както специалистът, така и общопрактикуващият лекар могат да дадат направление за хоспитализация за биопсия (л. 372), но по-разумно е ендокринологът (л. 372, гръб) или в контекста на обясненията: друг специалист да даде направление. Съдът приема, че специалистът следва да даде направление за биопсия по аргумент от документ № 4 Информация за пациента в Приложение № 19 Клинични процедури към НРД за 2012 г. В случай, че пропускът на ответницата да даде направление за биопсия, се приеме за част от предмета на спора, не би могло да се приеме, че ответницата не е положила дължимата грижа. Даването на направление за биопсия не е в рамките на грижата, която ответницата, като общопрактикуващ лекар, следва да положи.

Кога ответницата е могла да иска направление за контролен преглед при ендокринолог: Дори да се допусне, че контролният преглед би могъл да допринесе за установяване диагнозата карцином, към 24.09.2012 г. тримесечният срок за прием на еутирокс все още не е бил изтекъл. Той е изтичал едва в края на м. октомври т.е. пет седмици по-късно. Двумесечният срок за прием от ищцата на съпътстващите медикаменти няма значение. Следователно към 24.09.2012 г. ищцата не е можела все още да иска направление за контролен преглед при ендокринолог. Дори ответницата да е отказала да даде направление, което тя допуска да е сторила, поради лимита на направленията (обяснения на вещото лице и на ответницата на л. 217, гръб), ищцата би могла да поднови искането си в началото на последното тримесечие т.е. само седмица по-късно в началото на м. октомври, когато се открива новият лимит на направления. Следователно бездействието на ответницата, дори да бе прието за установено, не би довело до противоправен резултат. Ищцата излага, че през октомври не е ходила на преглед, а е отишла в края на ноември, защото тогава се е почувствала зле (л. 281, гръб). За периода от 24.09 до 31.10.2012 г., когато изтича тримесечният срок за прием на еутирокс по терапията на д-р Д. ищцата не е искала направление, поради което няма бездействие на ответницата.

По противоправния резултат: Ищцата уточнява в с. з. на 20.03.2015 г. (л. 282, гръб), че късното диагностициране на заболяването й е довело до това, че при операцията туморът не е напълно отстранен и е засегната трахеята, претърпяла е лъчетерапия и йодна терапия. Вещото лице д-р К. сочи, че не би могло да се каже дали ранното диагностициране би повлияло на лечението. Допуска, че може би е нямало да бъде засегната трахеята, но щом е имало дрезгавина в гласа, тя може да е била вече засегната (л. 219, гръб). В заключението си (л. 366) вещо лице д-р Ш. сочи същото. Дори да бе прието за установено твърдяното бездействие на ответницата, не би могло да се приеме, че то е довело до твърдяния от ищцата противоправен резултат – невъзможността за радикално отстраняване на тумора. Исковете са неоснователни и следва да бъдат отхвърлени. Минималният размер на възнаграждението е 2030 лв. Претендираните и платени възнаграждения в размер от по 4000 лв. от ответниците не са прекомерни.

Воден от гореизложеното съдът РЕШИ:

ОТХВЪРЛЯ исковете, предявени от А.И.Г. ЕГН **********, адрес: *** чрез пълномощника адвокат Т.Т. от ВАК, съдебен адрес:***, партер срещу К.Д.Д.-Д. ЕГН ********** от гр. Варна, ж. к. "Възраждане" бл. 45 или бл. 51, вх. 1, ет. 6, ап. 15 и "Амбулатория за индивидуална практика за извънболнична първична медицинска помощ д-р Д.К.Д." ЕООД, ЕИК 201299358, със седалище и адрес на управление: гр. Варна, ж. к. "Възраждане" бл. 45 или бл. 51, вх. 1, ет. 6, ап. 15 за заплащане солидарно сумата 50000 /петдесет хиляди/ лева, представляваща обезщетение за неимуществени вреди: болки и страдания от главоболие, сърцебиене, задушаване, подуване, дразнене в гърлото, кашлица – до пареза на гласна връзка, множество изследвания, оперативни намеси – биопсия на 28.08.2013 г.; селективна дисекция в дясна латерална шийна област, субтотална резекция на десния лоб на щитовидна жлеза, която не е радикална – на 26.11.2013 г. и лъчелечение, всички причинени с неизпълнение на задължението на ответницата да изпрати ищцата на контролен преглед при ендокринолог след изтичането на назначеното на 27.08.2013 г. лечение от ендокринолога доктор Д., с продължителност 2-3 месеца, като в резултат на това е допуснато късно диагностициране на злокачествен процес на новообразувание на щитовидната жлеза, при изпълнение от ответницата дейност, възложена от дружеството, на основание чл. чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. и 49 ЗЗД, ведно със законната лихва върху обезщетението, считано от 30.10.2012 г. до окончателното му изплащане.

ОСЪЖДА А.И.Г. да заплати на К.Д.Д.-Д. с. ЕГН, с. а. сумата 4000 (четири хиляди) лв. и на "Амбулатория за индивидуална практика за извънболнична първична медицинска помощ д-р Д.К.Д." ЕООД с. а., с. ЕИК. сумата 4270 (четири хиляди и двеста и седемдесет) лв., двете представляващи сторените по делото разноски, на основание чл. 78, ал. 3Чл. 78. ⚖️ Практика (171) Когато е присъдено обезщетение, принудителното изпълнение на наказателното постановление се допуска по искане на лицето, което има право на обезщетение по реда на чл. 418 от Гражданския процесуален кодекс." 2. В чл. 83е, ал. 1 думите "чл. 97, ал. 4" се заменят с "чл. 124, ал. 5". 12. В Закона за банковата несъстоятелност (обн., ДВ, бр. 92 от 2002 г.; изм., бр. 67 от 2003 г., бр. 36 от 2004 г., бр. 31 и 105 от 2005 г., бр. 30, 34 и 59 от 2006 г.) се правят следните изменения: 1. Член 16 се изменя така: "Обжалване на решенията ГПК.

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване с въззивна жалба в двуседмичен срок от връчването на преписи от решението на страните пред ВАпС. ВАРНЕНСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД, ДВАНАДЕСЕТИ СЪСТАВ, в публично заседание на тринадесети ноември през двехиляди и петнадесета година в състав:ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: НЕЙКО ДИМИТРОВ при секретаря Г.С. като разгледа докладваното от съдията гр. д. № 938 по описа за 2014 г.,