Решение № 5105 по адм. д. № 12102/2024 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ
№ 5105
София, 16.05.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на осемнадесети март две хиляди двадесет и пета година в състав:
Председател:
ЛЮБОМИР ГАЙДОВ
Членове:
ГЕОРГИ ГЕОРГИЕВ
ДЕСИСЛАВА СТОЕВА
при секретар
Светослава Огнянова и с участието на прокурора Цветанка Борилова изслуша докладваното от председателя Любомир Гайдов по административно дело № 12102/2024 г.
Производството е по реда на чл. 208Чл. 208. ⚖️ Практика (7) На касационно оспорване изцяло или в отделни негови части подлежи първоинстанционното съдебно решение. Касационни основания и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) – Бургас, чрез гл. юрк. Б. Василева срещу решение № 7965 от 22.10.2024 г. по адм. дело № 1133/2024 г. по описа на Административен съд Бургас, с което е отменена писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-25-460/26.06.2024 г. издадена от директора на РЗОК - Бургас, с която "Многопрофилна болница за активно лечение - д-р Маджуров" ООД е поканено да възстанови неоснователно получена сума в размер на 939,60 лева. Излагат се доводи за неправилност на решението, поради нарушение на материалния закон и необоснованост. Оспорва се изводът на съда за неправилно прилагане на материалния закон, тъй като нормата на чл. 381, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности 2023-2025 г. (НРД за МД 2023-2025 г.) е императивна и същата не следва да се тълкува разширително. Моли да се отмени първоинстанционното решение и да се отхвърли жалбата на лечебното заведение срещу писмената покана. Претендира разноски за касационната инстанция.
Ответникът "Многопрофилна болница за активно лечение - д-р Маджуров" ООД, чрез адв. Е. Кокаларова, в писмен отговор изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Моли да се остави в сила първоинстанционният съдебен акт като правилен, законосъобразен и мотивиран. При необходимост от болнично лечение и при действащата нормативна база, лечебното заведение за болнична медицинска помощ (ЛЗ за БМП) трябва да хоспитализира пациента и не може да изиска заплащане от него като здравноосигурено лице (ЗОЛ). Претендира разноски.
Представителят на Върховната касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Първоинстанционният съд е обсъдил всички относими за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал всички факти от значение за спорното право и е извел правилно заключение за незаконосъобразност на оспорения акт. Правилно е приел, че липсват нарушения от страна на лечебното заведение при изпълнението на критериите за хоспитализация, диагностично-лечебният алгоритъм (ДЛА) и дехоспитализацията на пациента.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1Чл. 210. ⚖️ Практика (1317) (1) Право да обжалват решението имат страните по делото, за които то е неблагоприятно. (2) Лицата, спрямо които решението има сила, имат право да го обжалват, когато то е неблагоприятно за тях, макар и да не са участвали в делото. (3) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава касационен протест. Срок за касационно оспорване от АПК и в срока по чл. 211, ал. 1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста от АПК.
Разгледана по същество касационната жалба е неоснователна.
Решението е валидно, допустимо и правилно, постановено по мотиви, които се споделят от настоящата касационна инстанция, която препраща към тях по аргумент от чл. 221, ал. 2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението, предл. второ от АПК.
Между „МБАЛ – д-р Маджуров" ООД и НЗОК е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК № 021158/11.10.2023 г., по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва медицинска помощ по описаните в договора клинични пътеки и спорната КП № 197. Със заповед № РД-25-460/22.03.2024 г. на директора на РЗОК - Бургас е наредено извършването на тематична проверка на „МБАЛ – д-р Маджуров" ООД, за която е съставен протокол № 395/29.03.2024 г. (л. 15 по адм. дело № 1133/2024 г.). Установено е дублиране на хоспитализации и е издаден протокол за възстановяване на неоснователно получена сума № 402/29.03.2024 г. (л. 14 по адм. дело № 1133/2024 г.), в размер 939,60 лв.
Както е отразено в издадената писмена покана, съгласно т. 3.1 от протокол № 395/29.03.2024 г., ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано по клинична пътека (КП) № 197 „Консервативно лечение на остри коремни заболявания“, както следва: 1. От 06.01.2024 г. до 09.01.2024 г. с история на заболяването (ИЗ) № 370 в „Многопрофилна болница за активно лечение - Сърце и Мозък“ ЕАД с окончателна диагноза „Паралитичен илеус“; 2. От 17.01.2024 г. до 19.01.2024 г. с ИЗ № 170 в „Многопрофилна болница за активно лечение – д-р Маджуров“ ООД с окончателна диагноза „Друг вид запушване на червата“. Хоспитализацията с ИЗ № 370 в „МБАЛ Сърце и мозък“ ЕАД за периода 06-09.01.2024 г. е отчетена в РЗОК-Бургас с ежедневен файл на 10.01.2024 г. Хоспитализацията с ИЗ № 170 в „МБАЛ – д-р Маджуров“ ООД е осъществена в периода 17-19.01.2024 г. по време, когато предходната хоспитализация с ИЗ № 370 в „МБАЛ - Сърце и Мозък“ ЕАД е била отчетена в РЗОК-Бургас и предстои заплащане на БМП. В писмената покана е отбелязано, че ИЗ № 370 в „МБАЛ – Сърце и мозък“ ЕАД е проверено в лечебното заведение с протокол № 401 и не са установени нарушения.
Органът приел, че видно от периодите на хоспитализация, пациентът е хоспитализиран двукратно в рамките на 30 дни по КП № 197. Позовал се е на чл. 386, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 г., според който когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Въз основа на този текст органът е наредил „МБАЛ – д-р Маджуров“ ООД да възстанови сумата от 939,60 лева за хоспитализацията по ИЗ № 170 като неоснователно получена.
С първоинстанционното съдебно решение оспореният административен акт е отменен като издаден при неправилно приложение на материалния закон - чл. 386, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г. Изводите в мотивите на съдебното решение следва да бъдат споделени. Протоколът за неоснователно получени суми № 402/29.03.2024 г. издаден на „МБАЛ – д-р Маджуров“ ООД предхожда издаването на протокол № 401/24.04.2024 г. за извършена проверка в „МБАЛ – Сърце и мозък“ ЕАД (л. 20 по адм. дело №1133/2024 г.). Предвид това, не може да се приеме, че в протокола за неоснователно получени суми № 402/29.03.2024 г. на „МБАЛ – д-р Манджуров“ ООД, са отразени констатациите по т. 1.2 от протокол за проверка № 402/24.04.2024 г. на „МБАЛ – Сърце и мозък“ ЕАД, относно липса на нарушения при хоспитализацията на ИЗ № 370. В протоколите за проверки в двете ЛЗ и за неоснователно получени суми, както в и писмената покана не се съдържат детайлно изложение и констатации от проверките в двете лечебни заведения. Не е налице преценка по отношение на всеки от последователните приеми относно изпълнение от страна на лечебните заведения на условията за хоспитализация, критериите за дехоспитализация, завършеност на ДЛА, както и относно необходимостта от оказаната медицинска помощ и резултата от нея. С оглед на това, не се установява изискуемата проверка по чл. 386, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 г. да е надлежно извършена, поради което е необоснован изводът в оспорената писмена покана, че заплатената сума за втората хоспитализация е недължимо платена и следва да се възстанови. При така приетото, актът е издаден при съществено нарушение на административно производствените правила и материалноправните разпоредби.
Нормата на чл. 386, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 г. предвижда, че не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и законовите разпоредби, което нарушение се предполага в наложилия се кратък срок на повторна хоспитализация по същата КП. За целта следва да се извърши и проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението. Ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации, правната и медицинската логика налага извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. Резултатите от тази проверка на административния орган определят кое лечебно заведение ще възстанови сумите за лечението, а ако няма нарушения възстановяване не се дължи.
Административният орган е следвало да изпълни вмененото му задължение да извърши проверка относно спазването на лечебния алгоритъм на КП и по двете ИЗ съобразно чл. 386, ал. 1 НРД за МД за 2023-2025 г. и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кой от случаите са допуснати нарушения (ако има такива) и са заплатени суми без основание. Възстановяването на сумата като неоснователно платена не може да бъде обосновано изцяло само с времевия критерий на хоспитализация, което не може да служи като единствен мотив за издаване на писмената покана. В чл. 386, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 г. именно поради това се изисква императивно извършването на проверка. Необходимостта от извършването на проверка не цели да установи единствено наличието на повторна хоспитализация. Задължението да се извърши проверка предполага осъществяването й и на двете хоспитализации с цел установяване на нарушения на алгоритъма на КП. В този смисъл е съдебната практика на ВАС (например решение № 2623/14.03.2025 г. по адм. д. № 33/2025 г., VІ отд. на ВАС, решение № 3487/02.04.2025 г. по адм. д. № 10179/2024 г., VІ отд. на ВАС).
В случая органът е констатирал само наличието на две хоспитализации, но не и някакви нарушения на алгоритъма по КП, поради което след като няма извършени нарушения по всяка от хоспитализациите, касационният съд намира, че липсва законово основание за възстановяване на процесната сума.
Като е отменил оспорения пред него индивидуален административен акт, Административен съд - Бургас е постановил правилно съдебно решение, което при липсата на касационни основания следва да бъде оставено в сила.
От ответника по касация в писмения отговор е направено искане за присъждане на разноски по делото за касационната инстанция, но не е посочен техния размер и не е представен документ удостоверяващ заплащането им, поради което не следва да се присъждат.
По изложените съображения, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 7965 от 22.10.2024 г. по адм. дело№ 1133/2024 г. по описа на Административен съд - Бургас.
Решението е окончателно.
Вярно с оригинала, Председател: /п/ ЛЮБОМИР ГАЙДОВ секретар: Членове: /п/ ГЕОРГИ ГЕОРГИЕВ
/п/ ДЕСИСЛАВА СТОЕВА
Изтегляне в PDF