Решение № 140/02.02.2024 АД № 275 / 2023 АС Габрово

РЕШЕНИЕ № 140/02.02.2024 АД № 275 / 2023 АС Габрово Оспорване на Заповед на ТЕЛК/НЕЛК Оспорване на Заповед на ТЕЛК/НЕЛК Оспорване на Заповед на ТЕЛК/НЕЛК Делото е

Ответник: Ответната страна - административен орган, издал процесния ИАА, Управител на НЗОК - София, редовно призован, не се явява. Представлява се от надлежен процесуален представител - юрисконсулт М. Н., който оспорва жалбата.

Съдът, като съобрази събраните по делото доказателства, приема за установена следната фактическа обстановка:

Жалбоподател: На 11.09.2023 г. жалбоподателят Й. Й. ***, е подал Заявление № 2325300006/10.09.2023 г. за отпускане на помощно средство - акумулаторна количка /л. 49/, на стойност 3 019.00 лв. и код по НЗОК 110301, на база протокол на ЛКК № 20230909106959 от 09.09.2023 г. /л. 50/, издаден от ЛКК № 07051340012300001 без специалност, към лечебно заведение "Диагностично консултативен център - 1 Габрово" ЕООД, Габрово.

Този протокол е приложен по делото и от съдържанието му е видно, че в лекарската комисия участват лекарите: *** - специалист по вътрешни болести, Лилия Георгиева Ванева - специалист по нервни болести и *** - специалист по хирургия. Водещото заболяване на жалбоподателя е първична генерализирана остеоартроза, като са изброени и придружаващи заболявания. В анамнезата към протокола е отразено, че походката на лицето е затруднена до невъзможност то да ходи самостоятелно, налице са болки в областта на шийния и лумбалния отдел на гръбначния стълб, слабост на долните крайници, които се засилват при опит за движение, трудно навеждане и изправяне. В ред, наименован "Помощни средства" е отразено "акумулаторна количка" с код 110301, като ОЛКК № 3191/08.09.2023 г. издава протокол за такова помощно средство.

Със Заповед № РД-02-19 от 06.02.2023 г. директор РЗИ - Габрово, на основание чл. 104, ал. 1Чл. 104. ⚖️ Практика (1) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 01.01.2011 г.) Лекарските консултативни комисии се разкриват и закриват със заповед на директорите на регионалните здравни инспекции в лечебни заведения за извънболнична и болнична помощ по предложение на ръководителя на съответно лечебно заведение. (2) В лечебните заведения по чл. 5, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и в университетските болници съставите на ЛКК се определят със заповед на съответния ръководител на лечебното заведение. (3) Лекарските консултативни комисии са общи и специализирани. В състава на ЛКК влизат не по-малко от двама постоянни членове - лекари с призната специалност, включително един председател. от Закона за здравето, чл. 7, ал. 1Чл. 7. ⚖️ Практика (11) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 01.01.2011 г.) Държавната здравна политика на територията на областта се осъществява и организира от регионална здравна инспекция. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 01.01.2011 г.) За организиране на здравната помощ в общините съответният общински съвет може да създава служба по здравеопазване в състава на общинската администрация. Дейността на службата се осъществява под методическото ръководство на регионалната здравна инспекция. и 4 от Правилника за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи, са определени състави на ЛКК към "ДКЦ - 1 Габрово" ЕООД. Към Обща лекарска консултативна комисия на лечебното заведение са посочени тримата лекари, издали горепосочения протокол, като са цитирани и специалностите им. В комисията няма ортопед, въпреки че заболяването е костно-ставно такова. В заповедта фигурират и няколко специализирани комисии, но в нито една от тях не са посочени и тримата лекари, нито е налице създадена към лечебното заведение специализирана ЛКК са костно-ставни заболявания. Д-р *** участва в СЛКК по хирургия, а д-р *** - в СЛКК по нервни болести. Д-р *** не участва в СЛКК към това лечебно заведение.

Със Заповед № РД-18-161/06.07.2022 г. на управителя на НЗОК е определена комисия за разглеждане на заявленията за предоставяне на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия на лица с увреждания на обща стойност или над 1 000.00 лв. с председател, зам.-председател, петима редовни и трима резервни членове.

С Протокол № ОД-13-814 от 12.10.2023 г. от заседание № 300/11.09.2023 г. на Комисията в състав председателя, зам.-председателя и двама от редовните й членове са разгледани постъпилите заявления и на основание чл. 34, т. 26 от Правилника за устройство и дейността на НЗОК, във вр. с чл. 7, ал. 1 от Правилата, колективният орган е взел решение да се постанови отказ за отпускане на такива ПСПСМИ на посочените лица, сред които и е жалбоподателят. В протокола като мотиви са изложени тези, ползвани и от ответника по оспорения ИАА - заявлението е подадено на база протокол на обща ЛКК, без специалност, а за да се отпусне исканата от него количка такъв следва да е бил издаден от специализирана ЛКК, разкрита към съответното лечебно заведение, по профила на заболяването или да е предвидена с ЕР на ТЕЛК/НЕЛК.

Съгласно чл. 17, т. 14 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК, управителят на НЗОК определя със заповед състава на комисиите за разглеждане на заявления за предоставяне на ПСПСМИ, съответно ремонти, на обща стойност, равна или по-висока от 1 000 лв. Комисията е заседавала и приела решението при наличие на обикновен кворум и единодушно. Решението й е мотивирано фактически и правно.

По делото не са спорни заболяванията на жалбоподателя, посочени в протокола на общата ЛКК към ДКЦ. За същите са приложени и медицински документи. Не с техния брой и вид е мотивиран процесният отказ, а с това, че тази ЛКК е обща, а не специализирана или помощното средство не е отпуснато с ЕР на ТЕЛК, респективно - на НЕЛК. По делото е приложено ЕР № 90292 от 07.02.2022 г. на ТЕЛК /л. 16/, с което на Й. е извършена оценка на работоспособността и е призната 96% трайно намалена работоспособност без чужда помощ с водеща диагноза - желязонедоимъчна анемия, вторична, причинена от загуба на кръв /хронична/, с посочени съпътстващи заболявания, но с решението не е предвидено отпускане на специално помощно средство и конкретно - акумулаторна количка.

Мотиви: След съвкупна преценка на събраните по делото доказателства, на доводите и възраженията на страните, както и като извърши служебна проверка за законосъобразност по реда чл. 168, ал. 1, във връзка с чл. 146Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност от АПК, съдът приема за установено следното от правна страна:

Съгласно чл. 73Чл. 73. (Изм. - ДВ, бр. 105 от 2020 г., в сила от 01.07.2022 г., изм. относно влизането в сила - ДВ, бр. 8 от 2022 г., в сила от 01.01.2022 г., изм. относно влизането в сила - ДВ, бр. 18 от 2022 г., в сила от 01.04.2022 г.) (1) Хората с увреждания имат право на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им нужди и съгласно спецификация, утвърдена от Националната здравноосигурителна каса. (2) Финансирането и предоставянето на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания се осъществяват от Националната здравноосигурителна каса въз основа на механизъм и стандарти за качество на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания, като средствата за това се предоставят от държавния бюджет с трансфер чрез бюджета на Министерството на здравеопазването. (3) Механизмът за финансиране и стандартите по ал. 2 се определят с наредбата по чл. 45, ал. 9 от Закона за здравното осигуряване и с наредбата по чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия, а механизмът за предоставяне и ползване - в правилника за прилагане на закона. (4) Хората с увреждания, неизползвали помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия по предназначение, възстановяват пълната им стойност, заплатена от Националната здравноосигурителна каса, заедно с лихвата по реда за събиране на държавните вземания. от ЗХУ, хората с увреждания, какъвто несъмнено се явява и жалбоподателят, имат право на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им нужди и съгласно спецификация, утвърдена от Националната здравноосигурителна каса. Финансирането и предоставянето на тези помощните средства се осъществяват от НЗОК въз основа на механизъм и стандарти за качество на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания. Механизмът за предоставяне и ползване на същите се определя в правилника за прилагане на закона /ППЗХУ/.

В случая решението е издадено от обща ЛКК към ДКЦ, обективирано в цитирания по-горе протокол на същата комисия, приложен към подаденото от Й. заявление. Съгласно тази препращаща законова норма и правилото на чл. 69 от ППЗХУ, за предоставянето на помощните средства, човекът с увреждане, след получаването на медицинския документ по чл. 73, ал. 1 от Закона, подава заявление до управителя на НЗОК чрез директор на районна здравноосигурителна каса (РЗОК), както е постъпил и жалбоподателят. В заявлението се посочват номерата на представените от лицето медицински документи по чл. 68, необходими за предоставянето на помощните средства, като Й. е посочил в тази връзка протокола от ОЛКК, визиран по-горе.

Според ал. 4 компетентен да се произнесе по заявлението е управителят на НЗОК в случаите, когато заплащаната от НЗОК стойност на заявеното помощно средство, приспособление, съоръжение или медицинско изделие е по-висока от 1 000 лева, поради което съдът намира, че процесният отказ е издаден от компетентен орган, в рамките на предоставените му правомощия.

Съгласно чл. 69, ал. 6 и ал. 7 от ППЗХУ по заявленията се извършва предварителен контрол за предоставянето, като се проверява съответствието им с изискванията по спецификацията и спецификацията - списък по чл. 68 на НЗОК. В процесния ИАА е посочено фактическо и нормативно основание, въз основа на които неговият автор и настоящ ответник отказва отпускането на процесното помощно средство - чл. 73, ал. 1Чл. 73. (Изм. - ДВ, бр. 105 от 2020 г., в сила от 01.07.2022 г., изм. относно влизането в сила - ДВ, бр. 8 от 2022 г., в сила от 01.01.2022 г., изм. относно влизането в сила - ДВ, бр. 18 от 2022 г., в сила от 01.04.2022 г.) (1) Хората с увреждания имат право на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им нужди и съгласно спецификация, утвърдена от Националната здравноосигурителна каса. (2) Финансирането и предоставянето на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания се осъществяват от Националната здравноосигурителна каса въз основа на механизъм и стандарти за качество на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания, като средствата за това се предоставят от държавния бюджет с трансфер чрез бюджета на Министерството на здравеопазването. (3) Механизмът за финансиране и стандартите по ал. 2 се определят с наредбата по чл. 45, ал. 9 от Закона за здравното осигуряване и с наредбата по чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия, а механизмът за предоставяне и ползване - в правилника за прилагане на закона. (4) Хората с увреждания, неизползвали помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия по предназначение, възстановяват пълната им стойност, заплатена от Националната здравноосигурителна каса, заедно с лихвата по реда за събиране на държавните вземания. от ЗХУ, чл. 69Чл. 69. Финансовата подкрепа за хората с увреждания се състои от два компонента: 1. месечна финансова подкрепа съобразно степента на увреждането; 2. целеви помощи съобразно вида на увреждането. от ППЗХУ и списък-спецификация на НЗОИ, към които тези правни норми препращат, като изрично е посочил, че комисията, която е преценила нуждата от такова за жалбоподателя, не е специализирана с профила на заболяването.

Съгласно чл. 68 от ППЗХУ, в случаите по чл. 73Чл. 73. (Изм. - ДВ, бр. 105 от 2020 г., в сила от 01.07.2022 г., изм. относно влизането в сила - ДВ, бр. 8 от 2022 г., в сила от 01.01.2022 г., изм. относно влизането в сила - ДВ, бр. 18 от 2022 г., в сила от 01.04.2022 г.) (1) Хората с увреждания имат право на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им нужди и съгласно спецификация, утвърдена от Националната здравноосигурителна каса. (2) Финансирането и предоставянето на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания се осъществяват от Националната здравноосигурителна каса въз основа на механизъм и стандарти за качество на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания, като средствата за това се предоставят от държавния бюджет с трансфер чрез бюджета на Министерството на здравеопазването. (3) Механизмът за финансиране и стандартите по ал. 2 се определят с наредбата по чл. 45, ал. 9 от Закона за здравното осигуряване и с наредбата по чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия, а механизмът за предоставяне и ползване - в правилника за прилагане на закона. (4) Хората с увреждания, неизползвали помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия по предназначение, възстановяват пълната им стойност, заплатена от Националната здравноосигурителна каса, заедно с лихвата по реда за събиране на държавните вземания. от Закона за хората с увреждания помощните средства, на които хората с увреждания имат право, се предоставят след индивидуалното им определяне за лицето с медицински документ, издаден от лекарска консултативна комисия, териториална експертна лекарска комисия или Националната експертна лекарска комисия, при съобразяване на медицинските условия, експлоатационните срокове и необходимите медицински документи за предоставянето, посочени в утвърдената от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) спецификация и спецификацията - списък по наредбата по чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия. Спецификацията, утвърдена от НЗОК, на която се е позовал управителят на НЗОК в мотивите на оспорения отказ, е съставена именно на основание чл. 73, ал. 1Чл. 73. (Изм. - ДВ, бр. 105 от 2020 г., в сила от 01.07.2022 г., изм. относно влизането в сила - ДВ, бр. 8 от 2022 г., в сила от 01.01.2022 г., изм. относно влизането в сила - ДВ, бр. 18 от 2022 г., в сила от 01.04.2022 г.) (1) Хората с увреждания имат право на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им нужди и съгласно спецификация, утвърдена от Националната здравноосигурителна каса. (2) Финансирането и предоставянето на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания се осъществяват от Националната здравноосигурителна каса въз основа на механизъм и стандарти за качество на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания, като средствата за това се предоставят от държавния бюджет с трансфер чрез бюджета на Министерството на здравеопазването. (3) Механизмът за финансиране и стандартите по ал. 2 се определят с наредбата по чл. 45, ал. 9 от Закона за здравното осигуряване и с наредбата по чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия, а механизмът за предоставяне и ползване - в правилника за прилагане на закона. (4) Хората с увреждания, неизползвали помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия по предназначение, възстановяват пълната им стойност, заплатена от Националната здравноосигурителна каса, заедно с лихвата по реда за събиране на държавните вземания. от Закона за хората с увреждания, в редакцията след изменението й /изм. ДВ, бр. 105/2020 г., в сила от 1.01.2022 г./. След тази промяна е изменена и нормата на чл. 68 ППЗХУ /изм., ДВ, бр. 50/2022 г., в сила от 1.07.2022 г. /.

Съгласно публикувания списък-спецификация на НЗОК, достъпен на интернет адрес: https: //www. nhif. bg/bg/facilities/main, наименован Списък-спецификация с определени и групирани помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, съгласно чл. 73, ал. 1Чл. 73. (Изм. - ДВ, бр. 105 от 2020 г., в сила от 01.07.2022 г., изм. относно влизането в сила - ДВ, бр. 8 от 2022 г., в сила от 01.01.2022 г., изм. относно влизането в сила - ДВ, бр. 18 от 2022 г., в сила от 01.04.2022 г.) (1) Хората с увреждания имат право на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им нужди и съгласно спецификация, утвърдена от Националната здравноосигурителна каса. (2) Финансирането и предоставянето на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания се осъществяват от Националната здравноосигурителна каса въз основа на механизъм и стандарти за качество на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания, като средствата за това се предоставят от държавния бюджет с трансфер чрез бюджета на Министерството на здравеопазването. (3) Механизмът за финансиране и стандартите по ал. 2 се определят с наредбата по чл. 45, ал. 9 от Закона за здравното осигуряване и с наредбата по чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия, а механизмът за предоставяне и ползване - в правилника за прилагане на закона. (4) Хората с увреждания, неизползвали помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия по предназначение, възстановяват пълната им стойност, заплатена от Националната здравноосигурителна каса, заедно с лихвата по реда за събиране на държавните вземания. от Закона за хората с увреждания, от раздел А на спецификация, утвърдена от НС на НЗОК с Решение № РД-НС-04-135/16.11.2021 г, в сила от 01.07.2022 г., по отношение на процесното помощно средство с код по спецификацията на НЗОК 11.03.01 е предвидено, че акумулаторни колички се отпускат на лица с увреждане на горни и долни крайници (две бедрени ампутации с противопоказания за протезиране и съдова патология, тежка парапареза и параплегия), които увреждания не позволяват самостоятелно използване на количка по позиция 11.02.01. /рингова количка/ и ако лицето е физически и психически годно да управлява такава количка. Отпускането на такова специално средство става въз основа на медицински протокол от специализирана ЛКК по профила на заболяването, разкрита към ДКЦ (МЦ) или експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК. В случая действително липсва такъв задължителен документ, издаден от изрично оправомощен орган - специализирана ЛКК или ТЕЛК/НЕЛК, в който да е предвидено предоставянето именно на акумулаторна количка, поради което отказът на управителя на НЗОК е законосъобразен.

В допълнение съдът само следва да посочи, че не се установяват и точно посочените увреждания, за да бъде отпусната именно акумулаторна количка, а именно - увреждане както на долните, така и на горните крайници, както и някое от точно посочените увреди на долни крайници, т. к. разпоредбата е конкретна и категорична. Не при всеки вид затруднено движение на долни крайници се отпуска процесното ПС, а само при такова, което не позволява инвалидната количка да се управлява механично, поради заболявания, засягащи и горните крайници. При затруднено движение и наличие на обективна възможност за управление с ръце има възможност за предоставяне на друг тип ПС - Рингова количка. Това обстоятелство обаче не е послужило като мотив за постановения отказ, поради което съдът само излага горните съображения като допълнение на вече изложеното.

По изложените по-горе съображения настоящият съдебен състав намира, че оспореният ИАА е издаден от компетентен орган, в изискуемата писмена форма, при спазване на административнопроизводствените правила и в изпълнение и приложение на материалния закон, поради което жалбата срещу него се явява неоснователна и като такава следва да се остави без уважение.

Р Е Ш И: Воден от горното и на основание чл. 172, ал. 2Чл. 172. ⚖️ Практика (104) (1) Съдът постановява решение в едномесечен срок от заседанието, в което е приключило разглеждането на делото. (2 ) Съдът може да обяви нищожността на оспорения административен акт, да го отмени изцяло или отчасти, да го измени или да отхвърли оспорването. (3) Когато бъдат отменени мълчалив отказ или мълчаливо съгласие, смятат се за отменени и изричните такива, последвали преди решението за отмяна. (4) В решението се посочват имената на страните, освен когато то има действие по отношение на всички. Съдържание на решението, във вр. с ал. 1 от АПК, във вр. с чл. 73, ал. 1Чл. 73. (Изм. - ДВ, бр. 105 от 2020 г., в сила от 01.07.2022 г., изм. относно влизането в сила - ДВ, бр. 8 от 2022 г., в сила от 01.01.2022 г., изм. относно влизането в сила - ДВ, бр. 18 от 2022 г., в сила от 01.04.2022 г.) (1) Хората с увреждания имат право на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им нужди и съгласно спецификация, утвърдена от Националната здравноосигурителна каса. (2) Финансирането и предоставянето на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания се осъществяват от Националната здравноосигурителна каса въз основа на механизъм и стандарти за качество на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания, като средствата за това се предоставят от държавния бюджет с трансфер чрез бюджета на Министерството на здравеопазването. (3) Механизмът за финансиране и стандартите по ал. 2 се определят с наредбата по чл. 45, ал. 9 от Закона за здравното осигуряване и с наредбата по чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия, а механизмът за предоставяне и ползване - в правилника за прилагане на закона. (4) Хората с увреждания, неизползвали помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия по предназначение, възстановяват пълната им стойност, заплатена от Националната здравноосигурителна каса, заедно с лихвата по реда за събиране на държавните вземания. от Закона за хората с увреждания, Административен съд - Габрово

ОТХВЪРЛЯ ОСПОРВАНЕТО по жалба с вх. № СДА-01-2162 от 20.11.2023 г., подадена от Й. Й. ***, ЕГН: **********, на Отказ № 2325300006/11.09.2023 г., ПС-30-09-511/12.10.2023 г. на управителя на Национална здравноосигурителна каса, с който се оставя без одобрение заявление № 2325300006/10.09.2023 г. на жалбоподателя.

Решението подлежи на обжалване с Касационна жалба, подадена в 14-дневен срок от съобщаването му на страните чрез Административенсъд Габрово, до Върховен Административен съд. Препис от съдебното решение да се връчи на страните в едно със съобщенията за изготвянето му.

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЕМИЛИЯ КИРОВА-ТОДОРОВА

ЧЛЕНОВЕ: ЕМИЛИЯ КИРОВА

СЕКРЕТАР: РАДИНА ЦЕРОВСКА