Решение № 11431 по адм. д. № 2269/2024 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ
№ 11431
София, 24.10.2024 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на двадесет и шести септември две хиляди двадесет и четвърта година в състав:
Председател:
СИБИЛА СИМЕОНОВА
Членове:
ЮЛИЯ ТОДОРОВА
РОСИЦА ЧИРКАЛЕВА
при секретар
Мирела Добриянова и с участието на прокурора Никола Невенчин изслуша докладваното от съдията Росица Чиркалева по административно дело № 2269/2024 г.
Производството е по реда на чл. 208Чл. 208. ⚖️ Практика (7) На касационно оспорване изцяло или в отделни негови части подлежи първоинстанционното съдебно решение. Касационни основания и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76, ал. 5Чл. 76. ⚖️ Практика (183) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето - обект на проверката. Когато нарушението е установено от длъжностни лица-контрольори на РЗОК, предложението до управителя на НЗОК за издаването и се прави от директора на съответната РЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. (4) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) В случай че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите, на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти или на лекарските асистенти не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75, ал. 6 за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия. (5) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Санкциите подлежат на съдебно обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по касационна жалба, подадена от директора на Регионална здравноосигурителна каса Бургас /РЗОК/, действащ чрез пълномощника си – гл.юрисконсулт Р. Пeйкова, против Решение № 1179 от 24.11.2023г. на Административен съд – Бургас, постановено по административно дело № 1738/2023г., с което е отменена писмена покана с изх. № РД-25-8095/23.08.2023г., издадена от Директора на РЗОК-Бургас, в частта й по т. 1 и т.2 и са присъдени разноски.
Жалбоподателят излага съображения, че решението на административния съд е постановено при неправилно тълкуване и приложение на относимите правни норми на чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО, във връзка с чл. 357, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020-2022г. (НРД за МД 2020-2022 г.) – касационни основания по чл. 209, т. 3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване АПК. Моли същото да бъде отменено и да се постанови нов съдебен акт по съществото на спора, с който първоинстанционната жалба да бъде отхвърлена. Претендира направените по делото разноски и за двете съдебни инстанции.
Ответникът – „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас”, в писмен отговор оспорва касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно, постановено при липса на допуснати нарушения на съдопроизводсвтените правила и при правилно приложение на материалния закон. Иска се същото да бъде оставено в сила.
Представителят на Върховна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване, а решението на административния съд като правилно да се остави в сила.
Върховният административен съд, шесто отделение, приема, че касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в срока по чл. 211, ал. 1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста АПК, от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1Чл. 210. ⚖️ Практика (1317) (1) Право да обжалват решението имат страните по делото, за които то е неблагоприятно. (2) Лицата, спрямо които решението има сила, имат право да го обжалват, когато то е неблагоприятно за тях, макар и да не са участвали в делото. (3) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава касационен протест. Срок за касационно оспорване АПК и срещу акт подлежащ на касационно оспорване.
Разгледана по същество, жалбата е неоснователна.
Предмет на обжалване пред Административен съд Бургас е Писмена покана № РД-25-809-5/23.08.2023г. с изх.№ 29-02- 1131/23.08.2023г. издадена от директора на Регионална здравноосигурителна каса Бургас, в частта по т.1 и т.2, в която е разпоредено на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД с ЕИК: 102274111 да възстанови сумите от 795,71 лева по КП № 1 за ИЗ № 9420 и 1 512,00 лева по КП № 48 за ИЗ №9998.
От данните по делото е видно, че лечебното заведение е сключило договор № 020607/18.02.2020г. с НЗОК за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, клинични процедури и амбулаторни процедури. Със заповед № РД-25-809/12.06.2023г. на директора на РЗОК Бургас е наредено, да бъде извършена проверка на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД, касаеща изпълнението на процесния индивидуален договор и разпоредбите на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 – 2022г.
Резултатите от проверката са били обективирани в Протокол № 790 от 30.06.2023г., връчен на лечебното заведение. В т.2.1 от протокола е описан случай на хоспитализирано по КП № 1, здравно осигурено лице с ИЗ № 4472 от 09.05.2023г. до 12.05.2023г. в МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД и с ИЗ № 9420 от 15.05.2023г. до 20.05.2023г. в Отделение по гинекология на „УМБАЛ - Бургас“ АД с окончателна диагноза „Hyperemesis gravidarum с метаболитни нарушения“. Отбелязано е, че е изпълнен алгоритъмът на КП № 1 и не са констатирани нарушения на изискванията на НРД. С оглед разпоредбата на чл.357 от НРД и на основание чл.76а, ал.2Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, чл.409, ал.1 и ал.2 от НРД е преценено, че сумата за ИЗ № 9420 по КП № 1 в размер на 795,71 лева следва да бъде възстановена, за което е съставен ПНПС № 800/30.06.2023г.;
В т.3.1 от протокола е описана хоспитализиция на ЗОЛ по КП № 48 с ИЗ № 339 от 25.04.2023 г. до 30.04.2023 г. в МБАЛ „Средец“ ЕООД и с ИЗ № 9998 от 23.05.2023 г. до 28.05.2023 г. в Първо отделение по педиатрия на „УМБАЛ - Бургас“ АД. Отбелязано е, че е изпълнен алгоритъмът на КП № 48 и не са констатирани нарушения на изискванията на НРД. С оглед разпоредбата на чл.357 от НРД и на основание чл.76а, ал.2 от 330, чл.409, ал.1 и ал.2 от НРД е преценено, че сумата за ИЗ № 9998 по КП № 48 в размер на 1 512,00 лева следва да бъде възстановена, за което е съставен ПНПС № 800/30.06.2023г.
По т.4.1 от протокола е отразен случай на хоспитализация на ЗОЛ по КП № 208 с ИЗ № 8540 от 02.05.2023г. до 05.05.2023г. с окончателна диагноза: множествени счупвания на костите на черепа и лицевите кости, закрито. Проведена е консултация с УНГ - СТ данни за фрактура на предна и латерални стени на ляв макс.синус, със заключение за остеосинтеза в планов порядък след изписване от отделение неврохирургия. Съгласно т.4.1.2 от протокола втората хоспитализация е с ИЗ № 8738 по КП № 136 от 05.05.2023г. до 09.05.2023г., с окончателна диагноза: счупване на костите на скулите и горната челюст, закрито. Проведена е оперативна интервенция на 06.05.2023 г. - друго възстановяване на лицева кост - оперативен протокол № 266/06.05.2023 г. По отношение на тази хоспитализация, в протокола е взета предвид разпоредбата на чл.356 от НРД, съгласно която при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказана диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП. На основание чл.76а, ал.2Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО нарушението за ИЗ № 8540 по КП № 208 е отразено в ПНПС № 800/30.06.2023г. с размер на неоснователно получената сума, която следва да бъде възстановена 664,66лв.
Съставен е Протокол за неоснователно получени суми № 800 от 30.06.2023г., в който е посочено, че неоснователно получената сума в размер на 2 972,37 лева следва да бъде възстановена. Срещу тези протоколи са подадени възражения до директора на РЗОК – Бургас, но същите са били отхвърлени.
Впоследствие зам.директорът на РЗОК Бургас, на основание чл.76а, ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, е издал писмена покана № РД-25-809-5/23.08.2023г. с изх.№ 29-02-1131/23.08.2023г., с която е разпоредено на жалбоподателя да възстанови сумата в общ размер на 2 972,37 лева, неоснователно получена за ИЗ № 92407 по КП № 1 в размер на 795,71 лева по т. 1.2 от поканата, по ИЗ № 9998 по КП № 48 в размер на 1512,00 лева по т.2.2 от поканата и по ИЗ № 8540 по КП № 208 в размер на 664,66 лева по т.3.1 от поканата, предмет на съдебен контрол пред първоинстанционния съд.
Административен съд Бургас е приел, че оспореният пред него административен акт е издаден от компетентен орган, в предвидената от закона форма, но при допуснато нарушение на чл.35Чл. 35. ⚖️ Практика (45) Индивидуалният административен акт се издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая и се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите граждани и организации, ако такива са дадени, съответно направени. Събиране на доказателства от АПК, водещо до незаконосъобразност на издадената писмена покана, в частта й по т. т.1 и т.2, в която е разпоредено на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД да възстанови сумите от 795,71 лева по КП № 1 за ИЗ № 9420 и 1 512,00 лева по КП № 48 за ИЗ №9998, тъй като не са изяснени фактите и обстоятелствата от значение за случая. В останалата му част по КП № 208 с ИЗ № 8540, оспореният акт е потвърден и съдебното решение в тази му част е влязло в сила, като неоспорено.
В доводите си за отмяна на оспорения акт по т.1 и т.2, административен съд Бургас е посочил, че контролните органи са извършили проверка на всяко едно от лечебните заведения изпълнили медицинските дейности по една и съща клинична пътека в рамките на 30 дни по отношение на едно и също ЗОЛ, но не са изследвали обстоятелствата, дали при някоя от хоспитализациите не е допуснато нарушение във връзка с диагностично – лечебния алгоритъм и критериите за хоспитализация, респ. дехоспитализация по съответната клинична пътека и дали такова нарушение не е причината за настъпилата последваща хоспитализация. Направен е извод, че позоваването от контролните органи на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. не е обосновано, защото в нормата изрично е посочено, че НЗОК заплаща само един от случаите на хоспитализация след провеждането на проверка, т. е. след като установи изпълнени ли са били критериите за хоспитализация, дехоспитализация и за завършеност на клиничната пътека. Съдът е изложил обстойни аргументи относно липсата на посочени от административния орган критерии за определяне на кое от двете ЛЗ изпълнили една и съща КП по отношение на едно и също ЗОЛ в рамките на 30 дни следва да се заплати извършената медицинска дейност. Посочил е, че въпросът, кое от двете лечения проведени по една клинична пътека следва да се заплати, не е предоставен на преценката по целесъобразност на административния орган, като той не действа в условията на оперативна самостоятелност и не може да въведе еднолично критериите, въз основа на които да се извърши тази преценка, както е в случая, приемайки за единствен критерий поредността на хоспитализациите.
Настоящият касационен състав напълно споделя изложените от административен съд Бургас доводи за отмяна на оспорения пред него административен акт, в частта му по т.1 и т.2 и не следва да преповтаря същите.
Релевираните от касационния жалбоподател доводи за неправилност на първоинстанционния съдебен акт, в частта, в която е отменена писмената покана, са неоснователни.
Касационната инстанция намира, че първоинстанционния съд е събрал всички относими към правния спор факти и обстоятелства, като е анализирал същите през призмата на релевантните за правния спор материално правни норми и е извел правилни и обосновани изводи относно законосъобразността на оспорения пред него административен акт.
С разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД 2020 – 2022 г. за медицинските дейности е предвидено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след извършване на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. При установяване на последващи хоспитализации от вида на процесната, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения. При тази проверка трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека. В нарушение на чл. 35Чл. 35. ⚖️ Практика (45) Индивидуалният административен акт се издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая и се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите граждани и организации, ако такива са дадени, съответно направени. Събиране на доказателства АПК органът не е изяснил всички факти и обстоятелства от значение за случая. Тълкуването на релевантните за спора нормативни разпоредби обосновават извода, че заплащането се извършва на едно от лечебните заведения, но не и по произволно избран от административния орган критерий. Административният орган няма законови правомощия за приложение на цитираната разпоредба в зависимост от създадени от този орган собствени критерии и презумпции. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била втората хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание.
С оглед на гореизложеното, касационната инстанция намира решението на административния съд Бургас за валидно, допустимо и правилно и като такова следва да бъде оставено в сила.
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 1179 от 24.11.2023г., по административно дело № 1738/2023г. по описа на Административен съд – Бургас.
Решението е окончателно.
Вярно с оригинала, Председател: /п/ СИБИЛА СИМЕОНОВА секретар: Членове: /п/ ЮЛИЯ ТОДОРОВА
/п/ РОСИЦА ЧИРКАЛЕВА