Решение № 604 по адм. д. № 10722/2024 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ
№ 604
София, 22.01.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на единадесети декември две хиляди двадесет и четвърта година в състав:
Председател:
ВЕСЕЛА НИКОЛОВА
Членове:
БОЙКА ТАБАКОВА
НИКОЛАЙ АНГЕЛОВ
при секретар
Светослава Огнянова и с участието на прокурора Десислава Пиронева изслуша докладваното от председателя Весела Николова по административно дело № 10722/2024 г.
Производството е по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Бургас, чрез главен юрисконсулт Р. Пейкова против Решение № 5755 от 05.08.2024 г. постановено по адм. дело № 803/2024 г. по описа на Административен съд – Бургас. Релевират се доводи за неправилност на съдебния акт поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост -касационни основания по чл. 209, т. 3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване АПК.
Ответникът – „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Моли решението да бъде потвърдено като правилно.
Прокурорът от Върховна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване и правилност на атакуваното решение, като предлага то да бъде оставено в сила.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1Чл. 210. ⚖️ Практика (1317) (1) Право да обжалват решението имат страните по делото, за които то е неблагоприятно. (2) Лицата, спрямо които решението има сила, имат право да го обжалват, когато то е неблагоприятно за тях, макар и да не са участвали в делото. (3) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава касационен протест. Срок за касационно оспорване от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
След като провери решението по реда на чл. 218Чл. 218. ⚖️ Практика (27) (1) Върховният административен съд обсъжда само посочените в жалбата или протеста пороци на решението. (2 ) За валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съдът следи и служебно. Доказателства от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за неоснователна.
С решение № 5755 от 05.08.2024 г. постановено по адм. дело № 803/2024 г., Административен съд – Бургас е отменил писмена покана № РД-25-70-7 от 18.04.2024 г., издадена от зам.директора на РЗОК - Бургас, в частта по т. 3.7. и е присъдил разноски. Съдът е приел, че в тази част писмената покана е издадена при противоречие с материалноправните разпоредби, довело до незаконосъобразност по арг. от чл. 146, т. 4Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност от АПК.
Решението е валидно, допустимо и правилно.
От фактическа страна е установено, че УМБАЛ - Бургас АД е сключил с Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) договор № 020607/24.10.2023 г. за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК. Директорът на РЗОК – Бургас е разпоредил със заповед № РД-25-70/15.01.2024 г., на основание чл. 20, ал. 1, т. 2Чл. 20. ⚖️ Практика (64) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) (1) Директорът на РЗОК: 1. представлява НЗОК на териториално равнище; 2. (изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г.) организира и ръководи дейността на РЗОК в съответствие със закона, правилника за устройството и дейността на НЗОК, решенията на надзорния съвет и актовете на управителя на НЗОК; 3. (отм. - ДВ, бр. 38 от 2012 г., в сила от 01.07.2012 г.) 4. сключва, изменя и прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ на територията, обслужвана от РЗОК, съгласно закона, НРД и правилника за устройството и дейността на НЗОК; 5. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) сключва, изменя и прекратява договорите за лекарствените продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, за медицински изделия и за диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение на територията на страната с притежателите на разрешения за търговия на дребно с лекарствени продукти в аптека в съответствие с условията и реда по чл. 45, ал. 17; 6. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) закупува от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности по чл. 2, ал. 1 в рамките на стойностите, определени по чл. 15, ал. 1, т. 5а за съответната РЗОК. (2) Директорът на РЗОК може да бъде лице, което отговаря на следните изисквания: 1. има придобито висше образование с образователно-квалификационна степен "магистър"; 2. има минимум три години стаж по специалността в областта на управлението на здравеопазването, банковото, застрахователното или осигурителното дело. (3) Длъжността по ал. 1 се заема въз основа на конкурс, проведен по реда на Кодекса на труда. и чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... от ЗЗО и Национален рамков договор за Медицински дейности (НРД за МД) 2023- 2025 г., извършване на тематична проверка на жалбоподателя. Проверката е била относно спазване изискванията на НРД за МД 2023 – 2025 г. и ЗЗО по отношение на дейност м. декември 2023 г. с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на клиничната пътека; контрол по писма от управителя на лечебното заведение; контрол по доклади и справки от РЗОК - Бургас. За резултатите от проверката са съставени протокол № 206/09.02.2024 г. и протокол за неоснователно получени суми № 216/09.02.2024 г. Срещу констатациите в протокола за неоснователно получени суми е депозирано писмено възражение от лечебното заведение. По повод постъпилото възражение е изготвено становище на началник отдел ДКМБМ в РЗОК- Бургас, според което са налице основания за прилагане разпоредбата на чл. 385 от НРД за медицинските дейности за 2023- 2025 г., тъй като още при първата хоспитализация на пациентите по т.3.7 и т.3.8 са били налице предпоставките за хирургично лечение, извършено при втората хоспитализация. Въз основа на съдържащите се в протокола за неоснователно получени суми констатации, възприети изцяло от административния орган, е издадена покана за възстановяване на изплатени суми - по т. 3.7 относно здравноосигурено лице (ЗОЛ) Ж. Т. К., хоспитализирано в УМБАЛ Бургас от 18.12.2023 г. до 21.12.2023 г. с ИЗ № 24604 по КП № [номер] „[заличен текст]“, съответно по т. 3.8 относно ЗОЛ М. М. И., хоспитализирано в УМБАЛ Бургас от 07.12.2023 г. до 09.12.2023 г. с ИЗ № 23816 по КП № [номер] [заличен текст].
Административният орган е приел, че още при първата хоспитализация са били налице предпоставките за хирургично лечение, извършено при втората хоспитализация, а именно: [заличен текст] / по т. 3.7/. При тези данни е формиран извод, че сумата от 939.60 лева по ИЗ № 24604 е заплатена неоснователно, доколкото при постъпване на пациент по терапевтична/диагностична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно/интервенционално лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП.
Според разпоредбата на чл. 385 от НРД за МД 2023 – 2025 г., при постъпване на пациент по терапевтична/диагностична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно/интервенционално лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП.
Смисълът, който е вложил законодателят в тази норма е, че ако по отношение на основното заболяване, което се лекува в хода на терапевтичната клинична пътека са извършени диагностично-терапевтични процедури и диагнозата по това основно заболяване индикира необходимост от хирургично лечение, то тогава здравната каса следва да заплати само лечението по хирургичната пътека. В подкрепа на този извод е граматическото тълкуване на нормата като законодателят е използвал думите в единствено число „доказаната диагноза“ и „тази КП“, което идва да покаже, че заболяването по терапевтичната и хирургичната клинична пътека следва да е едно и също. При всички останали случаи, при които в хода на хоспитализацията по терапевтична клинична пътека се установят индикации за необходимост от хирургично лечение, което не е свързано с основното заболяване и което не е извършено в хода на лечението по терапевтичната клинична пътека, здравната каса следва да заплати проведеното лечение по двете пътеки.
Относно ИЗ № 24604 на пациента - от 18.12.2023г. до 21.12.2023г. е приет по спешност в лечебното заведение. Касае се за дете на 11 години пострадало при ПТП, не е губило съзнание, с оплаквания от болка в корема, и лява подбедрица. Лекарите са преценили, че водеща е симптоматиката на коремните органи. Проведени са изследвания на коремни органи. Детето е било под наблюдение и консервативно лечение и не е проведена спешна оперативна интервенция. От направена допълнителна консултация е предписана терапия - „[заличен текст]“, дадено е предписание „за оперативно лечение след подобряване на общото състояние на пациента.“ Лицето е било изписано по КП № 197, като в по-късен етап е прието в клиника по ортопедия и травматология по КП № [номер] „[заличен текст]“. Извършено е оперативно лечение – [заличен текст].
Правилно Административен съд - Бургас е приел, че в случая хипотезата на чл. 385 от НРД за МД 2023 - 2025г. не е налице. Касае се за различни заболявания, лечението на които се провежда по различни клинични пътеки. Правилни и обосновани са изводите на съда, че за да се приложи нормата на чл.385 от НРД за МД 2023-2025г. следва заболяването по терапевтичната и хирургичната клинична пътека да е едно и също. Във всички останали случаи, при които в хода на хоспитализацията по терапевтичната клинична пътека се установят индикации за необходимост от хирургично лечение, което не е свързано с основното заболяване и което не е извършено в хода на лечението по терапевтичната клинична пътека, НЗОК следва да заплати проведеното лечение на пациента и по двете клинични пътеки.
Релевантното обстоятелство в конкретния случай за правилното прилагане на материалния закон е, че пациентът е бил опериран едва при повторното му приемане и лечение, а не в периода когато е бил на лечение по терапевтичната клинична пътека. Не следва да се приема, че е налице хипотезата на чл.385 от НРД за МД за 2023- 2025г., която урежда случаи на оперативни интервенции, извършени при прием по терапевтично /диагностични КП.
Първоинстанционният съд е установил и анализирал относимите факти, които са обусловили издаването на административния акт. Съдебната проверка по чл. 168Чл. 168. ⚖️ Практика (101) (1 ) Съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по АПК относно законосъобразността на оспорената писмена покана е извършена на всички основания по чл. 146Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност АПК. Съдът правилно е приел, че актът е издаден в противоречие с материалния закон.
По тези съображения и след служебна проверка на съдебното решение настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и като правилно същото следва да бъде потвърдено.
С оглед изхода на спора, искането за присъждане на разноски от страна на касационния жалбоподател не следва да бъде уважена, а предвид липсата на заявено такова от ответника, разноски не му се следват.
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението, предл. 1-во от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 5755 от 05.08.2024 г. постановено по адм. дело № 803/2024 г. по описа на Административен съд – Бургас.
РЕШЕНИЕТО е окончателно.
Вярно с оригинала, Председател: /п/ ВЕСЕЛА НИКОЛОВА секретар: Членове: /п/ БОЙКА ТАБАКОВА
/п/ НИКОЛАЙ АНГЕЛОВ
Изтегляне в PDF