Решение № 4837 по адм. д. № 10259/2024 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ
№ 4837
София, 12.05.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на осми април две хиляди двадесет и пета година в състав:
Председател:
ГЕОРГИ ГЕОРГИЕВ
Членове:
ДЕСИСЛАВА СТОЕВА
ЯВОР КОЛЕВ
при секретар
Светослава Огнянова и с участието на прокурора Десислава Пиронева изслуша докладваното от съдията Явор Колев по административно дело № 10259/2024 г.
Производството е по реда на чл.208Чл. 208. ⚖️ Практика (7) На касационно оспорване изцяло или в отделни негови части подлежи първоинстанционното съдебно решение. Касационни основания и сл. от АПК.
Образувано е по касационна жалба на УБМАЛ „Бургас“АД, чрез изп. Директор Миразчийски, срещу Решение №3732 от 16.05.2024 г., постановено по адм. дело №1686/2023 г. по описа на Административен съд – Бургас, с което е отхвърлена жалбата на болничното завадение срещу Заповед за налагане на санкции № РД-25-1137/15.08.2023г. на Директор РЗОК – Бургас, с която УБМАЛ „Бургас“АД със седалище в гр.Бургас са наложени общо пет санкции „финансова неустойка“ в размер на 200 лева всяка. Излагат се доводи за неправилност на решението, поради нарушение на материалния закон, допуснати нарушения на съществени процесуални правила и поради необоснованост. Прави се искане за отмяната му и за постановяване на друго, с което да се отмени цитираната заповед. Претендира разноски.
Ответникът – Директор РЗОК – Бургас, чрез гл. юриск. Пейкова, оспорва така подадената касационна жалба и настоява за отхвърлянето и. Претендира разноски.
Представителят на Върховната касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба.
Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена от надлежна страна по смисъла на чл.210 ал.1Чл. 210. ⚖️ Практика (1317) (1) Право да обжалват решението имат страните по делото, за които то е неблагоприятно. (2) Лицата, спрямо които решението има сила, имат право да го обжалват, когато то е неблагоприятно за тях, макар и да не са участвали в делото. (3) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава касационен протест. Срок за касационно оспорване АПК и в срока по чл.211 ал.1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста АПК.
Разгледана по същество и за основателна.
За да отхвърли жалбата на болничното заведение срещу издадената от касационния жалбоподател писмена покана в посочените пет пункта, първостепенният съд е приел, че органът правилно е приложил материалния закон – разпоредбите на чл.294 ал.1, във вр. с чл.344 ал.1, т.1, б. б“ от НРД за МД 2020-2022г., а не са били налице основания да се приеме, че случаите са „маловажни“.
Настоящият касационен състав намира финалният извод на първоинстанциония съд за незаконосъобразен.
Не е спорно, че между УМБАЛ „Бургас“АД и НЗОК е бил сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури №020607/ 18.02.2020г., по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва медицинска помощ по описаните в договора клинични пътеки по Приложение №17 "Клинични пътеки" на Националния рамков договор за медицинските дейности (НРД за МД) за 2020-2022 г.
Със Заповед № РД-25-809/12.06.2023 г. на Директор на РЗОК – Бургас, на основание чл.20 ал.1,т.2Чл. 20. ⚖️ Практика (64) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) (1) Директорът на РЗОК: 1. представлява НЗОК на териториално равнище; 2. (изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г.) организира и ръководи дейността на РЗОК в съответствие със закона, правилника за устройството и дейността на НЗОК, решенията на надзорния съвет и актовете на управителя на НЗОК; 3. (отм. - ДВ, бр. 38 от 2012 г., в сила от 01.07.2012 г.) 4. сключва, изменя и прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ на територията, обслужвана от РЗОК, съгласно закона, НРД и правилника за устройството и дейността на НЗОК; 5. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) сключва, изменя и прекратява договорите за лекарствените продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, за медицински изделия и за диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение на територията на страната с притежателите на разрешения за търговия на дребно с лекарствени продукти в аптека в съответствие с условията и реда по чл. 45, ал. 17; 6. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) закупува от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности по чл. 2, ал. 1 в рамките на стойностите, определени по чл. 15, ал. 1, т. 5а за съответната РЗОК. (2) Директорът на РЗОК може да бъде лице, което отговаря на следните изисквания: 1. има придобито висше образование с образователно-квалификационна степен "магистър"; 2. има минимум три години стаж по специалността в областта на управлението на здравеопазването, банковото, застрахователното или осигурителното дело. (3) Длъжността по ал. 1 се заема въз основа на конкурс, проведен по реда на Кодекса на труда., чл.54, ал.8Чл. 54. ⚖️ Практика (577) и чл.72 ал.2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... от ЗЗО и глави 20 и 21 от НРД за МД, е наредено извършването на тематична проверка на УМБАЛ „Бургас“АД. За резултатите от извършената проверка е бил съставен и Протокол №791 от 30.06.2023г., съдържащ фактическите констатации на проверяващите лица, установили и пет случая на извършени нарушения, за което последващо е била издадена и оспорената тук заповед.
С касационната жалба защитата на болничното заведение излага доводи, че първостепенният съд е извел погрешни изводи, резултат на неправилно прилагане на закона.
По направените с жалбата конкретни оплаквания.
От събраните по делото писмени докателства, вкл. и приетата административна перписка, се установява, че се касае за пет идентични случая със ЗОЛ, при които, при лечението им по съответната клинична пътека в здравното заведение, е прието, че не са били отразени две ежедневни визитации на конкретни дати в създадената от изпълнителя болнична медицинска документация, поради което е формиран извод, че са нарушени изискванията, посочени в чл.294 ал.1, във вр. с чл.344 ал.1, т.1, б. б“ от НРД за МД 2020-2022г.
По същество по групата установявания следва да се посочи, че в стойността на медицински дейности и здравни грижи по дадена КП се включват и две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар.
Изпълнението на това задължение на болничното заведение се осъществява чрез дължимото ежедневното наблюдение, отразено в ИЗ на пациента чрез т.н. декурзус – запис на протичането на едно заболяване, медицинска бележка (наблюдение на болния), което има значение за пълното документиране на заболяването и протеклото лечение.
Основен принцип в отношенията на НЗОК с изпълнителите е задължението на последните да документират изпълнението на различните изисквания във връзка с оказването на медицинска помощ по реда на ЗЗО, респ. отчитат същата, като създават различни видове документация за това – така чл.33Чл. 33. ⚖️ Практика (63) (1) (Изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., предишна текст на чл. 33 - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) Задължително осигурени в Националната здравноосигурителна каса са: 1. всички български граждани, които не са граждани и на друга държава; 2. българските граждани, които са граждани и на друга държава и постоянно живеят на територията на Република България; 3. (изм. - ДВ, бр. 18 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 9 от 2011 г.) чуждите граждани или лицата без гражданство, на които е разрешено дългосрочно или постоянно пребиваване в Република България, освен ако е предвидено друго в международен договор, по който Република България е страна; 4. (доп. - ДВ, бр. 54 от 2002 г., в сила от 01.12.2002 г.) лицата с предоставен статут на бежанец, хуманитарен статут или с предоставено право на убежище; 4а. (нова - ДВ, бр. 32 от 2022 г., в сила от 26.04.2022 г.) лицата с предоставена временна закрила и лицата по чл. 39, ал. 6, т. 2; 4б. (нова - ДВ, бр. 8 от 2023 г.) чуждите граждани, на които е издадено разрешение за пребиваване и работа тип "Синя карта на ЕС"; 4в. (нова - ДВ, бр. 52 от 2025 г.) чуждите граждани, на които е издадено разрешение за продължително пребиваване и работа тип "Единно разрешение за пребиваване и работа"; 4г. (нова - ДВ, бр. 52 от 2025 г.) чуждите граждани, на които е издадено разрешение за продължително пребиваване с цел заетост като сезонен работник; 5. (нова - ДВ, бр. 18 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) чуждестранните студенти и докторанти, приети за обучение във висши училища и научни организации у нас по реда на Постановление на Министерския съвет № 103 от 1993 г. за осъществяване на образователна дейност сред българите в чужбина (обн., ДВ, бр. 48 от 1993 г.; попр., бр. 52 от 1993 г.; изм., бр. 54 от 1995 г., бр. 20 от 1996 г., бр. 38 и 73 от 1999 г., бр. 101 от 2002 г., бр. 89 от 2004 г.) и Постановление на Министерския съвет № 228 от 1997 г. за приемане на граждани на Република Македония за студенти в държавните висши училища на Република България (обн., ДВ, бр. 42 от 1997 г.; изм., бр. 72 от 1999 г., бр. 101 от 2002 г.); 6. (нова - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) лицата, извън посочените в т. 1 - 5, за които се прилага законодателството на Република България съгласно правилата за координация на системите за социална сигурност. (2) (Нова - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) Не са задължително осигурени в НЗОК лицата, които съгласно правила... от същия НРД за МД. Затова и собствено посочената новела на чл.344 ал.1,т.1 б. „б“ от НРД за МД 2020 – 2022г. ясно сочи, че дори при липса на промяна в състоянието на пациента се записва "статус идем". Или налице е изискване за документална обоснованост на всяко медико-диагностично изследване, медицинска процедура, преглед, консултация, удостоверяващи хоспитализацията или каквито и да е други медицински дейности или здравни грижи по отношение на дадено ЗОЛ.
Това ще рече, че създаването на писмена следа(документ) за извършването им е условие, за да се приеме, че тези дейности са реално извършени от изпълнителя.
Доколкото в случая разглежданият спор касае заплащане на оказаната помощ(т.е. закупуването и), то заплащащият я субект изисква документиране на осъществяването на поне две визитации, каквото в разглежданите пет случая се твърди, че не са налице. При това положение основателно същият счита, че след като поетото от страна на здравното заведение условие не е спазено, то плащането е извършено без основание, поради което и недължимо платената сума подлежи на възстановяване.
По повод развито възражение в касационната жалба, следва да се посочи също така, че специалната част за изпълнителите на болнична медицинска помощ, която урежда документирането и документооборота, които се изготвят в лечебното заведение, е Глава 19,Раздел Х "Документация и документооборот за изпълнители на болнична помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури" от същия НРД(чл.380 и сл. от него). В тази част са уредени изискванията за работа с медицинската и финансовата документация и при установено нарушение при воденето и съхраняването на такива документи, се налага санкция по чл. 416, ал. 3 от този НРД.
Във визираните пет случая от Заповедта за налагане на санкции нарушено е правилото на чл.294 ал.1 от приложимия НРД за МД, което обаче се намира систематично в раздел III на същата Глава „Условия и ред за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури“, както и чл.344 ал.1, т.1, б. б“ от НРД за МД 2020-2022г., който се намира в раздел VIII „Методика за закупуване на дейностите в болничната медицинска помощ“.
Във връзка с това, касационната инстанция намира, че документирането на дейностите по процесните клинични пътеки е компонент, който се явяват задължителен за изпълнение от лечебните заведения съгласно чл. 294, ал.1 от цитирания НРД МД. Разпоредбата на чл. 55 ал. 2, т. 5Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО визира "документацията и документооборота", а не документирането в хода на хоспитализацията, което е част от условията и реда за оказване на медицинска помощ. Или това конкретно възражение се явява неоснователно.
Основателно е обаче възражението на изпълнителя, че не е преценено правилно дали приложим по отношение и на петте случая е институтът на т.н. „маловажен случай“ според предписаното в разпоредбата на чл.408 ал.4 от същия НРД и съобразно приложимата дефинитивна правна норма – тази на § 1, т.4.2 от ДР на действащия тогава НРД за МД, според която „нумерос клаузос“ за болничната помощ са посочени хипотезите: липса на подпис на декурзус от лекуващ лекар; липса на декурзус в почивни дни на нетежко болни; технически грешки в медицинската документация и липса на печат върху епикризата.
В издадената заповед Директор РЗОК е посочил общо, че не са изпълнени изискванията за прилагане на чл.408 ал.4 от НРД.
Хипотезата е била разгледана и в мотивите на решението от административният съдия, който приел, че тя би била приложима, ако във всикчите тези случаи само по един декурзус не е бил съставен, като се е позовал на извършено граматическо тълкуване на закона. Отчел е, че съобразно пълното и неоспорено по делото заключение на в.л. д-р Андонов, то всичките тези ЗОЛ са били „нетежко болни“(в „стабилно-леко“ състояние според експерта към релевантните за преценка дати).
Настоящият състав на касационна инстанция намира, че изводите на административия съдия са необосновани по отношение приложението на нормата на на § 1, т.4.2 от ДР, доколкото е видно от представените истории на заболяването на петимата ЗОЛ, вкл. съставените при престоя им декурзуси, че в тях са налице следните наблюдения на болните(лл.45-49 от делото на БАС): за ЗОЛ М. на дата 20 май 2023г.(почивен ден събота) е налице визитация, извършена от д-р Кондева в 17,32 часа; за ЗОЛ А. на дата 27 май 2023г. (почивен ден събота) е налице визитация, извършена от д-р Петров в 08,04 часа; за ЗОЛ Д. на дата 24 май 2023г.(почивен ден като официален празник според КТ) е налице визитация, извършена от д-р Петров в 08,41 часа; за ЗОЛ Б. на дата 24 май 2023г.(почивен ден като официален празник според КТ) е налице визитация, извършена от д-р Петров в 08,44 часа и последно за ЗОЛ У. на дата 24 май 2023г.(почивен ден като официален празник според КТ) е налице визитация, извършена от д-р Петров в 08,46 часа.
При това положение на нещата се установява, че всъщност имаме само по един съставен декурзус от двата задължетелни за почивния ден на нетежко болни пациенти, поради което дори и с оглед изводите на самия административен съдия за тези случаи ще е приложим институтът на маловажния случай.
Всъщност и в заповедтта, а и в констативния протокол, е удобно е спестен факта, че един декурзус е бил съставен, а само е посочено, че липсват необходимите два такива.
С оглед на изложеното касационната жалба се приема за основателна, поради неправилно приложение на материалния закон от страна на Директор РЗОК – Бургас, като същият е бил длъжен на основание чл.408 ал.4 от НРД на МД 2020-2022г. вместо да приложи посочените санкции „финансова неустойка“ да направи предписание за отстраняване на съответното нарушение и предупреди нарушителя, че при повторно извършване на нарушение ще му бъде наложена санкция. Липсват по делото доказателства изпълнителят вече да е бил предупреждаван по този ред, т.е. посочените случаи да са повторни(което установяване, разбира се, е в тежест на санкциониращия орган).
При това положение съдебното решение следва да се отмени, като постановено при наличие на касационно основание по чл.209, т.3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване АПК, а жалбата на УМБАЛ „Бургас“АД се уважи като основателна.
По разноските.
С оглед изхода, разноски са дължат на болничното заведение за двете съдебни инстанции, които се констатираха да са в размер на общо 650 лева(200 лева платена ДТ за касационно обжалване, 50 лева за платена ДТ пред първата съдебна инстанция и 400 лева за разноски за СМЕ).
По изложените съображения Върховният административен съд, Шесто отделение

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Решение №3732 от 16.05.2024 г., постановено по адм. дело №1686/2023 г. по описа на Административен съд – Бургас, КАТО ВМЕСТО ТОВА ПОСТАНОВЯВА :
ОТМЕНЯ по жалбата на УМБАЛ „Бургас“АД със седалище в гр.Бургас, бул. „Стефан Стамболов“№73 Заповед за налагане на санкции № РД-25-1137/ 15.08.2023г. на Директор РЗОК – Бургас.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса с адрес на призоваване гр. София, ул."Кричим"№1 да заплати на УМБАЛ „Бургас“АД със седалище в гр.Бургас, бул. „Стефан Стамболов“№73 разноски за тази съдебна инстанция в раз­мер на 650(шестстотин и петдесет) лева.
Решението е окончателно.
Вярно с оригинала, Председател: /п/ ГЕОРГИ ГЕОРГИЕВ секретар: Членове: /п/ ДЕСИСЛАВА СТОЕВА
/п/ ЯВОР КОЛЕВ