Решение № 67/2018 ГД № 201/2018 АС Бургас

РЕШЕНИЕ № 67/2018 ГД № 201/2018 АС Бургас Гражданско дело № 201/2018 г., разгледано от Административен съд. Предмет на спора са твърдения за медицински деликт . Съдът УВАЖАВА иска и присъжда обезщетение .

Ищец:

Производството по делото е образувано по въззивна жалба на Й. В. С., ЕГН ********** и И. П. И. ов, ЕГН **********, двамата с постоянен адрес в гр. Я., ж.к."З", бл.8, вх. "Г", ап.85, подадена чрез процесуалния им представител адв. П. от АК С., с посочен съдебен адрес: гр. С., ул. "Г" № 1, ет. 1, офис 1, против решение № 1 от 14.03.2018 г., постановено по гр. дело № 356/2016 г. по описа на Я. окръжен съд, с което са отхвърлени изцяло предявените срещу "Специализирана болница за активно лечение по кардиология Я. " Е., искове за присъждане на обезщетение за причинени неимуществени вреди в размер на по 150000 лв., произходящи от причинена смърт на съпруга на първата и баща на втория П. И. ов С., починал на 08.02.2010 г., ведно с претенцията по чл. 86Чл. 86. ⚖️ Практика (282) При неизпълнение на парично задължение длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата. За действително претърпени вреди в по-висок размер кредиторът може да иска обезщетение съобразно общите правила. Размерът на законната лихва се определя от Министерския съвет. ЗЗД за заплащане на законна лихва върху главницата, считано от датата на увреждането 08.02.2010 г. и до окончателното изплащане на сумите, както и исковете за присъждане на обезщетения за имуществени вреди в размер на по 500 лв. за всеки от тях, представляващи направените от тях обичайни разходи за погребение, ведно със законната лихва върху тези суми по чл. 86Чл. 86. ⚖️ Практика (282) При неизпълнение на парично задължение длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата. За действително претърпени вреди в по-висок размер кредиторът може да иска обезщетение съобразно общите правила. Размерът на законната лихва се определя от Министерския съвет. ЗЗД, начиная от 08.02.2010 г. и до окончателното им изплащане и са осъдени да заплатят на "Специализирана болница за активно лечение по кардиология Я. " Е. разноски по делото в размер на 9810 лева.

Решението е обжалвано изцяло. Прави се оплакване, че решението е неправилно, материално незаконосъобразно, доказателствено неподкрепено и необосновано. Относно процесуалната незаконосъобразност се прави оплакване, че в нарушение на процесуалните си задължения, първоинстанционният съд е обосновал част от изводите си единствено и само въз основа на свидетелски показания , както и на изводите направени в КСМЕ и СМЕ , без съобразяване със съответните нормативни разпоредби.

Направено е и оплакване, че съдът не е установил всички релевантни по спора факти и обстоятелства, най-важен от които е лицето, респ. лекарят-инвазивен кардиолог, който е извършил инвазивните процедури на пациента П. С. Твърди се, че независимо от неизяснената фактическа обстановка, ЯОС е направил категорични крайни изводи, приемайки, че не са допуснати никакви лекарски грешки , немарливи действия или бездействия на медицинските лица от състава на ответната болница, които да са в пряка причинно-следствена връзка с настъпилата смърт на пациента П. С. При постановяване на съдебния акт и по-точно при установяване на фактическата обстановка първоинстанционният съд не е обсъдил представените от ищците писмени доказателства .

Сочи се, че не е обсъдена декларацията за информирано съгласие от 05.02.2010 г., за която е установено, че е неистинска, както и не е даден отговор на въпроса: имал ли е право стажант-лекаря Ив. С. да извършва сам сложни инвазивни процедури и манипулации, без надлежно формиран екип, в състава на който да е включен старши инвазивен кардиолог?

Относно оплакването за материална незаконосъобразност на обжалваното решение се сочи на първо място, че ЯОС за да отхвърли предявените искове е действал избирателно при обсъждане на събраните по делото доказателства , надценявайки едни за сметка на други, не е направил обективен и законосъобразен анализ на фактите по делото, което е предопределило погрешните крайни правни изводи. Твърди се, че възприетата от съда фактическа обстановка, определена като "безспорно установена" е базирана на предположения и липса на годни писмени доказателства , основана единствено на показания на свидетели , които са с установен интерес от изхода на делото.

На следващо място се сочи, че исковете са отхвърлени , тъй като ЯОС е приел, че по делото не е доказано наличието на причинно-следствена връзка между проведеното лечение и настъпилата на 08.02.2010 г. смърт на пациента П. С., като този извод е основан на заключенията на СМЕ , КСМЕ и предимно на свидетелските показания на свид. Ив. С., който е пряко заинтересован от изхода на делото, поради това, че той е бил операторът, извършил посочените сложни инвазивни процедури на пациента П. С.

Твърди се, че пред ЯОС не е установено и не е даден отговор на следните въпроси, имащи значение за спора: При извършването на инвазивните процедури от Ив. С. присъствал ли е д-р М. или друго лице, и ако да, в какво качество?; К. е бил лекуващия лекар на пациента П. С. ; И. ли е в отделението на ответната болница инвазивен кардиолог, както и такъв на разположение?; К. договор е сключен между ответника и д-р М. лекар италианец, да извършва процедури или да обучава лекарите в болничното заведение?. Твърди се, че не е изяснена хронологията на здравословното състояние на пациента П. С., че не са взети предвид изключително големия брой съставени документи с невярно съдържание, непозволяващи да се установят релевантни за спора факти - конкретни лекари извършили съответните, в т.ч. инвазивни процедури и манипулации, неосигуряване на необходимите инвазивни кардиолози в отделението, липса на график за дежурства или за разположение на лекарите

П. се оплакване, че в случая от ответника са допуснати груби съществени и недопустими нарушения при осъщественото "лечение" на пациента П. С., които нарушения в съвкупност са довели до неговата смърт.

В жалбата се подържа оплакване, че неправилно и невярно ЯОС е приел, че нямало данни за пробив на коронарния съд, манипулиран при осъществяване на "лечение" на пациента П. С. в ответната болница, който изцяло е в противоречие с установеното според първоначалната специализирана четворна СМЕ , а и от допълнителната специализирана тройна СМЕ .

На следващо място се сочи, че изводът направен от ЯОС, че д-р Ив. С., който е стажант-лекар имал право да участва в извършването на инвазивни процедури е изведен единствено на база свидетелски показания , а не въз основа на нормативни разпоредби. Твърди се също в жалбата, че анализът на показанията на свидетелите - бивши и настоящи служители на ответното болнично заведение, сочи на създадена мистерия около т.нар. д-р М., като част от свидетелите или не са го виждали, или не си го спомнят. Писмени доказателства не са представени от болницата, от които да се установи, че въпросният италиански лекар е бил реална личност, както и, че същият на 05.02.2010 г. е бил в ответната болница.

Направено е оплакване, че без каквито и да е доказателства за това, ЯОС е приел, че д-р Ив. С., без да притежава специалност по кардиология и инвазивна кардиология, имал право да извършва инвазивни дейности, процедури и манипулации под непосредственото наблюдение и контрол на лекар с призната специалност, без да се позовава на нормативна разпоредба и без да се сочи кой е бил инвазивния кардиолог, под чийто контрол и наблюдение са извършени инвазивните манипулации от д- Ив. С.

В жалбата се подържа твърдение, че при извършване на инвазивната процедура е бил поставен стенд на втората артерия РХЦ, която не е била виновна за инфаркта, нито е била увредена, което представлява груба лекарска грешка , довела до изключително тежки последици за пациента П. С. Изложени са подробно съображения във връзка с това твърдение. Направено е оплакване, че приетата от ЯОС комплексна СМЕ , чиито изводи за липса на допуснати нарушения и лекарски грешки са направени при драстична неустановеност и анонимност на извършената инвазивна процедура на пациента П. С., следва да бъде квалифицирана като изцяло несъстоятелна и необоснована.

Твърди се, че причинената смърт на П. С. е в пряка причинно-следствена връзка с погрешните и немарливо изпълнени инвазивни медицински манипулации от неправоспособни лица, с месторабота при ответното лечебно заведение, поради което имуществената отговорност но последното следва да бъде ангажирана при условията на чл. 49, вр. чл. 52Чл. 52. ⚖️ Практика (76) Обезщетение за неимуществени вреди се определя от съда по справедливост. ЗЗД. Сочи се в жалбата, че претърпените и продължаващо търпените необратими и трайни болки и страдания от ищците , от загубата на техния съпруг и баща, съставляващи неимуществени вреди по смисъла на закона са изцяло доказани от показанията на разпитаните по делото свидетели .

Много подробно в жалбата са изложени съображения в подкрепа на всяко едно от твърдените нарушения, допуснати от ЯОС при постановяване на съдебния акт. Иска се отмяна на решение и постановяване на ново от АС Б., с което да бъдат уважени изцяло предявените искове, със законните последици от това, както и присъждане на съдебни разноски пред двете съдебни инстанции. С въззивната жалба няма направени доказателствени искания.

Ответник:

В срока по чл. 263, ал. 1Чл. 263. ⚖️ Практика (17) (1) След като приеме жалбата, съдът изпраща препис от нея заедно с приложенията на другата страна, която в двуседмичен срок от получаването им може да подаде отговор на жалбата. За отговора се прилагат съответно разпоредбите на чл. 259, ал. 2 - 4, чл. 260, т. 1, 2, 4 и 7 и ГПК е постъпил писмен отговор от "Специализирана болница за активно лечение по кардиология Я. " Е., ЕИК 200111173, със седалище и адрес на управление: гр. Я., ул. "..." № 69, подаден чрез процесуалния представител по пълномощие адв. Д. от САК, с посочен съдебен адрес: гр. С., п.к.1172, район И., бул. "Г" № 1, ответник по гр. д. № 356/2016 г. по описа на ЯОС, в който е изразено становище за неоснователност на въззивната жалба и се иска оставянето и без уважение.

Посочено е, че изложените оплаквания в жалбата са бланкетни и голословни, поради това, че не кореспондират с релевантните въпроси по делото, които единствено са от значение за доказаността и основателността на исковите претенции. Твърди се, че в жалбата се анализират въпроси, които не са в причинно-следствена връзка с настъпилата смърт на пациента.

Сочи се, че по същество не се подържа извършване на лекарска грешка при осъществена медицинска манипулация, която единствено би могла да ангажира отговорността на лечебното заведение, а се навеждат изцяло хипотетични и недоказани твърдения за административни пропуски, касаещи документооборота на болницата, без същите да са в пряка причинно-следствена връзка с настъпилия летален изход при пациента.

В отговора се подържа становище, че обжалваното решение е постановено при правилно възприета фактическа обстановка и логични, последователни, формирани законосъобразно изводи на първоинстанционния съд, съгласно установените данни от свидетелите , медицинската документация и изводите на съдебно-медицинските експертизи . Сочи се, че мотивите за отхвърляне на исковите претенции кореспондират изцяло с установените факти, а смъртта на пациента е била непредотвратима по всички медицински критерии и доказано е настъпила вследствие мозъчен инсулт в съчетание със сърдечно-съдова и дихателна недостатъчност, а не от лекарска грешка .

Твърди се, че специализираната СМЕ извършена от д-р Н. е заключила, че извършените от д-р М. д-р С. инвазивни процедури при пациента са своевременни, а филма/записа/ на процедурата не показва никакви технически грешки. Твърди се също, че тройната СМЕ категорично опровергава твърдението на ищците за пробив на коронарен съд от водача на катетъра по време на процедурата в зоната на третираните артерии.

Сочи се, че е установено категорично по делото от медицинската документация и заключението на двете експертизи, че състоянието на пациента е било следено перманентно във всеки един етап на неговото лечение, че е било правилно диагностицирано, адекватно и своевременно, че не е проявено лекарско бездействие или несвоевременно лечение, че не са допуснати грешни медицински манипулации, че са извършени необходими и достатъчни изследвания, въз основа на които е преценен рискът за пострадалия от инвазивните процедури, че не съществува причинно-следствена връзка между смъртта на пациента, с допуснати неправилни или несвоевременни лекарски действия, че всички извършени действия от болничния персонал отговарят на утвърдените правила за добра медицинска практика и медицинските стандарти, че е поставена правилна диагноза, че на всички етапи от престоя на пациента са изчерпани всички възможности за предотвратяване на смъртния изход, че няма немарливо изпълнение на медицински дейности, че е извършен достатъчен обем от изследвания и консултации, че късно потърсената медицинска помощ е допринесла за леталния изход на фона на напреднал атеросклеротичен процес в кръвоносната система, че категорично здравословното състояние на пациента не е позволявало преместването му в друг кардиохирургичен център, в друг град.

В отговора е оспорено твърдението на ищците , че информираното съгласие на пациента представлява неистински документ, тъй като СГЕ е установила, че подписът е положен от П. С.

В отговора на въззивната жалба се подържа възражение за съпричиняване на увреждането от страна на пациента, поради късно потърсената спешна лекарска помощ, неполагане на достатъчно грижи от пациента за собственото му здраве при наличие на фамилна обремененоист, липса на профилактични прегледи, системна употреба на алкохол, страстен пушач - все обстоятелства, които са в пряка причинно-следствена връзка с настъпилата смърт. Направено е позоваване на т. 7 от ППВС № 17/18.11.1963 г.

Посочено е, че смъртта на пациента е била неизбежна и се свързва с развитието на болестта О. миокарден инфаркт, довел до размекване на част от сърцето, разкъсването му, излив на кръв в околосърцевата торбичка/перикарда/ и мозъчен инсулт, от който в крайна сметка е починал пациента. Твърди се, че в случая не е било обективно възможно от гледна точка на медицинската наука да се предвиди и предотврати мозъчният инсулт при пациента, който е причина за смъртта му.

С отговора не са направени доказателствени искания. Представен е списък с разноските пред настоящата инстанция и се иска присъждането им. В съдебно заседание пред Апелативен съд Б. страните не се явяват, както и процесуалните им представители. Жалбата е подадена от страни притежаващи процесуална легитимация, против съдебен акт подлежащ на инстанционен контрол, в срока по чл. 259, ал. 1Чл. 259. ⚖️ Практика (481) (1) Жалбата се подава чрез съда, който е постановил решението, в двуседмичен срок от връчването му на страната. (2) Срокът за въззивно обжалване се прекъсва с подаването на молба за правна помощ и не тече, докато молбата се разглежда. (3) От влизането в сила на решението за отхвърляне на молбата по ал. 2 започва да тече нов срок, а в случай на уважаването и новият срок започва да тече от връчването на първоинстанционното решение на назначения служебен адвокат. (4) Подаването на следваща молба за правна помощ не спира и не прекъсва срока за въззивно обжалване. Съдържание на въззивната жалба ГПК, и отговаря на всички изисквания визирани в чл. 260Чл. 260. ⚖️ Практика (382) Жалбата съдържа: 1. името и адреса на страната, която я подава; 2. означение на обжалваното решение; 3. указание в какво се състои порочността на решението; 4. в какво се състои искането; 5. новооткритите и новонастъпилите факти, които жалбоподателят иска да се вземат предвид при решаването на делото от въззивната инстанция, и точно посочване на причините, които са му попречили да посочи новооткритите факти; 6. новите доказателства, които жалбоподателят иска да се съберат при разглеждане на делото във въззивната инстанция, и излагане на причините, които са му попречили да ги посочи или представи; 7. подпис на жалбоподателя. Приложения към жалбата и чл. 261Чл. 261. ⚖️ Практика (4) (2) В срока за отговор насрещната страна може да подаде насрещна въззивна жалба. Насрещната въззивна жалба трябва да отговаря на изискванията за въззивна жалба. (3) Съдът проверява редовността на насрещната въззивна жалба съгласно ГПК, поради което се явява допустима.

Мотиви:

Съдът, след преценка на становищата и доводите на страните, събраните по делото доказателства и при съобразяване на закона, намира следното:

С обжалваното решение са отхвърлени предявените от ищците искове с правно основание чл. 49, вр. чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. ЗЗД и чл. 86Чл. 86. ⚖️ Практика (282) При неизпълнение на парично задължение длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата. За действително претърпени вреди в по-висок размер кредиторът може да иска обезщетение съобразно общите правила. Размерът на законната лихва се определя от Министерския съвет. ЗЗД, за присъждане на обезщетения за имуществени вреди - разноски за погребение и неимуществени вреди , изразяващи се в болки и страдания от настъпилата смърт на техния наследодател П., в резултата на извършени му инвазивни действия и манипулации от лекари, които не са притежавали право и правоспособност да ги извършат. За да постанови този резултат, съдът е направил извод, че не е проявено лекарско бездействие, несвоевременно лечение и не са допуснати неправилни и/или погрешни медицински манипулации, в т.ч. и конкретната инвазивна процедура, а напротив, на починалия наследодател на ищците П. е била поставена правилна диагноза във всички етапи на престоя му в болницата, извършени са били необходимите и достатъчни изследвания, въз основа на които е преценен рискът за пациента от извършваните инвазивни процедури и са били изчерпани всички възможности за предотвратяване на смъртния изход. Обжалваното решение, преценено служебно според изискванията на чл. 269Чл. 269. ⚖️ Практика (69) Въззивният съд се произнася служебно по валидността на решението, а по допустимостта - в обжалваната му част. По останалите въпроси той е ограничен от посоченото в жалбата. Решение при нищожно и недопустимо първоинстанционно решение ГПК, е валидно и допустимо, като произнесено от законен състав на компетентния съд, в изискуемата от закона форма, по допустими за разглеждане искове и редовно развило се исково производство. По правилността на съдебния акт, съобразно наведените в жалбата оплаквания: Предявените пред първоинстанционния съд искове са с правно основание чл. 49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. ЗЗД, вр. чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. ЗЗД, вр. чл. 52Чл. 52. ⚖️ Практика (76) Обезщетение за неимуществени вреди се определя от съда по справедливост. ЗЗД и чл. 86Чл. 86. ⚖️ Практика (282) При неизпълнение на парично задължение длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата. За действително претърпени вреди в по-висок размер кредиторът може да иска обезщетение съобразно общите правила. Размерът на законната лихва се определя от Министерския съвет. ЗЗД.

В исковата молба са заявени претърпени " неимуществени вреди -необратими и трайни болки и страдания", като се претендират обезщетения в размер на по 150 000 лв. за всеки от ищците . Посочили са, че загубата на съпруга и бащата е непрежалима, тъй като приживе отношенията им с наследодателя П. С. са били изключително хармонични, близки и топли, изпълнени с много обич и любов. Твърдят, че наследодателят им ги е подпомагал финансово, тъй като освен пенсията за изслужено време е работел на други места и е получавал възнаграждения. Претендират и имуществени вреди, представляващи направените от тях разходи за погребението на наследодателя им, в размер на 1000 лв.

С уточнение на исковата молба, вх. № 6249/25.10.2016 г. по описа на ЯОС, в изпълнение на дадени от съда указания ищците са посочили, че твърдените от тях причини за настъпване смъртта на наследодателя им са следните: При извършване на инвазивните процедури е бил поставен стенд на втората артерия РЦХ, която не е била виновна за инфаркта и не е била увредена, което е било груба лекарска грешка , довела до изключително тежки последици за пострадалия П. С. Твърди се, че последващото спиране на антикуагулантите, наложено поради излив на кръв е довело до тромбоза на единия или на двата стенда, при което вместо да бъде ограничена зоната на инфаркта, същата е била разширена.

Сочи се, че извършената крайно неправилно неналожителна медицинска интервенция е довела и до т.нар. перикардна тампонада, която пък от своя страна е изисквала извършването на т.нар. перикардиоцентеза, извършена от д-р Н. Р. Застъпено е категорично становище, че д-р И. не е имал право да извършва инвазивните манипулации: имплантация на катетър за временно пейсиране в дясна камера, чрез феморален достъп по повод АV блок; В. на кръвотока в дясна коронарна артерия, която артерия е била "виновна" за миокардния инфаркт; Р. /дилатация/ на лява циркомферентна артерия, чрез поставяне на балон и имплантация на втори коронарен стент, която манипулация не е било необходимо да се провежда, тъй като към него момент той е бил стажант и не е имал придобита специалност по инвазивна кардиология. Сочи се също в уточнителната молба, че ако посочените инвазивни процедури са били изпълнени от д-р Л., то последният не е имал права да лекува български пациенти, респ. да извършва лечебна лекарска дейност. Твърди се, че и при двете възможни хипотези за авторство на извършените инвазивни манипулации, възложител на извъйршената медицинска дейност на пациента П. С. е ответната "Специализирана болница за активно лечение по кардиология Я. " ЕАД.

На следващо място е направено твърдение, че преди извършване на посочените медицински действия и манипулации пациентът П. С. не е бил информиран за тяхното извършване, както и за възможните рискове, и на практика е бил лишен от възможността да изрази несъгласие и съответно да не се стигне до фаталния краен резултат, обективиран в причинена му смърт, дължаща се и на неправилните и погрешно извършени медицински действия и манипулации. В уточнението към исковата молба, по въпроса кои са нарушените нормативни изисквания в областта на медицинската професия/ довели до причинена смърт на наследодателя им П. С. /, се сочи, че немарливото изпълнение на медицинските манипулации се изразява преди всичко във фаталното третиране на втората артерия/циркомферентната артерия/, тъй като не само не е имало необходимост( не е имало и показания за това) за третирането й в острата фаза, освен в случаите на шок, какъвто в конкретния случай не е бил налице за пациента П. С. Направено е позоваване на СМЕ изслушана по нохд № 442/2012 г. по описа на ЯОС, като се твърди, че най-вероятната причина за настъпилата тампонада е "пробив на катетъра за временно пейсиране, поставен в дясната камера през свободната стена към перикарда".

В отговора на исковата молба ответната болница е оспорила фактическите твърдения на ищците , като е посочила, че не съществува причинно-следствена връзка между действията на лекарите на С. и смъртта на пациента П. С., защото крайният изход на лечението му почива на нерегулярно, нетипично протичане на каузалността, на обстоятелствата, които обективният общомедицински опит не би могъл да предвиди като причина за смъртта на пациента, което се потвърждава от обстоятелството, че П. С. е бил доказано хемодинамично стабилизиран след извършване на перикардната пункция. Посочено е още, че смъртта на наследодателя на ищците доказано е настъпила от мозъчен инсулт, а не от лекарска грешка .

Твърди се също, че настъпилата смърт на П. С. е единствено следствие от усложненото състояние на пациента, на неблагоприятната закономерност от множество усложнения, била е неизбежна и се свързва с развитието на болестта - О. миокарден инфаркт, довел до размекване на част от сърцето, разкъсването му, излив на кръв в околосърцевата торбичка( перикарда) и мозъчен инсулт, от който пациента е починал. Изразено е становище, че мозъчният инсулт на пациента не е плод на лекарска грешка , нито е могъл да бъде предвиден по-рано и овладян, тъй като през първите 48 часа от настъпването му, мозъчният инсулт е възможно да остане скрит и да няма външно проявени симптоми при рентгеново изследване. Посочено е в отговора на исковата молба, че няма медицинско обслужване без риск и лекарят не винаги може да гарантира успеха на своята дейност, че се касае за оправдан или допустим медицински риск при извършване на манипулациите, предвид тежкото състояние на пациента, претърпял О. миокарден инфаркт.

Твърди се, че съгласно действащата правна рамка на здравеопазването, лекарят не дължи резултат, а надлежно поведение , което в случая всички участващи в лечебните процеси лекари на С. Я. напълно са обезпечили. Липсва нарушение на дължимата професионална лекарска грижа, а тя е условие, без което не може да настъпи вредоносен резултат, за който болницата да отговаря, в качеството си на работодател. На последно място в отговора на исковата молба са изложени твърдения, че при наследодателя на ищците са били налице множество рискови фактори - бил е страстен пушач и е употребявал редовно по 2 кутии цигари дневно, консумирал е алкохол - до 200 ml. дневно, не е ходел на профилактични медицински прегледи, бил е на възраст, фамилно обременен( починал брат от мозъчен инсулт), които са допринесли за настъпилите усложнения при лечението му, поради което е направено и възражение за съпричиняване по чл. 51, ал. 2Чл. 51. ⚖️ Практика (43) Обезщетение се дължи за всички вреди, които са пряка и непосредствена последица от увреждането. То може да бъде платимо еднократно или периодически. Ако увреденият е допринесъл за настъпването на вредите, обезщетението може да се намали. Когато е присъдено обезщетение за изгубена работоспособност, то може да бъде намалено или увеличено, ако се промени работоспособността на увредения във връзка с причинените вреди. ЗЗД, в случай, че съдът приеме за основателни и доказани предявените искове.

Неоснователни са възраженията за процесуална незаконосъобразност на обжалваното решение, направени с въззивната жалба. Първоинстанционният съд е основал изводите си за неоснователност на предявените искове въз основа на всички събрани по делото, релевантни към правния спор доказателства , а не единствено и само въз основа на свидетелски показания , както и на част от изводите на назначените по делото КСМЕ и СМЕ , както се твърди в жалбата. Представено е с исковата молба удостоверение за наследници изх. №ГС/02-000850 от 21.01.2015 г., издадено от Община гр. Я., от което се установява, че П. И. ов С. е починал на 08.02.2010 г. в гр. Я. и е оставил наследници по закон - съпругата ищца Й. В. С. и двама сина - въззиваемият ищец И. П. И. ов и В. П. И. ов, по отношение на който производството по делото е прекратено с влязло в сила определение № 628/15.03.2016 г. постановено по гр. д. № 706/2015 г. по описа на БОС. Правилна е констатацията на първоинстанционния съд, че като наследници по закон ищците попадат в кръга на лицата, определени като правоимащи лица да получат обезщетение за неимуществени вреди от смърт на пострадалия поради непозволено увреждане, определен с П. № 4/25.05.1961 г. на Пленума на ВС на РБ.

Необходимо е да се посочи, че към момента на постановяване на настоящия съдебен акт, С ТР № 1 от 21.06.2018 г. по т.д. № 1/2016 г. на ОСНГТК на ВКС, т. 2 е обявено за изгубило сила П. № 2 от 30.11.1984 г. на Пленума на ВС на РБ, на което първоинстанционният съд също се е позовал. Не се спори по делото, установява се от представените и приети като доказателство по делото епикриза/л.253/, направление за хоспитализация/л.244/, история на заболяването/л.311/, че наследодателят на ищците П. след преглед и дадено направление от личен лекар е приет в МБАЛ "С" гр. Я. на дата 05.02.2010 г. в 15.15 часа и след извършен преглед и направени изследвания е изпратен с направление за хоспитализация в "С" Е. още същия ден, с насочваща диагноза ИБС. Остър миокарден инфаркт, където е приет в 19.50ч. Видно от приложената епикриза на л.250, въпреки незабавно предприетото лечение( направени изследвания, проведени инвазивни процедури, кръвопреливане, реанимационни действия след констатиран в 23.30 часа на 07.02.2010 г. на монитор, брадиасистоличен сърдечен арест с липса на пулс на големите артерии, РР.20/0), в 00.02 ч. на 08.02.2010 г. е регистриран /Exitus laetalis /летален изход.

Приложено е съобщение за смърт/л.245/, в което е отразено, че наследодателят на въззивниците ищци П. С. е починал в ответната "С" Е., на 08.02.2010 г. в 00.02ч. По изрично искане подписано от ищеца И. П. И. ов/ л.246/, на осн. чл. 98, ал. 3Чл. 98. ⚖️ Практика (5) (1) На лицата, починали в лечебно заведение, се извършва патологоанатомична аутопсия след уведомяване на родител, пълнолетно дете, съпруг, брат или сестра. (2) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г.) Патологоанатомична аутопсия се извършва и при смърт на дете, настанено извън семейството по реда на Закона за закрила на детето. (3) (Предишна ал. 2 - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г.) Патологоанатомична аутопсия на лица, починали извън лечебно заведение, може да се извърши по искане на лекаря, който е констатирал смъртта, или по искане на близките на починалия. (4) (Предишна ал. 3, доп. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г.) По изрична молба на близките на починалия в случаите по ал. 1 ръководителят на лечебното заведение може да издаде заповед за освобождаване от патологоанатомична аутопсия. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г.) По изрична писмена молба на родител, настойник или попечител ръководителят на лечебното заведение може да издаде заповед за освобождаване от патологоанатомична аутопсия в случаите по ал. 2 само ако детето е починало в лечебно заведение за болнична помощ. (6) (Предишна ал. 4 - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г.) Патологоанатомична аутопсия не се извършва, когато трупът подлежи на съдебномедицинска експертиза. Раздел III. Медицинска помощ при спешни състояния от Закона за здравето е поискано разрешение да не бъде извършвана патологоанатомична аутопсия, тъй като няма съмнения относно поставената диагноза и приложеното лечение. Върху молбата е отразено становище на началника на клиниката( отделението), че няма диагностичен проблем, съобразява се с желанието на близките за отказ от аутопсия и е разпоредено П. И. ов С. да бъде освободен от патологоанатомична аутопсия.

Не се спори, че преди предявяването на настоящите искове по жалби на ищците е било образувано наказателно производство и повдигнато обвинение на д-р Н. за извършено престъпление по чл. 123, ал. 1Чл. 123. ⚖️ Практика (19) (1) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който причини другиму смърт поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или на друга правно регламентирана дейност, представляващи източник на повишена опасност, се наказва с лишаване от свобода от една до шест години. (2) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който по непредпазливост причини другиму смърт чрез действия, които спадат към занятие или дейност по предходната алинея, които той няма право да упражнява, се наказва с лишаване от свобода от две до осем години. (3) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Ако в случаите по предходните алинеи деецът е бил в пияно състояние или ако е причинена смърт на повече от едно лице, наказанието е лишаване от свобода от три до десет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от пет до петнадесет години. (4) Ако деецът след деянието е направил всичко, зависещо от него за спасяване на пострадалия, наказанието е: по ал. 1 и 2 - лишаване от свобода до три години; по ал. 3 -лишаване от свобода до пет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от три до десет години. от НК, което е приключило с постановяване на присъда № 91/12.11.2013 г., по нохд № 442/2012 г. по описа на ЯОС, с която д-р Н. е признат за невиновен в това, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност да е причинил смъртта на П. И. ов С., настъпила в 00.02 ч. на 08.02.2010 г. в гр. Я., като във времето след 22.30 ч. на 05.02.2010 г. и до 00.02 ч. на 08.02.2010 г. в качеството си на лекар-кардиолог в "С" Е. да е нарушил, неизпълнил и неследвал общоприетите от медицинската наука и практика професионални правила и установените наложени и приложими добри медицински практики и лечебен алгоритъм. Присъдата по нохд № 442/2012 г. по описа на ЯОС е била потвърдена с решение № 8/20.02.2014 г. по внохд № 232/2013 г. по описа на Апелативен съд Б., което от своя страна е било потвърдено от ВКС на РБ с решение, постановено по к.н.д. № 600/2014 г. по описа на ВКС, I -во нак. отделение, НК. Установено е пред първоинстанционния съд от изисканата справка вх. № 6844/16.11.2016 г. на РП гр. Я., че ДП № 72/2014 г. по описа на ОСО при ОП Я. е образувано срещу неизвестен извършител, за това, че през 2013 г. пред ЯОС по проведените заседания по нохд № 442/2012 г. по описа на ЯОС като свидетел , съзнателно е потвърдил неистини - престъпление по чл. 290, ал. 1Чл. 290. (1) Който пред съд или пред друг надлежен орган на властта като свидетел устно или писмено съзнателно потвърди неистина или затаи истина, се наказва за лъжесвидетелствуване с лишаване от свобода до пет години. (2) (Изм. - ДВ, бр. 9 от 2021 г., в сила от 06.02.2021 г.) Същото наказание се налага и на преводач или преводач на български жестов език, който пред съд или пред друг надлежен орган на властта писмено или устно съзнателно даде неверен превод. НК. В справката е посочено, че по образуваното ДП не е привлечен обвиняем и същото е прекратено с постановление от 18.02.2016 г. на ЯРП, на осн. чл. 24, ал. 1, т. 1Чл. 24. ⚖️ Практика (13) (1) Не се образува наказателно производство, а образуваното се прекратява, когато: 1. (изм. - ДВ, бр. 32 от 2010 г., в сила от 28.05.2010 г.) деянието не е извършено или не съставлява престъпление; 2. деецът не носи наказателна отговорност поради амнистия; 3. наказателната отговорност е погасена поради изтичане на предвидената в закона давност; 4. деецът е починал; 5. след извършване на престъплението деецът е изпаднал в продължително разстройство на съзнанието, което изключва вменяемостта; 6. спрямо същото лице за същото престъпление има незавършено наказателно производство, влязла в сила присъда, постановление или влязло в сила определение или разпореждане за прекратяване на делото; 7. в предвидените в особената част на Наказателния кодекс случаи по дела от общ характер липсва тъжба от пострадалия до прокурора; 8. деецът се освобождава от наказателна отговорност с прилагане на възпитателни мерки; 8а. (нова - ДВ, бр. 63 от 2017 г., в сила от 05.11.2017 г.) извършеното деяние съставлява административно нарушение, за което е приключило административнонаказателно производство; 9. в предвидените в особената част на Наказателния кодекс случаи пострадалият или ощетеното юридическо лице до започване на съдебното следствие пред първоинстанционния съд направи искане за прекратяване на наказателното производство; 10. по отношение на лицето е допуснат трансфер на наказателно производство в друга държава. 11. (отм. - ДВ, бр. 32 от 2010 г., в сила от 28.05.2010 г.) (2) В случаите по ал. 1, т. 2, 3 и 9 наказателното производство не се прекратява, ако обвиняемият или подсъдимият направи искане то да продължи. Амнистията или давността не са пречка за възобновяване на наказателното дело, ако осъденият направи искане за това или прокурорът внесе предложение за оправдателна присъда. (3) Производството по дела от общ характер се прекратява и когато съдът одобри споразумение за решаване на делото. (4) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2017 г., в сила от 05.11.2017 г.) Наказателното производство се прекратява на основание ал. 1, т. 8а, ако в случаите по чл. 25, т. 5 в едномесечен срок от спирането не е направено предложение за възобновяване на административнонаказателното производство или предложението не е уважено. (5) (Предишна ал. 4 - ДВ, бр. 63 от 2017 г., в сила от 05.11.2017 г.) Освен в случаите по ал. 1, не се образува наказателно производство за престъпление, което се преследва по тъжба на пострадалия, а образуваното се прекратява и когато: 1. липсва тъжба; 2. тъж... НПК/деянието не е извършено или не съставлява престъпление/.

Видно от заключението на допуснатата по искане на двете страни тройна Съдебно-медицинска експертиза (СМЕ) , изпълнена от д-р М. Г., д.м. - специалист по съдебна медицина и деонтология, съдебен лекар, доцент по съд.медицина и деонтология при МФ на СУ"С", доц. Д-р П. М. Г., д.м.н. - специалист по вътрешни болести и кардиология, кардиолог във В. МБАЛ - София и д-л Х. Ф. М., специалист по кардиология и инвазивна кардиология, изслушана и приета от съда, оспорена от процесуалния представител на въззивниците ищци ( без да се сочи какво точно се оспорва от заключението на експертизата и без да е поискана нова Съдебно-медицинска експертиза (СМЕ) ), при липса на патологоанатомична аутопсия не може да се приеме с абсолютна сигурност, коя е точната непосредствена причина за смъртта на пациента П. И. ов С. но на базата на доказаните болестни увреждания на ЦЕНТРАЛНАТА НЕРВНА СИСТЕМА и МИОКАРДА, приемат като водеща причина за смъртта нововъзникналия МОЗЪЧЕН ИНФАРКТ, без да е възможно с категоричност да се изключи и ОСТРИЯ ИНФАРКТ НА МИОКАРДА.

Експертизата е установила по представената медицинска документация данни за перманентно следене състоянието на пациента П. И. ов С., във всеки един етап от неговото лечение своевременно и правилно е бил диагностициран, проведено му е своевременно, адекватно и правилно лечение.Установено е от СМЕ , че не е проявено лекарско бездействие, несвоевременно лечение и не са допуснати неправилни и/или погрешни медицински манипулации, в.т.ч. и конкретни инвазивни процедури.Установено е също, че по отношение на починалия П. С. са извършени необходимите и достатъчни изследвания, въз основа на които е преценен рискът за пострадалия от извършените инвазивни процедури. Посочено е от вещите лица , че не съществува причинно-следствена връзка между проведеното лечение и настъпилата на 08.02.2010 г. смърт на пострадалия П. С. Вещите лица при съобразване с длъжностната характеристика на д-р И., който е правоспособен лекар по хуманна медицина без специалност по К. и И. кардиология, за периода от 05.02.2010 г. и до 08.02.2010 г., са посочили, че той има право да извършва инвазивни дейности, процедури и манипулации под непосредствено наблюдение и контрол от лекар с призната специалност К. и И. кардиология.

На поставените от ответното болнично заведение въпроси, тройната СМЕ е дала също подробни отговори, от които става ясно, че по отношение на пациента П. С. са извършени всички необходими действия, отговарящи на утвърдените правила за добра медицинска практика и медицински стандарти, по отношение на диагностицирането и лечението на пациента и са изчерпани всички възможности за предотвратяване на смъртния изход. Експертите са категорични, че няма несъответствие между дължимите медицински грижи за пострадалия, с оглед конкретното му здравословно състояние, няма допусната лекарска грешка при лечението на пациента С., а медицинският екип поел борбата за съхраняване на живота му е действал съобразно правилата за действие при съответните клинични състояния.Усилията са се оказали безрезултатни, поради късно потърсената медицинска помощ, при пресен инфаркт на миокарда, на фона на авансирал атеросклеротичен процес в кръвоносната система. Вещите лица са посочили, че ако е била потърсена своевременно кардиологична медицинска помощ, ако са провеждани задължителните профилактични прегледи, ако процедурата е проведена до 12 часа от началото на оплакванията, при правилно лечение смъртността при инфаркта е между 4. %, но при забавено, дори и правилно лечение, смъртността е значително по-висока, особено при високорисков пациент като С., системно употребяващ алкохол и изпушващ до 2 кутии цигари ежедневно.

Що се отнася до твърденията наведени още в исковата молба и уточняващата молба, че причината за смъртта на П. С. е извършената дилатация на лявата циркумферентна артерия ( РЦХ), чрез балон и имплантация на коронарен стент, СМЕ е посочила, че процедурата е можела да бъде отложена за по-късен етап, но с категоричност няма данни за пробив на перфорация на коронарения съд, манипулиран при това лечение, както и че тази манипулация не е причинила смъртта на пациента. В т. 17 от заключението вещите лица са посочили, че от ревизията направена от тях по представените от ответника по делото записи, категорично няма данни за пробив на коронарен съд по време на процедурата и пробив на кухина от електрода за временна кардиостимулация. Посочили са, че действията на лекарите са съобразени с медицинските стандарти и правила в областта на кардиологията, както и, че липсва връзка между извършената инвазивна процедура и смъртта на пациента.

В съдебно заседание на 25.10.2017 г. вещите лица изготвили тройната СМЕ са дали изчерпателни отговори на всички поставени от процесуалните представители на страните допълнителни уточняващи въпроси. Заявили са, че са запознати с документите, които са изпратени от ответната болница на РЗОК, знаят за разминаване в имената на лекарите в тези документи и са посочили, че българските лечебни заведения не разполагат със записващи средства, а документите за извършените манипулации се пишат на дежурства, поради което може да има разминаване. Посочили са, че на самия запис за извършената ангиография не се вписва име на лекарят, който я извършва, защото работата е екипна. Независимо от това с категоричност са установили, че на записа на ангиографията на пациента П. С. не е установено да е извършен пробив на коронарен съд. Д-р Г. отново е посочила, че времето в което е извършена ангиографията е доста по-късно от началото на започналия инфаркт, тъй като са минали повече от 24 часа от решението на пациента да отиде в болница. Бил е предупреден от фелдшера, че има сериозно заболяване, след което е посетил кардиолог и независимо от даденото му направление от кардиолога, той отново е отложил постъпването си в болница в късния следобед.

Апелативен съд Б. констатира, че допълнителните обяснения дадени от вещо лице д-р Г. се подкрепят от данните в анамнезата на л.250 от делото, където е отразено, че по данни на пациента оплакванията му са с давност от 01.02.2010 г., с персистиращ характер, като последната болка е била на 04.02.2010 г. Вярно е, че в представения по делото катетеризационен протокол за извършените инвазивни процедури на пациента П. С. № 593/2010 г., като л-р извършили процедурата и подписали протокола са посочени д-р Ф. д-р. Кръстева. Разпитани като свидетели д-р Ф. д-р К. са заявили, че не са подписвали катетеризационен протокол от 05.02.2010 г., като свид. К. е заявила, че на посочения ден не е била в гр. Я. . Представен от ответника по делото е месечен работен график на медицинския персонал в кардиологична клиника за м. февруари 2010 г., от който се установява, че на дата 05.02.2010 г. д-р Ф. е следвало да бъде на работа от 15.00 до 02.00 ч., а д-р К. от 14.00 до 21.00 часа, а на следващите дни, 6 и 7 февруари д-р Ф. е бил на разположение, а д-р К. е била на разположение на 6-ти, а на 7-ми февруари е била по график на работа от 08.00ч. до 20.00 часа. Не са посочени причини и представени доказателства от ответното болнично заведение защо не е спазен работния график и кои точно лекари са били на работа към момента когато са извършени тези инвазивни манипулации. От заключението на извършената и приета по делото С. експертиза от вещо лице Димитър П. се установява, че подписите в долната лява част на катетеризационния протокол не са изпълнени от посочените лекари - д-р Ф. д-р К. .

От показанията на свидетел д-р И. се установява, че от 2009 г. до 2011 г. е работил в ответното болнично заведение, като първоначално е бил стажант-лекар, а след това, лекар-ординатор. Заявил е, че е извършвал инвазивни процедури като обучаващ се винаги със старши инвазивен кардиолог. Заявил е също, че инвазивните процедури на пациента П. С. са извършени в екип със старши инвазивен кардиолог, в конкретния случай макар и не напълно сигурен, мисли че е бил д-р М., на когото той е асистирал. От писмо вх. № 7029/23.11.2016 г. подписано от зам. министъра на здравеопазването се установява, че МЗ не разполага с информация относно наличието на сключени договори между д-р Л. или Л. и "С" Е., действащи към дата 05.02.2010 г., както и, че лице с имена Л. М. или Л. не е подавало заявление за признаване на придобита в чужбина професионална квалификация по регулирана медицинска професия. По делото е представено заверено копие от споразумение подписано между "С" Е. и Л. М. на 01.02.2010 г., от което както е посочил и ЯОС се установява, че ответната болница в качеството си на възложител е възложила на Л. М. по медицина, специалност кардиология с докторска степен, а последния е приел и се е задължил да подготвя и да изнася лекции по теми зададени от възложителя; да участва в семинари, презентации и/или промоционални срещи; да обучава служители на възложителя, срещу договореното в чл. 2 от споразумението възнаграждение. Независимо, че д-р М. не е имал разрешение да практикува като лекар кардиолог, от показанията на разпитаните свидетели се установява, че обучението на медицинския персонал, включително и лекарите е извършвано в реално време, при лечението на приетите в "С" Е. пациенти, включително и при извършването на инвазивни процедури.

Част от разпитаните лекари /д-р М., д-р И., д-р С., д-р М. / са заявили, че са работили с д-р М., а друга част, че са го виждали в болницата. Свидетел Ингелиев много подробно в съдебно заседание е обяснил каква е била организацията на работа в болницата, както и, че се е извършвала по инструкции от централата в София. Обяснил е, че лекарят италианец през този период е извършвал процедурите по коронарография и ангиопластика, че той е бил най-добрият и е обучавал през това време инвазивните кардиолози. От показанията му става ясно, че италианските лекари, а преди това и чехските лекари, които са обучавали лекарите работещи в болницата, не са били назначени на трудов договор в болницата и техните имена не е можело да бъдат подавани в клиничните пътеки по здравна каса. В случая обстоятелството, че в протокола за извършените инвазивни процедури на наследодателя на ищците са посочени имената не на лекарите действително извършили тези манипулации, а на други лекари по никакъв начин не е в причинно-следствена връзка и не е станало причина за настъпилия летален изход за пациента. Както и по-горе бе посочено тройната СМЕ , след като е прегледала записа на цялата манипулация на диска, представен от ответника и приет като доказателство по делото, с категоричност е отговорила в заключението, че извършената дилатация на лявата циркумферентна артерия ( РЦХ), чрез балон и имплантация на коронарен стент е можела да бъде отложена за по-късен етап, но с категоричност няма данни за пробив на перфорация на коронарения съд, манипулиран при това лечение, както и че това тази манипулация не е причинила смъртта на пациента.

Специализираната СМЕ , изпълнена от д-р Н. началник катетеризационна лаборатория към клиника по кардиология на УМБАЛ "С" София, в т. 5 от заключението е отговорила, че извършените инвазивни процедури на пациента са своевременни, а филма от процедурата не показва технически грешки. На въпроса дали третирането на втората циркумферентната "неинфарктна" артерия при пациента е съобразено с медицинската практика, в т. 6 от заключението вещо лице д-р Р. е посочил, че третирането на неинфарктната артерия се препоръчва ако пациента е в шок. Посочил е още, че в някои случаи не може да се определи коя е виновната артерия за инфаркта/при наличие на тежки промени на повече от една артерия/ и тогава се разширяват и двете, както и, че съвременните препоръки към настоящия момент позволяват третиране и на други стеснени артерии( неинфарктна артерия) в рамките на болничния престой или на по-късен етап, според клиничното състояние на болния.

В съдебно заседание, вещо лице д-р Р. е обяснил, че при пациента П. С. инфарктът е в резултат на запушване на дясната артерия, която има територия различна, неприпокриваща се с лявата артерия, която също е била третирана. Посочил е, че при условие, че лявата артерия не е била запушена тя не е участвала в реализирането на инфаркта. Отпушването на лявата артерия няма директно отношение към самия инфаркт и по-конкретно дали същия би станал по-голям или по-малък, и само и единствено би могло да подобри общото състояние на пациента. Нещо повече, следва да се посочи, че вещо лице д-р Г. в съдебно заседание отговаряйки на уточняващите въпроси на процесуалния представител на въззивниците ищци е заявила, че атеросклерозата е играла фатална роля за сърцето - смърт, като тази смърт е отложена с извършените инвазивни манипулации. Тук е мястото да се посочи, че към момента на извършване на инвазивните процедури на наследодателя на ищците в България не е имало утвърден медицински стандарт "К". Такъв е утвърден с Наредба № 2 от 25.01.2010 г., обнародван ДВ, бр. 11 от 09.02.2010 г., т.е. след извършването им.

Неоснователно е и оплакването, че при излагането на фактическата обстановка, съдът не е отговори на всички изрично въведени от ищците твърдения и възражения, придружени от приети по делото писмени доказателства . В мотивите на решението първоинстанционният съд много подробно е обсъдил въпроса свързан с информираното съгласие, по смисъла на § 1, т. 15 от ДР на ЗЗ. С оглед приетото заключение на С. почерковата експертиза , изрично е посочил, че макар върху бланката за информирано съгласие пострадалият П. С. лично да е положил саморъчен подпис, то поради установеното, че подписът на лекаря, посочен в документа като дал разяснението - М. И., не е изпълнен от него, не може да се приеме, че пациента П. С. е бил информиран за възможните рискове от инвазивните манипулации, както и, че то не може да изпълни функциите възложени му от ЗЗ. Направено е позоваване на реш. № 250 от 21.11.2012 г. на ВКС по гр. д. № 1504/2011 г., III г.о., ГК, а именно, че липсата на дадено в писмена форма информирано съгласие на пациента преди интервенцията, не освобождава лекуващия лекар от отговорност, ако се установи наличие на негово противоправно поведение .

Настоящата инстанция намира, че липсата на информирано съгласие на пациента П. С. за риска от извършените инвазивни процедури не е в причинно-следствена връзка с настъпилия летален изход за пациента.

На следващо място неоснователно се явява и възражението, че съдът не е дал ясен и обоснован отговор на въпроса следвало ли е, и имал ли е право стажант-лекаря Ив. С. да извършва сам и единствено той сложни инвазивни процедури и манипулации, без надлежно формиран екип, в състава на който е включен старши инвазивен кардиолог. От показанията на свидетел Ив. С. се установява, че е бил в екип с д-р М., на когото е асистирал при извършване на манипулациите. От показанията на д-р Н. Р., който е бил на тази дата на разположение се установява, че е извикан в болницата по спешност от д-р М., поради спешен кардиологичен случай, транспортиран е с линейка, и е заварил пациента П. С. в тежко състояние, в шок, с кръвно налягане 60 на 0. К. е, че пациента е получил тампонада и се е наложило да извърши перикардиоцентеза /пункция на перикарда/, при която манипулация е евакуирал и извадил кървава материя, след което болният е възстановил нормален пулс и артериално кръвно налягане в нормални стойности. Поставил е дренаж за отвеждане на остатъчна течност, макар и оскъдна след полунощ. Заявил е, че като е пристигнал в болницата при пациента е заварил д-р С., както и, че е виждал, но не познава лично д-р М., но много по-късно, когато е започнал процедурата е видял лекар зад себе си, който е бил с превръзка на лицето и затова не го е познал кой е, но същият този лекар му е направил знак, че процедурата е извършена както трябва. От показанията на този свидетел може да се направи извод, че в момента в който той е бил извикан по спешност в С. освен д-р Ив. С. се е намирал и д-р М. . Не са представени доказателства , включително и гласни, от които да се извежда по категоричен начин извод, че инвазивните процедури на пациента П. С. са били извършени от д-р Ив. С., без присъствието на старши инвазивен кардиолог.

Настоящият съдебен състав на АС Б. счита, че дори и да се допусне хипотетично, че инвазивните манипулации, които са извършени на наследодателя на ищците П. С. на 05.02.2010 г. от 20.50 ч. до 22.00ч. в "С" Е., без сформиран екип, а еднолично от лекар, който е бил на смяна, или е замествал колега, който е трябвало да бъде на смяна не е в причинно-следствена връзка и не е станало причина за настъпилия летален изход за пациента. Напротив, както бе посочено и по-горе, от обясненията на вещо лице Грозева в с.з., направени с категоричност, се установява, че атеросклерозата е играла фатална роля за сърцето - смърт, като тази смърт е отложена с извършените инвазивни манипулации.

Следва да се има предвид и казаното от свидетел Ф., които е инвазивен кардиолог и е бил на консултатнтски договор както в "С" Е., така и в две италиански болници, че при осъществяването на инвазивните процедури може да участва и само един лекар, ако това се налага да се извърши през нощта. Настоящата инстанция намира за необосновани изводите направени във въззивната жалба, за хронологията на здравословното състояние на пострадалия П. С., а именно, че " вследствие на настъпили сериозни усложнения след извършените инвазивни процедури, се е появила вторична неврологична проблематика, довела до исхимичен инсулт, а не обратното". Този извод е в пълно противоречие със заключенията на К. СМЕ и на С. СМЕ .

Въззивниците ищци в жалбата си сочат, че обосновават тези свои изводи на заключенията на СМЕ , изслушани и приети по нохд № 442/2012 г. по описа на ЯОС, които обаче не са доказателства допуснати и приети в настоящото съдебно производство и не следва да бъдат обсъждани.

Съдът няма специални познания в областта на медицината, особено в такива области като "К" и "Н", поради което е естествено да направи изводите си за релевантните по спора факти, въз основа на приетите заключения на двете СМЕ , при съобразяване на закона. От заключенията и на двете допуснати и изслушани пред първоинстанционния съд СМЕ , вещите лица , по които, са дали отговори на поставените им въпроси след като са изгледали филма, на който са заснети от началото до края извършените на пациента П. С. инвазивни процедури на дата 05.02 2010 г. се установява, че технически правилно са извършени инвазивните манипулации и на двете артерии, включително и на циркумферентната артерия, която не е била виновна за инфаркта, при които процедури няма данни за пробив на перфорация на коронарния съд, манипулиран при това лечение и пробив на кухина от електрода за временна кардиостимулация.

Не се подкрепят от събраните по делото доказателства твърденията в жалбата, че именно инвазивната процедура на втората артерия РЦХ, която не е била виновна за инфаркта и последващото спиране на антикуагулантите, наложено поради излив на кръв, е довело до тромбоза на единия или на двата стенда, при което вместо да бъде ограничена зоната на инфаркта, същото е била разширена, както и, че тази крайно неправилна и неналожителна медицинска интервенция е довела и до т.нар. перикардна тампонада, която пък от своя страна е изисквала извършването на т.нар. перикардицентеза, извършена от д-р Р. . Видно от заключенията на двете СМЕ , правилно е било спряно антикуагулантното лечение с хепрарин и аграстат, в момента на установяване на хемоперикарда. В частта от заключението на КСМЕ - данни от значение за експертизата /л.379 от делото/ е посочено, че възможния пробив на стената на сърцето, води до много по-тежки последствия, ако се случи на фона на Х. и А. Посочено е, че Х. е задължителен компонент на всяка сърдечна катетеризация и без него не може. В отговорът на въпрос № 15, поставен от ответника по делото КСМЕ е посочила, че най-вероятната причина за хемоперикардът е размекчение на инфарцирания сърдечен мускул, в областта на инфаркта, тъй като няма доказателства от образните изследвания за неправилно поставен електрод за временно пейсиране. Аналогичен на цитирания е и отговорът даден в т. 13 от С. СМЕ . Направено е уточнение от вещо лице , че фактът, че на извършената ехокардиография на пациента не е видяна руптура, не прави хипотезата за руптура като причина за тампонадата невъзможна, защото и минимална руптура като размер може да причини тежко кървене и тампонада. Вярно е, че вещите лица и по двете СМЕ са посочили, че единствено аутопсията е можела да уточни еднозначно коя е причината за настъпилата сърдечна тампонада, но такава е била отказана от роднините на починалия П. С. По отношение на извършената манипулация ПЕРИКАРДИОЦЕНТЕЗА, след установяване на сърдечната тампонада, експертите са категорични, че тя е била към него момент единствената възможна процедура, която може да спаси състоянието на болния. Посочено, че приоритетно и животоспасяващо е да се осъществи перикардиоцентеза, пред това КОЙ и КАК да я осъществи - под ехографски или под рентгенов контрол, както и, че ако няма никаква възможност, подобна жизненосъхраняваща перикардиоцентеза може да се извърши и без каквото и да е образно средство( ехография или рентген), край леглото на болния, и то с достатъчно добри шансове за успех.

Вещите лица са посочили, че дренирането на кръвта, заедно с непрекъснатото вливане на кръвни продукти за заместване на загубите, както и спирането на хепарин и агрестат, са в основата на овладяването на критичното състояние и са осъществени навременно и правилно, тъй като сърдечна тампонада като описаната при пациента П. С., с бързо набиране на такова количество кръв в перикардната торбичка, без навременно и ефективно лечение неминуемо би довела до смъртта на пациента, в рамките на минути, до 2 - 3 часа. Именно в резултат на всички проведени медицински процедури по отношение на пациента П. С. от момента на приемането му в болничното заведение е довело след 02.00ч. на 06.02.2010 г. до стабилизиране на хемодинамичното му състояние. Безспорно е установено от представените медицинските документи, както и от заключението на КСМЕ, че за първи път неврологичната симптоматика при пациента П. С. се е появила около обяд на 06.02.2010 г. Посочени са в заключението, на л.382 от делото, възможните причини за неврологичната симптоматика в 3 точки, като в заключение е посочено, че описаните неврологични нарушения са в резултат от предхождащите ги хемодинамични нарушения, дължащи се както на изходното заболяване на пациента - ОСТЪР ИНФАРКТ, УСЛОЖНЕН С ПРОВОДНИ НАРУШЕНИЯ, ТАКА И НА ВЪЗНИКНАЛАТА СЪРДЕЧНА ТАМПОНАДА. Заявили са, че невралгичните нарушения са също във връзка с леталния изход делото. Посочили са, че по описанието на декурзусите в лист И. на заболяването, хемодинамичното състояние на пациента след 02.00 часа на 06.02.2010 г. ( след перикардиоцентеза и началото на заместване с кръвни продукти) е било стабилно, и не това е довело пряко до смъртта на пациента. Направените консултации с невролог, осъществен скенер, според експертизата са правилни и своевременни, както и проведеното неврологично лечение.

В заключението на КСМЕ са посочени множеството причинно-следствени фактори за възникването на ИСХЕМИЧНИЯ ИНСУЛТ - недостатъчно снабдяване на мозъка с кислород и хранителни вещества, поради ниско артериално налягане, нисък хемоглобин, метаболитни нарушения при състояние на шок, възможна емболизация в мозъчна артерия, много вероятните налични изходни стеснения на мозъчните съдове. В т. 1 от заключението, на отговорите на въпросите поставени от въззивниците ищци е посочено, че при липса на патологоанатомична съдебно-медицинска аутопсия на пациента П. С., не може да се приеме с абсолютна сигурност, коя е точната непосредствена причина за смъртта на пациента, но на база на доказаните болестни увреждания на ЦЕНТРАЛНАТА НЕРВНА СИСТЕМА и на МИОКАРДА, приемат като водеща причина за смъртта на П. С. нововъзникналия МОЗЪЧЕН ИНФАРКТ, без да е възможно с категоричност да се изключи и ОСТРИЯТ ИНФАРКТ НА МИОКАРДА.

Предявените пред ЯОС искове са с правно основание чл. 49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. ЗЗД, вр. чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. ЗЗД, за вреди от деликт, като се иска ангажиране отговорността на работодателя, която има гаранционно обезпечителен характер. При произнасяне по иск с правно основание чл. 49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. ЗЗД, за вреди, настъпили при и по повод оказана медицинска помощ в лечебно заведение, съдът следва да обсъди всички доказателства за наличието на вреди за пострадалия, явяващи се в причинна връзка с допуснати противоправни действия или бездействия от извършителя на работата, изхождайки от постановката, че медицинската помощ е правнорегламентирана дейност.

Съгласно чл. 80Чл. 80. ⚖️ Практика (19) (Изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) Качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. от Закона за здравето, качеството й се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1Чл. 6. ⚖️ Практика (254) (1) Към министъра на здравеопазването се създава Висш медицински съвет. (2) (Доп. - ДВ, бр. 46 от 2005 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 75 от 2006 г., доп. - ДВ, бр. 91 от 2018 г., доп. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) Висшият медицински съвет включва петима представители, определени от министъра на здравеопазването, петима представители на Българския лекарски съюз, трима представители на Българския зъболекарски съюз, трима представители на Българския фармацевтичен съюз, трима представители на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), един представител на Българската асоциация на професионалистите по здравни грижи, един представител на Българския съюз на лекарските асистенти и фелдшерите, един представител на Българската асоциация на зъботехниците и по един представител на Националното сдружение на общините, на всяко висше медицинско училище и на Българския Червен кръст. Министърът на здравеопазването е председател на съвета без право на глас. (3) Висшият медицински съвет е консултативен орган, който обсъжда и дава становища по: 1. приоритетите на Националната здравна стратегия; 2. етични проблеми на медицината и биомедицината; 3. законопроекти и проекти на нормативни актове на Министерския съвет в областта на здравеопазването и от компетентността на министъра на здравеопазването; 4. доклада на министъра на здравеопазването по чл. 5, ал. 2; 5. годишния проектобюджет на здравеопазването; 6. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) научните приоритети в областта на медицината и денталната медицина; 7. годишния прием на студенти и специализанти от професионална област "здравеопазване" и критериите за определяне на учебните бази за провеждане на студентско и следдипломно обучение по чл. 91 и 92 от Закона за лечебните заведения; 8. видовете специалности от професионална област "здравеопазване". (4) Организацията и дейността на Висшия медицински съвет се уреждат с правилник, изготвен от Висшия медицински съвет и утвърден от министъра на здравеопазването. от Закона за лечебните заведения и П. за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Съгласно чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, дейността на лечебните заведения( каквото лечебно заведение е ответника по въззивната жалба) и на медицинските и други специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказаната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента, а медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването. Поради това, когато съдът се произнася по въпроса осъществен ли е деликт при изпълнение на медицинска дейност, следва да бъдат обсъдени не само доказателствата за фактите, установяващи какви действия са били предприети и извършени или не са били предприети и извършени от медицинските специалисти, но и до колко те са отговаряли на дължимото съобразно утвърдените медицински изисквания. В настоящия случай такава преценка на предприетите и извършени от медицинските специалисти действия при лечението на пациента П. С. е невъзможно да бъде направена, тъй като към момента на приемането му в "С" и до датата на смъртта му, не е имало утвърден медицински стандарт "К" в България. Такъв медицински стандарт "К" е утвърден с Наредба № 2 от 25.01.2010 г., публикуван в ДВ, бр. 11 от 09.02.2010 г.

Независимо от липсата на действащ медицински стандарт "К", към него момент, видно от заключението на тройната КСМЕ и дадените отговори на въпросите поставени от ответника по делото, в т. 3, т. 4, т. 7, т. 8, т. 9 и т. 10 от заключението, експертизата е категорична, че няма несъответствие между дължимите медицински грижи за пострадалия, с оглед конкретното му състояние и положените грижи. Достигайки до изложените правни изводи, АС Б. констатира, че те съвпадат с изводите направени от първоинстанционния съд, поради което решението, като правилно и законосъобразно следва да бъде потвърдено.

Направено е искане за присъждане на съдебно деловодни разноски от процесуалния представител на въззивниците ищци и е представен списък на извършените разноски, но с оглед неоснователността на въззивната жалба, искането следва да бъде отхвърлено . Искане за присъждане на разноски е направено и с отговора на въззивната жалба, но при разглеждането на делото в с.з. не са представени доказателства за размера им, поради което и това искане не следва да се уважава.

Мотивиран от горните съображения Бургаският апелативен съд, на осн. чл. 271, ал. 1Чл. 271. ⚖️ Практика (7) (1) Когато първоинстанционното решение е валидно и допустимо, въззивният съд решава спора по същество, като потвърждава или отменя изцяло или отчасти първоинстанционното решение. Ако решението не е обжалвано от другата страна, положението на жалбоподателя не може да бъде влошено с новото решение. (2) При отмяна на решението по главния иск се възстановява висящността и по евентуално съединените с него искове, по които първоинстанционният съд не се е произнесъл. (3) (Доп. - ДВ, бр. 50 от 2008 г., в сила от 01.03.2008 г.) Съдът отменя решението и по отношение на необжалвалите необходими другари на жалбоподателя. Решение при правилно първоинстанционно решение ГПК

Р Е Ш И:

ПОТВЪРЖДАВА решение№ 1 от 14.03.2018 година, постановено по гр. д. № 356/2016 г. по описа на Я. окръжен съд.

Решението подлежи на обжалване пред Върховния касационен съд в едномесечен срок от връчване на страните, препис от решението.

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ:1.