Решение № 11541 по адм. д. № 2734/2024 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ
№ 11541
София, 29.10.2024 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на двадесет и пети септември две хиляди двадесет и четвърта година в състав:
Председател:
ТОДОР ТОДОРОВ
Членове:
ВЕСЕЛА НИКОЛОВА
НИКОЛАЙ ГОСПОДИНОВ
при секретар
Мариана Салджиева и с участието на прокурора Красимира Филипова изслуша докладваното от съдията Николай Господинов по административно дело № 2734/2024 г.
Производството е по реда на чл. 208Чл. 208. ⚖️ Практика (7) На касационно оспорване изцяло или в отделни негови части подлежи първоинстанционното съдебно решение. Касационни основания и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) „Света Марина“ ЕАД със седалище и адрес на управление гр. Варна, чрез юрисконсулт М. Великова против Решение № 1706/05.12.2023 г. постановено по адм. дело № 1991/2023 г. по описа на Административен съд – Варна. Релевират се доводи за неправилност на обжалвания съдебен акт поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост – касационни основания по чл. 209, т. 3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване от АПК. Моли решението да бъде отменено. Претендира разноски.
Ответникът – Директорът на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Варна, чрез процесуалния представител главен юрисконсулт П. Сотирова изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Моли решението да бъде потвърдено като правилно и претендира разноски.
Прокурорът от Върховна прокуратура изразява становище за допустимост и основателност на касационната жалба.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение, като прецени данните по делото, доводите и възраженията на страните, намира, че касационната жалба е процесуално допустима като подадена в законния срок и от надлежна страна. Разгледана по същество е неоснователна по следните съображения:
С обжалваното решение, Административен съд – Варна е отхвърлил жалбата на Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Св. Марина“ ЕАД – Варна против Писмена покана № РД-11-1048/7/17.08.2023г. на Директора на РЗОК – Варна, за възстановяване на неоснователно получена сума в размер на 108лв., на основание чл.76а, ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и е присъдил разноски. Приел е, че обжалваният административен акт е издаден от компетентен орган, в предвидената форма, при спазване на административнопроизводствените правила и е в съответствие с материалноправните разпоредби и целта на закона.
Решението е валидно, допустимо и правилно.
От фактическа страна е установено, че на УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД – Варна е била извършена проверка във връзка с законосъобразността на финансовата дейност по изпълнение на Договор № 030811/25.02.2020г. с НЗОК. При проверката е бил съставен Протокол за неоснователно получени суми № РД-11-1048/2/08.08.2023г. Според констатациите от проверката, лечебното заведение не е спазило изискванията на НРД за МД 2020—2022 г. във връзка с Амбулаторна процедура № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“ от Приложение № 18а. Във връзка с Решения на обща онкологична комисия № 2389/2023 и № 2392/2023 е констатирано, че извършената дейност е отчетена в ежедневния електронен отчет на 29.05.2023г. За същите пациенти на 17.05.2023г. и на 16.05.2023г. били отчетени амбулаторни процедури № 5 съответно от „УМБАЛ Св. Марина – Плевен“ ООД и „КОЦ Бургас“ ЕООД. Отчетената от жалбоподателя дейност била отчетена и заплатена, но отхвърлена от информационната система на НЗОК при фактуриране на дейността за 05.2023г. Според проверяващите, в тези два случая е нарушен чл. 348, ал. 1, т. 3 от Национален рамков договор за Медицински дейности (НРД за МД) 2020 – 2022 г. Лечебното заведение е подало в срок възражение срещу протокола за неоснователно получени суми.
Констатациите от проверката и възражението са обсъдени в обжалваната покана, като възражението е било отхвърлено. с мотиви, че НРД съдържат обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ. При това положение, въз основа на констатациите при проверката в оспорената покана е прието, че УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД – Варна дължи възстановяване на сумата 108лв. (по 54 лева за всяко от решенията), която е получена неоснователно за повторно извършените амбулаторни процедури № 5.
Съгласно чл.344, ал.1, т.2 НРД за МД 2020-2022г., НЗОК закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9/2019г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК по АПр, които включват медицинските дейности и здравни грижи.
Съгласно чл.348, ал.1, т. 3 НРД за МД 2020-2022г., за АПр се заплаща съгласно диагностично-лечебен алгоритъм /ДЛА/, както следва: за АПр № 5, 11, 13 - 15, 18,21 - 24, 28, 34 - 37 - не повече от една АПр на едно ЗОЛ за месец.
Текстът на чл.353, ал.1 НРД за МД 2020-2022г., гласи, че НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за случай по АПр и КПр при наличие на следните условия: 1/ отчетената АПр и КПр е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната АПр и КПр; 2/ пациентът е с непрекъснати здравноосигурителни права с изключение на лицата по чл.343, ал.1, т. 2 и 3; 31 спазени са условията за завършена АПр и КПр; 4/ извършената дейност по АПр и КПр е отчетена при условията и по реда на тази методика; 5/ изпълнителят на БМП е изпълнил изискванията на чл.276. Условията и сроковете за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ са регламентирани Раздел IX от НРД за МД 2020-2022г. Според чл.4, ал.1 от договора, изпълнителят има право да получава договореното заплащане за извършената и отчетена дейност по КП/АПр/КПр, при условията, в сроковете и по реда, определени в НРД за МД за 2020 - 2022г., и в договора.
Според чл.21, ал.1 от договора, АПр № 5 приключва с „Решение на обща клинична онкологична комисия/клинична комисия по хематология“ съгласно съответните медицински стандарти. Изготвя се план за поведение в съответствие с утвърдените фармако-терапевтични ръководства.
Не е предвидена възможност за повтаряне на процедурата в съответствие с утвърдена схема и да се извършват повече от веднъж месечно в зависимост от диагностично - лечебния алгоритъм на същите.
Съгласно чл.409, ал.1 НРД за МД 2020-2022г., в случаите по чл.76а от 330, когато ИМП е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по 330 или на НРД и това е установено при проверка от контролните органи по чл.72, ал.2 от 330, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Установено е, че лечебното заведение е отчело в ежедневния електронен отчет за извършена дейност - Решение на обща онкологична комисия по АПр № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“ за две здравноосигурени лица, за които друго лечебно заведение преди това за същите пациенти е отчело в ежедневния си електронен отчет за извършена дейност Решение на обща онкологична комисия за същите ЗОЛ по същата АПр № 5 за същата диагноза. Отчетената АПр № 5 от УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД се явява повторна по същата амбулаторна процедура в рамките на един отчетен период. АПр №5 за двете здравноосигурени лица е заплатена. В конкретния случай на пациентът е определен план за лечение съвместим с изискванията на АПр № 5 от първото лечебно заведение. На пациента е оказана и обезпечена дължимата законовогарантирана медицинска помощ изразяваща се в определяне на плана за лечение още с първата хоспитализация. Тази втора процедура в рамките на един месец се явява ненужна. Нормата на чл.348, ал.1, т.З НРД за МД 2020-2022г. е ясна, че се заплаща не повече от една АПр на едно ЗОЛ за месец. В конкретния случай на пациента с диагностициране на заболяването му е определен план за лечение, гарантиран му като дължима медицинска помощ от държавата, за което НЗОК е заплатила.
От разпоредбите на чл.З48, ал.1, т. 3 и чл. 351, ал. 1, т. 11 от НРД и чл.2 от Наредба № 9/10.12.2019г. следва, че по отношение на АПр № 5, бюджетът на НЗОК гарантира закупуване и заплащане само на една процедура на едно ЗОЛ за един месец. Разпоредбата на чл.348, ал.1, т.З НРД не конкретизира кой от случаите подлежи на заплащане.
Ползването на безплатно медицинско обслужване не е неограничено. Това става при условия и ред определени със закон. Чл.4 ал.1Чл. 4. ⚖️ Практика (65) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14. (1) Механизмът, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, и методиката за прилагането му по чл. 45, ал. 31 от Закона за здравното осигуряване за 2026 г. се приемат до един месец от деня на обнародването на този закон в "Държавен вестник" и влизат в сила от 1 януари 2026 г. (2) Механизмът и методиката за прилагането му по ал. 1 съдържат и следните критерии за определяне на конкретните суми, подлежащи на възстановяване от всеки притежател на разрешение за употреба или от негов упълномощен представител на лекарствени продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване: 1. ръст на разходите на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване на съответния притежател на разрешение за употреба или негов упълномощен представител за 2026 г. спрямо предходната година, изчислен след приспадане на всички договорени по реда на Закона за здравното осигуряване отстъпки, и 2. дял на разходите на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване на съответния притежател на разрешение за употреба или негов упълномощен представител от общите разходи на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване, изчислен след приспадане на всички договорени по реда на Закона за здравното осигуряване отстъпки. (3) Договорите по чл. 45, ал. 22 и 33 от Закона за здравното осигуряване за 2026 г. се сключват, а сключените до обнародването на този закон в "Държавен вестник" договори се допълват относно прилагането на механизма и методиката по ал. 1 спрямо лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване до един месец от деня на обнародването на механизма и методиката по ал. 1 в "Държавен вестник". (4) Лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване, за които не са сключени договори или допълнителни споразумения в срока по ал. 3, не се заплащат от НЗОК. За тези лекарствени продукти за периода на заплащането им от НЗОК през 2026 г. се дължат на НЗОК отстъпките, договорени при провеждане на задължителното централизирано договаряне на отстъпки за 2026 г., и се прилагат действащите през периода до обнародването на този закон в "Държавен вестник" механизъм, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, и методиката за прилагането му. (5) Притежателите на ... ЗЗО сочи, че задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК. Неоснователна е тезата на касационния жалбоподател, че установените правила за заплащане на извършените от ЛЗ медицински дейности - в случая по АПр № 5, нарушават конституционните права на гражданите - правото на гарантирана медицинска помощ, както и правото им на избор на изпълнител на тази помощ. Действително съгласно чл.55, ал. 3, т.2Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... ЗЗО, националните рамкови договори не могат да установяват условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК. Но в процесиите случаи ЗОЛ са упражнили правото си на избор на ЛЗ и са получили гарантираната им от закона медицинска помощ - в първото лечебно заведение отчело дейност от АПр № 5. Ирелевантно е обстоятелството, че впоследствие са посетили друго ЛЗ за извършване на идентична дейност.
При тези съображения и след служебна проверка на съдебното решение настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и като правилно същото следва да бъде потвърдено.
С оглед изхода на спора, акцесорната претенция за присъждане на разноски от страна на ответника следва да бъде уважена на основание чл. 78, ал. 8Чл. 78. ⚖️ Практика (171) Когато е присъдено обезщетение, принудителното изпълнение на наказателното постановление се допуска по искане на лицето, което има право на обезщетение по реда на чл. 418 от Гражданския процесуален кодекс." 2. В чл. 83е, ал. 1 думите "чл. 97, ал. 4" се заменят с "чл. 124, ал. 5". 12. В Закона за банковата несъстоятелност (обн., ДВ, бр. 92 от 2002 г.; изм., бр. 67 от 2003 г., бр. 36 от 2004 г., бр. 31 и 105 от 2005 г., бр. 30, 34 и 59 от 2006 г.) се правят следните изменения: 1. Член 16 се изменя така: "Обжалване на решенията ГПК вр. с чл. 37Чл. 37. ⚖️ Практика (369) За вземанията си, произтичащи от неизплатени възнаграждения и разноски, адвокатът може да поиска издаване на заповед за изпълнение по чл. 410, ал. 1 от Гражданския процесуален кодекс независимо от техния размер." 2. В чл. 62, ал. 6 думите "глава петдесет и втора" се заменят с "глава петдесет и пета "Вписване на юридически лица". 3. В чл. 143 ал. 2 се изменя така: "(2) В случай че дължимите разноски не бъдат внесени от наказания адвокат в едномесечен срок от влизане в сила на решението, принудителното изпълнение на решението в частта за разноските се допуска по искане на адвокатския съвет или на дисциплинарния съд по реда на чл. 418 от Гражданския процесуален кодекс. Адвокатът се вписва в списъка на неизправните към касата на колегията." 4. Член 145 се изменя така: " ЗПП и чл. 24Чл. 24. ⚖️ Практика (30) На основанията по чл. 22, ал. 1 може да бъдат отстранени прокурорът и съдебният секретар. Съдебни поръчки от Наредбата за заплащане на правната помощ в размер, определен от съда на 100,00 (сто) лева за настоящата инстанция.
По изложените съображения, тричленен състав на шесто отделение на Върховен административен съд,

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 1706/05.12.2023 г. постановено по адм. дело № 1991/2023 г. по описа на Административен съд – Варна.
ОСЪЖДА Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Св. Марина“ ЕАД – Варна със седалище и адрес на управление гр. Варна, [улица]да заплати на Национална здравноосигурителна каса сумата от 100,00 (сто) лева разноски пред касационната инстанция под формата на юрисконсултско възнаграждение.
РЕШЕНИЕТО е окончателно.
Вярно с оригинала, Председател: /п/ ТОДОР ТОДОРОВ секретар: Членове: /п/ ВЕСЕЛА НИКОЛОВА
/п/ НИКОЛАЙ ГОСПОДИНОВ