Решение № 11303 по адм. д. № 1961/2024 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ
№ 11303
София, 22.10.2024 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на осми октомври две хиляди двадесет и четвърта година в състав:
Председател:
ГЕОРГИ ГЕОРГИЕВ
Членове:
ДЕСИСЛАВА СТОЕВА
ЯВОР КОЛЕВ
при секретар
Светослава Огнянова и с участието на прокурора Десислава Пиронева изслуша докладваното от съдията Десислава Стоева по административно дело № 1961/2024 г.
Производството е по реда на чл. 208Чл. 208. ⚖️ Практика (7) На касационно оспорване изцяло или в отделни негови части подлежи първоинстанционното съдебно решение. Касационни основания и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса - Пазарджик, чрез процесуален представител юрисконсулт С. Банкатев, против Решение №2321/15.12.2023 г. на Административен съд - Пловдив, постановено по адм. дело №914/2023 г., с което по жалба на УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ ООД е отменена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 13/РД-25ПП-15/21.03.2023 г. на директора на РЗОК – Пазарджик, в частта й по т. 1.1 и т. 1.2., касаеща нарушения на чл. 280, във връзка с чл. 292 т. 6, б. „а“ и т. 8 от Националния рамков договор за медицински дейности (НРД за МД) за 2020 - 2022 година.
В касационната жалба се поддържа, че решението е неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост, които са касационни основания по чл. 209, т. 3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване АПК. Претендира се неговата отмяна, като съдът се произнесе по същество и отхвърли оспорването срещу издадената заповед. Иска се присъждане на сторените деловодни разноски пред двете съдебни инстанции.
Ответникът УМБАЛ “ПЪЛМЕД” ООД – Пловдив, представлявано от управителя д-р Й. Пелев., чрез юрк. Е. Бояджиева, изразява становище за неоснователност на касационната жалба, поради което претендира решението на административния съд, като правилно, да бъде остави в сила. Релевирана е и претенция за присъждане на съдебните разноски пред всички инстанции, вкл.юрисконсултско възнаграждение в максимален размер.
Прокурорът от Върховна прокуратура дава мотивирано писмено становище за неоснователност на касационната жалба и правилност на решението.
Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1Чл. 210. ⚖️ Практика (1317) (1) Право да обжалват решението имат страните по делото, за които то е неблагоприятно. (2) Лицата, спрямо които решението има сила, имат право да го обжалват, когато то е неблагоприятно за тях, макар и да не са участвали в делото. (3) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава касационен протест. Срок за касационно оспорване АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
Разгледана по същество на основанията, посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2Чл. 218. ⚖️ Практика (27) (1) Върховният административен съд обсъжда само посочените в жалбата или протеста пороци на решението. (2 ) За валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съдът следи и служебно. Доказателства АПК, касационната жалба се явява основателна.
При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220Чл. 220. ⚖️ Практика (35) Върховният административен съд преценява прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение. Решение по касационното оспорване АПК, касационният състав приема от правна страна следното:
Предмет на оспорване пред Административен съд – Пловдив е била Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 13/РД-25ПП-15/21.03.2023 г., издадена от директора на РЗОК – Пазарджик, в частта й т.1.1 по отношение на ЗОЛ П. Я. М., с ИЗ № 5581/2022 г., с която е установено нарушение на чл. 292, т. 6, б. „а“ и б. „б“ във връзка с Приложение № 17, КП № 48 от НРД за МД за 2020-2022 г., и на чл. 292, т. 8 от НРД за МД 2020-2022 г., както и по т. 1.2. по отношение на ЗОЛ П. А. П., с ИЗ № 6113/2022 г. , с която е установено нарушение на чл. 292, т. 6, б. „а“ и б. „б“ във връзка с Приложение № 17, КП № 48 от НРД за МД за 2020-2022 г. Поради горното, УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ ООД – клон „Медицинска структура Здраве“, гр. Пазарджик е задължен да възстанови получените без правно основание суми в общ размер на 2 800 лева ( 2 х 1400 лв.).
От фактическа страна е установено, че на основание Заповед № 13/РД-24-387/17.08.2022 г. на директора на РЗОК – Пазарджик от 18.08.2022 г. до 19.08.2022 г. вкл. е извършена проверка на лечебното заведение за изпълнение на Индивидуален договор № 13/РД-29-422/16.03.2020 г., по вид тематична, с поставени задачи: 1. Контрол по изпълнение на договорения пакет болнична помощ за съответствие с общите и специални условия на НРД за МД 2018 г. и НРД № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за МД за 2020-2022 г. и 2. Контрол по изпълнение на ИД № 13/РД-29-422/16.03.2020 г. по време на хоспитализация на ЗОЛ.
Резултатите от проверката са обективирани в протокол за неоснователно получени суми, надлежно връчен на представител на лечебното заведение на 02.11.2022 г. В законоустановения срок от УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ ООД е постъпило възражение по редна на чл. 76а, ал. 2Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО.
Констатираните нарушения се изразяват в неизпълнение на диагностично – лечебния алгоритъм на КП № 48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст“ поради неизвършване на обсъждане за провеждане на лечение в интензивно отделение или консултация със специалист по детска пневмония и фтизиатрия и неспазване на критериите за дехоспитализация относно нормализиране на стойностите от КГА или на сатурацията SPO2 за ИЗ № 5581/2022 г., и неизвършване на обсъждане за провеждане на лечение в интензивно отделение или консултация със специалист по детска пневмония и фтизиатрия за ИЗ № 6113/2022 г.
Първоинстанционният административен съд е установил ралевантните за правния спор факти и обстоятелства и въз основа на техния съвкупен анализ е достигнал до извод, че оспорената писмена покана в частта по т. 1.1 и т. 1.2 е незаконосъобразен административен акт.
По – конкретно съдът намира, че процесният административен акт е издаден в противоречие с релевантните за случая материалноправни норми на НРД за МД 2020 – 2022 г. и ЗЗО. Доводите му са, че по отношение на двете ЗОЛ е изпълнен изцяло диагностично - лечебният алгоритъм по КП № 48 с оглед и особеностите, и предразположението на децата в такава малка възраст. На пациентите е осигурена договорената медицинска помощ по вид, обем и качествено, изпълнени съобразно добрата медицинска практика. Осигурена е непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват. Престоят и на двете ЗОЛ в болничното заведение е бил съобразен с тяхното конкретно здравословно състояние, след извършване на дейностите, предвидени в КП № 48 и не може да се приеме становището на административния орган, че в конкретните случаи КП не е завършена, съответно е налице основание за възстановяване на поисканата в писмената покана сума. По делото е допусната съдебно медицинска експертиза, заключението по която е прието за обосновано и логично, дадено от компетентно лице, а изводите са изцяло кредитирани от първоинстанционния съд.
Решението е валидно и допустимо, но неправилно.
Основателни са касационните възражения на директора на РЗОК – Пазарджик, че при постановяване на решението си административният съд е нарушил материалния закон.
Видно от текста на чл. 280 от НРД за МД за 2020-2022 г., изпълнителят на БМП в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение КП, АПр и КПр. Според чл. 288, ал. 1 от същия НРД, клинична пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. В ал. 2 е предвидено, че дейностите и услугите в обхвата на диагностичните, лечебните и рехабилитационни дейности и услуги по време на хоспитализацията съгласно ДЛА на съответната КП се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.
Основните компоненти на КП са описани в чл. 292 от НРД за МД за 2020-2022 година. Съгласно тази разпоредба клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения. В т. 6 на чл. 292 от НРД за МД за 2020 – 2022 е предвидено, че следва да бъдат изпълнени задължително по съответната КП индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация. Според чл. 292, т.6, б.“а“ от НРД за МД за 2020 – 2022 г., индикациите за хоспитализация включват задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация.
В конкретния случай и двете ЗОЛ – П. Я. М. с ИЗ № 5581/2022 г. и П. А. П. с ИЗ № 6113/2022 г., са хоспитализирани по спешност в отделение по педиатрия на УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ ООД, клон „Медицинска структура Здраве“- гр. Пазарджик, с окончателна диагноза [номер] [заличен текст].
В алгоритъма на КП № 48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст“ към Приложение № 17 от НРД за МД за 2020-2022 г. са посочени индикациите за хоспитализация и лечение. Незабавен прием, диагностика и лечение на деца с бронхопневмония е налице в случаите изчерпателно изброени от т. 1 до т. 12 към II. Индикации за хоспитализация и лечение по съответната КП. Изрично е посочено, че за тежка се приема пневмония с поява на един или няколко от изброените в т. 1 – т. 12 критерии. При кумулативното им наличие се налага обсъждане за провеждане на лечение в интензивно отделение или консултация със специалист по детска пневмология. По делото са налични достатъчно доказателства, че съгласно медицинската документация към ИЗ № 5581/2022 г и ИЗ № 6113/2022 г. са били налице следните индикации за хоспитализация – 1/ децата са на възраст [заличен текст] и са с доказани рентгенологични възпалителни промени двустранно/възпалителни промени в основите ( т. 1 от индикациите на КП № 48 ) и 2/ децата са с поставена диагноза – [заличен текст].
Неправилен и изводът на първоинстанционния съд, че алгоритъмът на КП № 48 е спазен, както в неговите индикации за хоспитализация, така и в критериите за дехоспитализация. След като установената и при двете ЗОЛ пневмония е дефинирана като „тежка“, то неудовлетворяването на изискването за „обсъждане за провеждане на лечение в интензивно отделение и консултация със специалист детска пневмология или фтизиатрия“, уредено в т. II „Индикации за хоспитализация и лечение“ по КП № 48, представлява неизпълнение на диагностично – лечебния алгоритъм, съответно КП № 48 не е завършена, както правилно са установили контрольорите в отдел „ДИОКМДПА“ при РЗОК – Пазарджик по време на извършената от тях проверка.
На следващо място, и за двете ЗОЛ е безспорно установено, че не са спазени критериите за дехоспитализация съгласно алгоритъма на същата КП. Обстоятелството, че в епикризата лекуващият лекар изрично е отразил „изписва се в подобрено състояние, без предвидим медицински риск“, също не доказва наличието на индикации за дехоспитализация така, както са посочени в КП № 48. Този извод се подкрепя и от обстоятелството, че обективните критерии за дехоспитализация следва да бъдат съпоставени с обективните критерии за хоспитализация и с изискванията на КП, като в този смисъл, освен задължителните в КП критерии за дехоспитализация и всеки патологично променен показател при приемането следва да бъде проследен и стабилизиран в рамките на болничния престой. От данните по делото е видно, че липсва съпоставка и сравнение със състоянието на пациентите при постъпване и при изписване.
По делото са приложени и Протоколи с резултати от лабораторно изследване от 30.06.2022 г., 01.07.2022 г. и от 07.07.2022 г. по отношение на ЗОЛ П. М., с ИЗ № 5581/2022 г., които не са обсъдени от първоинстанционния съд. От тях е видно, че цялостното състояние на пациентката не е претърпяло особено подобрение от деня на хоспитализация до този на дехоспитализация. Те навеждат на извод за неспазване на медицинските критерии за дехоспитализация и определяне на следболничен режим, съгл. т. 4, според които стойностите от кръвно- газовия анализ /КГА/ или на сатурация SPO 2 следва да бъда нормализирани. Настоящата инстанция не споделя извода на първоинстанционния съд, основан на СМЕ, че отразените стойности от АКР ( алкално – киселинно равновесие ): РО2- 64мм/Hg, при референтни стойности (80-100) и О2sat-93.0%, макар и по – ниски от референтните, в контекста на общата клинична картина не обосновават самостоятелен извод за влошено състояние.
Според закона и трайната съдебна практика, съдът не е длъжен да възприеме заключението на вещото лице, дори то да не е оспорено от страните. Заключението на експертизата се преценява съобразно всички доказателства по делото, неговата пълнота, яснота и обоснованост /чл.202Чл. 202. ⚖️ Практика (3) Съдът не е длъжен да възприема заключението на вещото лице, а го обсъжда заедно с другите доказателства по делото. Разногласие между вещи лица ГПК, вр. с чл.144Чл. 144. ⚖️ Практика (22) (Доп. - ДВ, бр. 42 от 2018 г., изм. - ДВ, бр. 65 от 2018 г., в сила от 01.09.2018 г.) За неуредените в този дял въпроси се прилага Гражданският процесуален кодекс. Преюдициални запитвания по наказателноправни въпроси АПК/. Първоинстанционният съд се е позовал на заключението на вещото лице без да съобрази, че същото е двусмислено, прекалено общо и по начина, по който е формулирано не може с категоричност да се направи извод дали действително е спазен диагностично- лечебният алгоритъм при [заличен текст] П. М. и П. П. и дали общите академични постановки в медицината за „тежка“ пневмония, обективирани в заключението, намират или не своя конкретен израз в специфичността на двата случая. Не са обсъдени и 12- те критерия според алгоритъма на клиничната пътека, касаещи определянето на пневмонията като „тежка“ Поради това изводите на съда в това отношение се явяват неправилни.
Настоящата съдебна инстанция счита, че след като е налице материалноправното основание за издаване на писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание – извършено нарушение по чл. 280, във връзка с чл. 292, т.6, б.“а“ и б. „б“, във връзка с Приложение № 17, КП № 48 от НРД за МД 2020-2022 г., както и на чл. 292, т. 8Чл. 292. Задължението - предмет на изпълнение, може да се оспори чрез иск само въз основа на факти, настъпили след издаването на изпълнителното основание. Страни и подсъдност от НРД за МД 2020-2022 г., то съдът неправилно е отменил обжалвания административен акт в посочените части. Изводът му е и необоснован, поради което и при наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване АПК, неправилното съдебно решение следва да се отмени.
Доколкото спорът е изяснен от фактическа и правна страна и не се налага извършване на нови процесуални действия, вместо първоинстанционното съдебно решение следва да бъде постановено друго, по съществото на спора, с което да бъде отхвърлена жалбата срещу процесната писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание в частта по т.1.1 и т. 1.2.
С оглед изхода на спора, при своевременно направеното искане за присъждане на разноски от страна на касатора, ответната страна следва да бъде осъдена, на основание чл. 143, ал. 3Чл. 143. ⚖️ Практика (69) (1) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато съдът отмени обжалвания административен акт или отказа да бъде издаден административен акт, или установи незаконосъобразност по чл. 193, ал. 2, държавните такси, разноските по производството и възнаграждението за един адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се възстановяват от бюджета на органа, издал отменения акт или отказ. (2) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подателят на жалбата има право на разноски по ал. 1 и при прекратяване на делото поради оттегляне на оспорения от него административен акт, както и поради отмяна, изменение или допълнение на акта по реда на АПК, да заплати сумата от 100 лева представляваща юрисконсултско възнаграждение за осъществено процесуално представителство пред Административен съд – Пловдив, сумата от 200 лева внесен депозит за вещо лице по допусната съдебно- медицинска експертиза и сумата от 100 лева за осъществено процесуално представителство пред касационната инстанция, или общо 400 лева.
Водим от горното, Върховният административен съд, шесто отделение:

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Решение №2321/15.12.2023 г. на Административен съд- Пловдив, постановено по адм. дело № 914/2023 г., и вместо него ПОСТАНОВЯВА:
ОТХВЪРЛЯ оспорването на Университетска многопрофилна болница за активно лечение “Пълмед” ООД – Пловдив /относно дейността на клон „МС ЗДРАВЕ“- гр. Пазарджик/ срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 13/РД-25ПП-15/21.03.2023 г. на директора на РЗОК – Пазарджик, в частта й по т. 1.1 и т. 1.2.
ОСЪЖДА Университетска многопрофилна болница за активно лечение “Пълмед” ООД - Пловдив, ЕИК112596309, да заплати на Национална здравноосигурителна каса- гр. София разноски в размер на 400 лева (четиристотин лева) за две съдебни инстанции.
Решението е окончателно.
Вярно с оригинала, Председател: /п/ ГЕОРГИ ГЕОРГИЕВ секретар: Членове: /п/ ДЕСИСЛАВА СТОЕВА
/п/ ЯВОР КОЛЕВ