Решение № 5579/30.05.2023 АД № 7561/2022 ВАС

РЕШЕНИЕ № 5579/30.05.2023 АД № 7561/2022 ВАС

"⚖️ ПРЕДМЕТ НА СПОРА / МОТИВИ "⚖️ ПРЕДМЕТ НА СПОРА / МОТИВИ "3 от НРД за МД за 2020-2022 г., следва извод, че извършените изследвания на ЗОЛ по ИЗ №№ 5728/2021 г." Производството е по реда на чл." "3 от НРД за МД за 2020-2022 г., следва извод, че извършените изследвания на ЗОЛ по ИЗ №№ 5728/2021 г." Производството е по реда на чл." "⚖️ ПРЕДМЕТ НА СПОРА / МОТИВИ "3 от НРД за МД за 2020-2022 г., следва извод, че извършените изследвания на ЗОЛ по ИЗ №№ 5728/2021 г." Производството е по реда на чл. 208Чл. 208. ⚖️ Практика (7) На касационно оспорване изцяло или в отделни негови части подлежи първоинстанционното съдебно решение. Касационни основания и сл. от АПК.

Образувано е по касационна жалба, подадена от управителя на Националната здравноосигурителна каса чрез юрисконсулт Л. Д. - Гаджева против Решение № 562/04.07.2022 г. на Административен съд - Пазарджик, постановено по адм. д. № 1430/2021 г., с което е отменена Писмена покана с изх. № РД-25ПП-381/06.12.2021 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса в частта по т. 1. В касационната жалба се поддържат доводи за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост-касационни основания по чл. 209, т. 3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване АПК. Касаторът счита, че първоинстанционният административен съд приложил неправилно разпоредбата на чл. 352 и чл. 292, т. 6, б. "б" от НРД за МД за 2020-2022 година. По подробни съображения, изложени в жалбата, касаторът моли решението да бъде отменено и да се постанови друго, с което да бъде отхвърлена жалбата срещу писмената покана. Претендира разноски за двете съдебни инстанции.

Жалбоподател: управителя на Националната здравноосигурителна каса чрез юрисконсулт Л. Д. - Гаджева.

Ответник: "Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед" ЕООД, чрез адв. П. Ш., е подал писмен отговор, чрез който изразява становище за неоснователност на касационната жалба и за правилност на обжалваното съдебно решение.

Заинтересовани страни: Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за основателност на жалбата.

Мотиви:

Върховният административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста АПК от страна с правен интерес. Разгледана по същество е основателна по следните съображения:

Предмет на оспорване пред Административен съд Пазарджик е била Писмена покана с изх. № РД 25ПП-381/06.12.2021 г., издадена от управителя на Националната здравноосигурителна каса в частта по т. 1, с която е постановено възстановяване на сумата от 1034 лева за ИЗ № 5728/2021 на ЗОЛ, по жалба на "Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед" ЕООД. От фактическа страна е установено, че със Заповед № РД-25-647/06.10.2021 г. на управителя на НЗОК е било наредено да бъде извършена проверка на територията на РЗОК - Бургас на "Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед" ЕООД, за периода от 11.10.2021 г. до 15.10.2021 г., вкл. относно контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020-2022 година. Резултатите от проверката са били обективирани в Протокол № РД - 25-647-2 от 19.10.2021 г., включително и по отношение на лечението на ЗОЛ с ИЗ № 5728/2021, за което е констатирано нарушение по КП № 74.1 "Диагностика и лечение на хепабилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 години". От страна на компетентните длъжностни лица, извършили проверката, е прието, че болницата не е спазила критериите за дехоспитализация на ЗОЛ, защото данните от проведените клинико-лабораторни и образни изследвания не потвърждавали отчетената окончателна диагноза "Панкреатитис акута", с МКБ код К 85 и не съответствали на индикациите за хоспитализация по КП № 74.1 "Диагностика и лечение на заболявания на хепатобиларната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст". На това основание е издадена процесната писмена покана по чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО. С решението си административният съд е приел, че Писмена покана с изх. № РД-25ПП-381/06.12.2021 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса е незаконосъобразен административен акт, който е постановен при неправилно приложение на чл. 352 от НРД за МД за 2020 - 2022 г., поради което е отменил същата в частта по т. 1. Основателни са касационните възражения на управителя на НЗОК за неправилност на обжалваното първоинстанционно решение поради нарушение на материалния закон и необоснованост. Административен съд Пазарджик, при вярно установена фактическа обстановка по делото и при липса на спор относно релевантните обстоятелства, е достигнал до необоснован правен извод за незаконосъобразност на оспорения административен акт при наличие на основанието по чл. 146, т. 4Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност АПК. От обсъдените и кредитирани по делото доказателства, се установява, че данните от проведените клинико-лабораторни и образни изследвания не потвърждават отчетената окончателна диагноза "Панкреатитис акута", с МКБ код К 85 и не съответстват на индикации за хоспитализация на ЗОЛ по КП № 74.1 "Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст". Според медицинската документация, до края на болничния престой - 19.07.2021 г., на лицето не са били извършени други образни изследвания, КТ на корем - с контрастна материя, (съобразно препоръката при извършеното нативно изследване КТ), което показвало, че не е изпълнено изискването за осигуряване на коректна диагноза преди дехоспитализация по КП № 74.1. При съотнасянето на конкретните факти, установени по спора, към разпоредбите на чл. 292, т. 7 и чл. 352, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., следва извод, че извършените изследвания на ЗОЛ по ИЗ №№ 5728/2021 г. по клиничната пътека, по която е хоспитализиран, не потвърждават отчетената окончателна диагноза. Според замисъла вложен в последно цитираната разпоредба НЗОК ще заплати на изпълнителите на болнична медицинска помощ за случай по КП, само ако са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза, критериите за дехоспитализация по съответната КП са изпълнени, както и условията за завършена клинична пътека. От посочената в нормата поредност на материалните изисквания, при наличието, на които НЗОК дължи плащане, става ясно, че окончателната диагноза се обосновава от извършените медицински дейности по диагностично-лечебния алгоритъм, във връзка с лечението на ЗОЛ по КП и следва да е коректна, съответна на резултатите от тях. В случая и видно от съдържателната част на заключението на вещото лице по приетата съдебно-медицинска експертиза, клинико-лабораторните изследвания по КП № 74.1 не потвърждават отчетената окончателна диагноза - остър панкреатит МКБ-10 К85. Неправилно поставената окончателна диагноза, в резултат от неизпълнение на критериите за дехоспитализация, което обстоятелство е било безспорно установено от първоинстанционния съд, сочи на липса на осъществяване на едно от изискванията на чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г. и е основание да се откаже плащане по случая на съответната КП. Направеният извод следва и от обстоятелството, че индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебният алгоритъм, поставената окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и условията за завършена КП, са структуроопределящи компоненти на КП съобразно предвиденото в разпоредбата на чл. 292, т. 6, б. "а", "б", т. 7 и т. 8 от НРД за МД за 2020-2022 г., които са задължителни. Липсата, на който и да е от тях, обосновава правилото НЗОК да откаже плащане по дейността. В същия смисъл е и разпоредбата на чл. 354, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 година. Процесната покана е издадена на основание чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО , според която директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил тези суми без основание, но действията му не са свързани с извършване на административно нарушение по ЗЗО, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а..., изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Като е достигнал до противоположен правен извод за материална незаконосъобразност на издадения административен акт, първоинстанционният административен съд е постановил неправилно съдебно решение поради противоречие с материалния закон, което и като необосновано, следва да бъде отменено, а спорът разрешен по същество. Подадената първоинстанционна жалба следва да бъде отхвърлена като неоснователна. С оглед изхода на правния спор и предвид направеното своевременно и доказано по основание и размер искане от касационния жалбоподател, в тежест на ответната страна следва да бъдат присъдени направените от органа разноски за двете съдебни инстанции. В случая те възлизат на общ размер от 526 лева, от които: 200 лева за заплатена държавна такса за образуване на касационното дело, 126 лева заплатен депозит за вещо лице по първоинстанционното дело и по 100 лева за всяка съдебна инстанция, която сума представлява юрисконсултско възнаграждение на основание чл. 78, ал. 8Чл. 78. ⚖️ Практика (171) Когато е присъдено обезщетение, принудителното изпълнение на наказателното постановление се допуска по искане на лицето, което има право на обезщетение по реда на чл. 418 от Гражданския процесуален кодекс." 2. В чл. 83е, ал. 1 думите "чл. 97, ал. 4" се заменят с "чл. 124, ал. 5". 12. В Закона за банковата несъстоятелност (обн., ДВ, бр. 92 от 2002 г.; изм., бр. 67 от 2003 г., бр. 36 от 2004 г., бр. 31 и 105 от 2005 г., бр. 30, 34 и 59 от 2006 г.) се правят следните изменения: 1. Член 16 се изменя така: "Обжалване на решенията ГПК във връзка с чл. 24Чл. 24. ⚖️ Практика (30) На основанията по чл. 22, ал. 1 може да бъдат отстранени прокурорът и съдебният секретар. Съдебни поръчки от Наредба за заплащане на правната помощ и чл. 144Чл. 144. ⚖️ Практика (22) (Доп. - ДВ, бр. 42 от 2018 г., изм. - ДВ, бр. 65 от 2018 г., в сила от 01.09.2018 г.) За неуредените в този дял въпроси се прилага Гражданският процесуален кодекс. Преюдициални запитвания по наказателноправни въпроси АПК за осъществено процесуално представителство по делото пред Административен съд Пазарджик и Върховен административен съд.

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ Решение № 562/04.07.2022 г. на Административен съд Пазарджик, постановено по адм. д. № 1430/2021 г., като вместо него ПОСТАНОВЯВА:

ОТХВЪРЛЯ подадената жалба от "Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед" ЕООД с ЕИК 201889501 против Писмена покана с изх. № РД-25ПП-381/06.12.2021 г., издадена от управителя на Националната здравноосигурителна каса в частта по т. 1.

ОСЪЖДА "Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед" ЕООД с ЕИК 201889501 да заплати на Национална здравноосигурителна каса разноски в размер на 526 лева (петстотин двадесет и шест лева) за двете съдебни инстанции.

Решението е окончателно.

Председател: ГЕОРГИ ГЕОРГИЕВ

Членове: ЮЛИЯ ТОДОРОВА ЯВОР КОЛЕВ при секретар Анна Ковачева и с участието на прокурора Момчил Таралански