Решение № 12517 по адм. д. № 2281/2024 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ
№ 12517
София, 20.11.2024 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на двадесет и трети октомври две хиляди двадесет и четвърта година в състав:
Председател:
ВЕСЕЛА НИКОЛОВА
Членове:
БОЙКА ТАБАКОВА
НИКОЛАЙ АНГЕЛОВ
при секретар
Мариана Салджиева и с участието на прокурора Симона Попова изслуша докладваното от председателя Весела Николова по административно дело № 2281/2024 г.
Производството е по реда на чл. 208Чл. 208. ⚖️ Практика (7) На касационно оспорване изцяло или в отделни негови части подлежи първоинстанционното съдебно решение. Касационни основания и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.
Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ - Бургас, чрез процесуалния представител главен юрисконсулт Р. Пейкова против Решение № 1141/20.11.2023 г., постановено по адм. дело № 1516/2023 г. по описа на Административен съд - Бургас. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон във връзка с прилагането на чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, чл. 357, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. /НРД за МД за 2020-2022 г./, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване от АПК.
Ответникът – Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ „Лайф Хоспитал“ ЕООД, изразява становище за неоснователност на същата.
Прокурорът от Върховна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1Чл. 210. ⚖️ Практика (1317) (1) Право да обжалват решението имат страните по делото, за които то е неблагоприятно. (2) Лицата, спрямо които решението има сила, имат право да го обжалват, когато то е неблагоприятно за тях, макар и да не са участвали в делото. (3) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава касационен протест. Срок за касационно оспорване АПК, в срока по чл. 211, ал. 1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста АПК и против подлежащ на касационен контрол съдебен акт, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество, на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2Чл. 218. ⚖️ Практика (27) (1) Върховният административен съд обсъжда само посочените в жалбата или протеста пороци на решението. (2 ) За валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съдът следи и служебно. Доказателства от АПК е неоснователна.
С обжалваното решение Административен съд - Бургас е отменил писмена покана № РД-25-8574/25.07.2023 г. с изх. № 29-02-999/26.07.2023 г. на заместник-директор на РЗОК – Бургас и е присъдил разноски. Съдът е приел, че при липсата на констатирани нарушения при лечението по двете хоспитализации по една и съща КП, органът неправилно е обвързал преценката за основателност на получените за лечението суми с поредността на хоспитализацията /по първия случай/. По втория случай е приел, че тъй като по отношение на един пациент са били извършени две лечения в рамките на 30 дни в две лечебни заведения, като не е изложил мотиви защо приема, че лечението е комплексно и че е налице връзка между двете заболявания, както и кое от тях счита за основно и кое за придружаващо, административният орган е достигнал до неправилен извод. И в двата случая съдът е обосновал незаконосъобразност на административния акт, като постановен при нарушение на материалноправните разпоредби – чл. 146, т. 4Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност от АПК.
Решението е валидно, допустимо и правилно.
От фактическа страна е установено, че със Заповед № РД-25-857/19.06.2023г. на заместник-директора на РЗОК - Бургас е разпоредено извършването на проверка на МБАЛ „Лайф Хоспитал“ ЕООД. Съставен е протокол № 792/29.06.2023г., в който е отразено, че по т.4.1. се касае за двукратно хоспитализиране на пациент в рамките на 30- дневен срок по КП № 48, като първата хоспитализация е била в периода 31.03.2023г. - 05.04.2023г. в УМБАЛ „Бургас“ ЕАД, а втората е била в периода 05.05.2023г. - 10.05.2023г. в лечебното заведение на жалбоподателя МБАЛ „Лайф Хоспитал“ ЕООД. Посочено е, че не са установени нарушения. Втората констатация по т.4.2. касае проведено лечение на пациент, хоспитализиран от 01.05.2023г. до 03.05.2023г. по КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“ с окончателна диагноза Стенозис пилори декомпенсата. Нео Вентрикули. Същият пациент е бил хоспитализиран отново на 04.05.2023г. до 13.05.2023г. по КП № 171 „Оперативни процедури на хранопровод, стомах и дуоденум с голям и много голям обем и сложност при лица над 18 години“, с окончателна диагноза Сана атриум на пилора T3N2M0. Отбелязано е от проверяващите, че в този случай се касае за една хоспитализация в периода 01.05.2023г. - 13.05.2023 г., отчетена по две клинични пътеки, като в този период няма ден, в който пациентът да не е бил хоспитализиран в лечебното заведение.
Подадено е писмено становище от лечебното заведение, получено в РЗОК - Бургас с вх. № 29-02-877/03.07.2023г., с което е оспорено наличието на допуснати нарушения и поискано изпращането на спора за разглеждане от арбитражна комисия /АК/. До Районната колегия на БЛС е изпратено съобщение видно от приложеното известие за доставяне, но няма данни колегията да е процедирала по искането.
Съставен е протокол за неоснователно получени суми № 793/ 29.06.2023г., видно от който, за нарушението по т.4.1. е посочено, че на лечебното заведение неоснователно е платена сума за хоспитализация на стойност 1512лв., а за нарушението по т.4.2. е посочено, че на лечебното заведение неоснователно е платена сума за хоспитализация по КП № 197 на стойност 939,60лв. Лечебното заведение е подало възражение с вх.№ 29-02-878/03.07.2023г. против протокола за неоснователно получени суми. По възражението на жалбоподателя е изготвено становище с изх.№ 02/259-168/12.07.2023г. от началник отдел ДИОКМДПА в РЗОК Бургас, видно от което възражението е счетено за неоснователно. На основание съставения Протокол № 792/29.06.202Зг. е издадена Писмена покана № РД-25-574/25.07.2023г., изх. №29-02-999/26.07.202Зг. на заместник-директора на РЗОК – Бургас, упълномощен със Заповед № РД-09-44/22.07.2023г., с която на основание чл.76а, ал.2 от Закон за здравното осигуряване /ЗЗО/ на МБАЛ „Лайф Хоспитал“ ЕООД е поканена да възстанови неоснователно получена сума в размер на 2451,60лв.
В процесната покана не са изложени мотиви защо органът приема, че следва да се възстанови сумата за лечението при втората хоспитализация, а не по първата. При съобразяване на съдебната практика в сходни случаи, административният съд правилно е отменил писмената покана изцяло.
Съгласно чл. 357, ал. 1 от Националния рамков договор за Медицински дейности /НРД за МД/ 2020-2022 г., когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Правната норма изисква да не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и закона, което нарушение се предполага в наложилия се кратък срок на повторна хоспитализация по същата КП. За целта следва да се извърши и проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението. Ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации, правната и медицинската логика налагат извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравноосигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. В случая причините, наложили повторна хоспитализация на ЗОЛ в друга болница преди изтичане на срок от 30 дни от дехоспитализацията, не са изследвани. Неизясняването на съществени факти от значение за правилното прилагане на закона е обосновало извода на първоинстанционния съд за незаконосъобразност на издадената писмена покана по чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО. След като при проверка на болницата, извършила първата хоспитализация, не са установени нарушения, както и не е представен по административната преписка протокол, установяващ извършвана ли е изобщо проверка в първото ЛЗ, не е налице условието по чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване за възстановяване на получени суми за проведено и отчетено болнично лечение по конкретната история на заболяване.
При преценка критериите за хоспитализация и дехоспитализация, съдът правилно и обосновано е мотивирал правен извод, че няма нормативно основание да се приеме по презумпция, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му основателността на получените за лечението суми, заплатени на лечебното заведение, е обвързана с поредността на хоспитализацията.
Относно нарушението по т.4.2.: За да се извърши комплексно лечение по смисъла на чл. 350 от НРД за МД 2020-2022, следва да бъде установена необходимост от такова. В хода на административната проверка и пред съда не е доказано в случая по коя точно клинична пътека следва да се заплати проведеното лечение и по която да се откаже. Не са разграничени заболяванията като основно и съпътстващо, а в констативния протокол е посочено, че следва да се възстановят сумите, заплатени по клиничните пътеки, лечението по които е прието от проверяващите за такова по основно заболяване, без да са изложени конкретни мотиви.
При тези данни касационната инстанция приема за правилни изводите на първоинстанционния съд за липса на законово основание за възстановяване на процесната сума.
Като е отменил оспорения пред него индивидуален административен акт, Административен съд – Бургас е постановил правилно съдебно решение, което при липсата на касационни основания за отмяната му следва да бъде оставено в сила.
С оглед изхода на спора, претенцията за присъждане на разноски от ответника следва да бъде уважена в доказан размер от 600,00 лева, представляваща адвокатско възнаграждение за касационната инстанция съгласно представения договор за правна защита и съдействие.
По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 1141/20.11.2023 г. по адм. дело № 1516/2023 г. по описа на Административен съд - Бургас.
ОСЪЖДА Национала здравноосигурителна каса да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение „Лайф Хоспитал“ ЕООД, ЕИК: 147138653, със седалище и адрес на управление гр. Бургас, [жк], [улица]сумата от 600,00 /шестстотин/ лева разноски пред касационната инстанция.
РЕШЕНИЕТО е окончателно.
Вярно с оригинала, Председател: /п/ ВЕСЕЛА НИКОЛОВА секретар: Членове: /п/ БОЙКА ТАБАКОВА
/п/ НИКОЛАЙ АНГЕЛОВ