Решение № 10600/26.03.2025 АД № 1129/2025 АССГ

Административният съд - София - град - II отделение, 32 състав, в съдебно заседание на двадесет и шести февруари две хиляди двадесет и пета година в състав:

Съдия: КРАСИМИРА МИЛАЧКОВА

При секретар СПАСИНА ИВАНОВА

като разгледа докладваното от съдия КРАСИМИРА МИЛАЧКОВА административно дело № 20257010701129 / 2025 г., за да се произнесе взе предвид следното:

РЕШЕНИЕ № 10600/26.03.2025

АД № 1129/2025 АССГ

Оспорване на Заповед по КП № 145, 147, 152 Оспорване на Заповед по КП № 145, 147, 152 Оспорване на Заповед по КП № 145, 147, 152

Мотиви:

Жалбата е допустима, като подадена в законоустановения за това срок от лице, което има правен интерес от оспорването. Разгледана по същество, тя е отчасти основателна.

Със заповед № РД-18-1468/05.11.2024 г. на директора на СЗОК (л.12 от делото) е възложена тематична, извънпланова проверка по изпълнение на представения договор № 22-2462/26.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (КП) от лечебното заведение – жалбоподател (л.134-160).

Жалбоподател: лечебното заведение

Административен орган: директора на СЗОК

Установените от проверката обстоятелства са изложени в представения протокол № РД-18-1468-1/11.11.2024г. (л.35-61). В него е направена констатация за нарушения, както следва.

При проверката на история на заболяването (ИЗ) № 373 на здравноосигуреното лице (ЗОЛ) Светослав Славов, хоспитализиран на 27.02.2024г. и дехоспитализиран на 29.02.2024г. по KП № 147 „Оперативни процедури върху мъжка полова система“ било установено, че в направлението за хоспитализация и в епикризата е отбелязано „Злокачествено новообразувание на простата“. Заболяването е включено в Приложение № 11 към НРД „Списък на заболяванията, при които здравноосигурените лица са освободени от заплащане на потребителска такса по чл.37, ал.1Чл. 37. ⚖️ Практика (22) (1) (Изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 37 от 2008 г., в сила от 01.07.2008 г., изм. - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г.) За всяко посещение при лекаря или при лекаря по дентална медицина, както и за всеки ден болнично лечение, но не повече от 10 дни годишно, лицата по чл. 33 заплащат на лекаря, на лекаря по дентална медицина или на лечебното заведение суми, определени с постановление на Министерския съвет. (2) (Нова - ДВ, бр. 106 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г.) С постановлението по ал. 1 се определят по-ниски суми за всяко посещение при лекаря или при лекаря по дентална медицина на лицата, които са упражнили право на пенсия за осигурителен стаж и възраст. (3) (Нова - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна ал. 2, доп. - ДВ, бр. 106 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г.) Сумите по ал. 1 и 2 са за оказаната медицинска помощ. (4) (Предишна ал. 2, доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 120 от 2002 г., в сила от 01.01.2003 г., доп. - ДВ, бр. 17 от 2006 г., в сила от 01.05.2006 г., изм. - ДВ, бр. 46 от 2007 г., в сила от 01.01.2008 г., изм. - ДВ, бр. 37 от 2008 г., в сила от 01.07.2008 г., доп. - ДВ, бр. 93 от 2009 г., предишна ал. 3 - ДВ, бр. 106 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г., изм. - ДВ, бр. 53 от 2014 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 54 от 2014 г., в сила от 01.07.2014 г.) От заплащане на сумите по ал. 1 се освобождават лица със заболявания, определени по списък към НРД, както и малолетни, непълнолетни и неработещи членове на семейството; ветерани от войните, военноинвалиди, военнопострадали; задържани под стража лица, задържани на основание чл. 72 от Закона за Министерството на вътрешните работи, задържани на основание чл. 125, ал. 1 от Закона за Държавна агенция "Национална сигурност" или лишени от свобода; социално слаби, получаващи помощи по Правилника за прилагане на Закона за социално подпомагане; лица, настанени в домове по чл. 36, ал. 3, т. 1 от същия правилник; медицински специалисти. (5) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 37 от 2008 г., в сила от 01.07.2008 г., предишна ал. 4, доп. - ДВ, бр. 106 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г.) Лекарят, лекарят по дентална медицина или лечебното заведение издават на лицата по ал. 1 и 2 документ за заплатените суми. (6) (Нова - ДВ, бр. 106 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2017 г., в сила от 01.01.2018 г.) Разликата между сумите по ал. 1 и 2 се за... от ЗЗО “. Към ИЗ е приложен документ, от който е видно, че пациентът е заплатил сума в размер на 11.60лв. - за 2 дни болничен престой по 5.80лв.

Същите констатации са направени при проверката на ИЗ № 377 на ЗОЛ Бойко Бойков, ИЗ № 741 на ЗОЛ Георги Михайлов и ИЗ № 911 на ЗОЛ Васил Гаригов.

При проверката на ИЗ № 941 на ЗОЛ Графин Цветанов, хоспитализиран на 27.05.2024г. и дехоспитализиран на 29.05.2024г. по КП №152 „Ендоскопски процедури при обструкции на долните пикочни мехури” било установено, че в Направление за хоспитализация и в епикризата било отбелязано „Пикочен мехур, с неуточнена локализация“. Заболяването е включено в горепосоченото Приложение № 11. Към ИЗ е приложен документ, от който е видно, че пациентът е заплатил сума в размер на 11.60лв. - за 2 дни болничен престой по 5.80лв.

За тези пет ИЗ е отбелязано в протокола от проверката, че са в нарушение на чл.306, ал.4 от Националния рамков договор № РД-НС-01-2/01.09.2023 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 – 2025 г. (НРД) и чл.37, ал.1 и ал.4Чл. 37. ⚖️ Практика (22) (1) (Изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 37 от 2008 г., в сила от 01.07.2008 г., изм. - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г.) За всяко посещение при лекаря или при лекаря по дентална медицина, както и за всеки ден болнично лечение, но не повече от 10 дни годишно, лицата по чл. 33 заплащат на лекаря, на лекаря по дентална медицина или на лечебното заведение суми, определени с постановление на Министерския съвет. (2) (Нова - ДВ, бр. 106 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г.) С постановлението по ал. 1 се определят по-ниски суми за всяко посещение при лекаря или при лекаря по дентална медицина на лицата, които са упражнили право на пенсия за осигурителен стаж и възраст. (3) (Нова - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна ал. 2, доп. - ДВ, бр. 106 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г.) Сумите по ал. 1 и 2 са за оказаната медицинска помощ. (4) (Предишна ал. 2, доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 120 от 2002 г., в сила от 01.01.2003 г., доп. - ДВ, бр. 17 от 2006 г., в сила от 01.05.2006 г., изм. - ДВ, бр. 46 от 2007 г., в сила от 01.01.2008 г., изм. - ДВ, бр. 37 от 2008 г., в сила от 01.07.2008 г., доп. - ДВ, бр. 93 от 2009 г., предишна ал. 3 - ДВ, бр. 106 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г., изм. - ДВ, бр. 53 от 2014 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 54 от 2014 г., в сила от 01.07.2014 г.) От заплащане на сумите по ал. 1 се освобождават лица със заболявания, определени по списък към НРД, както и малолетни, непълнолетни и неработещи членове на семейството; ветерани от войните, военноинвалиди, военнопострадали; задържани под стража лица, задържани на основание чл. 72 от Закона за Министерството на вътрешните работи, задържани на основание чл. 125, ал. 1 от Закона за Държавна агенция "Национална сигурност" или лишени от свобода; социално слаби, получаващи помощи по Правилника за прилагане на Закона за социално подпомагане; лица, настанени в домове по чл. 36, ал. 3, т. 1 от същия правилник; медицински специалисти. (5) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 37 от 2008 г., в сила от 01.07.2008 г., предишна ал. 4, доп. - ДВ, бр. 106 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г.) Лекарят, лекарят по дентална медицина или лечебното заведение издават на лицата по ал. 1 и 2 документ за заплатените суми. (6) (Нова - ДВ, бр. 106 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2017 г., в сила от 01.01.2018 г.) Разликата между сумите по ал. 1 и 2 се за... от ЗЗО.

При проверката на ИЗ № 328 на ЗОЛ Цветан Александров, хоспитализиран на 20.02.2024г. и дехоспитализиран на 22.02.2024г. по КП № 147 „Оперативни процедури върху мъжка полова система” било установено, че описаното в направлението за хоспитализация придружаващо заболяване - „Неинсулинозависим захарен диабет, без усложнения“' не е отразено в епикризата. В нея липсват наименованието на КП и придружаващите заболявания.

Същата констатация е отразена за ИЗ № 537 на ЗОЛ Даниела Драганова, хоспитализирана на 21.03.2024г. и дехоспитализирана на 23.03.2024г. по КП № 145 „Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища”.

За тези две ИЗ е отбелязано в протокола от проверката, че са в нарушение на изискването на чл.322, ал.3, т.2 и т.3 от НРД.

Подаденото от лечебното заведение възражение било разгледано от Арбитражната комисия по медицински дейности.

Видно от приложения в преписката протокол № 24 (л.104-108), на свое заседание, проведено на 03.12.2024г., тази комисия приела с четири гласа „за“ и два „против“, че възражението е основателно относно ИЗ №№ 373, 377, 741 и 911. Относно ИЗ № 941 на ЗОЛ Графин Цветанов комисията единодушно приела, че възражението е неоснователно. Относно ИЗ №№ 328 и 537 трима от членовете на комисията гласували „за“ основателност на възраженията и трима – „против“. В този случай не е налице прието решение и директорът на РЗОК може да наложи санкциите, като издаде мотивирана заповед, съгласно чл.76, ал.3Чл. 76. ⚖️ Практика (183) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето - обект на проверката. Когато нарушението е установено от длъжностни лица-контрольори на РЗОК, предложението до управителя на НЗОК за издаването и се прави от директора на съответната РЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. (4) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) В случай че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите, на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти или на лекарските асистенти не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75, ал. 6 за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия. (5) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Санкциите подлежат на съдебно обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО.

Като възприел изцяло констатациите, изложени в протокол № РД-18-1468-1/11.11.2024г., издателят на оспорения административен акт приел, че са налице нарушения съответно на чл.306, ал.4 от НРД и чл.37, ал.1 и ал.4Чл. 37. ⚖️ Практика (22) (1) (Изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 37 от 2008 г., в сила от 01.07.2008 г., изм. - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г.) За всяко посещение при лекаря или при лекаря по дентална медицина, както и за всеки ден болнично лечение, но не повече от 10 дни годишно, лицата по чл. 33 заплащат на лекаря, на лекаря по дентална медицина или на лечебното заведение суми, определени с постановление на Министерския съвет. (2) (Нова - ДВ, бр. 106 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г.) С постановлението по ал. 1 се определят по-ниски суми за всяко посещение при лекаря или при лекаря по дентална медицина на лицата, които са упражнили право на пенсия за осигурителен стаж и възраст. (3) (Нова - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна ал. 2, доп. - ДВ, бр. 106 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г.) Сумите по ал. 1 и 2 са за оказаната медицинска помощ. (4) (Предишна ал. 2, доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 120 от 2002 г., в сила от 01.01.2003 г., доп. - ДВ, бр. 17 от 2006 г., в сила от 01.05.2006 г., изм. - ДВ, бр. 46 от 2007 г., в сила от 01.01.2008 г., изм. - ДВ, бр. 37 от 2008 г., в сила от 01.07.2008 г., доп. - ДВ, бр. 93 от 2009 г., предишна ал. 3 - ДВ, бр. 106 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г., изм. - ДВ, бр. 53 от 2014 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 54 от 2014 г., в сила от 01.07.2014 г.) От заплащане на сумите по ал. 1 се освобождават лица със заболявания, определени по списък към НРД, както и малолетни, непълнолетни и неработещи членове на семейството; ветерани от войните, военноинвалиди, военнопострадали; задържани под стража лица, задържани на основание чл. 72 от Закона за Министерството на вътрешните работи, задържани на основание чл. 125, ал. 1 от Закона за Държавна агенция "Национална сигурност" или лишени от свобода; социално слаби, получаващи помощи по Правилника за прилагане на Закона за социално подпомагане; лица, настанени в домове по чл. 36, ал. 3, т. 1 от същия правилник; медицински специалисти. (5) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 37 от 2008 г., в сила от 01.07.2008 г., предишна ал. 4, доп. - ДВ, бр. 106 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г.) Лекарят, лекарят по дентална медицина или лечебното заведение издават на лицата по ал. 1 и 2 документ за заплатените суми. (6) (Нова - ДВ, бр. 106 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2017 г., в сила от 01.01.2018 г.) Разликата между сумите по ал. 1 и 2 се за... от ЗЗО – за петте ИЗ №№ 373, 377, 741, 911 и 941 и на чл.322, ал.3, т.2 и т.3 от НРД – за двете ИЗ №№ 328 и 537.

В мотивите на заповедта (л.26-28) не са изрично обсъдени горепосочените решения на Арбитражната комисия, но следва да се приеме, че при издаването й тези решения са съобразени, тъй като са наложени санкции само за нарушенията по ИЗ № 941, 328 и 537. За всяко от тях е определена финансова неустойка в размер на по 400 лв., на основание чл.457, ал.3 от НРД.

Р Е Ш И:

ИЗМЕНЯ заповед за налагане на санкции № РД-12-10/09.01.2025г., издадена от директора на Столичната здравноосигурителна каса, като ОПРЕДЕЛЯ санкция „финансова неустойка“ в общ размер на 600 (шестстотин) лева.

ОСЪЖДА „Многопрофилна болница за активно лечение „Света Богородица“ ЕООД, с ЕИК 121383503, да заплати на Националната здравноосигурителна каса сумата 100 (сто) лева – възнаграждение за юрисконсулт.

Решението подлежи оспорване с касационна жалба в 7-дневен срок от съобщаването му, пред Върховния административен съд.