Решение № 2226 по адм. д. № 8453/2025 г. на Върховен административен съд

РЕШЕНИЕ
№ 2226
София, 25.02.2026 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на дванадесети февруари две хиляди двадесет и шеста година в състав:
Председател:
ХАЙГУХИ БОДИКЯН
Членове:
ЮЛИЯ ТОДОРОВА
СЛАВ БАКАЛОВ
при секретар
Мариана Салджиева и с участието на прокурора Даниела Машева изслуша докладваното от съдията Слав Бакалов по административно дело № 8453/2025 г.
Производството е по реда на чл. 208Чл. 208. ⚖️ Практика (7) На касационно оспорване изцяло или в отделни негови части подлежи първоинстанционното съдебно решение. Касационни основания и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба от на Директора на Районна здравноосигурителна каса гр. Ловеч, подадена чрез пълномощник юрисконсулт С. Стоянов, срещу решение № 882/30.05.2025 г., постановено по адм. дело № 121/2025 г. по описа на Административен съд гр. Ловеч, с което е отменена Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-01-40-1 от 19.02.2025 година на директора на Районна здравноосигурителна каса - Ловеч, в общ размер на 7 863,57 лева, издадена на основание чл.76а, ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО. Изложени са съображения за неправилно, незаконосъобразно и необосновано решение, постановено при нарушение на материалния закон и съдопроизводствените правила - касационни основания по чл. 209, т. 3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване от АПК. Моли да се отмени изцяло оспореното решение. В условията на евентуалност моли да се измени обжалваното решение в частта му относно постановеното по т. 4 от писмената покана. Претендират се разноските по делото, включително юрисконсултско възнаграждение.
Ответникът, МБАЛ "Проф. д-р П. Стоянов" АД, гр. Ловеч не изразява становище по касационната жалба.
Представителят на Върховна касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата.
Върховен административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста АПК и разгледана по същество за неоснователна по следните съображения:
Производството пред административния съд е образувано по жалба на дружеството срещу цитираната писмена покана. С нея на основание чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО е постановено връщане на неоснователно получени суми от лечебното заведение. По т.1-т.3 от поканата се касае за пациенти, хоспитализиран в рамките на 30 календарни дни по една и съща КП в същото или в друго лечебни заведения. Първата хоспитализация по т.1 на ЗОЛ В. Х. В. с ЕГН [ЕГН] е отчетен болничен престой от 19.09.2024 г. до 25.09.2024 г. (ИЗ № 4313/2024) по КП № 42.1 в Пневмофтизиатрично отделение на МБАЛ „Проф. д-р П. Стоянов” АД. В рамките на 30 дни от дехоспитализацията е извършена нова хоспитализация по същата клинична пътека в друго лечебно заведение за БМП за времето от 21.10.2024 г. до 28.10.2024 г.; по т.2 на ЗОЛ Н. С. Н. с ЕГН [ЕГН] е отчетен болничен престой от 25.10.2024 г. до 31.10.2024 г. (ИЗ № 4949/2024) по КП № 63.1 в Неврологично отделение на МБАЛ „Проф. д-р П. Стоянов” АД. В рамките на 30 дни от дехоспитализацията е извършена нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото лечебно заведение за БМП за времето от 21.11.2024 г. до 25.11.2024 г. (ИЗ № 5381/2024); по т.3 на ЗОЛ М. К. П. с ЕГН [ЕГН] е отчетен болничен престой от 01.11.2024 г. до 05.11.2024 г. (ИЗ № 5066/2024) по КП № 74.1 в Хирургично отделение на Многопрофилна болница за активно лечение „Проф. д-р П. Стоянов” АД. В рамките на 30 дни от дехоспитализацията е извършена нова хоспитализация по същата клинична пътека в друго лечебно заведение за БМП за времето от 08.11.2024 г. до 11.11.2024 г. По тези три случая в хипотезата на чл. 386, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г. е постановено връщане на сумата от първото лечебно заведение.
По т.4 от поканата е прието, че не са спазени условията/изискванията по чл. 354, ал. 1 и чл. 383, ал. 4 от НРД за МД - 2023-2025 г. относно ЗОЛ М. В. П. с ЕГН [ЕГН], хоспитализиран на 10.11.2024 г., в 00,50 часа с ИЗ № 5185/2024 по КП № 114 в ОАИЛ на МБАЛ „Проф. д-р П. Стоянов” АД. ЗОЛ напуснал самоволно ЛЗ за БМП в 02,10 часа на същия ден. Хоспитализацията е отчетена като АПр № 99 „Предсрочно изпълнение на дейностите по КП № 114“ с болничен престой от 1 час и 20 мин.
Съдът е разгледал по същество жалбата, която приел за основателна и отменил писмената покана. Установено е от приложената преписка, че липсват каквито и да било установявания за допуснати нарушения от страна МБАЛ „Проф. д-р П. Стоянов” АД по време на изпълнението на всяка от трите клинични пътеки, съответно – КП № 42.1, КП № 63.1 и КП № 74.1, при първата хоспитализация на пациентите, посочени в т. 1-3 от оспорената покана. По отношение на пациентите по т. 1 и т. 3, както в поканата, така и в административната преписка не се съдържат данни в кои лечебни заведения са били последващите хоспитализации на тези пациенти и извършвани ли са проверки там. Единствено по отношение на ЗОЛ по т. 2 административният орган е посочил, че новата хоспитализация в рамките на посочения 30-дневен период е била в същото лечебно заведение. Липсват обаче конкретни установявания дали ИЗ при последващата хоспитализацияи съответните медицински документи са били проверени от контрольорите. Единствено се съдържа извод за установено нарушение, доколкото последващата хоспитализация е извършена в рамките на 30 дни от дехоспитализацията при първоначалния болничен престой. Административният орган при това положение не е изложил мотиви защо приема, че следва да се възстанови сумата за лечението и при съобразяване на съдебната практика в такива сходни случаи е отменил писмената покана в тази част.
По т.4 е приел, че в случая е налице хипотезата на чл. 383, ал. 4 от НРД за МД 2023-2025 г., като административният орган не е изследвал дали са извършени всички основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури съгласно ДЛА на КП, АПр и КПр. От уведомление с вх. № 29-02-837 от 13.11.2024 г. се установявало, че относно самоволно напусналия пациент по КП № 114 са извършени всички диагностични и терапевтични процедури, а административният орган не е констатирал противното. Наред с изложеното липсвала яснота по отношение на начина, по който е определен процентът на дължимата за възстановяване сума по т. 4 от поканата, а именно 80 % от стойността на клиничната пътека. Органът не бил изложил каквито и да било съображения в тази насока в процесната покана, като такива не се съдържат и в останалите документи от административната преписка, като по този начин се препятства съдебният контрол за законосъобразност.
Решението е правилно.
Разпоредбата на чл. 386, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г. предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Така цитирана уредбата налага извода, че не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и закона, което нарушение се предполага в наложилия се кратък срок на повторна хоспитализация по същата КП. За целта следва да се извърши и проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението.
В нарушение на чл. 35Чл. 35. ⚖️ Практика (45) Индивидуалният административен акт се издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая и се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите граждани и организации, ако такива са дадени, съответно направени. Събиране на доказателства от АПК, органът не е изяснил всички факти и обстоятелства от значение за случая - за това дали са били допуснати нарушения на относимите разпоредби на ЗЗО, Закона за здравето и НРД за МД за 2023-2025 г., включително на изискванията за хоспитализация и лечение, дали са спазени изискванията по КП и добрата медицинска практика, включително при изписването на пациента, и не е изложил надлежни по смисъла на закона мотиви защо се приема в случая, че е налице неоснователно получена сума от първата хоспитализация на пациента, която лечебното заведение следва да върне, а не от втората, извършена в същото или друго лечебно заведение. По този начин остава неизяснен въпросът кое лечебно заведение е допуснало нарушението и в какво се състои то, т. е. не е установено кое от леченията не е проведено в съответствие с изискванията за поведение по клиничната пътека и поради това не подлежи на заплащане.
За да приложи правилно материалния закон, административният орган следва да установи съществуването на всички онези фактически основания, които законодателят е заложил като изисквания за извършване на медицинска дейност, в това число и извършването на проверка за изпълнение на диагностично - лечебния алгоритъм по съответната клинична пътека и при двете наложили се в рамките на 30 дни хоспитализации на здравноосигуреното лице. След като се е наложила повторна хоспитализация, то или при първоначалната не е било проведено дължимото лечение или при повторната не са били налице индикации за хоспитализация. Този въпрос не е изяснен от административния орган. Административното производство в случая е проведено при сериозно нарушаване на процесуалните правила, а писмената покана в тази част е издадена в нарушение на изискването за изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за случая (чл. 35Чл. 35. ⚖️ Практика (45) Индивидуалният административен акт се издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая и се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите граждани и организации, ако такива са дадени, съответно направени. Събиране на доказателства АПК), което е довело до неправилно прилагане на материалния закон.
Тълкуването на релевантните за спора нормативни разпоредби на Закона за здравно осигуряване, Закона за здравето и НРД за МД 2023-2025 навежда на извода, че заплащането се извършва на едно от лечебните заведения, но не и по произволно избран от административния орган критерий. Административният орган няма законови правомощия за приложение на цитираната разпоредба в зависимост от създадени от този орган собствени критерии и презумпции. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била първата хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание.
Съгласно чл.383 ал.1 от НРД за МД 2023-2025 при КП, АПр и КПр, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр и АПр. Според ал.4 на същия текст изключения от ал. 1 се допускат в случаите на самоволно напускане на пациента от клиниката/отделението, в които не е спазен минималният болничен престой, но са извършени всички основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури съгласно ДЛА на КП, АПр и КПр.
В тази връзка са правилни изводите на първоинстанционния съд, че по административната преписка липсват данни, от които да се направи извода, че при хоспитализацията на ЗОЛ М. В. П. на 10.11.2024 г., в 00,50 часа с ИЗ № 5185/2024 по КП № 114 не са извършени всички основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури съгласно ДЛА на КП. В тежест на административния орган е да обоснове фактическите и правни основания за издаването на административния акт, като това в случая не е сторено.
За пълнота следва да се отбележи, че са неоснователни изводите на първоинстанционния съд относно необоснованост на сумата посочена за възстановяване по тази КП. Съгласно чл.383 ал.6 от НРД за МД 2023-2025 в случаите по ал. 4 лечебното заведение уведомява писмено съответната РЗОК, която заплаща отчетената дейност като АПр "Предсрочно изпълнение на дейностите по КП...". Според чл.367б ал.3 от НРД за МД 2023-2025 За случай по КП, отчетен като АПр "Предсрочно изпълнение на дейностите по КП ..." по приложение № 11 на Наредба № 9 от 2019 г., се заплаща 80 % от цената на съответната КП. Тъй като именно тази сума е отчетена и заплатена на лечебното заведение, тази сума е приета за неоснователно получена с оспорената покана. Посочената необоснованост на съдебния акт обаче не може да повлияе на крайния извод за необоснованост на административния акт в тази му част.
Предвид изложеното решението е правилно и като такова следва да бъде оставено в сила. Мотивите към него в основната им част се споделят на основание чл. 221, ал. 2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението пр. последно АПК.
С оглед изхода на спора неоснователна е претенцията на касатора за присъждане на съдебни разноски. Ответникът по касация не е правил искания за разноски.
Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението пр. първо АПК Върховен административен съд шесто отделение

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 882/30.05.2025 г., постановено по адм. дело № 121/2025 г. по описа на Административен съд гр. Ловеч.
Решението е окончателно.
Вярно с оригинала, Председател: /п/ ХАЙГУХИ БОДИКЯН секретар: Членове: /п/ ЮЛИЯ ТОДОРОВА
/п/ СЛАВ БАКАЛОВ