Решение № 11506 по адм. д. № 1446/2024 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ
№ 11506
София, 29.10.2024 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на двадесет и пети септември две хиляди двадесет и четвърта година в състав:
Председател:
ТОДОР ТОДОРОВ
Членове:
ВЕСЕЛА НИКОЛОВА
НИКОЛАЙ ГОСПОДИНОВ
при секретар
Мариана Салджиева и с участието на прокурора Красимира Филипова изслуша докладваното от съдията Весела Николова по административно дело № 1446/2024 г.
Производството е по реда на чл. 208Чл. 208. ⚖️ Практика (7) На касационно оспорване изцяло или в отделни негови части подлежи първоинстанционното съдебно решение. Касационни основания и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.
Образувано е по касационна жалба на Директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ - Бургас, чрез главен юрисконсулт Р. Пейкова против Решение № 1170 от 23.11.2023 г., постановено по адм. дело № 1874 по описа за 2023 г. на Административен съд – Бургас. Изложените съображения за нарушение на материалния закон и съществено нарушение на съдопроизводствените правила са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване от АПК.
Ответникът „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД със седалище и адрес на управление в гр. Бургас е оспорил касационната жалба в писмено възражение.
Прокурорът от Върховната прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване.
Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста от АПК, от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1Чл. 210. ⚖️ Практика (1317) (1) Право да обжалват решението имат страните по делото, за които то е неблагоприятно. (2) Лицата, спрямо които решението има сила, имат право да го обжалват, когато то е неблагоприятно за тях, макар и да не са участвали в делото. (3) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава касационен протест. Срок за касационно оспорване от АПК и срещу подлежащ на инстанционен контрол съдебен акт.
След като разгледа касационната жалба по същество, Върховният административен съд, шесто отделение, я намери за неоснователна по следните съображения:
С Решение № 1170 от 23.11.2023 г. по адм. дело № 1874/2023 г. Административен съд – Бургас е отменил писмена покана № РД-25-643-7/14.09.2023г. издадена от директора на РЗОК - Бургас, в частта по т.1.2, в която е разпоредено на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД възстановяване на сумата от 912,20лв. по КП № 152 за ИЗ 7387 и е присъдил разноски. Съдът е приел, че предвид липсата на изложени мотиви в административния акт по отношение на това, че не е извършена проверка на двете лечебни заведения, необосновано е прието, че получената сума от УМБАЛ – Бургас е неоснователно получена и подлежи на възстановяване.
Решението е валидно, допустимо и правилно.
От фактическа страна е установено, че със заповед № РД-25-643/15.05.2023 г. директорът на РЗОК - Бургас е наредил да бъде извършена проверка на лечебното заведение по изпълнение на договор № 020607/18.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, клинични процедури и амбулаторни процедури. В резултат на извършената проверка е бил съставен протокол № 713/30.06.2023 г. В изпълнение на т.4 от заповедта са били проверени хоспитализации за 30 дни от датата на изписване повече от един път по една клинична пътека и са направени констатации за няколко нарушения на Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и Национален рамков договор за медицински дейности /НРД за МД/ 2020-2022г., в частност т.3.2 от протокола по отношение на Здравноосигурено лице /ЗОЛ/, хоспитализирано по КП №152 с История на заболяването /ИЗ/ №1854 от 27.03.2023 г. до 29.03.2023 г. в МБАЛ „Лайф Хоспитал“ ЕООД и с ИЗ №7387 от 17.04.2023 г. до 19.04.2023 г. в „УМБАЛ - Бургас“ АД с окончателна диагноза „Латерална стена на пикочния мехур“. Отбелязано е било, че е изпълнен алгоритъмът на КП № 152 и не са констатирани нарушения на изискванията на НРД за МД 2020-2022 г. По отношение на тази хоспитализация, в протокола е взета предвид разпоредбата на чл.357 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., поради което и на основание чл.76а, ал.2Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, чл.409, ал.1 и ал.2 от НРД 2020-2022 г. е преценено, че сумата за ИЗ № 7387 по КП № 152, в размер на 912,20 лева, следва да бъде възстановена, за което е съставен Протокол за неоснователно получени суми /ПНПС/ № 787/30.06.2023 г.
Протокол за неоснователно получени суми № 787/30.06.2023 г. е съставен от лицата извършили проверката на основание чл.76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, като в него са обективирани констатациите от протокол № 713/30.06.2023 г. Съставен е и протокол за поправка на явна техническа грешка № 787-1/04.08.2023 г. на ПНПС №787/30.06.2023г., като е коригиран общият размер на неоснователно получената сума на 1576,86 лева. Срещу него е постъпило възражение вх.№ 2972-932/10.07.2023 г., както и опровержение вх.№ 8229/07.07.2023 г. от началника на клиниката по урология при „УМБАЛ – Бургас“, по което е изготвено становище от началник отдел ДКБМП в РЗОК Бургас с рег.№ 02/259-173/19.07.2023 г. Заместник - директорът на РЗОК - Бургас, на основание чл.76а, ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, е издал писмена покана № РД-25-643-7/14.09.2023 г. с изх.№ 29-02-1241/14.09.2023 г., с която е разпоредено „УМБАЛ – Бургас“ АД да възстанови сума в общ размер на 1576,86 лева, неоснователно получена за ИЗ № 7387 по КП № 152 в размер на 912,20 лева по т.1.2 от поканата и по ИЗ № 6444 по КП № 208 в размер на 664,66 лева по т.2.1 от поканата.
Правилно първоинстанционният съд е приел, че в цитираните норми не са посочени критериите, въз основа на които да се определи кое от двете лечения следва да бъде заплатено, като се ограничава до изискването преценката за заплащането да бъде направена след проверка и на двете. С оглед цитираните норми, за да бъде заплатен само един от случаите по КП е необходимо да бъде извършена проверка и на двете болнични заведения, с оглед установяване първо дали действително са налице две хоспитализации в рамките на 30 дни на едно лице, по една и съща клинична пътека и второ дали са налице нарушения на медицинските дейности по КП. Заплащането на кое от двете лечения проведени по една клинична пътека не е предоставено на преценката по целесъобразност на административния орган и той не действа в условията на оперативна самостоятелност, поради което не може да въведе еднолично критериите въз основа на които да се извърши тази преценка, както е в случая, приемайки за единствен критерии поредността на хоспитализациите.
Разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. (отм.) предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.
В случая не е извършена такава проверка, като административният орган не е изложил никакви мотиви защо приема, че са налице неоснователно получени суми от ”УМБАЛ - Бургас”АД, а не от дружествата извършили първоначалните хоспитализации. Нещо повече, в издадената покана е посочено, че не са констатирани нарушения от страна на „УМБАЛ - Бургас“ АД на изискванията на алгоритмите на съответните КП. Действително, предвидено е от страна на НЗОК да се заплати само една от двете хоспитализации, но на кое точно от лечебните заведение следва да бъде установено посредством извършване на задълбочена проверка на причините довели до повторната хоспитализация и наличието на евентуални нарушения при извършване на двете лечения по една и съща клинична пътека. Разпореждането да се възстанови сумата от второто болнично заведение, без извършване на такава проверка е произволно и не се базира на обективни критерии, като заплащането от страна на НЗОК не се следва според поредността на хоспитализацията. По този начин заплащането се обосновава изцяло само и единствено с времевия критерий „според поредността“, и така се заплаща винаги втората хоспитализация, което не може да служи като единствен мотив за издаване на писмената покана. Това е в разрез с добрата медицинска практика. Поддържаното от административния орган становище, че заплащането е предоставено на неговата свободна преценка и е според поредността на хоспитализацията влиза в пряко противоречие с останалите разпоредби, регулиращи заплащането на оказана болнична помощ и възстановяване на получени суми. Ето защо изложените оплаквания са неоснователни и не могат да бъдат споделени. Като не е извършил проверка и на двете лечебни заведения и не е изяснил поради какви причини се е наложила втората хоспитализация за всеки отделен случай, административният орган е допуснал и нарушение на чл.35Чл. 35. ⚖️ Практика (45) Индивидуалният административен акт се издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая и се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите граждани и организации, ако такива са дадени, съответно направени. Събиране на доказателства от АПК, тъй като не е изяснил фактите и обстоятелствата от значение за случая. Това процесуално нарушение е съществено, тъй като ако бяха изяснени всички относими за случая факти и обстоятелства, административният орган би могъл да не издаде процесния административен акт.
При тези съображения и след служебна проверка на съдебното решение настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и като правилно същото следва да бъде потвърдено.
С оглед изхода на спора, акцесорната претенция за присъждане на разноски от страна на касационния жалбоподател не следва да бъде уважена, а ответникът не е поискал присъждане на разноски и такива не му се следват.
Водим от горното и на основание чл.221, ал.2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 1170 от 23.11.2023 г., постановено по адм. дело № 1874 по описа за 2023 г. на Административен съд – Бургас.
РЕШЕНИЕТО е окончателно.
Вярно с оригинала, Председател: /п/ ТОДОР ТОДОРОВ секретар: Членове: /п/ ВЕСЕЛА НИКОЛОВА
/п/ НИКОЛАЙ ГОСПОДИНОВ