Решение № 4428/29.04.2025 АД № 5915/2022 ВАС

Решение № 4428/29.04.2025 АД № 5915/2022 ВАС

Оспорване на Заповед по ЗЗО Оспорване на Заповед по ЗЗО Оспорване на Заповед по ЗЗО

Неоснователни са доводите на ответниците за липсата на правен интерес от оспорването на §63, §71, §72 и §91, ал. 1 в частта му, в която предвижда, че §63, §71 и §72 влизат в сила от 01.01.2022 г., за трите сдружения – на частните, областните и общинските болници. Това е така, защото създадените с §63, §71 и §72 нови разпоредби в Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 г. – 2022 г. и изменените такива от НРД касаят дейността на изпълнителите на болнична медицинска помощ, а според уставите на трите сдружения, учредени по реда на ЗЮЛНС, целите им са свързани именно с подобряване условията за предоставянето на болнична медицинска помощ на пациентите и подпомагане на членуващите в тях болници (частни, областни и общински). Именно в този смисъл е и цитираното от ответниците ТР №2/12.02.2010 г. по т.д. № 4/2009 г. на ОСК на Върховния административен съд, задължително за съдилищата съгласно чл. 130, ал. 2 от Закона за съдебната власт (ЗСВ).

Правният интерес на Многопрофилна болница за активно лечение „Сърце и мозък“ да оспорва посочените разпоредби не се оспорва от ответниците.

След образуване на делото, чл. 369 от НРД е бил частично изменен с последващ Договор № РД-НС-01-4-14 от 24 август 2022 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г. (ДВ, бр. 72 от 2022 г., в сила от 9.09.2022 г.) С него ал. 4, 5, 6 и 7 са били отменени. Следователно предмет на делото ще бъде оспореният текст на § 72. (В сила от 1.01.2022 г. - ДВ, бр. 37 от 2022 г.) без отменените впоследствие алинеи. Няма доказателства новото изменение от август да е било оспорено и следователно е влязло в сила. Доколкото предходната редакция на текста не е породила правно действие, поради определение на ВАС, с което прилагането й е спряно, то за адресатите на нормата не са настъпили правни последици от отменените текстове и следователно същите нямат да имат правен интерес от предявяване на искови претенции по ЗОДОВ. В този смисъл жалбите им срещу тези разпоредби също следва да останат без разглеждане.

Неоснователен е и аргументът на ответниците – Министерство на здравеопазването и НЗОК, че оспорването е недопустимо към настоящия момент, доколкото вече действа нов Национален рамков договор за периода 2023г.-2025г. и правният интерес на жалбоподателите е отпаднал. Въпреки произнасянето на съда, с което е спряно прилагането на част от оспорените разпоредби /не обхваща всички разпоредби, предмет на делото/ трябва да се посочи, че за лицата е налице правен интерес. Това е така, доколкото на съда служебно е известно, че последвалият НРД в различни негови части отново е оспорен. До произнасянето на съда по оспорените нови разпоредби, чието действие е спряно биха били приложими разпоредбите на оспорения по настоящото дело договор. Освен това, част от заварените производства по НРД 2020-2022г. се довършват по стария ред /вж. §7, 13, 14 и др. от ПЗР на НРД 2023-2025г./. Ето защо, не може да е отпаднал правния интерес на жалбоподателите, нито произнасянето на настоящия състав да е лишено от смисъл.

По изложените съображения, настоящият състав на ВАС, Трето отделение намира, че жалбите са частично допустими и предмет на Оспорената разпоредба на чл. 368а създава задължения на изпълнителите на БМП през 2022г. в две направления:

1/ С ал. 1, 2 и 3 от новата разпоредба се уреждат отношенията по изпълнение на утвърдените по реда на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2022 г. за периода 1.01.2022 г. – 31.12.2022 г. стойности на медицински дейности, вписани в приложение № 2 към договора на изпълнителя на БМП и НЗОК. НРД създава задължение за болничните заведения да се съобразяват с утвърдените им от НЗОК стойности. То кореспондира с правомощието на НЗОК да планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. Ал. 1 и 2 не разкриват противоречие с акт от по-висока степен. Не така стои въпросът с ал. 3, която посочва, че Националната здравноосигурителна каса не закупува дейности, чиято стойност надвишава месечните стойности, определени по реда на правила по чл. 4 от ЗБНЗОК за 2022 г. Разпоредбата е отговаряла на законовото изискване на чл. 55а, ал. 2Чл. 55а. ⚖️ Практика (41) (1) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г., отм. - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., предишен текст на чл. 55а - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. (2) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., обявена за противоконституционна с РКС № 6 от 2024 г. - ДВ, бр. 36 от 2024 г.) Националната здравноосигурителна каса не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности. от ЗЗО, обявено за противоконституционно с Решение № 6 на КС на РБ – ДВ, бр. 36 от 2024 г. В този смисъл, настоящият състав следва да съобрази мотивите на Конституционния съд и фактът, че тази разпоредба вече не може да бъде приложена, поради което води до незаконосъобразност и на разпоредбата на ал. 3 от процесното изменение на чл. 368а от НРД 2020-2022 /отм./, която следва да бъде отменена. Както законовата разпоредба на чл. 55а, ал. 2Чл. 55а. ⚖️ Практика (41) (1) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г., отм. - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., предишен текст на чл. 55а - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. (2) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., обявена за противоконституционна с РКС № 6 от 2024 г. - ДВ, бр. 36 от 2024 г.) Националната здравноосигурителна каса не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности. ЗЗО, така и тази на чл. 368а, ал. 3 ограничават правото на здравно осигуряване по чл. 52, ал. 1Чл. 52. ⚖️ Практика (43), предл. първо от Конституцията, защото прилагането им не допринася за достъпността на медицинската помощ, а точно обратното – прави я по-труднодостъпна /вж. мотиви в Решение № 6 на КС на РБ – ДВ, бр. 36 от 2024 г./. И макар здравноосигурените лица да не са преки адресати на тези норми, то те имат ефект и по отношение на тях като нарушават възможността им за избор на изпълнител на БМС.

2/С втората група от разпоредби ал. 4 до ал. 10 се уреждат отношенията по възнагражденията на медицинския персонал, съотношението между различните категории, установяването на вътрешни правила, в съответствие с колективния трудов договор в отрасъл „Здравеопазване“, както и редуцирането на заплащането на медицинските дейности при установени нарушения на правилата, въведени с тези алинеи. Ал. 4 гарантира приоритетното осигуряване на разходи за персонал в рамките на стойностите по ал. 1, както и за дейностите, свързани с майчино и детско здравеопазване, със спешността и лечението на онкологично болни пациенти. Това изискване не противоречи на разбирането на законодателя за подсигуряване на най-важния елемент в осъществяването на болничната помощ, а именно – професионалното обслужване от медицинските специалисти /и целия друг болничен персонал/ на здравноосигурените лица. То е в унисон със същото задължение от предходните две години на действие на НРД и поради това тази алинея не следва да бъде отменяна. Не така стои въпросът обаче с ал. 5, която задължава ръководителите на лечебните заведения, изпълнители на БМП, които не изпълняват условията на ал. 10 /т.е. да се съобразят с основните трудови възнаграждения, определени в КТД в отрасъл "Здравеопазване" 2022 г./ и да използват не по-малко от 60 % от приходите от НЗОК за извършените медицински дейности (по КП/АПр/КПр) за разходи за персонал при осигуряване на необходимите средства за лекарствени продукти, консумативи и други дейности, свързани с лечението на пациентите. При установено нарушение, за лечебните заведения се въвежда редуциране на цените на медицинските дейности за периода на установяване на несъответствието. В желанието си да постигне определен вид „социална справедливост“ разпоредбата пряко се намесва във вътрешния процес на разпределение на разходите на търговските дружества – контрагенти по договорите за БМП, което настоящият състав намира за неприемливо. Привързването на размера на възнагражденията с определените в колективния трудов договор в отрасъл Здравеопазване, както е въведено в ал. 10 на новосъздадения чл. 386а противоречи на разпоредбите на Кодекса на труда и заобикаля съгласието, което работодателите и техните организации следва да изразят при разпростирането на действието на този договор. Съгласно чл. 51б, ал. 1 от КТ колективен трудов договор /КТД/ по отрасли и браншове се сключва между съответните представителни организации на работниците и служителите и на работодателите. По общо искане на страните по колективния трудов договор, сключен на отраслово или браншово равнище, съгласно ал. 4 на цитирания член, министърът на труда и социалната политика може да разпростре прилагането на договора или на отделни негови клаузи във всички предприятия от отрасъла или бранша след изразено писмено съгласие от всички организации на работниците и служителите и на работодателите, признати за представителни на национално равнище. Липсата на такова съгласие препятства прилагането на КТД спрямо предприятията /в настоящия случай болници/. Не се спори между страните, че има подписан колективен трудов договор за отрасъл Здравеопазване от 12.04.2022г., видно от регистъра на колективните трудови договори, но не е изпълнена процедурата и той не е официално разпрострян по реда на КТ. Съдът направи и служебна проверка за това - на официалната страница на Изпълнителната агенция „Главна инспекция по труда“ https://www.gli.government.bg/bg/node/6365 не е публикувана заповед на Министъра на труда и текст на КТД за този отрасъл, съобразно изискването на чл. 51б, ал. 4 от КТ, следователно за отрасъла не е разпростряно действието на какъвто и да е колективен договор. Препращането направено в ал. 9 и 10 от оспорения текст на чл. 386а за определяне на възнагражденията на медицинските специалисти, заобикаля на практика императивни законови разпоредби, уреждащи начина на формиране на взаимоотношенията работодател-работник в сектора. Не се възприемат твърденията на ответника Министър на здравеопазването, направени в бележките по съществото на спора от процесуалния му представител, че „…Националният рамков договор в съответните атакувани разпоредби предоставя варианти на цени на медицинските дейности, които да бъдат заплащани на изпълнителите, в зависимост от различни условия, поставени като варианти към тях, на които те биха могли да отговорят и че НРД не въвежда минимални и максимални размери на възнагражденията, той не определя и не предпоставя трудовите правоотношения в лечебните заведения. Нивата на възнагражденията по колективния трудов договор, според ответника, са цитирани като отправна точка, като приемлив размер на тези възнаграждения, постигнат при най-демократичния законов процес на неговото договаряне - в рамките на тристранното сътрудничество. С цитирането им, НРД не цели да направи колективния трудов договор задължителен, заобикаляйки правилата на Кодекса на труда относно разпростирането на колективния трудов договор…“. Тази теза съдът намира за несъстоятелна, доколкото, ако бяха пожелателни или препоръчителни тези норми нямаше да бъдат скрепени със санкцията на последните изречения в ал. 9 и ал. 10, а именно, че при установено несъответствие НЗОК ще заплаща на съответното лечебно заведение по цени на медицинските дейности на нивата съгласно чл. 338г, ал. 1, чл. 339б, ал. 1 и чл. 340б, ал. 1, колони "Цена по чл. 368а, ал. 9", за периода на установяване на несъответствието /а това са намалени суми в сравнение с основните договорени такива по отделни дейности/. Санкция е предвидена и в ал. 12 на оспорения член, с която при установяване на несъответствие по ал. 9 компетентните органи на ИАГИТ информират НЗОК. В тези случаи НЗОК, респ. РЗОК, автоматично преизчислява стойностите по реда на ал. 9. Такова автоматично намаление представлява санкция, която не следва законовия ред за извършване на текущ контрол и не дава възможност на засегнатите лица да защитят правата си в случай на незаконосъобразно прилагане на правните норми от страна на контролните органи. Противоречаща на посочената от ответниците логика е и направената привръзка между ал. 10 и ал. 5 – от една страна в ал. 10 е разпоредено до 31.07.2022 г. лечебните заведения за болнична помощ да начисляват брутно трудово възнаграждение за положения труд, което включва основни месечни трудови възнаграждения по категории персонал и допълнителни трудови възнаграждения в размер не по-малко от размерите на основните трудови възнаграждения, определени в КТД в отрасъл "Здравеопазване" 2022 г. Ако не е направено това се налага санкция чрез намалено заплащане по клиничните пътеки за периода на установяване на несъответствието. Същевременно в ал. 5 е предвидено, че ако ръководителите на лечебните заведения, изпълнители на болнична медицинска помощ, не изпълняват тези правила ще трябва да използват не по-малко от 60 % от приходите от НЗОК за извършените медицински дейности (по КП/АПр/КПр) за разходи за персонал при осигуряване на необходимите средства за лекарствени продукти, консумативи и други дейности, свързани с лечението на пациентите. При неизпълнение отново се налага коментираната вече санкция за лечебното заведение за периода на неизпълнението. Така от една страна, се въвеждат правила за прилагане на един колективен трудов договор чрез заобикаляне на съгласието за неговото разпростиране. От друга страна, НРД се намесва в начина на разпределение на разходите по заплащаните от държавата клинични пътеки като задължава ръководителите поне 60% процента от сумите, постъпили от НЗОК да предвидят за заплати. Трябва да се подчертае, че няма яснота как е направено ценообразуването по клиничните пътеки и дали действително при определянето на сумите НЗОК е отчела, както разходите за персонал, така и разходи за социални и здравни осигуровки – видно от обсъжданията проведени на заседание на НС на НЗОК - вж. протокол от заседание на НС на НЗОК от 27.09.2022г. – стр. 371 и сл. от том 1 на делото. В този смисъл не е представена и финансова обосновка на изменението в този нормативен административен акт, от която да се направи извод за необходимостта от увеличение от задължителните 50% по чл. 386 /за 2021г./ на 60% /за 2022г./. Същевременно в ал. 11 и 12 контролът за действията по ал. 9 е възложен едновременно на РЗОК и ИА „ГИТ“ при ежемесечните им проверки. Изпълнителите на БМП са задължени да представят информация за длъжностните щатни разписания, като прилагат и декларация за идентичност на данните с тези от поименното щатно разписание на длъжностите в лечебните заведения за болнична медицинска помощ за съответните категории персонал. Това допълнително усложнява и без това продължителния и сложен процес по отчитане на изпълнението на заплащаните от НЗОК дейности. В ал. 12 пък е предвидена автоматична корекция, която няма да позволи на засегнатото лице да защити правата си при неправилно или неточно приложение на закона от страна на контролните органи и създава възможност за административен произвол. За да се отстрани констатираното от съда противоречие с нормите на Кодекса на труда, законодателят е допълнил нормата на чл. 55, ал. 2Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... ЗЗО за съдържанието на НРД, като в новосъздадената т. 3б /в сила от 07.02.2023г./ е посочил, че могат да се договарят изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване". Така, за следващите НРД този въпрос вече е уреден законодателно. Процесните текстове на ал. 5, 9, 10, 11 и 12 обаче не са отговаряли на такова правило, тъй като то е въведено впоследствие в законодателството ни, поради което и следва да бъдат отменени. Касателно ал. 6 – „При прилагане на правилата за разходите за персонал по ал. 5 изпълнителите на болнична медицинска помощ следва да осигурят изпълнението на медицинската помощ по договор с НЗОК в нейния пълен обем и качество“, съдът намира, че същата при отмяната на ал. 5 ще загуби смисъла си. Изпълнителите на БМП така или иначе като изпълнители по един административен договор са длъжни да изпълняват задълженията си по него в пълен обем и качество. При установяване на противното ще се задействат механизмите за неизпълнение предвидени в самите договори, както и ще бъдат приложими съответните административнонаказателни разпоредби по отношение на конкретните физически или юридически лица, нарушили задълженията си по закон. Намесата в търговската автономия на дружествата, осъществяващи болнични медицински услуги става още по-очевидна с разпоредбата на ал. 7, с която не само е въведено задължително съотношение между най-високото и най-ниското брутно трудово възнаграждение на медицинските специалисти в една болница, но и са ограничени елементите на брутното трудово възнаграждение само до сумата от основното трудово възнаграждение и всички допълнителни възнаграждения на изпълнителите на болнична медицинска помощ за работата по дейности, финансирани с публични средства. Това би препятствало определянето и разпределянето на допълнителни суми към брутното трудово възнаграждение за работа по застрахователни или индивидуално заплатени от болните лица медицински услуги /което само по себе си ще лимитира определеното в чл. 3 от Наредбата за структурата и организацията на работната заплата съдържание на брутната работна заплата/. Освен това, намаляването на заплащането чрез отрязването на допълнителните възнаграждения на медицински специалисти, които са работили по скъпоструващи клинични пътеки и разпределянето им на специалисти, работещи по останалите клинични пътеки /въвеждане на съотношение между най-ниското и най-високото брутно трудово възнаграждение/ е възможно като идея, но всъщност замества една неравнопоставеност с друга. Така се намалява заплащането на част от медицинските специалисти за действително положения от тях труд за сметка на други, които също са се трудили, но имат неблагоприятния шанс да работят като специалисти по нескъпоструващи клинични пътеки. Нормотворецът следва да мотивира друг начин на разпределение на средствата, с оглед баланса на интересите вътре в самото съсловие, така че да не противопоставя едни групи медицински специалисти на други. Неизпълнението на посочените изисквания пък е скрепено със санкция, уредена в следващата алинея 8 на новия чл. 368а и е свързана отново с намаление на заплащането по изработени вече клинични пътеки /осъществени и отчетени дейности по клинични пътеки/. Контролът за това е възложен на НЗОК при ежемесечното наблюдение, което тя осъществява. Този контрол обаче, както беше посочено по-горе обаче е автоматичен и не дава възможност за защита на изпълнителя по договора освен по съдебен ред. Действително, след като заплащането по договора за извършени медицински дейности става с обществени средства по административен договор /категорично не можем да се съгласим, че става въпрос за финансиране на болничната дейност/, към извършването на тази дейност следва да има специални изисквания и контрол /особено по отношение на изразходването им/. Но болничните заведения не работят единствено и само с НЗОК, и формират приходи и от други източници. В този смисъл, да се задължат нормативно да използват определен процент от всички приходи за покриването на определен разход /какъвто е този за персонал/ е недопустимо. Не можем да не държим сметка, че болничните заведения са търговски дружества /независимо от собствеността на капитала им/ и задоволяват нужди от частен интерес, заради естеството на правото на здраве и характера на взаимоотношенията пациент-лечебно заведение. Тяхната дейност има търговски характер понеже носят риск за възможните финансови загуби, преследват генерирането на печалба и плащат данък печалба. Те не се издържат от държавата, а „финансирането“, което получават всъщност е насрещна престация за вече предоставени медицински услуги на пациентите /здравноосигурени лица/. Дружествата носят икономически риск за дейността си с оглед необходимостта да се стремят към възвращаемост, ефективност и рентабилност. Поради това следва да са оставени свободно да разпределят финансовите средства, с които разполагат, независимо от източника им, като държавата създава минимални стандарти, а не ограничения и санкции. Следва да се посочи, че това изискване за съотношение принципно не е ново. Подобно контролиране на обществените средства е уредено в разпоредбата на чл. 368, ал. 12 НРД за 2020г. и 2021г., която посочва, че минималното съотношение между разходите за лекарите и специалистите по здравни грижи в лечебните заведения, изпълнители на БМП, от структурата на разходите за медицински персонал е 1.6 към 1. В разпоредбата на чл.368а от НРД е променено това съотношение на 1 към 20, без обаче да е ясно на каква икономическа логика почива и е привързано към брутното трудово възнаграждение, което беше коментирано по-горе. Принципно не би имало проблем с прилагането на подобна норма, но с нея допълнително в ал. 8 е въведена санкция, под формата на намаление на заплащането на медицинските дейности, което прави новата норма незаконосъобразна по изложените неколкократно съображения.

Поради посоченото, настоящият състав на ВАС намира, че разпоредбите на алинеи 3, 5, 7-12 от чл. 368а са незаконосъобразни поради противоречие с материалноправните разпоредби на ЗЗО и КТ и следва да бъдат отменени.

3. § 72. (В сила от 1.01.2022 г. - ДВ, бр. 37 от 2022 г.) В чл. 369 ал. 2 – 13 се изменят така: "(2) Стойностите по финансово-отчетните документи по чл. 367 не следва да надвишават размера на определените месечни стойности по приложение № 2 към договора на изпълнителя с НЗОК. (3) За прилагане на ал. 2 в месечните известия по чл. 366, ал. 10 се посочва сумата на надвишението на стойността на отчетените през месеца дейности спрямо определената месечна стойност, която подлежи на възстановяване на НЗОК по реда на Механизма. Сумата се посочва с отрицателен знак. (8) В случай че след заплащане на отчетената месечна дейност се установи недостигане от конкретен изпълнител на болнична медицинска помощ на определените месечни стойности по приложение № 2 от индивидуалния договор, като същият изпълнител за предходен месец е формирал надвишение на месечната стойност, възстановена по реда на ал. 3, възстановената сума се намалява с формираната икономия. (9) В случаите по ал. 8 в месечните известия по чл. 366, ал. 10 сумата на надвишението по ал. 3 в рамките на формираната за месеца икономия се посочва с положителен знак, което се отразява и в приложение № 2 от индивидуалния договор, в който се отразяват стойностите на заплатената за месеца дейност. Настоящия състав на ВАС намира, че посочената разпоредба не противоречи на материално правните изисквания на закона. Основните възражения в жалбите на лицата са касаели средствата, изразходвани в случаите на извънредно положение – ал. 4 и сл. Същите обаче са отменени с последващо изменение на НРД и не следва да са обект на настоящото производство, доколкото вече не са част от действащото право. Прилагането на тази разпоредба е било спряно с определение на ВАС и за лицата не са възникнали неблагоприятни последици преди отмяната й. Текстове на алинеите 2, 3, 8 и 9 не следва да бъдат отменяни. Те описват механизъм на отчитане на превишенията или икономиите, направени от изпълнителите на БМП. В ал. 2 е изцяло изменен предходният текст, с който Директорите на РЗОК са били оправомощени да сключват договори с изпълнителите на БМП. В новия текст е повторено съдържанието на предходно действащата ал. 4 в редакцията ѝ отпреди промяната в ДВ бр. 37 от 2022г./, а именно че стойностите по финансово-отчетните документи, подавани от изпълнителите принципно не следва да надвишават размера на определените им месечни стойности по приложение № 2 от индивидуалните им договори. Този текст кореспондира с определеното за противоконституционно ограничение по чл. 55а, ал. 2Чл. 55а. ⚖️ Практика (41) (1) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г., отм. - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., предишен текст на чл. 55а - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. (2) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., обявена за противоконституционна с РКС № 6 от 2024 г. - ДВ, бр. 36 от 2024 г.) Националната здравноосигурителна каса не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности. от ЗЗО НЗОК да не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности. Ал.3 е повторение на предходната ал. 5 /от първоначалния текст на НРД/. Новият текст на алинеи 8 и 9 на чл. 369 също е в унисон със същата противоконституционна законова забрана на НЗОК. Доколкото обаче, тези алинеи създават ред за отчитане и евентуално компенсиране на направените надвишения и икономии в рамките на годишния отчетен период, то настоящата инстанция не намира, че същите следва да бъдат отменени. Остава обаче неясен въпросът, какво следва да направи болничното заведение при достигнат лимит на определените му дейности за съответния месец, а наличие на болни и забраната, а понякога и невъзможността същите да бъдат пренасочвани към друга болница за осъществяване на съответната болнична медицинска услуга. В този смисъл, новите текстове на чл. 369, приети с §72 са достатъчно ясни и не следва да бъдат отменяни.

4. §91. (1) Настоящият Договор за изменение и допълнение на НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. влиза в сила от деня на обнародването му в "Държавен вестник" с изключение на: 1.параграфи 2, 3, 12 – 27, 35 – 39, 50, 59 – 64, 67, 71 – 76, които влизат в сила от 1.01.2022 г.; /само по отношение на оспорените разпоредби - §63, 71 и 72/" Тази разпоредба е оспорена относно предвиждането §63, 71 и 72 да влязат в сила със задна дата, считано от 01.01.2022г. Настоящия състав намира, че това е в противоречие с разпоредбите на чл. 54, ал. 6Чл. 54. ⚖️ Практика (577) от ЗЗО, която посочва, че анексите на НРД трябва да са приети и влизат в сила от 1 януари на съответната следваща календарна година. Без значение е, че НРД се отнася за периода 2020 – 2022г. Оспореното изменение, както е посочено по-горе в настоящото решение е анекс, а не текуща актуализация /която може да бъде направена в текущата година/. За анексите на НРД е предвидено нещо различно от ЗЗО и разпоредбата не може да бъде дерогирана с обяснението, че самият НРД предвижда подобно действие със задна дата. Предвиденият в закона механизъм, който предвижда стартирането на всички промени в нормативната уредба да започва от 01 януари на следващата година цели превенцията на финансовия хаос и неясноти, които могат да бъдат създадени, особено когато става въпрос за обществени средства и тяхното разходване. Публично известен факт са затрудненията в преговорния процес по ежегодното приемане на НРД и неговите анекси, именно поради противоречивите интереси на участниците в договорния процес. Това обаче не следва да става за сметка на търговските дружества /каквито са всички изпълнители на БМП, независимо от собствеността на дяловете им/, които на практика изпълняват договора /НРД/, а всъщност не участват в договорния процес. Именно, за да имат достатъчно време да се подготвят за новите нормативни изисквания, законодателят е предвидил този специфичен vocatio legis /срок за влизане в сила/. В този смисъл, настоящия състав на Трето отделение на ВАС намира, че оспорената разпоредба на §91, ал. 1, т. 1 по отношение на нейното действие спрямо оспорените разпоредби - §63, §71 и §72 следва да бъде отменена.

По изложените по-горе съображения ВАС намира, че следва да остави без разглеждане жалбите в посочените в началото на настоящото решение части, да уважи жалбите на лицата в други части като отмени: и да отхвърли жалбите по отношение на всички останали оспорени параграфи, членове и разпоредби от Договор № РД-НС-01-4-13 от 29 април 2022 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 - 2022 г., обн. ДВ, бр. 37/ 17.05.2022г.

При този изход на делото и направените искания за присъждане на разноски съдът намира, че следва да уважи частично исканията на жалбоподателите като им присъди направените от тях разноски за държавна такса и половината от адвокатските възнаграждения, заплатени от тях и доказани като разходи. С оглед направените възражения за прекомерност на адвокатското възнаграждение на част от лицата, съдът намира същите за адекватни на фактическата и правна сложност, която делото разкрива, не само от гледна точна на големия обем доказателства в 22 тома, но и от гледна точка на важността, съотношението и преценката на множество други нормативни законови и подзаконови нормативни актове, с които оспорените текстове е следвало да бъдат съобразени. Ето защо присъжда на жалбоподателите, както следва:

Искането на ответника Министерство на здравеопазването за присъждане на направените разноски в производството също е частично основателно, поради частично уважените жалби. Ето защо, жалбоподателите следва да бъдат осъдени да заплатят на ответника направените от него наполовина разноски за юрисконсултско възнаграждение в размер на 300 лева, определено на основание чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ във вр. чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ.

Водим от горното и на основание чл. 193, ал. 1Чл. 193. ⚖️ Практика (3) (1) Съдът обявява нищожността на оспорения подзаконов нормативен акт или на част от него, отменя го изцяло или частично или отхвърля оспорването. (2) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) При отмяна на оспорения подзаконов нормативен акт или на част от него след подаване на жалбата, съдът се произнася по оспорването, когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните. В този случай съдът може да обяви нищожността на оспорения подзаконов нормативен акт или на част от него, да установи изцяло или отчасти незаконосъобразността му или да отхвърли оспорването. (3) (Предишна ал. 2 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Съдебното решение има действие по отношение на всички. Обнародване на съдебното решение от АПК, състав на Трето отделение, ВАС

Р Е Ш И:

ОСТАВЯ БЕЗ РАЗГЛЕЖДАНЕ жалбите на лицата по отношение на §43, § 72., досежно новосъздадените ал. 4, 5 , 6 и 7 на чл. 369 от НРД 2020г.-2022г. и &91, ал. 1, т. 1 и т. 2 в частта му, предвиждаща влизане в сила на разпоредби от Договор №РД-НС-01-4-13/29.04.2022 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020 г. – 2022 г., с изключение на &63, &71 и &72.

ПРЕКРАТЯВА производството в тази част.

ОТМЕНЯ по жалби на Национално сдружение на частните болници – юридическо лице с нестопанска цел, със седалище в гр. София, Многопрофилна болница за активно лечение ''Сърце и Мозък” ЕАД, със седалище в гр. София, Сдружение на общинските болници в България, юридическо лице, регистрирано в регистъра на ЮЛНЦ към Агенцията по вписванията, за извършване на общественополезна дейност в сферата на здравеопазването, Сдружение "Национално сдружение на областните многопрофилни болници за активно лечение", със седалище и адрес на управление гр. Сливен нормата на:

ОТХВЪРЛЯ жалбите в останалите им части.

ОСЪЖДА Министерство на здравеопазването, Национална здравноосигурителна каса и Български лекарски съюз солидарно да заплатят на Национално сдружение на частните болници – юридическо лице с нестопанска цел, със седалище в гр. София, ЕИК 176542129 сумата от 270 /двеста и седемдесет/ лв., представляващи направените по делото разноски.

ОСЪЖДА Министерство на здравеопазването, Национална здравноосигурителна каса и Български лекарски съюз солидарно да заплатят на Многопрофилна болница за активно лечение ''Сърце и Мозък” ЕАД, ЕИК 203831564 със седалище в гр. София, сумата от 70 /седемдесет/ лв., представляваща направените по делото разноски.

ОСЪЖДА Министерство на здравеопазването, Национална здравноосигурителна каса и Български лекарски съюз солидарно да заплатят на Сдружение на общинските болници в България, юридическо лице, регистрирано в регистъра на ЮЛНЦ към Агенцията по вписванията, за извършване на общественополезна дейност в сферата на здравеопазването, ЕИК 176307088 сумата от 1200 /хиляда и двеста /лв., която представлява направените по делото разноски.

ОСЪЖДА Министерство на здравеопазването, Национална здравноосигурителна каса и Български лекарски съюз солидарно да заплатят на Сдружение "Национално сдружение на областните многопрофилни болници за активно лечение", със седалище и адрес на управление гр. Сливен, ЕИК 113592001 сумата от 910 /деветстотин и десет/ лв., която представлява направените по делото разноски.

ОСЪЖДА Национално сдружение на частните болници – юридическо лице с нестопанска цел, със седалище в гр. София, ЕИК 176542129, Многопрофилна болница за активно лечение ''Сърце и Мозък” ЕАД, със седалище в гр. София, ЕИК 203831564, Сдружение на общинските болници в България, юридическо лице, регистрирано в регистъра на ЮЛНЦ към Агенцията по вписванията, за извършване на общественополезна дейност в сферата на здравеопазването, ЕИК 176307088 и Сдружение "Национално сдружение на областните многопрофилни болници за активно лечение", със седалище и адрес на управление гр. Сливен, ЕИК 113592001 солидарно да заплатят сумата от 150 /сто и петдесет/ лева на Министерство на здравеопазването за юрисконсултско възнаграждение по делото.

След влизане в сила на решението, същото да се изпрати за обнародване в ДВ. Решението подлежи на касационно обжалване пред петчленен състав на ВАС в 14 дневен срок от съобщаването му на страните.

Върховният административен съд на Република България - Трето отделение, в съдебно заседание на тринадесети юни две хиляди двадесет и четвърта година в състав: Председател:СВЕТЛАНА БОРИСОВА, Членове: ЛЮБКА ПЕТРОВА, КРЕМЕНА БОРИСОВА, при секретар Свилена Маринова и с участието, на прокурора Илиана Стойкова изслуша докладваното от съдията Любка Петрова по административно дело № 5915/2022 г. /п/ КРЕМЕНА БОРИСОВА

Особено мнение на съдия Светлана Борисова по адм.д.№ 5915/2022г на ВАС, трето отделение :

Не съм съгласна със становището на мнозинството от състава, че разпоредбите на чл.368а, ал.5 -12 от НРД за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020-2022г, обн. Д.в.бр.37/2022г, противоречат с материалноправни разпоредби на ЗЗО и КТ и следва да бъдат отменени. Считам, че посочените разпоредби са изцяло законосъобразни и съответстват на общия дух, цели и политики, отразени в процесния НРД. Както е посочено в мотивите на решението по отношение законосъобразността на оспорената разпоредба на чл.341а : „С нея се уреждат допълнителни възможности за ефективен контрол от страна на Националната здравноосигурителна каса върху системата на отчитане на извършените дейности. Като контрагент по договори, сключвани с търговски дружества, страната има право да провери количеството и качеството на изпълнението. С нея се уреждат допълнителни възможности за ефективен контрол върху системата на отчитане на извършените дейности, като същевременно се съобразяват изискванията и обемите, въведени с нормите на Закона за бюджета на НЗОК за съответната година.“ Като цяло, правилата, въведени с разпоредбите на чл.368а, ал.5 и ал.7-12 от НРД 2020-2022г са продължение на контрола, който НЗОК провежда при разходването на средствата, получени от лечебните заведения, изпълнители на болнична медицинска помощ от дейности, финансирани с публични средства, както и на контрола за спазване на условията и реда за оказване на отделните видове медицинска помощ, както е посочено в чл.55, ал.2, т.2 и т.3Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО. Първото изискване към лечебните заведения - изпълнители на болнична медицинска помощ, въведено с разпоредбата на чл.368а, ал.9 и 10 от НРД 2020-2022г., е минималното месечно брутно и допълнителните трудови възнаграждения да се съобразят с възнагражденията, определени в КТД за отрасъл „Здравеопазване“ 2022г, както и основните трудови възнаграждения да бъдат определени, съобразно уредените в този КТД стойности. Правилно в мотивите на настоящото решение е посочено, че КТД за отрасъл „Здравеопазване“ 2022г не е разпрострял действието си, съгласно чл.51б, ал.4 КТ за целия отрасъл. И ако той беше разпрострял действието по отношение на всички работещи в този отрасъл, автоматично техните трудови възнаграждения трябваше да се съобразят с приетото в КТД. Но НРД именно затова е договор, в който договарящите страни се съгласяват да приемат определени стойности и показатели като основа на трудовите възнаграждения в даден отрасъл и за размерите на основните трудови възнаграждения в този отрасъл. Това по никакъв начин не противоречи на разпоредбите на КТ, а е резултат на свободното договаряне между НЗОК и БЛС. В случая те са приели като стойности уговореното в КТД и са го въвели като изискване при определяне на минималното и на основното брутно трудово възнаграждение в отрасъла. Тези разпоредби имат за цел да решат проблема с липсата на персонал в здравните заведения и осигуряването на достатъчно средства не само за ръководството на тези търговски дружества, а и за всички, които вземат участие при осигуряването на дължимата медицинска помощ. Както бе посочено по-горе, осигуряването на условия за оказване на медицинска помощ, съгласно чл.55, ал.2, т.2 и т.3Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО, включва не само осигуряване на битови условия и медицинска апаратура, но и достатъчно персонал на различните нива и различните медицински дейности. Другата форма на контрол върху разходването на приходите от НЗОК е уредена в разпоредбата на чл.368а, ал.5 от НРД 2020-2022г. В случаите, когато основното трудово възнаграждение и допълнителните възнаграждения по категории персонал не са съобразени с размерите, определени в КТД за отрасъл „Здравеопазване“ 2022г, ръководителите на лечебни заведения, изпълнители на болнична медицинска, трябва да използват не по-малко от 60 % от приходите от НЗОК за извършените медицински дейности за разходи за персонал, при изискването да бъдат осигурени и всички средства за продукти и консумативи, необходими за лечението на пациентите. Отново следва да се подчертае, че това изискване важи само за приходите от НЗОК за извършените медицински дейности по КП/АПр/КПр- Клинични пътеки, Амбулаторни процедури и Клинични процедури, но не и от приходите на лечебните заведения от всички техни дейности. Тази разпоредба е въведена с Д.в.бр37/2022г. За предходната 2021г е била приложима подобна разпоредба-чл.368, ал.10 от НРД 2020-2022, която е въвела изискването ръководителите на лечебните заведения, изпълнители на БМП, да използват не по-малко от 50 % от приходите от медицински дейности на лечебното заведение (КП/АПр/КПр) за разходи за персонал. В случая обжалваното в настоящото производство изменение при разходването на приходите за извършените медицински дейности по КП/АПр/КПр само е завишено от 50 % на 60%. Дори в предходната разпоредба на чл.368, ал.11 регламентацията е още по-строга, поради това че от формираната сума за разходи за персонал от ръководителите на лечебните заведения - изпълнители на БМП, се изисква да използват не по-малко от 80 % за медицинския персонал, в това число и за санитари Преценката на договарящите страни в случая е преценка по целесъобразност и е продиктувана отново от необходимостта да се завишат възнагражденията на персонала в сектор „Здравеопазване“. Определянето на този процент не противоречи на нормативен акт от по-висша степен, а и не нарушава правата на работещите в сектора, за които се предвиждат повече средства за заплати. Не отговаря на истината изложеното в мотивите на решението, че по този начин НРД се намесва в начина на разпределение на разходите. В случая държавата, чрез НЗОК, осигурява по-добро ниво на здравеопазване, като стимулира персонала в лечебните заведения и тя има това право, доколкото в търговските дружества се вливат средства от държавния бюджет. След като лечебните заведения-търговски дружества, получават средства от бюджета по КП/АПр/КПр, разходването на тези средства може да бъде контролирано от държавата чрез НЗОК в изпълнение на целите, поставени от ЗЗО. А това, че изискванията са свързани с налагането на определени санкции, е съвсем нормално за спазването на един подзаконов нормативен акт. Неоснователно е приетото в мотивите, че липсва финансова обосновка, която да покаже дали завишаването на процента от 50% на 60% е необходимо. Изменението засяга лечебни заведения от различен ранг, капацитет и обем на субсидираните дейности и едва ли е възможно да се създаде финансов модел за всяка една от тях. Поради това, НРД 2020-2022г в разпоредбите на чл.368а, ал.5 и чл.368а, 10 предвиждат два различни варианта за определяне на разходите за персонал, от които да се формира месечното трудово възнаграждение за различните категории персонал. Ръководителите на лечебните заведения са в правото си да изберат този модел, който отговаря на финансовото състояние на съответното лечебно заведение. Третата форма на контрол от страна на НЗОК за спазване на изискванията на чл.55, ал.2, т.2 и т.3Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО, е уредена в разпоредбата на чл.368а, ал.7 и ал.8 от НРД 2020-2022. Тя предвижда задължително съотношение между минималното и максималното брутно трудово възнаграждение на медицинските специалисти в лечебните заведения, изпълнители на болнична медицинска помощ, не повече от 1 към 20. Уточнено е, че брутното трудово възнаграждение се формира като сума от основното трудово възнаграждение и всички допълнителни възнаграждения на изпълнителите на болнична медицинска помощ за работата по дейности, финансирани с публични средства. Тази разпоредба, както и предходната, не е въведена за първи път. В чл.368, ал.12 НРД 2020-2022, действаща през 2021г, е уредено,че минималното съотношение между разходите за лекарите и специалистите по здравни грижи в лечебните заведения, изпълнители на БМП, от структурата на разходите за медицински персонал по ал. 11 е 1.6 към 1. В обжалваните в настоящото производство разпоредби на чл.368а, ал.7 и ал.8 НРД 2020-2022 съотношението в заплащането на минималното и максималното брутно трудово възнаграждение на медицинските специалисти е променено на 1 към 20. Важно е отново да се подчертае, че определеното съотношение се отнася само до дейностите, финансирани с публични средства, които се включват в брутното трудово възнаграждение. Всички останали средства, които лечебното заведение получава от медицински дейности, заплащани по друг начин, не се включват в сумите, които се разпределят по указания в НРД начин. Поради това правата на търговското дружество върху разпределението на приходите му, не са нарушени, като и правата на лекарите и специалистите, извършили дейности срещу свободно заплащане или по друг ред, извън държавното финансиране. Що се отнася до изложеното в мотивите на решението становище за незаконосъобразност на посочената разпоредба, считам,че тя не противоречи нито на КТ, нито на ЗЗО, нито на друг нормативен акт от по-висша степен. А в разпоредбите на чл.368а, ал.11 и ал.12 е уреден необходимият контрол за спазването на посочените по-горе изисквания. Не става ясно как мнозинството на състава е достигнало до извод, че този контрол няма да позволи на засегнатото лице да защити правата си и създава възможност за административен произвол, при законово уредените права по чл.74-чл.76Чл. 76. ⚖️ Практика (183) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето - обект на проверката. Когато нарушението е установено от длъжностни лица-контрольори на РЗОК, предложението до управителя на НЗОК за издаването и се прави от директора на съответната РЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. (4) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) В случай че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите, на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти или на лекарските асистенти не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75, ал. 6 за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия. (5) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Санкциите подлежат на съдебно обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО. Административният произвол по-скоро се изразява в допусканата до момента възможност ръководителите на лечебните заведения да определят за себе си значителни по размер възнаграждения, за разлика от възнагражденията на останалия медицински персонал. А безспорно това се отразява на качеството на предоставяната медицинска помощ. Поради изложените съображения считам, че оспорените разпоредби на чл.368а, ал.5 и ал.7-12 от НРД за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020-2022г, обн. Д.в.бр.37/2022г, са законосъобразни и подадените срещу тях жалби следва да бъдат отхвърлени.

Съдия :Св.Борисова