Решение № 8254 по адм. д. № 7772/2024 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ
№ 8254
София, 30.07.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на дванадесети май две хиляди двадесет и пета година в състав:
Председател:
НИКОЛАЙ ГУНЧЕВ
Членове:
СТЕЛА ДИНЧЕВА
НЕЛИ ДОНЧЕВА
при секретар
Мирела Добриянова и с участието на прокурора Камелия Николова изслуша докладваното от съдията Нели Дончева по административно дело № 7772/2024 г.
Производството е по реда на чл. 208Чл. 208. ⚖️ Практика (7) На касационно оспорване изцяло или в отделни негови части подлежи първоинстанционното съдебно решение. Касационни основания и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76а, ал. 4Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Образувано е по касационна жалба на Директора на Районна здравноосигурителна каса - Бургас /РЗОК-Бургас/, чрез процесуален представител гл. юрк. Р.Пейкова, срещу Решение № 4007 от 28.05.2024 г., постановено по адм. дело № 517/2024 г. по описа на Административен съд - Бургас, в частта, с която по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, гр.Бургас, е отменена негова писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с вх. № РД 25-18066/23.02.2024 г., в частта й по т. 1, 2, 3, 5, 6, 7 и 8.
Касационният жалбоподател счита обжалваното решение за неправилно, като постановено при наличието на всички касационни отменителни основания, съгласно чл. 209, т. 3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване АПК.
Твърди, че съдът неправилно е приел, че констатациите на контролните органи по т. 1, 2, 3, 5, 6, 7 и 8 от оспорения акт са по чл. 350 от НРД за МД за 2023 - 2025 г., при положение че същите са по чл. 379 от НРД за МД за 2023 – 2025 г. Счита за неправилен и изводът му, че при извършената проверка не е изследван въпроса кое заболяване е основно и дали наличните индикации за повторна хоспитализация трябва да се възприемат като придружаващи заболявания или усложнения, за да се прецени необходимостта от комплексно лечение, тъй като това обстоятелство е ирелевантно по отношение на нормата на чл. 379 от НРД.
Посочва и че съдът не е съобразил, че всички пациенти са имали индикации за наличие на заболяването, за което са хоспитализирани втори път и то в незначително кратък период от време.
Излага и съображения за законосъобразност на оспореният административен акт.
Иска да се отмени обжалваното решение и се постанови ново, с което се отхвърли жалбата на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, гр.Бургас, срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с вх. № РД 25-18066/23.02.2024 г., издадена от директора на РЗОК-Бургас, в частта по т. 1, 2, 3, 5, 6, 7 и 8. Претендира присъждане на направените по делото разноски, в т.ч. и юрисконсултско възнаграждение.
Ответникът – „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, гр.Бургас, редовно призовано, не е взело становище по касационната жалба.
Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба и правилност на изводите на решаващия съд.
Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1Чл. 210. ⚖️ Практика (1317) (1) Право да обжалват решението имат страните по делото, за които то е неблагоприятно. (2) Лицата, спрямо които решението има сила, имат право да го обжалват, когато то е неблагоприятно за тях, макар и да не са участвали в делото. (3) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава касационен протест. Срок за касационно оспорване АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2Чл. 218. ⚖️ Практика (27) (1) Върховният административен съд обсъжда само посочените в жалбата или протеста пороци на решението. (2 ) За валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съдът следи и служебно. Доказателства АПК, касационната жалба е основателна.
При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220Чл. 220. ⚖️ Практика (35) Върховният административен съд преценява прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение. Решение по касационното оспорване АПК, касационният състав приема от правна страна следното:
Първоинстанционният съд е установил, че със заповед № РД-25-1806/13.12.2023 г. директорът на РЗОК гр.Бургас е наредил да бъде извършена тематична проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД по индивидуален договор с № 020903/24.10.2023 г. по оказване на БМП, с поставени шест конкретни задачи и със срок до 20.01.2024г., като е определил и лицата които да я извършат.
За резултатите от извършената проверка е съставен протокол № 35/10.01.2024 г., в който са направени констатации за неоснователно получени суми от „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, както следва:
По т.1 - ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение от 21.11.202З г. до 24.11.2023 г. по КП № 124 „Оперативно лечение на хронична съдова недостатъчност във феморо-поплитеалния и аксило-брахиалния сегмент"' с ИЗ № 12251, с окончателна диагноза: Флебит и тромбофлебит на други дълбоки съдове на долните крайници. Тромбофлебитис вена феморалис и от 25.11.2023 г. до 30.11.2023 г., по КП № 198 „Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани” с ИЗ № 12482 и окончателна диагноза: Други уточнени локални инфекции на кожата и подкожната тъкан.
При проверката е установено, че още при първото постъпване е описана обширна некротична рана на подбедрица на десния крак и оток на стъпалото на пациентката, по отношение на която рана не са били предприети лечебни действия. Пациентката е била изписана на 24.11.2023 г. с подобрение и на следващия ден е приета отново в лечебното заведение за лечение на описаната в ИЗ № 12251 некротична рана.
Проверяващите са приели, че в случая се касае за една хоспитализация в периода 21.11.2023 г. – 30.11.2023 г., отчетена по две КП - във всеки един ден през посочения период пациентката е била хоспитализирана в лечебното заведение и е лекуван един и същи крайник за заболявания, установени още при първия прием в лечебното заведение.
В изпълнение разпоредбата на чл.379 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г., е направен извод, че КП № 198 се явява неоснователно заплатена, поради което изпълнителят е длъжен да възстанови неоснователно платената по нея сума.
По т.2 - ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение от 04.11.2023 г. до 07.11.2023 г., по КП № 29 „Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация" с ИЗ № 11280, с окончателна диагноза: Хронична обострена сърдечна недостатъчност III ФК и от 08.11.2023 г. до 10.11.2023 г., по КП № 141 „Трансуретрално оперативно лечение при онкологични заболявания на пикочния мехур“, ИЗ № 11507, с окончателна диагноза: Неспецифична хематурия.
Въз основа на медицинската документация на ИЗ № 11280, проверяващите са приели, че пациентката е постъпила с обострена СН на фона на хипертонична криза. Назначени са били изследвания, назначена и приложена терапия и същата е била изписана с подобрение, като на следващия ден е приета отново в лечебното заведение с хематурия от един ден. Счели са, че в случая се касае за една хоспитализация през периода 04.11.2023 г. - 10.11.2023 г., отчетена по две клинични пътеки, поради което на основание чл. 379 от НРД за медицинските дейности за 2023 -2025 г., ИЗ № 11280 е заплатено неоснователно на лечебното заведение и неоснователно платената сума по КП № 29 следва да бъде възстановена.
По т.3 - ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение от 10.11.2023 г. до 13.11.2023 г. по КП № 124 „Оперативно лечение на хронична съдова недостатъчност във феморо-поплитеалния и аксило-брахиалния сегмент“ с ИЗ № 11622 с окончателна диагноза: Емболия и тромбоза на артерии на долните крайници. PAD IVa Fontaine. Thrombosis subacute AIES, AFCS, APS et aa. crurales sin. Гангрена на пръстите на ляво ходило. Флегмон на ляво ходило и от 14.11.2023 г. до 21.11.2023 г., по КП № 198 „Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани“, ИЗ №11809, с окончателна диагноза: Целулит на други части на крайниците.
Проверяващите са установили, че при описване на локалния статус на пациента е отразено: лявото ходило и подбедрица оточни и зачервени, инфектирана рана, секретираща оскъдно гноевиден секрет, влажна гангрена на пръстите на ляво ходило, липсват пулсации на АФС и дистално в ляво, в дясно - бедрена ампутация. Констатирали са, че на 11.11.2023 г. е била извършена оперативна интервенция в ляво – TEA на AFSS, като по отношение на описаната в локалния статус гангрена не са били предприети лечебни действия. Пациентът е изписан на 13.11.2023г. с клинично подобрение и на следващия ден е приет отново в лечебното заведение за лечение на описаната в ИЗ № 11622 гангрена, завършило с трансметарзална ампутация на ляво ходило.
Проверяващите са приели, че в случая се касае за една хоспитализация през периода 10.11.2023 г. - 21.11.2023 г., отчетена по две клинични пътеки, като е лекуван един и същ крайник за заболявания, установени още при първия прием в лечебното заведение.
Направен е извода, че на основание чл.379 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025, ИЗ № 11622 е заплатено неоснователно на лечебното заведение, като неоснователно платената сума по КП № 124 следва да бъде възстановена.
По т.5 - ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение от 09.11.2023 г. до 20.11.2023 г. по КП № 63.1 „Лечение на епилептичен статус при лица над 18г.“ с ИЗ № 11598 с окончателна диагноза: Друг уточнен епилептичен статус. Парциален епилептичен статус - джаксънов марш и от 21.11.2023 г. до 27.11.2023 г. по КП № 127 „Консервативно лечение на съдова недостатъчност“, ИЗ № 12249, с окончателна диагноза: Флебит и тромбофлебит на други дълбоки съдове на долните крайници.
Проверяващите са установили, че пациентката е постъпила по повод припадък със загуба на съзнание, като на 20.11.2023 г. е изписана с оток на ляв крак и на следващия ден е приета отново в лечебното заведение с оплаквания от оток и зачервяване на вътрешната повърхност на ляв крак от няколко дни. Счели са, че в случая се касае за една хоспитализация през периода 09.11.2023 г. - 27.11.2023 г., отчетена по две клинични пътеки и е направен извод, че на основание чл. 379 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 ИЗ № 12249 е заплатено неоснователно, като неоснователно платената сума по КП № 127 следва да се възстанови от изпълнителя.
По т.6 - ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение от 20.11.2023 г. до 25.11.2023 г., по КП № 56.1 „Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви (ЧМН), на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми при лица над 18 години“, с ИЗ № 12136, с окончателна диагноза: Увреждания на между прешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия и от 26.11.2023 г. до 29.11.2023 г., по КП № 29 „Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация“, ИЗ № 12507, с окончателна диагноза: Хронична обострена сърдечна недостатъчност III ФК.
Проверяващите са установили, че пациентката е постъпила по повод болка в кръста и двата крака, засилени отоци по долни крайници, изписана е с подобрение на 25.11.2023 г. и на следващия ден е приета отново в лечебното заведение с оплаквания от лесна умора, намален физичен капацитет и отоци по долни крайници от около 1 месец.
Приели са, че в случая се касае за една-хоспитализация през периода 20.11.2023 г. - 29.11.2023 г., отчетена по две клинични пътеки, при което на основание чл. 379 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 ИЗ № 12136 е заплатено неоснователно на лечебното заведение, като неоснователно платената сума по КП № 56.1 подлежи на възстановяване.
По т.7 - ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение от 20.11.2023г. до 23.11.2023г. по КП № 26 ,,Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение", с ИЗ № 12197 с окончателна диагноза: ИБС. НАП, Двусъдова коронарна болест, Стволова стеноза, Състояние след долен СТЕМИ и от 24.11.2023г. до 27.11.2023г., по КП № 152 „Ендоскопски процедури при обструкции на долните пикочни пътища", ИЗ № 12456, с окончателна диагноза: Структура на уретрата. Неспецифична хематурия.
Проверяващите са установили, че пациентът е постъпил по повод изразен болков синдром, сърцебиене и задух, урината не е изследвана и пациентът е изписан с подобрение на 23.11.2023 г. На следващия ден е приет отново в лечебното заведение, съгласно анамнезата на ИЗ № 12456 с оплаквания от макроскопска хематурия на фона на изразен болков синдром; сърцебиене и задух, като проверяващите са направили извода, че хематурията е била налична още при постъпването на 20.11.2023 г.
Приели са, че в случая се касае за една хоспитализация през периода 20.11.2023 г. - 27.11.2023 г., отчетена по две клинични пътеки и е направен извода, че ИЗ № 12456 е заплатено неоснователно на лечебното заведение, предвид разпоредбата на чл. 379 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 , като неоснователно платената сума по КП № 152 следва да се възстанови от изпълнителя.
По т.8 - ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение от 22.11.2023 г. до 27.11.2023 г. по КП № 56.1 „Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви (ЧМН), на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми при лица над 18 години“, с ИЗ № 12317, с окончателна диагноза: Увреждания на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия и от 28.11.2023 г. до 30.11.2023 г. по КП № 145 „Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища" ИЗ 12649, с окончателна диагноза: Хидронефроза с обструкция на бъбрек и уретер, причинена от камъни.
Проверяващите са установили, че пациентката е постъпила по повод силна болка в кръста, която се разпространява по десния крак. След приложена терапия е изписана на 27.11.2023 г. с подобрение и на следващия ден е приета отново с оплаквания от тежест и болка в лява лумбална област от няколко дни, т.е. още по време на пролежаването по ИЗ № 12317.
Приели са, че в случая се касае за една хоспитализация през периода 22.11.2023 г. до 30.11.2023 г., отчетена по две клинични пътеки, като е направен извод, че ИЗ № 12317 е заплатено неоснователно на лечебното заведение, съгласно чл. 379 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025, като неоснователно платената сума по КП № 56.1 следва да бъде възстановена от изпълнителя.
Съдът е установил, че на 10.01.2024 г. от лицата, извършили проверката, е съставен и Протокол за неоснователно получени суми № 36/10.01.2024 г., на основание чл. 76а, ал. 2Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО и Заповед № РД-25-1806/13.12.2023 г. на Директора на РЗОК - Бургас, в който е възпроизведено съдържанието на Протокол 35/10.01.2024г. и който съдържа констатация, че общият размер на неоснователно получената сума от „УМБАЛ Дева Мария” ЕООД, която дружеството следва да възстанови по посочените точки, е в размер на 10 832,91 лева.
Протокол № 35/10.01.2024г. и Протокол за неоснователно получени суми № 36/21.07.2023г. са връчени на представител на „УМБАЛ Дева Мария” ЕООД на 11.01.2024 г., срещу същите в законоустановения срок е подадено писмено възражение вх. № 29-02-77/18.01.2024 год., което не е разгледано поради неизлъчени представители на БЛС за участие в арбитражна комисия.
Въз основа на данните, съдържащи се в Протокол № 35/10.01.2024г. и Протокол за неоснователно получени суми № 36/21.07.2023г. и след запознаване с писменото възражение, на основание чл. 76а, ал. 3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, директорът на РЗОК гр.Бургас, издал оспорената в първоинстанционното производство писмена покана № РД-25-18066/23.02.2024 г.
При така установената фактическа обстановка, първоинстанционният съд е счел, че писмената покана е издадена от компетентен орган, по смисъла на чл.76а, ал.3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, в предвидената от закона писмена форма и съдържание, при спазване на процедурата, предвидена в чл.76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, но в нарушение на изискването по чл. 35Чл. 35. ⚖️ Практика (45) Индивидуалният административен акт се издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая и се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите граждани и организации, ако такива са дадени, съответно направени. Събиране на доказателства от АПК.
Съдът е посочил, че административният орган не е изяснил всички факти и обстоятелства, не е установил необходимостта и възможността за провеждане на комплексно лечение, не е извършил преценка при хоспитализацията на пациент по една КП дали същият е едновременно с основно и придружаващо заболяване и дали е било възможно да бъде проведено тяхното комплексно лечение, не е изследвал и въпроса кое заболяване е основно и дали наличните индикации за повторна хоспитализация следва да се приемат като придружаващи заболявания или усложнения, за да се прецени необходимостта от комплексно лечение, съгласно чл. 350 от НРД за МД за 2023 - 2025 г.
В заключение е формирал извода, че липсата на констатации в тази насока препятства съдебния контрол за съответствието на поканата в оспорената част с материалния закон и правото на защита на ЛЗ.
По изложените съображения съдът постановил обжалваното решение в оспорената част.
Решението е валидно и допустимо, но неправилно.
При правилно установената фактическа обстановка, която не се оспорва от страните, съдът е формирал правни изводи, които не се споделят от настоящата инстанция.
Действително, в решението съдът сочи разпоредбата на чл. 350 от НРД за МД 2023-2025 г., като възпроизвежда съдържанието на чл. 350 от НРД за МД 2020-2022 г., която разпоредба е идентична по съдържание с разпоредбата на чл. 379 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г. В тази връзка настоящият състав приема, че при посочване на правната норма относима към констатациите на контролните органи, първоинстанционният съд е допуснал очевидна фактическа грешка.
Съгласно чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал.2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а..., изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.
Както правилно е приел и първоинстанционния съд, писмената покана е издадена от компетентен орган, по смисъла на чл. 76а, ал. 3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, в предвидената от закона писмена форма и съдържание, при спазване на специалната процедура, предвидена в чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО.
Настоящият състав намира, че при издаване на оспорената покана, административният орган не е допуснал нарушение на чл. 35Чл. 35. ⚖️ Практика (45) Индивидуалният административен акт се издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая и се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите граждани и организации, ако такива са дадени, съответно направени. Събиране на доказателства от АПК. В провелото се производство, предвид установените констатации, правилно административният орган е приел, че е налице хипотезата на чл. 379, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г.
Съгласно посочената разпоредба НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.
С нормата е възприет принципът за комплексно лечение на пациенти, когато същите са хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване (дори придружаващото заболяване да е установено по време на престоя), както и ако настъпят усложнения. Това означава, че за периода на хоспитализиране, болничните заведения са длъжни да предоставят болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното заболяване, придружаващи заболявания и усложнения в съответствие с условията и реда за оказване на болнична помощ. Този модел на комплексно лечение се реализира, като за основното заболяване, лечебното заведение прилага и спазва "клинична пътека" - конкретна система (в зависимост от основното заболяване) от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в лечебни заведения със стационар, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения.
Съгласно § 1, т. 4 от ДР на Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, "хоспитализация" е настаняване на лице със заболяване или състояние, налагащо престой в лечебно заведение, оказващо болнична помощ. В нормата изрично е изведено, че конкретният болничен престой за всеки пациент зависи от състоянието му при изписването. Последният има за цел да подобри състоянието на пациента, което при всеки е индивидуално и извършваните процедури, както и продължителността на престоя, могат да бъдат определени само от това състояние.
При тази законова регламентация следва да се направи извода, че комплексното лечение следва да бъде проведено без да се държи сметка дали между основното заболяване и придружаващите такива има връзка или не. Нормата на чл. 379, ал.1 от НРД за МД за 2023-2025 г. е лаконична, но ясна, поради което следва да са направи извода, че след като ЗОЛ е хоспитализиран по едно заболяване, то следва да бъде заплатен престоя само по една КП за комплексно лечение на основното заболяване, както и за известните придружаващи заболявания и настъпилите усложнения.
По делото безспорно се установява, че всеки един от 7-те пациента при постъпването и престоя си в ЛЗ е описал оплаквания, относими към хоспитализацията по втората КП. Следователно налице са били основно и придружаващо заболявания или усложнения и с оглед преценката на лекуващите лекари и изискването за комплексно лечение е следвало да се определи по коя КП пациентът ще се лекува и как ще се третират придружаващите заболявания или усложненията.
Лечението е следвало да бъде отчетено по една КП, а не както е направило ответното дружество по две. Ето защо, лечебното заведение дължи връщане на посочената в поканата сума, тъй като същата е получена без правно основание за хоспитализации по повече от една КП на един пациент, вместо за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.
Предвид изложеното настоящият касационен състав намира, че при постановяване на решението първоинстанционният съд е приложил неправилно материалния закон, правният му извод за незаконосъобразност на обжалваната писмена покана в оспорената част е необоснован, поради което и при наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване АПК, неправилното съдебно решение следва да се отмени.
Доколкото спорът е изяснен от фактическа и правна страна и не се налага извършване на нови процесуални действия, вместо първоинстанционното решение следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което подадената жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария“ ЕООД, гр. Бургас се отхвърли като неоснователна.
Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски за тази съдебна инстанция от страна на касационния жалбоподател, на основание чл. 143, ал. 3Чл. 143. ⚖️ Практика (69) (1) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато съдът отмени обжалвания административен акт или отказа да бъде издаден административен акт, или установи незаконосъобразност по чл. 193, ал. 2, държавните такси, разноските по производството и възнаграждението за един адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се възстановяват от бюджета на органа, издал отменения акт или отказ. (2) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подателят на жалбата има право на разноски по ал. 1 и при прекратяване на делото поради оттегляне на оспорения от него административен акт, както и поради отмяна, изменение или допълнение на акта по реда на АПК, във вр. с чл. 144Чл. 144. ⚖️ Практика (22) (Доп. - ДВ, бр. 42 от 2018 г., изм. - ДВ, бр. 65 от 2018 г., в сила от 01.09.2018 г.) За неуредените в този дял въпроси се прилага Гражданският процесуален кодекс. Преюдициални запитвания по наказателноправни въпроси АПК и в съответствие с чл. 37, ал. 1Чл. 37. ⚖️ Практика (236) (1) Доказателства в производството по издаване на индивидуален административен акт могат да бъдат данни, които са свързани с факти и обстоятелства от значение за правата или задълженията или законните интереси на заинтересованите граждани или организации и са установени по реда, предвиден в този кодекс. (2) Общоизвестните факти, фактите, за които законът формулира презумпция, както и фактите, които са известни на органа служебно, не подлежат на доказване. Зачитане на тайната на страните и на другите участници в производството (Загл. доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) от Закона за правната помощ и чл. 25а, ал.3 от Наредба за заплащането на правната помощ, на РЗОК – Бургас следва да се присъдят съдебни разноски в размер на 300 лева, от които 200 лева държавна такса и 100 лева юрисконсултско възнаграждение.
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението, изр.1, предл. 2, във вр. чл. 222, ал. 1Чл. 222. ⚖️ Практика (40) (1 ) Когато отмени решението, Върховният административен съд решава делото по същество. (2) Върховният административен съд връща делото за ново разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд, когато: 1. установи съществено нарушение на съдопроизводствените правила; 2. трябва да се установят факти, за които събирането на писмени доказателства не е достатъчно. Окончателност на касационното решение АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение,

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Решение № 4007 от 28.05.2024 г., постановено по адм. дело № 517/2024 г. по описа на Административен съд – Бургас в оспорената част, ВМЕСТО КОЕТО ПОСТАНОВЯВА:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария“ ЕООД, гр. Бургас против писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с вх. № РД 25-18066/23.02.2024 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса –Бургас, в частта й по т. 1, 2, 3, 5, 6, 7 и 8.
ОСЪЖДА „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария“ ЕООД, гр. Бургас да заплати на Районна здравноосигурителна каса – Бургас съдебни разноски в размер на 300 (триста) лева.
Решението е окончателно.
Вярно с оригинала, Председател: /п/ НИКОЛАЙ ГУНЧЕВ секретар: Членове: /п/ СТЕЛА ДИНЧЕВА
/п/ НЕЛИ ДОНЧЕВА