Решение № 13404 по адм. д. № 3979/2024 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ
№ 13404
София, 10.12.2024 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на двадесети ноември две хиляди двадесет и четвърта година в състав:
Председател:
ВЕСЕЛА НИКОЛОВА
Членове:
БОЙКА ТАБАКОВА
НИКОЛАЙ АНГЕЛОВ
при секретар
Мариана Салджиева и с участието на прокурора Виржиния Димитрова изслуша докладваното от председателя Весела Николова по административно дело № 3979/2024 г.
Производството е по реда на чл. 208Чл. 208. ⚖️ Практика (7) На касационно оспорване изцяло или в отделни негови части подлежи първоинстанционното съдебно решение. Касационни основания и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.
Образувано е по две касационни жалби – на директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ - Пазарджик, чрез юрисконсулт С. Банкатев и на „Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ - Пазарджик“ АД, гр. Пазарджик, чрез адв. А. Шопов против Решение № 794/27.02.2024 г., постановено по адм. дело № 607/2023 г. по описа на Административен съд – Пазарджик.
И в двете жалби са наведени са доводи за неправилност на съдебния акт поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост – касационни основания по чл. 209, т. 3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване от АПК. Иска се отмяна на решението в съответната обжалвана част и се претендират разноски.
Всяка от страните е представила в законоустановения срок становище за неоснователност на касационната жалба на насрещната страна.
Прокурорът от Върховна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационните жалби и за правилност на първоинстанционния съдебен акт.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационните жалби за подадени от надлежни страни по смисъла на чл. 210, ал.1Чл. 210. ⚖️ Практика (1317) (1) Право да обжалват решението имат страните по делото, за които то е неблагоприятно. (2) Лицата, спрямо които решението има сила, имат право да го обжалват, когато то е неблагоприятно за тях, макар и да не са участвали в делото. (3) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава касационен протест. Срок за касационно оспорване АПК, в срока по чл. 211, ал.1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста АПК и против подлежащ на инстанционен контрол съдебен акт, поради което са процесуално допустими.
Разгледани по същество, на основанията посочени в тях и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2Чл. 218. ⚖️ Практика (27) (1) Върховният административен съд обсъжда само посочените в жалбата или протеста пороци на решението. (2 ) За валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съдът следи и служебно. Доказателства от АПК, жалбите са неоснователни.
С решение № 794/27.02.2024 г., постановено по адм. дело № 607/2023 г., Административен съд – Пазарджик е отменил Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 13/РД-25ПП-60 от 15.06.2023 г., издадена от директора на РЗОК - Пазарджик, с която за нарушения на чл. 292, т. 6, б. „б“ и т. 8 от Националния рамков договор за медицинските дейности /НРД за МД/ 2020г. – 2022г., на основание чл. 390, ал. 1 от НРД за МД 2020г. – 2022 г. и чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, „Многопрофилна болница за активно лечение – Пазарджик“ АД е поканена да заплати доброволно неправомерно получени от Касата суми, в частта ѝ по т. I относно ИЗ № 1240/2023 г. за сума в размер на 3685.96 лева и е отхвърлил оспорването на „Многопрофилна болница за активно лечение – Пазарджик“ АД срещу Писмената покана в останалата й част по т. II относно ИЗ № 1328/2023 г., ИЗ № 785/2023 г. и ИЗ № 1184/2023 г. за сума в размер на 4212 лева, като е присъдил и разноски. Съдът е приел, че административният акт е частично незаконосъобразен, тъй като е постановен в противоречие с материалноправни разпоредби – чл. 146, т. 4Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност от АПК, а в останалата част е правилен.
Решението е валидно, допустимо и правилно.
От фактическа страна е установено, че между Национална здравна осигурителна каса /НЗОК/ като възложител, и „МБАЛ – Пазарджик“ АД, като изпълнител е сключен индивидуален договор № 13/РД-29-421 от 27.02.2020 г., съгласно който дружеството се е задължило да оказва на здравноосигурени лица и на здравнонеосигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2020 г. медицинска помощ по клинични пътеки: № 195 „Оперативно лечение на остър перитонит“ и № 219 „Оперативни процедури на таза и долния крайник със среден обем и сложност“. Въз основа на заповед № РД-24-201 от 21.03.2023 г. на директора на РЗОК - Пазарджик е била извършена проверка на лечебното заведение относно осъществяване на контрол по изпълнение на договорения пакет болнична помощ за съответствие с общите и специални условия на МРД за МД 2020 г. – 2022 г. по индивидуален договор № 13/РД-29-421/27.02.2020 г. и контрол по изпълнение на индивидуален договор № 13/РД-29-421/27.02.2020 г. по време на хоспитализация на ЗОЛ. В резултат на проверката е бил съставен Протокол за неоснователно получени суми № 13/РД-24-201-1 от 04.05.2023 г., както и Протокол за неоснователно получени суми № 13/РД-24-201-2 от 04.05.2023 г.
В Протокол за неоснователно получени суми № 13/РД-24-201-2 от 04.05.2023 г. е отразено, че се дължи възстановяване на суми получени без правно основание съгласно чл. 76а, ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО, по договор № 13/РД-29- 421/27.02.2020г. за оказване на ВМП както следва:
КП 195 “Оперативно лечение на остър перитонит”. По ИЗ 1240/23 г. е прието, че данните, отразени в обективното състояние не са в подкрепа за [заличен текст]. Окончателната диагноза се поставя след задължителна оперативна интервенция и микробиологично изследване /без задължителен растеж/ и хистологична верификация при отстранен орган или част от него. При проверката на приложената медицинска документацията към ИЗ, свързана с лечението на пациента, не са установени данни, които да са в подкрепа на поставената окончателна диагноза [заличен текст], по отношение на [заличен текст], съгласно изискванията на алгоритъма на лечение на КП № 195.
КП 219 “Оперативни процедури на таза и долния крайник със среден обем и сложност”. По ИЗ № 1328/2023 г. на пациента е извършена оперативна интервенция и са му назначени изследвания. От отразените в медицинската документация „протокол с резултати от лабораторно изследване“ от 24.01.2023г. патологични стойности на; Кръвосъсирване - протромбиново време, sec - 15.8 sec, при референтни стойности (12.0 -14.0), урея - 10.03 mmol/L, при референтни стойности (2.5 -6.4), Креатинин - серум - 116.0 pmol/L, при референтни стойности (53 - 115)., е видно, че същите са над референтните стойности на лабораторията извършила изследванията, като в периода на хоспитализация от 24.01.20?23г. - 27.01.2023г. липсват контролни изследвания, не са извършени до края на болничния престой. |
По ИЗ № 785/23 г. на пациента е извършена оперативна интервенция и са му назначени изследвания. От отразените в медицинската документация резултати от лабораторно изследване от 14.01.2023 стойности на: HGB - 69.0 g/L при референтни стойности (135 - 165), НСТ - 0.228 L/C при референти стойности (0,400-0.500), еритроцити (RBC) - 3.42 10A12/L при референтни стойности (4,50-5.80), MCV - 66.7 fl при референтни стойности (75- 92), МСН - 20.2 pg при референтни стойности (26.5-33.5), МСНС - 303.0 g/1 при референтни стойности (330-375), е установено, че пациентът е с придружаващо заболяване/усложнение - анемичен синдром. В периода на хоспитализация от 14.01.2023 г. - 17.01.2023 г. липсва назначена медикаментозна терапия на пациента за лечение на придружаващо заболяване/усложнение в медицинската документация - ИЗ, температурен лист и лекарствен лист. По време на болничния престой не е проведено лечение на придружаващо заболяване/усложнение, с което не е извършено комплексно лечение на ЗОЛ за периода на хоспитализацията. В предоставената на проверяващия екип медицинска документация и персонална справка от болнична аптека за изписани и отпуснали лекарствени продукти по време на болничен престой на пациента, е установено, че не са назначени, изписвани и отпускани лекарствени продукти за придружаващо заболяване/ усложнение от ЛЗ.
По ИЗ № 1184/2023 на пациента е извършена оперативна интервенция и са му назначени изследвания. От отразените в медицинската документация резултати от лабораторно изследване в „протокол с резултати от лабораторно изследване“ от 21.01.2023 г. ниски стойности на: HGB -106.0 g/L при референтни стойности (115 - 140), НСТ - 0.316 L/L при референтни стойности (0,350-0.470), MCV -65.8 fl, при референтни стойности (75-92), МСН - 22.2 pg, при референтни стойности (26.5-33.5) е видно, че пациентката е с придружаващо заболяване / усложнение - анемичен синдром. В периода на хоспитализация от 21.01.2023 г. - 24.01.2023 г. липсва назначена медикаментозна терапия на пациента за лечение на придружаващо заболяване / усложнение в медицинската документация - ИЗ, температурен лист и лекарствен лист. По време на болничния престой не е проведено лечение на придружаващо заболяване / усложнение, с което не е извършено комплексно лечение на пациента за периода на хоспитализацията. Извършването на всяка медицинска дейност се удостоверява с документиране в „История на заболяването“ на пациента. В предоставената на проверяващият екип медицинска документация и персонална справка от болнична аптека за изписани и отпуснати лекарствени продукти по време на болничен престой на пациента е установено, че не са назначени, изписвани и отпускани лекарствени продукти за придружаващо заболяване / усложнение от ЛЗ.
Прието е било от административния орган, че не са спазени изискванията на чл. 30, т. 1 и т. 2Чл. 30. ⚖️ Практика (26) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) Годишният отчет за изпълнение на бюджета и отчетът за дейността на НЗОК се внасят от управителя на НЗОК чрез министъра на здравеопазването и Министерския съвет в Народното събрание не по-късно от 30 юни следващата година. (2) (Доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) Решението на Народното събрание за приемане на отчета за изпълнение на бюджета и отчета за дейността на НЗОК се обнародва в "Държавен вестник"., чл. 292, т. 7, във връзка с чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО относно КП № 195 „Оперативно лечение при остър перитонит“ за ИЗ № 1240/2023 г. и неспазвания на изискванията на чл. 350, на основание чл. 390, ал. 1 във връзка с чл. 292, т. 6, б. „б“ и т. 8 от НРД за МД за 2020-2022 г. относно КП № 219 за ИЗ № 1328/2023 г., ИЗ № 785/2023 г. и ИЗ № 1184/2023 г., като на основание чл. чл. 390, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. и чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, изпълнителят на медицинска помощ „МБАЛ – Пазарджик“ АД е бил задължен да възстанови получената без правно основание сума за всеки отделен отчетен случай по конкретната клинична пътека. „МБАЛ – Пазарджик“ АД следвало да възстанови получената без правно основание сума в общ размер на 7897.96 лв. Протоколът е бил връчен на неговия адресат, като не било постъпило писмено възражение срещу констатациите в него. Бил е изготвен доклад до директора на РЗОК – Пазарджик. В резултат на това е била издадена Писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №13/РД-25ПП-60/15.06.2023 г. от директора на РЗОК – Пазарджик, предмет на оспорване пред АС – Пазарджик.
По делото е била назначена съдебно-медицинска експертиза, която правилно е кредитирана от първоинстанционния съд като обективно, пълно и безпристрастно изготвена, кореспондираща с останалите доказателства по делото.
Настоящият съдебен състав намира касационната жалба на директора на РЗОК – Пазарджик за неоснователна.
Изводите на първоинстанционния съд са правилни и обосновани и са изведени въз основа на прецизната преценка и анализ на събраните по делото доказателства, в това число и на неоспореното компетентно и обективно експертно заключение.
Съгласно чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а..., изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Ал. 2 на чл. 76а, ал. 3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО сочи, че констатациите на финансовите инспектори се отразяват в протокол за неоснователно получени суми, срещу който проверяваното лице има право да представи писмено възражение. След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ.
Основните компоненти на КП са описани в чл. 292 от НРД за МД за 2020-2022 година. Съгласно този текст, клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения. Според чл. 292, т. 6, б.“б“ от НРД за МД за 2020 – 2022 г. индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация включват задължително диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение, както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 264, ал. 1, т. 4Чл. 264. ⚖️ Практика (13) (Изм. - ДВ, бр. 60 от 2011 г., в сила от 05.08.2011 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2012 г., в сила от 21.12.2012 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 18 от 2014 г.) При преустановяване на продажбите по чл. 54, ал. 3 на лекарствен продукт, който е включен в Позитивния лекарствен списък, и когато в рамките на съответното международно непатентно наименование няма разрешен за употреба по този закон друг лекарствен продукт, притежателят на разрешението за употреба писмено уведомява Министерството на здравеопазването и Националния съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти. (2) (Доп. - ДВ, бр. 18 от 2014 г.) Притежателят на разрешението за употреба писмено уведомява Министерството на здравеопазването и Националния съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти и в случаите на преустановяване продажбите на лекарствен продукт, чиято цена служи за определяне на референтна стойност в рамките на съответното международно непатентно наименование и лекарствена форма. (3) Когато продуктът по ал. 1 и 2 е предназначен за лечение на заболявания, които се заплащат по реда на Закона за здравното осигуряване, притежателят на разрешението за употреба писмено уведомява и НЗОК в сроковете по ал. 4. (4) Притежателят на разрешението за употреба е длъжен да извърши уведомлението по ал. 1 не по късно от 18 месеца преди датата на преустановяване на продажбите, а в случаите по ал. 2 - не по-късно от три месеца преди датата на преустановяване на продажбите. (5) (Доп. - ДВ, бр. 18 от 2014 г.) До преустановяване на продажбите по ал. 1 и 2 притежателят на разрешението за употреба е длъжен да осигури достатъчни количества от съответния лекарствен продукт за задоволяване на здравните потребности, освен в случаите, когато преустановяването се дължи на някое от основанията по чл. 276 или по ЗЛПХМ), за тези които са приети. А в т. 8 на чл. 292 от НРД за МД за 2020 – 2022 е предвидено дехоспитализация при определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП.
Правилно е установено от първоинстанционния съд, че в случая са спазени индикациите за хоспитализация и ДЛА, като окончателната диагноза е поставена следоперативно на базата на клинични и параклинични данни и резултата от интраоперативната находка. Несъстоятелни са възраженията на директора на РЗОК – Пазарджик, че няма обективни находки, подкрепящи окончателната диагноза и се касае за обикновен апендицит. Вещите лица приемат, че обективното състояние на пациента и записаното в оперативния протокол подкрепят диагнозата остър перитонит. При поставянето на окончателната диагноза, анамнезата, обективното състояние, резултатите от образните изследвания, лабораторните изследвания, интраоперативната находка и хистологичните резултати се разглеждат съвкупно. Поради това за ЗОЛ И. К. с И3 №1240/2023 г. се подкрепя диагнозата „[заличен текст]“.
Предвид изложеното правилно първоинстанционният съд е отменил писмената покана за възстановяване на суми получени без правно основание № 13/РД-25ПП-60 от 15.06.2023 г., в частта й по т. 1.
Касационната жалба, подадена от „МБАЛ - Пазарджик“ АД също е неоснователна.
Правилно първоинстанционният съд е приел, че в случая е нарушен диагностично- лечебния алгоритъм, тъй като и по трите случая, касаещи КП 219 е налице отчетено отклонение на резултатите в назначените изследвания на пациентите от съответните референтни стойности. В тези случаи, в структурата на клиничната пътека, раздел II “Индикации за хоспитализация и лечение” ДЛА е предвидено задължение за изпълнителя на болнична помощ да извърши контролни изследвания до края на болничния престой, което в случая не е сторено.
При така установените отклонения в резултатите от назначените изследвания на пациентите спрямо определените референтни стойности е следвало до края на болничния предстой да бъдат назначени контролни изследвания, като в конкретните случаи това не се е случило. Съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 219, контролни изследвания се извършват до края на болничния престой. Това изискване е задължително според алгоритъма на КП № 219 и ако същото не бъде спазено, клиничната пътека се счита за незавършена и съответно не подлежи на заплащане от страна на НЗОК, вземайки предвид разпоредбите на чл. 390, ал. 1 във връзка с чл. 292, т. 6, б. “б“, т. 8 от НРД за МД 2020-2022 г.
Правилно първоинстанционният съд в своето решение е заключил, че посочените отклонения от определените референти стойности, не трябва да са значителни, за да е необходимо да бъдат извършени контролни изследвания. Никъде в ДЛА на КП № 219 не се съдържа изискване за “значително” отклонение, нужно е просто такова да е налице, като и в трите случая същото е установено.
Обжалваният съдебен акт се основава на правилна преценка на събраните доказателства, постановен е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби и при стриктно спазване на съдопроизводствените правила. Не са допуснати процесуални нарушения от категорията на съществени такива. При постановяването на същия са взети предвид относимите за спора обстоятелства и факти и изразените от страните становища по тях, и е отговорено на всички относими инвокирани възражения.
Първоинстанционният съд е обсъдил всички относими за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал всички релевантни факти от значение за спорното право, като е достигнал до верни изводи, които се споделят от касационната инстанция. Решението е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон, и като законосъобразно и обосновано следва да бъде оставено в сила.
С оглед на изложеното, съдът намира жалбите за неоснователни, а обжалваното решение за правилно и законосъобразно, поради което следва да бъде оставено в сила.
При този изход на спора, разноските следва да бъдат понесени от страните така, както са ги сторили.
Мотивиран от горното и на основание чл. 221, ал. 2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението, изречение първо, предл. първо АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 794/27.02.2024 г., постановено по адм. дело № 607/2023 г. по описа на Административен съд – Пазарджик.
РЕШЕНИЕТО е окончателно.
Вярно с оригинала, Председател: /п/ ВЕСЕЛА НИКОЛОВА секретар: Членове: /п/ БОЙКА ТАБАКОВА
/п/ НИКОЛАЙ АНГЕЛОВ