Решение №8163/01.07.2024 АД №2897/2024 ВАС

РЕШЕНИЕ №8163/01.07.2024 АД №2897/2024 ВАС

Оспорване на Заповед по КП № 72.0, 75.1, 87 Оспорване на Заповед по КП № 72.0, 75.1, 87 Оспорване на Заповед по КП № 72.0, 75.1, 87

Производството е по реда на чл. 208Чл. 208. ⚖️ Практика (7) На касационно оспорване изцяло или в отделни негови части подлежи първоинстанционното съдебно решение. Касационни основания и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Жалбоподател: Образувано е по касационна жалба на Управителя на Националната здравноосигурителна каса, чрез гл.юриконсулт Тодоров срещу Решение № 529 от 19.01.2024г. по адм. дело № 9379/2021г. на Административен съд – София град, с което е отменена заповед за налагане на санкции № РД-25ЗС-307/27.08.2021 г. на Управител на НЗОК.Претендира разноски.

Изложените доводи за недопустимост, необоснованост и нарушение на материалния закон са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 2Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване и 3 от АПК.

Ответник: „УМБАЛСМ Н.И.Пирогов“ ЕАД със седалище и адрес на управление гр. София, бул.Ген.Тотлебен № 21 представлявяно от адв.Кършев, е оспорил касационната жалба в писмен отговор.Претендира разноски.

Заинтересовани страни: Прокурорът от Върховната прокуратура е дал мотивирано заключение за основателност на касационното оспорване.

При извършената проверка се установи, че касационната жалба е процесуално допустима като подадена срещу подлежащ на касационен контрол съдебен акт в срока по чл. 211, ал. 1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1Чл. 210. ⚖️ Практика (1317) (1) Право да обжалват решението имат страните по делото, за които то е неблагоприятно. (2) Лицата, спрямо които решението има сила, имат право да го обжалват, когато то е неблагоприятно за тях, макар и да не са участвали в делото. (3) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава касационен протест. Срок за касационно оспорване от АПК.

Мотиви: След като разгледа касационната жалба по същество на посочените в нея основания и служебно на основанията по чл. 218, ал. 2Чл. 218. ⚖️ Практика (27) (1) Върховният административен съд обсъжда само посочените в жалбата или протеста пороци на решението. (2 ) За валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съдът следи и служебно. Доказателства от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение – тричленен състав, я намери за основателна по следните съображения:

С обжалваното решение Административен съд – София е отменил заповед за частично прекратяване договор № 22-2440/25.02.2020г за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури и /или извършване на клинични процедури с НЗОК № РД-25ЗС-307/27.08.2021 г. на Управител на НЗОК, на основание чл. 59, ал. 11, т. 1Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч..., б. „Б“ от ЗЗО и чл. 421, ал. 1 б. б от НРД МД 2020-2022 г., спрямо „УМБАЛСМ Н.И.Пирогов“ ЕАД,с която е наложена санкция „прекратяване на договора - частично по отношение на оказвана болнична помощ по КП№ 75.1 и по КП № 87.1,поради отчетена ,но неизвършена медицинска дейност.

Първоинстанционният съд е приел фактическата обстановка,обективирана в протоколите за извършена проверка,както следва: I. По отношение на КП № 75.1. /Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания /цироза/ за лица над 18 годишна възраст/ е установена липса на писмени документи, обективиращи извършен ултразвук на корем и ретроперитонеално пространство за здравноосигурените лица по следните истории на заболяването /ИЗ/: ИЗ № 31887; ИЗ № 10650; ИЗ № 32413. Било установено, че посочените пациенти са хоспитализирани по КП № 75.1., като впоследствие са изписани с окончателна диагноза по КП № 72.0 „Остра или подостра чернодробна недостатъчност“. Било установено също, че в направление за хоспитализация на посочените пациенти са отразени диагностични и терапевтични процедури, регламентирани в алгоритъма на КП № 75.1., като на първо място в частта „диагностична /терапевтична или оперативна процедура е отразено „диагностичен ултразвук на корем и ретро“ с код по МКБ – **88.76. Било установено, че в посочените ИЗ липсва приложена снимка от ехография, „Протокол за ултразвуково изследване“. Приложената епикриза на съответния пациент по ИЗ № 31887; ИЗ № 10650; ИЗ № 32413 също липсвал резултат от проведено ултразвуково изследване. Поради това в протокола за извършена проверка било прието, че посочената процедура не е обективирана с медицинска документация, поради което попада в хипотезата на отчетена, но неизвършена медицинска дейност.

II. По отношение на КП № 75.1. са проведени анкети със здравноосигурените лица по следните ИЗ: ИЗ № 34425; ИЗ № 34351; ИЗ № 34001; ИЗ № 34289; ИЗ № 33015 и ИЗ № 33991. Били попълнени анкетни карти от лицата, посочени в ИЗ № 34425; ИЗ № 34351; ИЗ № 34001; ИЗ № 34289; ИЗ № 33015, а със здравноосигуреното лице по ИЗ № 33991 била проведена анкета по телефона, които са посочили, че не са били на лечение в УМБАЛСМ „Пирогов“ по КП № 75.1. и в периода, за който е била отчетена съответната медицинска дейност. Поради това от проверяващите е прието, че вследствие на проведените анкети на основание чл. 395 във вр. с чл. 407 от НРД за МД за 2020-2022 г, отчетената и заплатена дейност в случая попада в хипотезата на отчетена, но неизвършена дейност.

III. По отношение на КП № 87.1. и КП № 75.1. при пациенти с отразена месторабота УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ и за които били издадени следните ИЗ: № 6525, ИЗ № 1940, ИЗ № 32889, ИЗ № 8682, ИЗ № 33876, ИЗ № 33897, ИЗ № 10509, ИЗ № 4115, ИЗ № 33445, ИЗ № 4606, ИЗ № 1102, ИЗ № 733, било установено, че по време на тяхната хоспитализация не са използвали отпуск по болест. Било установено, че в „Направление за хоспитализация“ на посочените лица е отразено извършването на изискуемите диагностични и терапевтични процедури по съответните клинични пътеки. По отношение на пациентка с отразена месторабота УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ с ИЗ № 32346 е установено, че същата е била в отпуск по болест от 06. 10. 2020 г. до 20. 11. 2020 г., като на 21. 11. 2020 г. е прекратено трудовото й правоотношение, като заповедта за прекратяване е връчена на 20. 11. 2020 г. – на датата на хоспитализирането й по спешност. Бил направен извод, че по отношение на посочените лица е налице отчетена, но незавършена дейност по КП № 87.1. и по КП № 75.1.

IV. По отношение на КП № 87. 1. при извършената проверка е установено, че по отношение на здравноосигурените лица по ИЗ № 1560, ИЗ № 11923 и ИЗ № 5682 в издадена и приложена към ИЗ епикриза в частта „Проведено лечение“ е отразен приемът на антибиотик „Аксетин“, като в ИЗ липсват данни за извършена проба за чувствителност на антибиотика преди приложението му. Установено е също, че в изисканата и представена от болничната аптека справка за отпуснати медикаменти на пациента са отразено отпускането на лекарствени продукти, но липсва отпуснат антибиотик „Аксетин“. Поради това е прието, че не е извършена процедурата „Инжекция на антибиотик“ с код по МКБ 99.21, поради което попада в хипотезата на отчетена, но неизвършена дейност. За извършената проверка бил издаден Протокол № РД-25-366-1/ 09. 07. 2021 г. Протоколът е връчен на управителя на лечебното заведение на 12. 07. 2021 г. Изготвен е и съвместен протокол за установяване на липси № РД-25-366-2/09. 07. 2021 г., в който са отразени данни за липсата на задължителни при хоспитализация извършени изследвания.

За да отмени оспорената заповед,първоинстанционният съд е изложил мотиви,основаващи се на заключенията по допуснатите от него две съдебно медицински експертизи, които взаимно си противоречат,а не е кредитирал заключението на първоначално приетата СМЕ.Процесните заключения се основават на специални знания,свързани с алгоритъм на провеждане на лечение по съответните клинични пътеки,но не и с преценка на документите, послужили за издаването на процесната заповед.

Решението е валидно и допустимо, но е постановено в нарушение на материалния закон и е необосновано. Фактите по делото не са спорни.По т.I от заповедта официалните удостоверителни документи- история на заболяванията и епикризи на посочените по горе пациенти доказват по КП 75.1 не е проведена процедурата “ диагностичен ултразвук на корем и ретро с код по МКБ 88.76”.Липсата на писмени данни за извършената процедура е отразено и в приетия и неоспорен по делото като доказателство протокол за установяване на липси № РД-25-366-2/09. 07. 2021 г.,с подписването на който представляващият лечебното заведение е признал неизгодно за дружеството обстоятелство-а именно,че подобен вид изследвания не са провеждани на лекуваните пациенти.Съгласно чл.179Чл. 179. ⚖️ Практика (5) (1) Официален документ, издаден от длъжностно лице в кръга на службата му по установените форма и ред, съставлява доказателство за изявленията пред него и за извършените от него и пред него действия. (2) Официално заверени преписи или извлечения от официални документи имат същата доказателствена сила, както и оригиналите. Частен документ ГПК вр. чл.144Чл. 144. ⚖️ Практика (22) (Доп. - ДВ, бр. 42 от 2018 г., изм. - ДВ, бр. 65 от 2018 г., в сила от 01.09.2018 г.) За неуредените в този дял въпроси се прилага Гражданският процесуален кодекс. Преюдициални запитвания по наказателноправни въпроси от АПК официалният удостоверителен документ има обвързваща доказателствена стойност за посочените в него обстоятелства.Въпреки липсата на доказателство за извършените процедури в нарушение на изискването за медицински алгоритъм по процесната клинична пътека при всеки един от пациентите е отразено извършването им и респективно е претендирано заплащането им по клинична пътека 75.1.Ето защо по т.I от заповедта се констатират посочените отчетени,но неизвършени процедури.

По т.II от заповедта по безспорен начин се установява от изготвена анкета и разговори със здравно осигурените лица,че същите не са лежали в съответното лечебно заведение.При подобен вид изявление,обективирано в надлежно съставен за целта официален документ- протокол и при липсата на оспорване от страна на ответника по касация в първоинстанционното производство на подписите на лицата,подлагането под съмнение на тяхната автентичност, като основание за отмяна на заповедта в тази й част противоречи на изискванията на правната логика.

Идентични са и доводите по отношение на констатираните нарушения по т.III от заповедта- при липсата на издадени болнични листове спрямо посочените в т.III от заповедта лица,които са служители на ответника и не са били в отпуск за временна нетрудоспособност- т.е полагали са труд в лечебното заведение и едновременно с това са били хоспитализирани по процесните две клинични пътеки, съставените официални удостоверителни документи,а по аргумент от противното- липсата им- сочат именно на обстоятелството,че служители на лечебното завадение са били водени като хоспитализирани,докато са упражнявали трудовите си права и за тяхното лечение са се отчитали дейности по посочените две клинични пътеки,т.е отчитана е дейност,която не е извършена.

На последно място по отношение на използвания антибиотик- изводите на първоиностанционния съд, основани на свидетелски показания досежно практика на лечебното заведение,която не е в синхрон с разпоредбите на чл.34 и чл.34а от Наредба № 28 / 2008 за устройството,реда и организацията на работа на аптеките и номенклатурите на лекарствените продукти са необосновани.В случая от страна на ответника по касация не е доказано с надлежни доказателствени средства,че процесният антибиотик е бил отпуснат по предвидения от закона ред от болничната аптека на лечебното заведение,нито пък е извършена проба на чувствителност преди поставянето на антибиотика.Т.е налице е доказаност и на четвъртият елемент от процесната заповед.

Отчитането на дейност, която не е извършена от изпълнителя на болнична медицинска помощ по определен пакет, съставлява основание за прекратяване на договора - частично, по отношение на клиничните пътеки,по киото е отчетена неизвършената дейност, съгласно чл. 59, ал. 11, т. 1Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч..., б. „б“ от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и чл. 421, ал. 1, б. "б" от Националния рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г. (НРД МД 2020-2022 г.). При спазване на приложимите материалноправни разпоредби Управителят на НЗОК е прекратил договор с изпълнителя „УМБАЛСМ Н.И.Пирогов“ ЕАД със седалище и адрес на управление гр. София, бул.Ген.Тотлебен № 21 частично – само по отношение на КП№ 75.1 и по КП № 87.1,поради отчетена ,но неизвършена медицинска дейност. При установени нарушения, попадащи в хипотезата на чл. 59, ал.13 вр. ал. 11, т. 1, б. "б" от ЗЗО и чл. 421, ал. 1, б. "б" от НРД МД 2020-2022 г., управителят на НЗОК прилага в условията на обвързана компетентност, без възможност за избор между две алтернативни наказания, санкцията "прекратяване на договор".В тази насока е и зарзпоредбата на чл.87 ал.2 от договора,сключен между страните по спора. Прекратяването на договора с НЗОК по отношение на клиничните пътеки, по които са извършени нарушенията, не лишава търговското дружество от качеството му на лечебно заведение за болнична помощ съгласно Закона за лечебните заведения с право да извършва дейността, за която е регистрирано, с други източници за финансиране и по други клинични пътеки. В тази насока е тълкуването и прилагането на материалния закон, възприето и наложено от актуалната съдебна практика - Решение № 1350 от 14.02.2022 г. на ВАС по адм. д. № 9225/2021 г., VI о. (с цитирана съдебна практика), Решение № 6972 от 9.06.2021 г. на ВАС по адм. д. № 4484/2021 г., VI о. (с цитирана съдебна практика), Решение № 4228 от 1.04.2021 г. на ВАС по адм. д. № 8926/2020 г., VI о., Решение № 3524 от 17.03.2021 г. на ВАС по адм. д. № 13673/2020 г., VI о. и др.

Изложените съображения обосновават извод за издаване на оспорената заповед в съответствие с процесуалноправните и материалноправните предпоставки за законосъобразност. Като я е отменил, Административен съд – София град е постановил неправилно решение, което подлежи на отмяна. Вместо него следва да бъде постановено друго по същество, с което подадената жалба бъде отхвърлена като неоснователна.

С оглед изхода на спора следва да бъде уважено искането на касационния жалбоподател за присъждане на направените разноски за държавна такса в размер на 200.00 лв. и юрисконсултско възнаграждение за всяка инстанция в размер на 100.00 лв.

Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 1Чл. 222. ⚖️ Практика (40) (1 ) Когато отмени решението, Върховният административен съд решава делото по същество. (2) Върховният административен съд връща делото за ново разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд, когато: 1. установи съществено нарушение на съдопроизводствените правила; 2. трябва да се установят факти, за които събирането на писмени доказателства не е достатъчно. Окончателност на касационното решение от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение, Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ Решение № 529 от 19.01.2024г. по адм. дело № 9379/2021г. на Административен съд – София град и вместо това ПОСТАНОВЯВА:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „УМБАЛСМ Н.И.Пирогов“ ЕАД със седалище и адрес на управление гр. София, бул.Ген.Тотлебен № 21 представлявяно от адв.Кършев против заповед за частично прекратяване договор № 22-2440/25.02.2020г за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури и /или извършване на клинични процедури с НЗОК № РД-25ЗС-307/27.08.2021 г. на Управител на НЗОК, с която е наложена санкция „прекратяване на договора - частично по отношение на оказвана болнична помощ по КП№ 75.1 и по КП № 87.1,поради отчетена ,но неизвършена медицинска дейност.

ОСЪЖДА „УМБАЛСМ Н.И.Пирогов“ ЕАД със седалище и адрес на управление гр. София, бул.Ген.Тотлебен № 21 представлявяно от адв.Кършев да заплати на Управителя на НЗОК сумата от 400 лева разноски за производството.

Решението е окончателно.

Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на дванадесети юни две хиляди двадесет и четвърта година в състав: Председател: ТОДОР ТОДОРОВ Членове: ВЕСЕЛА НИКОЛОВА НИКОЛАЙ АНГЕЛОВ при секретар Мариана Салджиева и с участието на прокурора Нели Христозова изслуша докладваното от съдията Николай Ангелов по административно дело № 2897/2024 г.